i

GAMBARAN KLAIM PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

YANG DITOLAK PADA LAYANAN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT

SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA,

JAWA BARAT

TAHUN 2016

SKRIPSI

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kesehatan

Masyarakat (SKM)

Oleh :

Halida Mutia

NIM : 1112101000086

PEMINATAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

1438 H / 2016 M

i

PERNYATAAN PERSETUJUAN

ii

LEMBAR PENGESAHAN

iii

LEMBAR PERNYATAAN 1

iv

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

PEMINATAN MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

Skripsi, Desember 2016

Halida Mutia, NIM: 1112101000086

GAMBARAN KLAIM PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

YANG DITOLAK PADA LAYANAN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT

SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA KABUPATEN TASIKMALAYA,

JAWA BARAT TAHUN 2016

xvi+175 halaman, 12 tabel, 4 gambar, 4 bagan, 5 lampiran

ABSTRAK

Program Jaminan Kesehatan Nasional sudah dijalankan oleh rumah sakit

Singaparna Medika Citrautama (RS SMC) Kabupaten Tasikmalaya per satu Januari

2014. Selama pelaksanaan program JKN di RS SMC ditemukan permasalah berupa

adanya kasus klaim yang ditolak. Pada tahun 2014 terjadi kasus klaim ditolak pada

pelayanan rawat jalan sebanyak 476 kasus dan pada tahun 2015 kasus klaim yang

ditolak mengalami peningkatan menjadi 601 kasus. Salah satu penyebab klaim yang

ditolak adalah adanya ketidaklengkapan berkas klaim.

Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan studi kasus terhadap

tiga berkas klaim JKN yang ditolak oleh verifikator BPJS. Metode pengumpulan data

yang digunakan berupa wawancara mendalam, observasi dan telaah dokumen.

Informan pada penelitian ini terdiri dari koordinator pendaftaran rawat jalan, petugas

pendaftaran rawat jalan, kepala seksi pelayanan rawat jalan, petugas administrasi

poliklinik, petugas rekapitulasi, koordinator dan petugas administrasi klaim.

Hasil penelitian menunjukan bahwa dari tiga berkas klaim JKN yang ditolak

pada aspek kelengkapan masih belum lengkap. Sedangkan dari validitas isi dan

aspek waktu pengajuan berkas klaim tidak ditemukan ada permasalahan. Akan tetapi,

terdapat permasalahan lain yang menyebabkan berkas klaim ditolak yaitu karena

jumlah kunjungan pasien yang sudah lebih dari tiga kali dalam satu bulan dengan

diagnosa dan poliklinik yang sama dan terdapat pasien yang menolak tindakan yang

diberikan oleh dokter. Berdasarkan pendekatan sistem, pelayanan administrasi pasien

JKN dan proses pemberian kode dan entri data belum berjalan optimal. Disarankan

rumah sakit untuk melakukan pelatihan terhadap petugas administrasi, pembuatan

SOP tentang pemberkasan klaim JKN, menambahkan jumlah perangkat komputer

dan mengimplementasikan bridging system.

Kata Kunci: JKN, Klaim Ditolak, Berkas Klaim, Rumah Sakit, BPJS kesehatan

Daftar Bacaan: 63 (1992-2016)

v

FACULTY OF MEDICINE AND HEALTH SCIENCE PUBLIC HEALTH STUDY PROGRAM HEALTH CARE MANAGEMENT DEPARTMENT Undergraduate Thesis, December 2016 Halida Mutia, NIM: 1112101000086 THE DESCRIPTION OF NATIONAL HEALTH INSURANCE CLAIM

DENIED IN OUTPATIENT SERVICE AT SINGAPARNA MEDIKA

CITRAUTAMA HOSPITAL TASIKMALAYA DISTRICT, WEST JAVA 2016

xvi+175 pages, 12 tables, 4 pictures, 4 charts, 5 attachments

ABSTRACT

National health insurance has already implemented by Singaparna Medika

Citrautama (SMC) Hospital since January, 1st 2014. Ever since it has been

implemented, they had some problems such as claim denied. In 2014 there were 476

cases of claim denied in outpatient service and it increased in 2015 with 601 cases.

One of claim denied cause is incomplete claim document.

This research is a qualitative research with case study from three of claim

denied documents. This research uses some collection methods such as in-depth

interviews, observation and document study. The informants for this research are

outpatient registration coordinator and staff, the head of outpatient service, policlinic

administration staff, recapitulation staff, claim administration coordinator and staff.

The result shows that from completeness part of three claim domcuments

denied there are still incomplete. However, from validity and filling time part there

are no any problems found. But there are some problems that cause claim documents

denied such as the amount of visiting is more than three times a month and patients

that refuse the treatment from their doctor. Based on system approach, administration

service of national health insurance patient and process of coding and data entry are

not optimal yet. The hospital should do training for administration staff, make

standard operational procedure about claim documentation, adding some computers

unit and implementing bridging system.

Keywords: National Health Insurance, Claim Denied, Claim Document, Hospital,

BPJS kesehatan Reading List: 63 (1992-2016)

vi

RIWAYAT PENULIS

Nama : Halida Mutia

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Juli 1994

Alamat : Jalan Subur RT 09 RW 05 No. 20, Pondok

Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

Agama : Islam

No. Telp : 085711459920

E-mail : halidamutia@gmail.com

Riwayat Pendidikan

2012 sekarang Peminatan Manajemen Pelayanan

Kesehatan, Program Studi Kesehatan

Masyarakat, Universitas Islam Negeri

(UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta

2009-2012 SMAN 47 Jakarta

2006-2009 SMPN 161 Jakarta

2000-2006 SDN Percontohan 011 Kebayoran Lama

Selatan

1999-2000 TK Islam Fitria

Pengalaman Kerja

Desember 2014 s.d Januari 2015 Pengalaman Belajar Lapangan di Puskesmas

Jombang

Februari 2016 s.d Maret 2016 Magang di Rumah Sakit Singaparna Medika

Citrautama Kabupaten Tasikmalaya

mailto:halidamutia@gmail.com

vii

KATA PENGANTAR

Ahlamdulillahirrabilalamin, Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul

Gambaran Klaim Peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang Ditolak Pada

Layanan Rawat Jalan Di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama

Kabupaten Tasikmalaya, Jawa Barat Tahun 2016. Penulisan skripsi ini disusun

sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan strata satu (S1) pada jurusan

kesehatan masyarakat fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta.

Ucapan terimakasih penulis tuturkan secara ikhlas dan penuh dengan kerendahan

hati atas terselasaikannya proposal skripsi ini kepada :

1. Prof. Dr. H. Arif Sumantri, SKM, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan

Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. Prof. Dr. dr. Sardjana, SpOG (K), SH selaku Wakil Dekan Bidang Akademik,

Yardi, Ph.D, Apt selaku Wakil Dekan Bidang Administrasi Umum dan Fase

Badriah, SKM, M.Kes, Ph.D selaku Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan

Alumni.

3. Fajar Ariyanti, M.Kes, Ph.D selaku Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat

Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

4. Dr. H. Asep Nursyamsi, M.Kes selaku direktur Rumah Sakit Singaparna Medika

Citrautama.

5. Iting Shofwati, M.KKK selaku pembimbing akademik yang selalu memberikan

nasihat dan semangat kepada penulis.

6. Fase Badriah, Ph.D selaku pembimbing I dan Lilis Muchlisoh, SKM, MKM

selaku pembimbing II yang selalu siap memberikan bimbingan dan pengarahan

membangun dalam proses pembuatan skripsi ini.

7. Bapak, Bibi, Teh Ayu, Mika serta keluarga besar yang sangat saya cintai, terima

kasih sudah selalu mengingatkan, mendoakan dan membantu penulis dalam

menyelesaikan skripsi ini.

8. Petugas RS SMC terutama untuk Teh Nenden, Teh Hana, Pak Acep, Teh Santi,

Teh Indri, Bu Devi, Teh Tia, Bu Iyen, Bu Ella, Teh Amel, Teh Aceu, A Utuy,

viii

Pak Irfan, A Danny, A Zam-Zam yang telah membantu peneliti dalam

mengumpulkan data yang dibutuhkan untuk menyelesaikan skripsi ini.

9. Rekan-rekan MPK 2012 yang selalu memberikan semangat dan dukungan untuk

dapat menyelesaikan skripsi ini.

10. Heo Joon Jae, Shim Choeng, Kim Shin, Ji Eun Tak, Wang Yeo, Kim Sun dan

Yoo Dok Hwa yang selalu memberikan hiburan kepada penulis di setiap hari

Kamis, Jumat, Sabtu dan Minggu.

Penulis,

Halida Mutia

ix

DAFTAR ISI

PERNYATAAN PERSETUJUAN ............................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................................... ii

LEMBAR PERNYATAAN 1 ..................................................................................... iii

ABSTRAK .................................................................................................................. iv

ABSTRACT ................................................................................................................. v

RIWAYAT PENULIS ................................................................................................ vi

KATA PENGANTAR ............................................................................................... vii

DAFTAR ISI ............................................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ..................................................................................................... xiii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................................ xiii

DAFTAR BAGAN ................................................................................................... xiv

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................... xv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang................................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................. 7

1.3 Pertanyaan Penelitian ........................................................................................ 7

1.4 Tujuan Penelitian ............................................................................................... 8

1.4.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 8

1.4.2 Tujuan Khusus ........................................................................................ 8

1.5 Manfaat Penelitian ............................................................................................. 9

1.5.1 Bagi Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama ............................... 9

1.5.2 Bagi Program Studi Kesehatan Masyarakat ........................................... 9

1.5.3 Bagi Peneliti .......................................................................................... 10

1.6 Ruang Lingkup Penelitian ............................................................................... 10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DAN KERANGKA TEORI .................................. 11

2.1 Klaim ................................................................................................................ 11

2.1.2 Proses Pengajuan Klaim JKN ............................................................... 13

2.1.3. Petugas Pelaksanan Pelayanan Administrasi Klaim ............................ 31

2.1.4 Teknologi Informasi dalam Proses Pengajuan Klaim JKN .................. 38

2.1.5 Kebijakan dalam Klaim JKN ................................................................ 40

2.2. Klaim Ditolak .................................................................................................. 43

x

2.3 Kerangka Teori ................................................................................................ 46

BAB III ...................................................................................................................... 48

KERANGKA PIKIR DAN DEFINISI ISTILAH ...................................................... 48

3.1 Kerangka Pikir ................................................................................................. 48

3.2 Definisi Istilah .................................................................................................. 50

BAB IV METODOLOGI........................................................................................... 59

4.1 Desain Penelitian ............................................................................................. 59

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................................... 59

4.3 Informan Penelitian ......................................................................................... 59

4.4 Instrumen Penelitian ........................................................................................ 61

4.5 Sumber Data .................................................................................................... 62

4.6 Pengumpulan Data........................................................................................... 62

4.7 Pengolahan Data .............................................................................................. 63

4.8 Analisis Data ................................................................................................... 64

4.8 Triangulasi Data ............................................................................................... 66

BAB V HASIL PENELITIAN .................................................................................. 68

5.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama.................... 68

5.2 Gambaran Berkas Klaim JKN yang Ditolak Pada Layanan Rawat Jalan di

Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun

2016 ................................................................................................................ 71

5.3 Gambaran Proses Pelayanan Administrasi JKN Rawat Jalan di Rumah Sakit

Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2016 .......... 84

5.3.1 Proses Administrasi Pasien JKN di Tempat Pendaftaran ..................... 84

5.3.2 Proses Administrasi Pasien JKN Rawat Jalan Saat Pemberian Pelayanan

di Poliklinik ........................................................................................... 89

5.4 Gambaran Proses Rekapitulasi Berkas Klaim JKN Rawat Jalan di Rumah Sakit

Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun 2016 ........... 94

5.5 Gambaran Proses Kode dan Entri Data Pasien JKN Rawat Jalan di Rumah

Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun 2016 .. 96

5.6 Gambaran Petugas Pelaksana Administrasi JKN Rawat Jalan di Rumah Sakit

Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun 2016 ......... 100

5.6.1 Petugas Penerima Pasien JKN Rawat Jalan ........................................ 100

xi

5.6.2 Petugas Administrasi Poliklinik .......................................................... 103

5.6.3 Petugas Rekapitulasi ........................................................................... 106

5.6.4 Petugas Pemberi Kode dan Pengentri Data ........................................ 108

5.7 Gambaran Penggunaan Teknologi Informasi dalam Pengajuan Klaim JKN

rawat jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten

Tasikmalaya tahun 2016 .............................................................................. 112

5.7.1 Penggunaan Teknologi Informasi pada Pelayanan Administrasi di

Tempat Pendaftaran Pasien JKN Rawat Jalan .................................... 112

5.7.2 Penggunaan Teknologi Informasi pada Pengkodean dan Entri Data

Klaim JKN .......................................................................................... 116

5.8 Gambaran Kebijakan yang Digunakan dalam Pengajuan Klaim JKN Rawat

Jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya

tahun 2016 .................................................................................................... 119

5.8.1 Kebijakan yang Digunakan pada Pelayanan Administrasi di Tempat

Pendaftaran Pasien JKN Rawat Jalan ................................................. 119

5.8.2 Kebijakan yang Digunakan pada Pelayanan Administrasi di

Poliklinik ............................................................................................. 121

5.8.3 Kebijakan yang Digunakan pada Rekapitulasi Berkas Klaim JKN .... 122

5.8.4 Kebijakan yang Digunkan pada Pengkodean dan Entri Data

Klaim JKN .......................................................................................... 123

BAB VI PEMBAHASAN ........................................................................................ 126

6.1 Keterbatasan Penelitian .................................................................................. 126

6.2 Gambaran Berkas Klaim JKN yang ditolak Pada Pelayanan Rawat Jalan di

Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun

2016 .............................................................................................................. 126

6.3 Gambaran Proses Pengajuan Berkas Klaim JKN Layanan Rawat Jalan di RS

SMC Tahun 2016 ......................................................................................... 137

6.3.1 Gambaran Proses Pelayanan Administrasi Pasien JKN Rawat Jalan Di

RS SMC Tahun 2016 .......................................................................... 137

6.3.2 Gambaran Proses Rekapitulasi Berkas Klaim JKN Rawat Jalan Di RS

SMC Tahun 2016 ................................................................................ 141

xii

6.3.3 Gambaran Proses Pemberian Kode dan Entri Data Pasien JKN Rawat

Jalan di RS SMC Tahun 2016 ............................................................. 143

6.4 Gambaran Input pada Proses Pengajuan Berkas Klaim JKN Layanan Rawat

Jalan di RS SMC Tahun 2016 ...................................................................... 145

6.4.1 Gambaran Petugas Pelaksana Administrasi Pengajuan Klaim JKN

Rawat Jalan di RS SMC Tahun 2016 ................................................. 146

6.4.2 Gambaran Penggunaan Teknologi Informasi Pengajuan Klaim JKN

Rawat Jalan di RS SMC Tahun 2016 ................................................. 154

6.4.3 Gambaran Kebijakan yang Digunakan dalam Pengajuan Klaim JKN

Rawat Jalan di RS SMC Tahun 2016 ................................................. 159

6.5 Keterkaitan Input dan Proses Pengajuan Berkas Klaim JKN Terhadap Kondisi

Berkas klaim yang Ditolak ........................................................................... 163

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ..................................................................... 166

7.1 Simpulan ........................................................................................................ 166

7.2 Saran .............................................................................................................. 168

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 170

LAMPIRAN I .......................................................................................................... 177

INFORM CONCERN ........................................................................................... 177

IDENTITAS INFORMAN .................................................................................. 177

LAMPIRAN II ......................................................................................................... 178

Tata Cara Wawancara .......................................................................................... 178

Pedoman Wawancara ........................................................................................... 178

LAMPIRAN III ........................................................................................................ 182

Telaah Dokumen dan Observasi Berkas Klaim yang Ditolak ............................. 182

Lampiran IV ............................................................................................................. 184

Matriks Wawancara, Observasi dan Telaah Dokumen ............................................ 184

LAMPIRAN V ......................................................................................................... 211

Surat Keterangan Penelitian ................................................................................. 211

xiii

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Definisi Istilah 1 ......................................................................................... 50

Tabel 4.1 Informan Penelitian 1 ................................................................................ 60

Tabel 4.2 Triangulasi Data 1 ..................................................................................... 66

Tabel 5.1 Ketenagakerjaan di RS SMC Tahun 2015 1 ............................................ 70

Tabel 5.2 Jumlah Berkas Klaim yang Diajukan dan Jumlah Berkas Klaim yang Gagal

Pada Layanan Rawat Jalan di RS SMC Pada Januari 2016 sampai Juni 2016 1 ...... 72

Tabel 5.3 Gambaran Kelengkapan Berkas, Validitas Isi dan Waktu Pengajuan Berkas

Klaim I1 ..................................................................................................................... 73

Tabel 5.4 Gambaran Kelengkapan Berkas, Validitas Isi dan Waktu Pengajuan Berkas

Klaim II 1 ................................................................................................................... 76

Tabel 5.5 Gambaran Kelengkapan Berkas, Validitas Isi dan Waktu Pengajuan Berkas

Klaim III1 ................................................................................................................... 80

Tabel 5.6 Data Jumlah, Latar Belakang Pendidikan dan Masa Kerja Petugas

Pendaftaran Rawat Jalan di RS SMC Tahun 2016 1 .............................................. 103

Tabel 5.7 Data Jumlah, Latar Belakang Pendidikan dan Masa Kerja Petugas

Administrasi di Poliklinik RS SMC Tahun 2016 1 ................................................ 104

Tabel 5.8 Data Jumlah, Latar Belakang Pendidikan dan Masa Kerja Petugas

Rekapitulasi RS SMC Tahun 2016 1 ...................................................................... 107

Tabel 5.9 Data Jumlah, Latar Belakang Pendidikan dan Masa Kerja Petugas Koding

dan Entri Data di RS SMC Tahun 2016 1 ................................................................ 109

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Prosedur Pelayanan dan Klaim 1 .......................................................... 16

Gambar 2.2 Alur Entri Data dengan Aplikasi 1 ......................................................... 23

Gambar 5.1 Aplikasi SIM RS 1 ............................................................................... 113

Gambar 5.2 Aplikasi INA-CBGs 1 .......................................................................... 117

xiv

DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Kerangka Teori 1 ..................................................................................... 47

Bagan 3.1 Kerangka Pikir 1 ....................................................................................... 49

Bagan 5.1 Alur Penerimaan Pasien JKN Rawat Jalan 1 ............................................ 85

Bagan 5.2 Alur Pelayanan Administrasi di Poliklinik 1 ............................................ 90

file:///E:/../Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Word/PROPOSAL-4-FIX%20SIDANG%20Spasi%2015.doc#_Toc454218268file:///E:/../Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Users/Yuyuk%20Mulyati/AppData/Roaming/Microsoft/Word/PROPOSAL-4-FIX%20SIDANG%20Spasi%2015.doc#_Toc454218271

xv

DAFTAR SINGKATAN

Askes : Asuransi Kesehatan

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien

FKRTL : Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut

FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

FPK : Formulir Pengajuan Klaim

ICD : International Classification of Diseases

INA-CBGs : Indonesian-Case Based Groups

INA-DRG : Indonesian-Diagnosis Related Groups

Jamkesmas : Jaminan Kesehatan Masyarakat

JKN : Jaminan Kesehatan Nasional

JPK Gakin : Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin

Juknis : Petunjuk Teknis

Kasie

Kepmenkes

: Kepala Seksi

: Keputusan Menteri Kesehatan

KK : Kartu Keluarga

KTP : Kartu Tanda Penduduk

LPP : Lembar Persetujuan Pelayanan

PMK/Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan

PNS : Pegawai Negeri Sipil

RS : Rumah Sakit

RS SMC : Rumas Sakit Singaparna Medika Citrautama

xvi

RSU : Rumah Sakit Umum

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SDM : Sumber Daya Manusia

SEP : Surat Eligibilitas Peserta

SIM RS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit

SKM : Sarjana Kesehatan Masyarakat

SKTM : Surat Keterangan Tidak Mampu

SMA/SMK : Sekolah Menegah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan

SOP : Standard Operational Procedure

UPS : Uninterruptible Power Supply

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Di Indonesia pemerintah sudah menjalankan program Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) pada awal tahun 2014 yang mengacu pada Peraturan Menteri

Kesehatan (PMK) No. 28 Tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan JKN.

Fasilitas kesehatan yang ikut serta dalam pelaksanaan program JKN yaitu terbagi

menjadi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang terdiri dari

puskesmas, praktek dokter, klinik pratama dan rumah sakit kelas D pratama serta

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) berupa klinik utama,

rumah sakit umum dan rumah sakit khusus.

Pelaksanaan program JKN di rumah sakit membuat rumah sakit hanya

melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub

spesialistik (PMK No. 59 Tahun 2014). Selain itu, perlu diketahui juga bahwa

pengelolaan rumah sakit tidak semudah pengelolaan sebuah klinik (Satrianegara,

2014). Hal ini menunjukan bahwa diperlukan pengelolaan khusus untuk

pelaksanaan program JKN di rumah sakit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan

oleh Putra (2014) mengenai implementasi kebijakan JKN di RSU Kota

Tangerang Selatan menunjukan bahwa dalam pelaksanaan JKN ditemukan

berbagai kendala salah satunya terkait pembiayaan seperti keterlambatan

pencairan klaim akibat keterlambatan proses pemberkasan klaim serta adanya

perbedaan nilai tarif pelayanan terhadap paket pelayanan INA-CBGs. Penelitian

lain yang dilakukan oleh Tettey, dkk (2012) terkait pembayaran penyedia fasilitas

kesehatan dalam skema asuransi kesehatan nasional Ghana di Kassena Nankana

2

dan Builsa juga menemukan permasalahan yang sama serta ditemukan klaim

yang ditolak yang menyebabkan pembayaran ke fasilitas kesehatan tidak sesuai

dengan biaya yang diajukan.

Penelitian Tettey, dkk (2012) lebih lanjut juga menyebutkan bahwa akibat

adanya klaim yang ditolak, fasilitas kesehatan di Kassena Nankana kehilangan

biaya 10.65% dari biaya klaim yang diajukan sedangkan fasilitas kesehatan yang

ada di distrik Builsa kehilangan biaya 14.48% dari klaim yang diajukan. Hal ini

menunjukan bahwa terjadinya klaim ditolak dapat menyebabkan kerugian bagi

rumah sakit, khususnya untuk rumah sakit milik pemerintah yang banyak

menerima pasien jaminan kesehatan dapat mengalami kerugian akibat

ketidaksesuaian pembiayaan pelayanan dengan jumlah klaim yang dibayarkan

(Ernawati dan Kresnowati, 2013).

Pemaparan PERSI (2016) menyebutkan bahwa aliran kas beberapa rumah

sakit terganggu akibat adanya permasalahan dalam pembayaran klaim. Penelitian

yang dilakukan oleh Shobirin (2007) tentang dampak keterlambatan pembayaran

klaim Askeskin terhadap cash flow dan pelayanan pasien Askeskin di RSUD

Gunung Jati Kota Cirebon menyebutkan bahwa keterlambatan pembayaran klaim

Askeskin berpengaruh pada cash flow rumah sakit sehingga RSUD Gunung Jati

harus menunda pembayaran kewajiban pada pegawai dan pemasok serta

memangkas biaya pemeliharaan. Hal itu juga berdampak pada kinerja pegawai

dan ketersediaan supplies yang dapat berpengaruh pada pelayanan pasien peserta

Askeskin di RSUD gunung Jati. Sama halnya dengan adanya kasus klaim ditolak

dimana rumah sakit akan kehilangan biaya yang sudah dikeluarkan dan dapat

mengalami kerugian.

3

Salah satu faktor penting yang menentukan suatu klaim ditolak atau diterima

adalah akurasi pengkodean diagnosis dan tindakan pada dokumen rekam medis.

Apabila terdapat kesalahan dalam melakukan pengkodean maka akan

mempengaruhi kode DRG (Diagnosis Related Groups) kasus dan akan

mempengaruhi biaya pengajuan klaim (Ernawati dan Kresnowati, 2013). Hal ini

juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Tettey, dkk (2012) terkait

pembayaran penyedia fasilitas kesehatan dalam skema asuransi kesehatan

nasional Ghana juga didapatkan penyebab dari ditolaknya klaim salah satunya

adalah salah mengutip diagnosa. Sedangkan penyebab lain yaitu karena tidak ada

bukti pelayanan yang diajukan dan klien yang tidak eligibel akibat kartu asuransi

kesehatan nasional kadaluarsa atau nomor asuransi yang tidak dikenali oleh

provider serta obat yang digunakan tidak sesuai dengan yang ada didaftar obat

dan biaya obat yang dilebihkan.

Penelitian klaim lainnya dilakukan oleh Ulfah, Kresnowati dan Ernawati

(2011) tentang hubungan kelengkapan dokumen rekam medis dengan persetujuan

klaim Jamkesmas oleh verifikator dengan sistem INA-DRG di RSI Sultan Agung

Semarang juga menunjukan hasil yang sama. Pada berkas klaim yang tidak

disetujui oleh verifikator disebabkan oleh belum disertai dengan diagnosa dokter,

hasil pemerikasaan penunjang diagnosa dan permasalahan pada aturan

pengkodean. Sistem INA-CBGs memang telah diterapkan di FKRTL sejak

pelaksanaan Jamkesmas tahun 2010 (PMK No. 27 tahun 2014). Berdasarkan

penelitian yang dilakukan oleh Kusairi (2013) terkait faktor-faktor yang

mempengaruhi kelengkapan berkas klaim pasien jamkesmas di RSUD Brigjend.

H. Hasan Basry Kandangan bahwa berkas klaim yang tidak lengkap dapat

4

disebabkan oleh proses administrasi, pemahaman dan kinerja pertugas terhadap

kelengkapan berkas klaim yang masih kurang, tidak adanya Standar Operasional

Prosedur (SOP) serta evaluasi pelaksanaan program jaminan yang belum

dilaksanakan.

Klaim yang bermasalah juga ditemukan dalam penelitian yang dilakukan oleh

Mahesa (2009) tentang gambaran klaim bermasalah Gakin SKTM DKI Jakarta

pada pelayanan rawat inap di RSUD Pasar Rebo menggambarkan bahwa

sebagian besar klaim yang bermasalah dikarenakan ketidaklengkapan

administrasi klaim, pengecualian dan batas biaya. Penelitian lebih lanjut

dilakukan oleh Cahyaningtyas (2012) tentang kelancaran penagihan klaim JPK

Gakin dan SKTM pada pelayanan administrasi di RS Bhayangkara TKI R Said

Sukanto bahwa belum lancarnya penagihan klaim dikarenakan masih adanya

klaim yang tidak dibayar dan terlambat untuk diajukan. Pada penelitian tersebut

kelancaran klaim dilihat menggunakan pendekatan sistem. Digambarkan pada

elemen input bahwa kebijakan terkait pelayanan JPK Gakin dan SKTM di rumah

sakit tersebut belum tersosialisasi dengan baik, sumber daya manusia yang sangat

kurang, sarana dan prasarana yang digunakan dalam pelayanan administrasi JPK

Gakin dan SKTM tidak memadai (billing masih manual). Sedangkan untuk aspek

proses ditemukan bahwa bukti tindakan pasien tidak lengkap akibat kelalaian

dokter dan perawat serta tahap verifikasi dan rekapitulasi yang sering mengalami

kesalahan akibat dilakukan bersamaan dengan pelayanan administrasi pasien. Hal

ini juga didukung oleh penelitian Tettey, dkk (2012) bahwa ditemukan beberapa

kendala dalam proses pengajuan klaim asuransi kesehatan Gana beberapa

5

diantaranya yaitu formulir klaim belum diisi dengan lengkap dan kurangnya

petugas yang memiliki kompetensi.

Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama (RS SMC) dipilih sebagai

tempat penelitian karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit milik

pemerintah kabupaten Tasikmalaya yang masih bertipe C dan menjadi rumah

sakit rujukan pertama di kabupaten Tasikmalaya. Selain itu, rumah sakit ini

masih tergolong rumah sakit yang belum lama berdiri yaitu baru dioperasikan

pada tahun 2011 namun sudah diwajibkan menjalankan program JKN per 1

Januari 2014. Terlebih berdasarkan data jumlah kunjungan pasien tahun 2015

diketahui bahwa pasien yang berkunjung ke RS SMC didominasi oleh pasien

pengguna JKN.

Berdasarkan hasil wawancara dan observasi di RS SMC ditemukan bahwa

dalam pelaksanaan JKN di RS SMC terutama pada pelayanan administrasi,

ditemukan masalah seperti gangguan pada penggunaan aplikasi pembuat Surat

Eligibilitas Peserta (SEP), Aplikasi Indonesia Case Based Groups (INA-CBGs)

dan Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit (SIM RS) pendaftaran yang

diakibatkan oleh ketidakstabilan jaringan. Selain itu, belum adanya SIM RS yang

menyeluruh sehingga memungkinkan berkas klaim pasien JKN menjadi tidak

lengkap karena tercecer serta memungkinkan terjadi keterlambatan dalam proses

kode dan entri data. Permasalahan lainnya ditemukan adanya klaim pasien JKN

yang ditolak oleh verifikator klaim JKN.

Data klaim di RS SMC menunjukan bahwa dalam melakukan pengajuan

klaim pada tahun 2014 dan 2015 diketahui terdapat kasus klaim ditolak baik

untuk rawat jalan maupun rawat inap. Pada tahun 2014 terjadi kasus klaim JKN

6

yang ditolak pada pelayanan rawat jalan sebanyak 476 kasus dari 9.815 klaim

yang diajukan dan sebanyak 233 kasus penolakan klaim pada pelayanan rawat

inap dari 4.887 klaim yang diajukan. Sedangkan pada tahun 2015 kasus klaim

yang ditolak pada pelayanan rawat jalan yaitu sebanyak 601 kasus dari 16.810

klaim yang diajukan dan sebanyak 94 kasus klaim ditolak pada pelayanan rawat

inap dari 4.273 klaim yang diajukan. Data tersebut menggambarkan bahwa

terjadi peningkatan kasus klaim JKN yang ditolak pada pelayanan rawat jalan

dari tahun 2014 sampai 2015 seiring dengan bertambahnya jumlah klaim yang

diajukan serta jumlah kunjungannya. Sedangkan untuk pelayanan rawat inap

mengalami penurunan jumlah kasus klaim yang ditolak dari tahun 2014 sampai

2015. Oleh karena itu, penelitian ini akan difokuskan pada permasalahan klaim

JKN yang ditolak pada layanan rawat jalan di RS SMC.

Berdasarkan pemaparan sebelumnya dapat disimpulkan bahwa terjadinya

klaim yang ditolak salah satunya diakibatkan oleh ketidaklengkapan berkas.

Selain itu, faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan berkas dapat dilihat dari

proses administrasi dan input yang ada. Oleh karena itu peneliti ingin

mendeskripsikan klaim yang ditolak berdasarkan kondisi berkas klaim dengan

menggunakan pendekatan sistem untuk mendapatkan permasalahan pada berkas

klaim yang ditolak di RS SMC melalui penelitian yang berjudul Gambaran

Klaim Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang Ditolak Pada

Layanan Rawat Jalan Di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama (RS

SMC) Kabupaten Tasikmalaya, Jawa Barat Tahun 2016.

7

1.2 Rumusan Masalah

RS SMC merupakan RSUD Kabupaten Tasikmalaya yang bertipe C dan

sudah menjalankan program JKN per 1 Januari 2014. Selama pelaksanaannya

diketahui adanya beberapa permasalahan yang salah satunya yaitu klaim yang

ditolak. Berdasarkan data yang didapatkan bahwa kasus penolakan klaim pasien

rawat jalan ditemukan pada tahun 2014 dan tahun 2015 serta mengalami

peningkatan. Terdapat sebanyak 476 kasus klaim ditolak dari 9.815 klaim yang

diajukan pada tahun 2014 serta mengalami peningkatan pada tahun 2015

sebanyak 601 kasus dari 16.810 klaim yang diajukan. Adanya klaim yang ditolak

dapat menimbulkan adanya biaya yang hilang dan mengganggu arus kas rumah

sakit.

Berdasarkan pemaparan sebelumnya disebutkan adanya klaim yang ditolak

salah satunya dapat disebabkan oleh ketidaklengkapan berkas klaim yang

diajukan oleh fasilitas kesehatan. Ketidaklengkapan berkas klaim dapat

dipengaruhi oleh proses administrasi dan input yang digunakan. Atas dasar itu

peneliti ingin mengetahui gambaran klaim peserta JKN yang ditolak pada

layanan rawat jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama (RS SMC)

Kabupaten Tasikmalaya, Jawa Barat Tahun 2016.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Berdasarkan rumusan penelitian di atas, adapun pertanyaan penelitian yang

akan diteliti dalam penelitian ini sesuai dengan pendekatan sistem, yaitu :

1 Bagaimana gambaran input yang terdiri dari petugas pelaksana administrasi

JKN, kebijakan dan teknologi informasi yang digunakan pada sistem

pengajuan berkas klaim JKN rawat jalan di RS SMC tahun 2016?

8

2 Bagaimana gambaran proses pengajuan berkas klaim JKN yang terdiri dari

proses pelayanan administrasi pasien JKN, rekapitulasi, pemberian kode dan

entri data klaim JKN rawat jalan di RS SMC tahun 2016?

3 Bagaimana gambaran berkas klaim yang ditolak sebagai output pada sistem

pengajuan berkas klaim JKN rawat jalan di RS SMC tahun 2016?

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Umum

Diketahuinya gambaran klaim peserta JKN yang ditolak pada pelayanan

rawat jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten

Tasikmalaya, Jawa Barat tahun 2016.

1.4.2 Tujuan Khusus

1 Diketahuinya gambaran petugas pelaksana administrasi JKN rawat

jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten

Tasikmalaya tahun 2016.

2 Diketahuinya gambaran penggunaan teknologi informasi dalam

sistem pengajuan berkas klaim JKN rawat jalan di Rumah Sakit

Singaparna Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun 2016.

3 Diketahuinya gambaran kebijakan yang digunakan dalam sistem

pengajuan berkas klaim JKN rawat jalan di Rumah Sakit Singaparna

Medika Citrautama Kabupaten Tasikmalaya tahun 2016.

4 Diketahuinya gambaran proses pelayanan administrasi pasien JKN

rawat jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten

Tasikmalaya tahun 2016.

9

5 Diketahuinya gambaran proses rekapitulasi berkas klaim JKN rawat

jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama Kabupaten

Tasikmalaya tahun 2016.

6 Diketahuinya gambaran proses pemberian kode dan entri data pasien

JKN rawat jalan di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama

Kabupaten Tasikmalaya tahun 2016.

7 Diketahuinya gambaran berkas klaim JKN yang ditolak pada layanan

rawat jalan di RS SMC tahun 2016.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bagi Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi informasi bagi rumah

sakit terkait permasalahan yang terjadi pada sistem pengajuan klaim JKN di

RS SMC yang dapat berpengaruh pada kondisi berkas klaim yang diajukan.

Selain itu, dapat dijadikan bahan masukan bagi RS SMC dalam

memperbaiki sistem pengajuan klaim JKN kepada Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan.

1.5.2 Bagi Program Studi Kesehatan Masyarakat

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dalam

pengembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kesehatan

masyarakat serta dapat dijadikan referensi untuk penelitian lain dalam topik

yang sama yaitu gambaran klaim JKN yang ditolak.

10

1.5.3 Bagi Peneliti

Mendapatkan pengalaman dalam menerapkan ilmu yang didapat

selama di bangku perkuliahan. Serta menambah pengetahuan dan

kemampuan peneliti dalam melakukan sebuah penelitian terutama

penelitian terkait terjadinya gambaran klaim JKN yang ditolak.

1.6 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian yang dilakukan dengan menggunakan

pendekatan kualitatif yang bertujuan untuk melihat gambaran klaim yang ditolak

pada pelayanan rawat jalan dengan menggunakan studi kasus terhadap berkas

klaim JKN yang ditolak di Rumah Sakit Singaparna Medika Citrautama (RS

SMC) Kabupaten Tasikmalaya pada tahun 2016. Penelitian ini dilakukan oleh

mahasiswa peminatan manajemen pelayanan kesehatan program studi kesehatan

masayarakat Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta di Rumah

Sakit Singaparna Medika Citrautama (RS SMC), Kabupaten Tasikmalaya, Jawa

Barat pada bulan Juli 2016 sampai September 2016. Data yang dibutuhkan pada

penelitian ini berupa data sekunder dan data primer. Metode pengumpulan data

primer melalui wawancara mendalam serta observasi sedangkan pengumpulan

data sekunder melalui telaah dokumen.

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA DAN KERANGKA TEORI

2.1 Klaim

Definis klaim secara umum adalah permintaan peserta, ahli warisnya atau

pihak lain yang terlibat perjanjian dengan perusahaan asuransi atas terjadinya

kerugian sebagaimana yang telah dijanjikan (Anwar, 2007). Sedangkan definisi

klaim dilihat dari bidang asuransi kesehatan adalah request for payment made to

the insurance company by medical facilities, members, or practitioners for health

services provided to plan members (Marchinko, 2006). Berdasarkan kedua

pengertian tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa klaim asuransi

kesehatan adalah sebuah permintaan yang dibuat oleh pelayanan kesehatan yang

ditujukan untuk perusahaan asuransi untuk meminta bayaran atas tindakan yang

sudah dilakukan terhadap peserta asuransi mereka.

Klaim dilakukan oleh rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya melalui

sebuah proses yang disebut administrasi klaim. Administrasi klaim adalah proses

mengumpulkan bukti atau fakta yang berkaitan dengan sakit atau cidera,

membandingkan fakta-fakta tersebut dengan perjanjian kerja sama serta

menentukan manfaat yang dibayarkan kepada peserta asuransi. Tujuan utama

dari administrasi klaim adalah untuk membayar semua klaim yang valid, sesuai

dan segera dengan bijaksana dan sesuai dengan polis (Ilyas, 2006).

Pada pelaksanaan klaim JKN proses administrasi klaim dilakukan dengan

menggunakan INA-CBGs. Administrasi klaim dalam INA-CBGs adalah

rangkaian proses penyiapan berkas atau dokumen pelayanan yang diajukan

dengan pengajuan klaim oleh rumah sakit dan penilaian kelayakan atas klaim

12

yang diajukan melalui proses verifikasi klaim sampai pembayaran klaim.

Administrasi klaim merupakan suatu kesatuan dimulai dari proses di rumah sakit

mengajukan klaim sampai di BPJS kesehatan dalam melakukan verifikasi klaim

dan pembayaran klaim. Rumah sakit akan mengajukan klaim dalam bentuk

hardcopy untuk rekapitulasi dan softcopy untuk data individu klaim. Sedangkan

verifikasi dilakukan dengan menggunakan aplikasi verifikasi klaim. Apabila

sudah ada kesepakatan terkait pengajuan klaim maka akan dibuatkan berita acara

sehingga layak untuk pembayaran klaim oleh BPJS kesehatan sesuai dengan

ketentuan (Kartika, 2014).

Secara umum dalam pelaksanaan pengajuan klaim terdapat tiga prinsip yang

harus diperhatikan oleh petugas klaim sejak berkas klaim diterima sampai klaim

dibayarkan kepada peserta, yaitu :

1. Tepat waktu, klaim harus dibayar sesuai dengan waktu yang dijanjikan.

Berdasarkan Permenkes No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan

program JKN disebukan bahwa klaim yang diajukan ke BPJS kesehatan

akan dibayarkan paling lambat 15 hari setelah pengajuan klaim tersebut.

2. Tepat jumlah, klaim harus dibayarkan kepada peserta sesuai dengan

santunan yang menjadi hak peserta atau ahli warisnya atau sesuai nilai

kerugian.

3. Tepat orang, klaim dibayarkan harus benar-benar kepada orang yang

berhak (Anwar, 2007).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Malonda, Ratu dan Soleman

(2015) terkait analisis pengajuan klaim BPJS kesehatan di RSUD Dr Sam

Ratulangi Tondano bahwa terdapat kendala-kendala yang dapat mempengaruhi

13

pengajuan klaim secara keseluruhan yaitu kuantitas dan kualitas Sumber Daya

Manusia (SDM), Standar Operasional Prosedur (SOP) dan billing system. Pada

penelitian lain yang dilakukan oleh Cahyaningtyas (2012) tentang kelancaran

penagihan klaim JPK Gakin dan SKTM pada pelayanan administrasi pasien JKN

di RS Bhayangkara TKI R Said Sukanto juga dikatakan bahwa kelancaran klaim

dapat dilihat dari faktor-faktor seperti SDM, kebijakan, sarana dan prasaran serta

pada proses pengajuan klaim. Untuk itu pembahasan klaim disini akan dijabarkan

dari faktor proses pengajuan klaim itu sendiri serta faktor lain seperti SDM,

sarana dan prasaran atau dalam hal ini sistem informasi kesehatan di RS serta

kebijakan.

2.1.2 Proses Pengajuan Klaim JKN

Pada Permenkes No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan

program JKN disebukan bahwa klaim JKN dilakukan oleh fasilitas

kesehatan yang diajukan kepada BPJS kesehatan. Fasilitas kesehatan

mengajukan klaim setiap bulan secara regular paling lambat tanggal 10

bulan berikutnya. BPJS akan membayar biaya pelayanan sesuai dengan tarif

INA-CBGs yaitu sesuai dengan penetapan kelas rumah sakit oleh menteri

kesehatan dan regionalisasi tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

Pada Permenkes No. 28 tahun 2014 juga disebutkan prosedur

pelayanan pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut diawali dengan

pelayanan administrasi, yaitu sebagai berikut :

1. Peserta datang ke Rumah Sakit dengan menunjukkan nomor identitas

peserta JKN dan surat rujukan, kecuali kasus emergency, tanpa surat

rujukan

14

2. Peserta menerima Surat Eligibilitas Peserta (SEP) untuk mendapatkan

pelayanan.

3. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap

sesuai dengan indikasi medis.

4. Apabila dokter spesialis atau subspesialis memberikan surat

keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL

tersebut, maka untuk kunjungan berikutnya pasien langsung datang ke

FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih dahulu) dengan membawa

surat keterangan dari dokter tersebut.

5. Apabila dokter spesialis atau subspesialis memberikan surat

keterangan rujuk balik, maka untuk perawatan selanjutnya pasien

langsung ke FKTP membawa surat rujuk balik dari dokter

spesialis/subspesialis.

6. Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat

keterangan sebagaimana dimaksud pada poin 4 dan 5 maka pada

kunjungan berikutnya pasien harus melalui FKTP.

Setelah pelayanan administrasi, kelanjutan dari proses pengajuan klaim di

fasilitas kesehatan berdasarkan panduan praktis administrasi klaim fasilitas

kesehatan BPJS (2014) yaitu rekapitulasi pelayanan dan diakhiri dengan

pemberia kode serta entri data melalui aplikasi INA-CBGs menurut

Permenkes No. 27 tahun 2014 tentang Juknis sistem INA-CBGs. Sehingga

fasilitas kesehatan nantinya menghasilkan berkas dan data klaim dalam

bentuk txt berdasarkan Juknis verifikasi klaim (2014).

15

Berdasarkan Abdullah, Andi Afdal (2013) yang disampaikan pada

sosialisasi INA-CBGs PT Askes dalam penelitian Kartika (2014), prosedur

pelayanan dan klaim pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dapat

digambarkan sebagai berikut :

16

Gambar 2.1 Prosedur Pelayanan dan Klaim 1

Sumber : Abdullah, Andi Afdal (2013) disampaikan pada sosialisasi INA-CBGs PT Askes

dalam Kartika (2014)

17

Berdasarkan gambar 2.1 diketahui bahwa proses pengajuan klaim di

fasilitas kesehatan melibatkan peserta JKN, fasilitas kesehatan, BPJS center

dan kantor cabang BPJS kesehatan. Peran peserta JKN disini ketika ingin

mendapatkan fasilits kesehatan tingkat lanjut diharuskan membawa

identitas peserta BPJS dan membawa suarat rujukan kecuali pasien gawat

darurat. Hal ini juga sesuai dengan Permenkes No. 28 tahun 2014 yang

menyebutkan bahwa peserta JKN yang ingin mendapatkan pelayanan di

FKRTL diharuskan membawa surat rujukan dan menunjukan nomor

identitas peserta JKN.

Selanjutnya, peran dari fasilitas kesehatan tingkat lanjut dimulai dari

tempat penerimaan pasien yang akan menentukan status eligibilitas pasien

dan pembuatan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) berdasarkan nomor identitas

peserta JKN tersebut. Penentuan akan dilakukan dengan konfirmasi pada

BPJS center, apabila peserta sudah eligibel maka akan dibuatkan SEP.

Proses selanjutnya adalah pemberian pelayanan oleh fasilitas kesehatan

sesuai dengan indikasi medis dan paket INA-CBGs. Keseluruhan hasil

pemberian pelayanan nantinya akan direkap dimulai dari bukti pelayanan,

rekam medis, hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan penunjang.

Rekapitulasi berkas tersebut nantinya akan berguna bagi petugas koding

dan entri data ke aplikasi INA-CBGs dalam menentukan tarif pelayanan.

Pengkodean dilakukan dengan pemberian kode diagnosa dan kode tindakan

sesuai dengan ketentuan ICD 10 dan ICD 9. Apabila pengkodean dan entri

data telah dilakukan maka data yang sudah dientri akan dijadikan data

dalam bentuk txt yang selanjutnya akan diverifikasi.

18

Verifikasi klaim ini dilakukan oleh verifikator BPJS yang merupakan

bagian dari BPJS center. Verifikator akan memverifikasi berkas klaim yang

masuk dan menentukan jumlah klaim yang akan diajukan dan selanjutnya

akan dibuatkan laporan penagihan oleh pihak rumah sakit yang akan

diserahkan ke kantor cabang BPJS kesehatan. Berikut penjabaran dari

masing-masing proses pengajuan klaim di rumah sakit yang diambil dari

berbagai sumber :

2.1.2.1 Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit

Menurut Ismainar (2015) dikatakan bahwa prosedur

penerimaan pasien di rumah sakit sebenarnya dapat disesuaikan

dengan sistem yang ada dimasing-masing rumah sakit itu sendiri.

Namun secara umum dibuku ini dijabarkan terkait prosedur

penerimaan pasien rawat jalan, yaitu sebagai berikut :

A. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

Prosedur penerimaan pasien disini terbagi menjadi dua jenis

berdasarkan jenis kedatangan pasien yaitu pasien baru dan

pasien lama.

1. Pasien Baru

Pasien baru merupakan pasien yang baru pertama kali

datang ke rumah sakit untuk berobat. Proses penerimaan

pasien baru yaitu akan dilayani di Tempat Penerimaan

Pasien (TPP) serta akan diwawancarai oleh petugas TPP

terkait informasi menganai data identitas sosial pasien. Data

tersebut nantinya akan dituliskan pada formulir ringkasan

19

riawayat klinik. Setiap pasien baru juga nantinya akan

memproleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai

nomor kartu untuk berobat setiap kali pasien datang ke

rumah sakit tersebut.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ristya dan

Kurniadi (2015) tentang kepatuhan petugas TPPRJ (Tempat

Peneriman Pasien Rawat Jalan) dalam pelaksanaan SOP

pendaftaran pasien BPJS di RS RS Pantiwilasa Dr.Cipto,

untuk pasien baru maupun lama pengguna JKN di rumah

terdapat syarat-syarat pendaftaran yang harus dipenuhi yaitu

satu lembar fotokopi kartu peserta JKN, satu lembar

fotokopi kartu identitas penduduk (KTP) dan satu lembar

fotokopi kartu keluarga (KK). Persyaratan administrasi

pasien JKN rawat jalan yang harus dipenuhi di RSUP dr

Sardjito juga sesuai dengan penelitian tersebut. Hanya saja

di rumah sakit tersebut persyaratan administrasi pasien JKN

dibedakan antara peserta JKN Penerima Bantuan Iuran (PBI)

dengan bukan PBI. Peserta PBI persyaratan administrasi

yang harus dipenuhi sesuai dengan yang telah disebutkan

akan tetapi bukan PBI tidak harus membawa fotokopi KK.

Apabila pada persyaratan ditemukan perbedaan identitas

maka pasien JKN PBI maupun bukan PBI harus

melengkapinya dengan surat keterangan perbedaan identitas

dari kelurahan setempat (RSUP dr Sardjito, 2015).

20

Apabila rumah sakit sudah menggunakan sistem

komputer maka identitas sosial pasien serta nomor rekam

medis pasien baru harus disimpan terlebih dahulu untuk

dijadikan database pasien. Sehingga apabila pasien datang

kembali untuk berobat maka data pasien akan mudah dan

cepat ditemukan.

Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :

dokter penanggung jawab poliklinik, nomor pasien, alamat

lengkap, tempat dan tanggal lahir, umur, jenis kelamin,

status keluarga, agama dan pekerjaan. Ringkasan riwayat

klinik ini akan dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu

Indeks Utama Pasien (KIUP) dan juga akan tersimpan

sebagai database pasien bagi rumah sakit yang telah

menggunakan sistem komputerisasi.

Pasien yang sudah mendaftar akan dipersilahkan

menunggu di poliklinik tempat tujuan mereka. Sedangkan

petugas rekam medis akan mempersiapkan berkas rekam

medisnya lalu dikirim ke poliklinik tujuan pasien. Setelah

pasien mendapatkan pelayanan di poliklinik terdapat

beberapa kemungkinan yang akan terjadi yaitu : pasien boleh

langsung pulang, pasien diberikan slip perjanjian oleh

petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan

tanggal yang sudah ditetapkan (pasien yang diharuskan

datang kembali nanti harus lapor kembali ke TPP), pasien

21

dirujuk ke rumah sakit lain atau pasien harus masuk ruang

perawatan. Semua berkas rekam medis pasien poliklinik

yang selesai berobat akan dikembalikan ke instalasi rekam

medis kecuali pasien masih harus mendapatkan perawatan

maka rekam medis akan dikirim ke ruang perawatan.

2. Pasien Lama

Pasien lama merupakan pasien yang sudah pernah

datang ke rumah sakit sebelumnya untuk melakukan

pengobatan. Pasien lama juga diharuskan untuk mendatangi

TPP, namun yang membedakan adalah pasien lama

umumnya dapat datang dengan perjanjian ataupun pasien

yang datang atas kemauan sendiri. Pasien lama diharuskan

untuk mengambil karcis untuk mendapatkan pelayanan di

TPP. Pasien dengan perjanjian sebelumnya akan diarahkan

langsung ke poliklinik tujuan karena berkas rekam medis

sudah disediakan di poliklinik tersebut. Sedangkan untuk

pasien tanpa perjanjian harus menunggu sementara karena

berkas rekam medis akan diminta terlebih dahulu ke instalasi

rekam medis untuk dikirimkan ke poliklinik tujuan baru

setelah itu pasien bisa mendapatkan pelayanan dipoliklinik

tujuan mereka.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Oktaviasari

(2015) terkait faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pelaksanaan

penerimaan pasien JKN rawat jalan di RS Slamet Riyadi didapatkan

22

bahwa dalam pelaksanaannya dapat dipengaruhi oleh man (SDM),

money, material, machine dan method. SDM yaitu terdiri dari

petugas pelaksana penerima pasien JKN rawat jalan. Sedangkan

untuk material dilihat dari pembuatan berkas rekam medis, machine

dilihat dari penggunaan telepon dan komputer serta method dilihat

dari SOP pelaksanaan penerimaan pasien JKN rawat jalan.

2.1.2.2 Pengkodean dan Entri Data Klaim JKN

Berdasarkan Permenkes No 27 tahun 2014 tentang Juknis

sistem INA CBGs, sebelum diverifikasi terdapat beberapa proses

yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan seperti melakukan

entri data, coding dan grouping. Entry data, coding dan grouping

dilakukan dengan menggunakan Software atau aplikasi INA-CBGs

(Indonesian-Case Based Groups). Aplikasi INA-CBGs merupakan

salah satu perangkat entri data pasien yang digunakan untuk

melakukan grouping tarif berdasarkan data yang berasal dari resume

medis. Aplikasi INA-CBGs sudah terinstall dirumah sakit yang

melayani peserta JKN yaitu INA-CBGs 4.0. Untuk menggunakan

aplikasi INA-CBGs, rumah sakit sudah harus memiliki kode

registrasi rumah sakit yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal

Bina Upaya Kesehatan, selanjutnya akan dilakukan aktifasi INA-

CBGs setiap rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit serta

regionalisasinya.

Proses entri aplikasi INA-CBGs 4.0 dilakukan oleh petugas

koder atau petugas administrasi klaim di rumah sakit dengan

23

menggunakan data dari resume medis, perlu diperhatikan juga

mengenai kelengkapan data administratif untuk tujuan keabsahan

klaim. Proses entri data pasien ke dalam aplikasi INA-CBGs

dilakukan setelah pasien selesai mendapat pelayanan di rumah sakit

(setelah pasien pulang dari rumah sakit), data yang diperlukan

berasal dari resume medis, sesuai dengan alur bagan sebagai

berikut:

Gambar 2.2 Alur Entri Data dengan Aplikasi 1

Sumber : PMK No. 27 Tahun 2014

Berdasarkan gambar 2.1 dapat dilihat langkah awal yang dilakukan

adalah mengentri data berupa data sosial seperti nama, jenis

kelamin, tanggal lahir sampai pada variable tarif rumah sakit atau

ADL (Activity Daily Living) jika ada. Selanjutnya adalah melakukan

coding yaitu dengan memasukan kode diagnosis dengan ICD 10 dan

kode prosedur dengan ICD 9 yang dikoding dari resume medis

24

pasien. Setelahnya maka aplikasi akan memunculkan hasil

grouping.

2.1.2.3 Verifikasi Klaim JKN

Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang pedoman

pekasanaan JKN, setalah melalui proses entri dan pengkodean

tahapan terakhir dalam pengajuan klaim adalah verifikasi klaim

yang bertujuan menguji kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh

fasilitas kesehatan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh

Malonda, Ratu dan Soleman (2015) terkait analisis pengajuan klaim

BPJS kesehatan di RSUD Dr Sam Ratulangi Tondano bahwa

verifikasi pada dokumen klaim bertujuan untuk memastikan bahwa

biaya program JKN oleh BPJS Kesehatan dimanfaatkan secara tepat

jumlah, tepat waktu dan tepat sasaran. Selain itu, verifikasi data

bertujuan untuk membantu fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut untuk

mengacu kepada standard penilaian klaim berdasarkan PKS antara

provider dan BPJS Kesehatan.

Maka verifikasi klaim oleh verifikator BPJS kesehatan

menandakan klaim sudah masuk ke pihak BPJS kesehatan melalui

verifikator untuk uji kelayakan. Terdapat empat tipe status klaim

yang berbeda setelah berkas klaim diterima oleh pihak asuransi,

yaitu (Catherine, 2013) :

1. No claim on file (NCOF) yaitu kondisi dimana klaim belum

diterima oleh petugas klaim dikarenakan sistem yang ada tidak

25

mampu untuk mendeteksi keberadaan data klaim yang

dimaksud.

2. Klaim tidak pernah diterima oleh sistem pemutus klaim atau

tidak dapat diproses maka status klaim dapat ditolak maupun

tidak diterima karena adanya front-end error.

3. Klaim sudah diterima oleh sistem klaim, menandakan klaim

sedang diproses

4. Klaim berstatus pending, menandakan beberapa

kemungkinan yaitu sedang dalam penelaahan lebih dalam,

membutuhkan informasi tambahan baik dari pihak penyedia

layanan maupun peserta jaminan.

5. Klaim telah selesai diproses dan telah difinalisasi, terdapat dua

kemungkinan yaitu klaim ditolak (denied) atau klaim diterima

(allowed). Klaim ditolak artinya tidak ada pembayaran untuk

klaim tersebut umumnya klaim tersebut terdapat kesalahan

dalam billing atau pengkodean ataupun masalah lainnya.

Sedangkan untuk klaim diterima pembayaran akan dilakukan

sesuai dengan jumlah klaim.

Berdasarkan petunjuk teknis verifikasi klaim didapatkan bahwa

proses verifikasi dilakukan dengan beberapa tahapan yaitu verifikasi

administrasi, verifikasi pelayanan kesehatan dan verifikasi

menggunakan aplikasi verifikasi klaim, berikut penjabaran dari

tahap verifikasi klaim JKN pada rawat jalan :

1. Verifikasi Administrasi

26

Dalam melakukan verifikasi administrasi untuk pelayanan

rawat jalan, berkas yang diverifikasi meliputi :

1. Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

2. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur

serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien

(DPJP).

3. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA

CBG diperlukan tambahan bukti pendukung :

a. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat

khusus

b. Resep alat kesehatan

c. Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu

dengar, alat bantu gerak dll)

Hal tersebut kurang lebih sesuai dengan hasil penelitian

Malonda, Ratu dan Soleman (2015) terkait analisis pengajuan

klaim BPJS kesehatan di RSUD Dr Sam Ratulangi Tondano,

dokumen klaim yang dibutuhkan dalam proses verifikasi data

yaitu meliputi fotokopi Kartu Peserta BPJS, SEP, Surat

Rujukan, Billing System atau Rincian Manual tagihan RS,

Resume Medis dan Pengantar Rawat Inap Pasien berdasarkan

pedoman pada PKS RSUD Dr.Sam Ratulangi Tondano dengan

BPJS Kesehatan Manado.

27

Verifikasi administrasi klaim dilakukan dengan dua tahapan

yaitu verifikasi administrasi kepesertaan dan verifikasi

administrasi pelayanan, berikut penjabarannya :

1) Verifikasi administrasi kepesertaan, yaitu meneliti

kesesuaian berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) dengan data kepesertaan yang diinput dalam

aplikasi INA CBGs.

2) Verifikasi administrasi pelayanan, hal-hal yang harus

diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan adalah

:

a) Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas

yang dipersyaratkan sebagaimana yang disebutkan

sebelumnya

b) Apabila terjadi ketidaksesuaian antara kelengkapan dan

keabsahan berkas maka berkas dikembalikan ke RS

untuk dilengkapi.

c) Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi

operator ditentukan oleh kewenangan medis yang

diberikan Direktur Rumah Sakit secara tertulis. Perlu

dilakukan konfirmasi lebih lanjut.

2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

1) Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan

prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM

28

(dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopy-

nya). Ketentuan coding mengikuti panduan coding yang

terdapat dalam Juknis INA CBG

2) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan

konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan

penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan

pada hari pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaaan

penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka

tidak dihitung sebagai episode baru.

3) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan

bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan

4) Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang

dengan diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya

dan terapi (rehabmedik, kemoterapi, radioterapi) di rawat

jalan dapat menggunakan kode Z sebagai diagnosis

utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder

diagnosa Z (kontrol).

3. Verifikasi dengan menggunakan aplikasi INA-CBGs

Berikut tahapan dalam melakukan verifikasi klaim dengan

menggunakan aplikasi INA-CBGs :

1) Purifikasi Data, Purifikasi berfungsi untuk melakukan

validasi output data INA-CBG yang ditagihkan Rumah Sakit

terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri

dari :

29

a) Nomer SEP

b) Nomor Kartu Peserta

c) Tanggal SEP

2) Melakukan proses verifikasi administrasi Verifikator

mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung

dan hasil entry rumah sakit.

3) Setelah proses verifikasi adminstrasi selesai maka verifikator

dapat melihat status klaim yang layak secara adminstrasi,

tidak layak secara adminstrasi dan pending.

4) Proses verifikasi lanjutan dilakukan dengan tujuh langkah

dilaksanakan secara disiplin dan berurutan untuk

menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double

klaim. Verifikasi lanjutan terdiri dari :

a) Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan

RITL

b) Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke

RITL

c) Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan

RJTL

d) Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi

tidak benar

e) Verifikasi klaim terhadap kode diagnosa yang tidak

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

30

f) Pemeriksaan bebas langkah verifikasi ini adalah

pemeriksaan dengan alasan lain-lain untuk kasus-kasus

yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah

sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan karena alasan

lain

5) Finalisasi klaim

2.1.2.4 Syarat Pengajuan Klaim JKN

Berdasarkan Permenkes No. 28 tahun 2014 tentang pedoman

pelaksanaan klaim disebutkan bahwa fasilitas kesehatan

mengajukan klaim setiap bulan secara regular paling lambat tanggal

10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim

oleh Fasilitas Kesehatan. Serta disebutkan juga bahwa batas waktu

maksimal pengajuan klaim bagi fasilitas kesehatan milik pemerintah

maupun swasta, baik tingkat pertama maupun tingkat lanjutan adalah 2

(dua) tahun setelah pelayanan diberikan. Berdasarkan panduan praktis

administrasi klaim fasilitas kesehatan BPJS kesehatan (2014)

diketahui bahwa klaim diajukan kepada Kantor Cabang

Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan secara kolektif setiap bulan

dengan kelengkapan administrasi umum sebagai berikut :

1. Rekapitulasi pelayanan

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Malonda, Ratu dan

Soleman (2015) terkait analisis pengajuan klaim BPJS kesehatan

di RSUD Dr Sam Ratulangi Tondano bahwa dalam rekapitulasi

pelayanan yang harus diperhatikan adalah status rekam medis

31

yang berhubungan dengan dokumen klaim seperti kelengkapan

pengisian identitas pasien ; identitas umum (nama, umur, tempat

tanggal lahir, alamat, nomor handphone/telepon, pendidikan,

pekerjaan, status perkawinan, penanggungjawab pembayaran),

identitas khusus (nomor rekam medis, nomor surat eligibilitas

pasien (SEP), tanggal masuk, tanggal keluar), melampirkan surat

rujukan pasien, menulis data kepersertaan.

2. Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari:

a) Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

b) Resume medis/laporan status pasien atau keterangan

diagnosa dari dokter yang merawat bila diperlukan

c) Bukti pelayanan lainnya, misal:

1. Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat)

pemberian obat khusus,

2. Perincian tagihan Rumah Sakit (manual atau automatic

billing)

3. Berkas pendukung lain yang dibutuhkan

2.1.3. Petugas Pelaksanan Pelayanan Administrasi Klaim

Seperti yang telah diketahui bahwa dalam melaksanakan proses

pengajuan berkas klaim JKN sudah dimulai sejak tahap pelayanan

administrasi di bagian pendaftaran dan berakhir pada proses pemberian

kode dan entri data, hal ini sesuai dengan Permenkes No. 28 tahun 2014,

pedoman teknis administrasi klaim fasilitas kesehatan (2014) dan

Permenkes No. 27 tahun 2014. Setiap proses tersebut dilakukan oleh

32

petugas yang berbeda sesuai dengan peran petugas masing-masing.

Berikut akan dijabarkan peran masing-masing petugas yang terlibat dalam

proses pengajuan klaim di rumah sakit dari berbagai sumber :

A. Petugas penerima pasien rawat jalan

Menurut Ismainar (2015) petugas yang berada di TPP berperan

melayani pasien baru maupun pasien lama yang akan melakukan

pengobatan di rumah sakit. Selain itu, mereka juga akan mewawancarai

pasien terkait informasi menganai data identitas sosial pasien dan data

tersebut nantinya akan dituliskan pada formulir ringkasan riawayat

klinik. Dan apabila rumah sakit sudah menggunakan sistem

komputerisasi maka petugas diharuskan untuk memasukan data

identitas sosial pasien lalu menyimpannya untuk menjadi database

pasien.

Selain itu, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ristya dan

Kurniadi (2015) tentang kepatuhan petugas TPPRJ dalam pelaksanaan

SOP pendaftaran pasien BPJS di RS RS Pantiwilasa Dr.Cipto, untuk

pasien baru maupun lama pengguna JKN terdapat syarat-syarat

pendaftaran yang harus diminta oleh petugas TPP kepada pasien yang

hendak melakukan pendaftaran yang terdiri dari satu lembar fotokopi

kartu peserta JKN, satu lembar fotokopi kartu identitas penduduk

(KTP) dan satu lembar fotokopi kartu keluarga (KK).

B. Petugas Rekapitulasi di Unit Rekam Medis

Menurut Ismainar (2015) bagian di unit rekam medis yang berfungsi

sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis

33

sebelum disimpan disebut sebagai bagian assembling. Dokumen rekam

medis yang sudah diisi oleh pencatat data rekam medis yang tersebar

dibeberapa unit akan diberikan ke bagian assembling bersamaan dengan

sensus harian data rekam medis. Lembar formulir yang ada dalam

berkas rekam medis akan di atur kembali sesuai urutan riwayat penyakit

pasien dan diteliti kelengkpam isi dokumen rekam medis. Apabila

ditemukan formulir yang belum lengkap maka akan dikebalikan ke unit

yang bersangkutan. Sedangkan untuk dokumen rekam medis yang

sudah lengkap akan diserahkan pada fungsi koding dan indeksing dan

sensus harian akan diserahkan ke fungsi penganalisis dan pelapor untuk

diolah lebih lanjut.

Fungsi dan peran petugas assembling dalam rekam medis adalah

sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,

pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali

penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. Berikut

tugas pokok dari assembling :

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit

pelayanan lainnya

2. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam

medis

3. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya

belum lengkap dan secra periodik melaporkan kepada kepala unit

rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan petugas

yang bertanggung jawab terhadap kelengkapam isi tersebut.

34

4. Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis secara

periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai

jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan

5. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis

6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi

koding dan pengindeksan

7. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

Selain tugas pokok yang disebutkan diatas terdapat juga deskripsi dari

kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis, diantaranya sebagai

berikut :

1. Menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan

formulirnya kepada unit pengguna

2. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis ke

dalam buku pengguna rekam medis

3. Menerima pengembalian rekam medis dan sensus harian dari unti

rawat inap, rawat jalan dan UGD dengan menandatangani buku

ekspedisi

4. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien

yang ditulis pada sensus harian

5. Jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan

jumlah dokumen yang tercatat dalam sensus harian.

6. Meneliti isi kelengkapan rekam medis, kelengkapan isi dan

mengatur formulir rekam medis sesuai sejarah dan riwayat penyakit

pasien

35

7. Apabila dokumen rekam medis belum lengkap, petugas diharuskan

menulis ketidaklengkapan berkas tersebut dikertas berbeda dan

ditempelkan pada sampul berkas rekam medis lalu diserahkan

kepada unit yang bersnagkutan

8. Apabila sudah lengkap dokumen rekam medis harus diserahkan ke

fungsi koding dan analis

9. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan

10. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen

11. Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis

C. Petugas Koding

Koding atau pengkodean merupakan salah satu proses yang terdapat

dalam proses pengajuan klaim di rumah sakit. Dalam hal ini

pengkodean dilakukan oleh koder atau petugas koding. Keakuratan

dalam pengkodean adalah tanggung jawab dari koder yang merupakan

petugas rekam medis. Peran koder yaitu terdiri dari :

1. Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10

2. Membuat kode prosedur sesuai convention ICD-9-CM

3. Menghubungi dokter jika terdapat masalah dalam membuat kode

4. Melaporkan maslah pengkodean kepada ketua PokJa Coding

disertai dengan barang bukti

5. Bersama-sama dengan tim casemix rumah sakit melakukan audit

kelengkapan rekam medis (Kartika, 2014)

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ernawati dan

Kresnowati (2013) tentang kompetensi tenaga koder dalam proses

36

Reimbursement berbasis System Case-mix di beberapa rumah sakit di

kota Semarang bahwa kualitas dan kuantitas dari tenaga koding

nantinya berpengaruh terhadap penyelenggaraan rekam medis di rumah

sakit. Berdasarkan penelitian tersebut juga ditemukan bahwa kualitas

petugas koding di rumah sakit dapat dilihat dari beberapa hal, yaitu :

1. Pengalaman Kerja

Pengalaman kerja yang dimiliki oleh petugas koding sangat

mendukung pelaksanaan tugas dari koder itu sendiri. Petugas yang

berpengalaman akan lebih mudah menentukan kode penyakit seiring

dengan kebiasaan dan ingatan. Selain itu, petugas yang

berpengalaman memiliki kemampuan membaca tulisan dari dokter

lebih baik serta memiliki hubungan interpersonal dan komunikasi

yang lebih akrab dengan tenaga medis yeng menuliskan diagnosis.

Akan tetapi pengalaman kerja juga harus ditunjang

denganpengetahuan dan keterampilan yang cukup untuk dapat

menghasilkan kode yang akurat.

2. Pendidikan

Berdasarkan kurikulum pendidikan ahli rekam medis dan

informasi kesehatan kemampuan pengkodean merupakan salah satu

kompetensi yang tidak dimiliki oleh tenaga kesehatan lain karena

pengkodean sendiri merupakan tugas pokok dari tenaga rekam

medis. Hal ini sesuai dengan yang tertera pada Keputusan Menteri

Kesehatan (Kepmenkes) No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang

standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan bahwa

37

kompetensi perekam medis yang pertama adalah klasifikasi dan

kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan

kesehatan dan tindakan medis. Didalamnya juga disebutkan

kualifikasi pendidikan untuk perekam medis diantaranya yaitu :

a. Diploma 3 (D3) rekam medis dan informasi kesehatan yang

ditempuh selama enam semester, dengan gelar ahli madya.

b. Diploma 4 (D4) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh

selama delapan semester dengan gelar sarjana sains terapan

MIK.

c. Strata 1 (S1) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh

selama delapan semester dengan gelar sarjana manajeman

informasi kesehatan.

d. Strata 2 (S2) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh

selama empat semester dengan gelar magister manajeman

informasi kesehatan.

3. Pelatihan

Apabila petugas koding belum mempunyai kesempatan untuk

mendapatkan pendidikan khusus di bidang rekam medis dan

informasi kesehatan, maka untuk mendapatkan hasil yang baik

setidaknya petugas tersebut mengikuti pelatihan yang berkaitan

dengan rekam medis. Pelatihan sendiri bisa bersifat aplikatif berupa

in-house atau on-the-job training sehingga dapat membantu

meningkatankan pemahaman dan skill tenaga koding tersebut.

38

2.1.4 Teknologi Informasi dalam Proses Pengajuan Klaim JKN

Teknologi merupakan penerapan berbagai peralatan atau sistem untuk

menyelesaikan persoalan-persoalan yang dihadapi oleh manusia dalam

kehidupan sehari-hari. Sedangkan informasi adalah berita yang

mengandung maksud tertentu. Apabila keduanya digabungkan maka

teknologi informasi merupakan tata cara atau sistem yang digunakan oleh

manusia dalam menyampaikan pesan atau informasi (Maryono dan Istiana,

2007). Teknologi informasi banyak digunakan untuk pengelolaan

pekerjaan karena efektifitas dan efisiensinya yang sudah terbukti

mempercepat sebuah kinerja. Pengguanaan teknologi informasi juga

mempermudah pertukaran teknologi informasi dalam kehidupan sehari-

hari dan saat ini teknologi sudah merambah pada bidang profesi

(Supriyanto dan Muhsin, 2008).

Sebenarnya pemerintah memang sudah menganjurkan setiap rumah

sakit untuk menerapkan sistem informasi di rumah sakit atau lebih dikenal

dengan Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit (SIM RS). Tertuang

pada PMK No. 82 tahun 2013 tentang SIM RS bahwa sistem informasi

kesehatan merupakan seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,

indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber daya manusia yang

saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan

atau keputusan yang berguna dalam mendukung pembangunan kesehatan.

Pada pelaksanaan JKN teknologi informasi sangat dibutuhkan

terutama sistem informasi kesehatan pada pencatatan rekam medis yang

akurat dan komprehensif serta penggunaan sistem komputerisasi dan

39

teknologi komputer yang dapat mempermudah sistem pembayaran INA-

CBGs (Thabrany, 2015). Selain itu, sistem rekam medis yang

terkomputrisasi juga dapat membantu mempercepat pengumpulan berkas

JKN. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Widowati

(2015) tentang pengaruh kecepatan pemberkasan rekam medis elektronik

dan rekam medis manual rawat jalan terhadap ketepatan waktu

pengumpulan berkas JKN di RS Bethesda ditemukan bahwa adanya

pengaruh kecepatan pemberkasan rekam medis elektonik dengan ketepatan

waktu pengumpulan berkas JKN dengan risiko ketidaktepatan kecil.

Sedangkan untuk pemberkasan rekam medis manual memiliki risiko

ketidaktepatan yang besar untuk pengumpulan berkas JKN.

Pada Permenkes No. 27 tahun 2014 tentang petunjuk teknis sistem

INA-CBGs juga disebutkan bahwa proses administrasi klaim JKN

menggunakan aplikasi INA-CBGs. Aplikasi tersebut merupakan alat yang

digunakan oleh petugas klaim untuk proses penginputan data dan

pemberian kode tindakan serta diagnosa atas peserta JKN yang sudah

mendapatkan pelayanan. Hal ini dilakukan dengan tujuan sebagai berikut :

1. Menghasilkan data base pelayanan kesehatan pada jenjang RS.

2. Melakukan proses rekapitulasi klaim yang selanjutnya berkas

rekapitulasi akan dikirim ke BPJS kesehatan sebagai bahan dasar

dalam melakukan verifikasi klaim JKN.

Selain itu, sistem INA-CBGs juga ditunjuk sebagai petugas verifikasi

klaim dalam rangka melakukan proses verifikasi atas klaim yang diajukan

oleh rumah sakit untuk menghasilkan data base individual klaim yang

40

terverifikasi pada jenjang BPJS cabang kemudian teregistrasi di pusat.

Selain itu, data base ini akan berperan penting dalam proses klaim serta

dimanfaatkan untuk telaah utilisasai, update tarif INA-CBGs dan lainnya

(Kartika, 2014).

Berdasarkan media internal resmi BPJS Kesehatan Edisi X tahun

2014 diketahui adanya bridging system merupakan salah satu

pengembangan teknologi informasi dengan penggunaan aplikasi berbasis

web service yang menghubungkan sistem pelayanan kesehatan menjadi

satu. Hal ini diharapkan dapat membantu meningkatkan pelayanan

kesehatan di rumah sakit amupun puskesmas. Bagi rumah sakit sistem ini

dapat menghemat sumber daya manusia, kecepatan pengisian data dan

kecepatan proses pengajuan klaim yang sedang ditangani. Sedangkan

keuntungan dari BPJS Kesehatan, bridging system membuat akurasi data

menjadi lebih baik serta proses verifikasi dan pengolahan data jadi lebih

cepat.

2.1.5 Kebijakan dalam Klaim JKN

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kulo, Massie, Kandou

(2014) tentang pengolaan dan pemanfaatan dana dari program JKN di

RSUD Datoe Bingangkan, terdapat beberapa kebijakan tentang

penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional yang didalamnya terdapat

penjelasan sistem pembayaran kepada fasilitas kesehatan, seperti:

a. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN).

41

b. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial (BPJS).

c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan.

d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 tahun 2013 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

f. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1

tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.

g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 tahun 2014 tentang

petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs).

h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 tahun 2014 tentang

Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.

Selain kebijakan yang dikeluarkan oleh pemerintah, terdapat juga

kebijakan yang sifatnya lokal dan hanya digunakan di institusi. Hal ini

terlihat pada penelitian yang dilakukan oleh Cahyaningtyas (2012) bahwa

ketidakdisiplinan petugas terkait peraturan yang ditentukan oleh rumah

sakit menjadi sebuah masalah akibat tidak ada SOP yang terkait tentang

penagihan klaim pasien JPK Gakin dan SKTM. Hal serupa juga

disebutkan pada penelitian Kartika (2014) bahwa proses pengelolaan

berkas klaim tidak hanya mengacu pada prosedur pelayanan dan klaim

42

kesehatan tingkat lanjut yang ditetapkan oleh BPJS kesehatan tetapi juga

dibutuhkan SOP yang jelas disetiap unit klaim. SOP yang jelas nantinya

diharapkan dapat membatu mengoptimalkan kinerja petugas.

Menurut Soemohadiwidjojo (2014) Standar Operasional Prosedur

(SOP) yang merupakan panduan yang digunakan untuk memastikan

kegiatan operasional organisasi atau perusahaan berjalan dengan lancar.

Secara luas SOP dapat diartikan sebagai dokumen yang menjabarkan

aktivitas operasional sebuah organisasi. Sedangkan dalam arti sempit SOP

merupakan salah satu jenis dokumen dalam sebuah sistem tata kerja yang

digunakan untuk mengatur kegiatan operasional antar bagian atau fungsi

dalam sebuah organisasi agar kegiatan tersebut dapat terlaksana secara

sistemik. Penggunaan SOP dalam organisasi bertujuan untuk memastikan

organisasi beroperasi secara konsisten, efektif, efisisn, sistematis dan

terkelola dengan baik, untuk menghasilkan produk yang memiliki mutu

konsisten sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Implementasi SOP

dalam organisasi dimaksudkan agar organisi dapat menghadapi tentangan

sebagai berikut :

1. Tingkat kesulitan kegiatan operasional organisasi semakin tinggi

sehingga risiko terjadinya kesalahan atau penyimpangan juga semakin

tinggi

2. Semakin banyak persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang

harus dipatuhi organisasi

3. Pelanggan yang semakin kritis dengan tuntutan mutu produk

organisasi yang konsisten atau semakin baik

43

2.2. Klaim Ditolak

Klaim ditolak menandakan tidak akan ada pembayaran untuk klaim

tersebut umumnya klaim tersebut terdapat kesalahan dalam billing atau

pengkodean ataupun masalah lainnya (Catherine, 2013). Sedangkan berdasarkan

penelitian yang dilakukan oleh Tettey, dkk (2012) tentang tantangan dalam

pembayaran provider yang berada dibawah skema as