Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

FYZIOTERAPIE PACIENTŮ S EPICONDYLITIS

RADIALIS HUMERI

Bakalářská práce

Autor: Kamila Volková, obor fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Kamila Ludwigová

Olomouc 2016

Bibliografická identifikace

Jméno a příjmení autora: Kamila Volková

Název bakalářské práce: Fyzioterapie pacientů s epicondylitis radialis humeri

Pracoviště: Katedra fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kamila Ludwigová

Rok obhajoby bakalářské práce: 2016

Abstrakt: S laterální epikondylitidou se doktoři i fyzioterapeuti ve své praxi setkávají velmi

často, neboť toto onemocnění vzniká obvykle jednorázovou námahovou činností. Akutní

stavy ovšem mohou přejít do chronicity, jejíž léčení bývá zdlouhavé. Přístupy k léčbě

epicondylitis radialis humeri se postupem času měnily. Od úplné imobilizace se přešlo mimo

jiné k technikám aktivně zapojujícím pacienta v rámci cvičebního programu. Avšak

skutečností je, že neexistuje konkrétní vhodný postup léčení tohoto onemocnění, jelikož

každý pacient reaguje na léčbu individuálně.

Klíčová slova: tenisový loket, epicondylitis radialis humeri, fyzioterapie

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Bibliographic identification

Author’s first name and surname: Kamila Volková

Title of the master thesis: Physiotherapy of patients with epicondylitis radialis humeri

Department: Department of physiotherapy

Supervisor: Mgr. Kamila Ludwigová

The year of presentation: 2016

Abstract: Lateral epicondylitis is a condition frequently encountered by physicians and

physiotherapists as it is usually caused by a one-off strenuous activity. However, acute

condition may become chronical, at which point it takes a long time to treat. Over time, the

approaches to treating epicondylitis radialis humeri have changed. Complete immobilisation

has been followed, inter alia, by techniques based on active involvement of the patient in an

exercise programme. Nevertheless, there is no single universal treatment method, as each

patient respond to the treatment differently.

Key words: tennis elbow, lateral epicondylitis, physiotherapy

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně s odbornou pomocí

Mgr. Kamily Ludwigové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se

zásadami vědecké etiky.

V Olomouci dne 24. 4. 2016 ……………………………….

Děkuji Mgr. Kamile Ludwigové za cenné rady, které mi poskytla při vedení mé

bakalářské práce. Poděkování patří i mému pacientovi za jeho ochotu a čas při zpracování

kazuistiky.

Obsah

1 ÚVOD ................................................................................................................................... 10

2 CÍL ........................................................................................................................................ 11

3 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................ 12

3.1 ANATOMIE LOKETNÍHO KLOUBU ................................................................. 12

3.1.1 Kostní aparát ............................................................................................ 12

3.1.2 Svaly ........................................................................................................ 13

3.2 KINEZIOLOGIE LOKETNÍHO KLOUBU .......................................................... 14

3.3 TENISOVÝ LOKET .............................................................................................. 16

3.3.1 Definice .................................................................................................... 16

3.3.2 Prevalence ................................................................................................ 16

3.3.3 Etiopatogeneze ......................................................................................... 16

3.3.4 Symptomy ................................................................................................ 17

3.3.5 Rizikové faktory ...................................................................................... 18

3.3.6 Diferenciální diagnostika ......................................................................... 18

3.3.6.1 Klinické vyšetření ..................................................................... 19

3.3.6.2 Zobrazovací metody.................................................................. 20

3.3.7 Prevence recidiv ....................................................................................... 20

3.4 TERAPIE ................................................................................................................ 21

3.4.1 Neinvazivní léčba .................................................................................... 21

3.4.1.1 Fyzioterapie............................................................................... 21

3.4.1.2 Farmakoterapie ......................................................................... 21

3.4.2 Invazivní léčba ......................................................................................... 22

3.4.2.1 Chirurgická léčba ...................................................................... 22

3.4.2.2 Obstřiky..................................................................................... 23

3.4.2.3 Akupunktura ............................................................................. 23

4 SPECIÁLNÍ ČÁST ............................................................................................................. 25

4.1 VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM ................................................................... 25

4.1.1 Cílené zátěžové testy ............................................................................... 25

4.2 FYZIOTERAPIE .................................................................................................... 26

4.2.1 Kinezioterapie .......................................................................................... 27

4.2.1.1 Strečink ..................................................................................... 27

4.2.1.2 Postizometrická relaxace .......................................................... 28

4.2.1.3 Technika hluboké masáže ......................................................... 29

4.2.1.4 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace .............................. 31

4.2.1.5 Mobilizace a manipulace .......................................................... 32

4.2.1.6 Izometrické a koncentrické cvičení .......................................... 35

4.2.1.7 Excentrické cvičení ................................................................... 35

4.2.1.8 Fyzioterapie dle Cyriaxe ........................................................... 37

4.2.2 Fyzikální terapie ...................................................................................... 37

4.2.2.1 Kryoterapie ............................................................................... 37

4.2.2.2 Magnetoterapie ......................................................................... 38

4.2.2.3 Ultrasonoterapie ........................................................................ 38

4.2.2.4 Kombinovaná terapie ................................................................ 39

4.2.2.5 Terapie rázovou vlnou .............................................................. 40

4.2.2.6 Laser .......................................................................................... 41

4.2.3 Tejpování ................................................................................................. 42

4.3 ORTOTICKÉ POMŮCKY .................................................................................... 43

4.3.1 Imobilizace dlahami ................................................................................. 43

4.3.2 Epikondylární páska ................................................................................ 44

5 KAZUISTIKA ..................................................................................................................... 45

6 PRAKTICKÝ MANUÁL CVIKŮ ..................................................................................... 51

7 DISKUZE ............................................................................................................................. 59

8 ZÁVĚR ................................................................................................................................. 62

9 SOUHRN .............................................................................................................................. 63

10 SUMMARY ........................................................................................................................ 64

11 REFERENČNÍ SEZNAM ................................................................................................ 65

Seznam použitých zkratek:

ADL activities of daily living, každodenní činnosti

angl. anglicky

ECRB extensor carpi radialis brevis

ECRL extensor carpi radialis longus

ERA effective radiating area, účinná vyzařovací plocha

ESWT extracorporeal shockwave therapy, terapie rázovou vlnou

FDA Food and Drug Administration

Hz, MHz Hertz, Megahertz, jednotky frekvence

lig. ligamentum, vaz

m. musculus, sval

mj. mimo jiné

MWM mobilisation with movement, mobilizace při pohybu

n. nervus, nerv

např. například

NSA nesteroidní antirevmatika

PIR postizometrická relaxace

PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace

proc. processus, výběžek

ROM range of motion, rozsah pohybu

RTG rentgenové vyšetření, rentgen

TENS transkutánní elektrická neurostimulace

TrP trigger point, spoušťový bod

tzv. takzvaný

VAS vizuální analogová škála

10

1 ÚVOD

Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou onemocnění epicondylitis radialis

humeri, laicky řečeno, tenisového lokte. S těmito potížemi se svěří lékaři zhruba 3 % celkové

populace. Neléčené a nediagnostikované stavy by však toto číslo výrazně zvýšily. Navzdory

jeho neodbornému názvu dávno neplatí skutečnost, že za vznikem tohoto onemocnění stojí

pouze raketové sporty prováděné na vrcholové úrovni. K výběru tohoto tématu mě vedl častý

kontakt s takto nemocnými osobami, ať už z řad rodinných příslušníků, kamarádů či

spoluhráčů stolního tenisu a volejbalu. Léčba tenisového lokte se v průběhu let znatelně

změnila. Ráda bych se proto ve své práci zabývala tou nejnovější a v dnešní době nejúčinnější

léčbou podloženou studiemi.

Práce je rozdělena do dvou hlavních částí. První, teoretická část, uvádí čtenáře

do základní problematiky, která se zpočátku zabývá detailním anatomickým

a kineziologickým popisem postižené oblasti. Dále obsahuje definici, četnost výskytu, příčiny

vzniku nebo příznaky onemocnění tenisového lokte. Nechybí ani diagnostika, rizikové faktory

a prevence recidiv, která pacienty zajímá nejčastěji. V teoretické části jsou také lehce

nastíněny možnosti léčby, zejména té mimo oblast rehabilitace, jako je například operační

řešení nebo akupunktura. Speciální část, které se tato práce věnuje přednostně, se poté zabývá

současnými účinnými možnostmi fyzioterapie. Práci doplňuje vypracovaná kazuistika mnou

rehabilitovaného pacienta s diagnózou tenisového lokte, zahrnující vyšetření před rehabilitací

i po ní spolu s krátkodobým a dlouhodobým rehabilitačním plánem.

11

2 CÍL

Záměrem této práce je podat komplexní informace o diagnóze epicondylitis radialis

humeri a tím přispět k lepšímu povědomí o této nemoci mezi odbornou i laickou veřejností.

Jako dílčí cíl jsem si kladla vytvoření praktického manuálu cviků, který mohou pacienti užívat

pro individuální účely domácí rehabilitace.

12

3 TEORETICKÁ ČÁST

3.1 ANATOMIE LOKETNÍHO KLOUBU

3.1.1 Kostní aparát

Loketní kloub, articulatio cubiti, patří mezi klouby složené. Stýkají se v něm tři kosti:

kost pažní (humerus), kost vřetenní (radius) a kost loketní (ulna). Z tohoto důvodu se na lokti

popisují tři kloubní spojení: articulatio humeroradialis, articulatio humeroulnaris a articulatio

radioulnaris proximalis (Čihák, 2011).

Distální konec humeru

Tato oblast je pro své předozadní oploštění a rozšíření do stran nazývána též condylus

humeri. Laterálně a mediálně vybíhá ve dva nápadné hrbolky zvané epicondylus lateralis

a epicondylus medialis. Celý kondyl tedy nabývá tvaru přibližně rovnostranného trojúhelníku

(Bartoníček & Heřt, 2004).

Nad epikondyly v dorzální části se nachází fossa olecrani – jáma trojúhelníkovitého

tvaru sloužící pro zapadnutí stejnojmenného kostního výběžku ulny v plné extenzi loketního

kloubu. Podobná jáma na přední ploše se dělí na laterální fossa radialis a mediální fossa

coronoidea. Pod epikondyly nalézáme dvě kloubní plochy, díky kterým se humerus připojuje

na radius a ulnu. První z nich je laterálně ležící kulovitá hlavička pažní kosti capitulum

humeri, jež se pojí s radiem, druhou pak tvoří mediálně uložená kladka trochlea humeri,

zajišťující spojení s ulnou (Bartoníček & Heřt, 2004).

Proximální konec radia

Kost vřetenní se na svém proximálním konci rozšiřuje v tzv. hlavičku radia, caput

radii. Proximálně nacházíme miskovité prohloubení zvané fovea capitis radii, sloužící pro

spojení s výše zmíněným capitulum humeri. Circumferentia articularis radii je kloubní

chrupavka, která pokrývá válcovitý obvod hlavice a vytváří kloubní spojení radia s ulnou

(Bartoníček & Heřt, 2004).

Proximální konec ulny

Na proximální části ulny popisujeme dva kostěné výběžky. Větší a výše uložený

olecranon a distální processus coronoideus dělí výrazný zářez incisura trochlearis ulnae. Mezi

oba výběžky, směřující vpřed a vzhůru, zapadá trochlea humeri. Laterální okraj processus

13

corronoideus se prohlubuje v incisura radialis ulnae, která slouží pro kontakt s circumferentia

articularis radii (Bartoníček & Heřt, 2004).

3.1.2 Svaly

Flexory

Nejdůležitějším svalem provádějícím flexi loketního kloubu je m. biceps brachii,

klenoucí se na přední straně paže. Pro svou velikost a sílu stahu bývá dobře hmatný. Má dvě

hlavy – caput longum, začínající na tuberculum supraglenoidale lopatky, a caput breve

s počátkem na processus coracoideus lopatky. Obě hlavy se zhruba v polovině délky spojují

v jedno bříško, které se upíná na tuberositas radii kosti vřetenní a vedlejším úponem taktéž

jako aponeurosis musculi bicipitis brachii (lacertus fibrosus) na kost loketní (Čihák, 2011).

M. brachialis je hluboký sval překrytý průběhem výše zmíněného svalu. Hmatný je

pouze na přední dolní čtvrtině paže. Začíná v oblasti úponu m. deltoideus a končí

na tuberositas ulnae. Při supinaci i pronaci vykonává tento sval čistou flexi v loketním kloubu

(Čihák, 2011).

M. brachioradialis je pomocný flexor loketního kloubu, taktéž supinuje natažené

a pronované předloktí a z krajní supinace dělá pronaci. Sval začíná na crista supracondylaris

lateralis humeri a jeho šlacha se upíná do oblasti processus styloideus radii (Čihák, 2011).

Extenzory

Jediným svalem zadní skupiny paže, který provádí extenzi v loketním kloubu, je

m. triceps brachii, začínající třemi hlavami. Caput longum má počátek na tuberculum

infraglenoidale na lopatce, caput laterale vychází proximálně od sulcus nervi radialis,

zatímco caput mediale má úpon distálně od téhož zářezu. Všechny tři hlavy se spojují

a upínají v podobě mohutné šlachy na hrot olecranu (Čihák, 2011).

K m. triceps brachii se počítá i malý sval m. anconeus, vycházející ze zadní strany

epicondylus lateralis humeri. Vějířovitě se distálně rozšiřuje a upíná se na posterolaterální

plochu olecranu a proximální čtvrtinu ulny. Pomáhá extenzi loketního kloubu (Buček et al.,

2012; Čihák, 2011).

Pronátory

Hlavním pronujícím svalem je m. pronator teres. Začíná dvěma hlavami – caput

humerale vychází z caput commune ulnare, tedy od mediálního epikondylu humeru, caput

14

ulnare má pak počátek na proc. coronoideus ulnae. Úpon tohoto pronátoru nalezneme

na zevním okraji radia v polovině délky kosti (Čihák, 2011).

Pomocným pronátorem je m. pronator quadratus. Nachází se mimo loketní kloub

v distální čtvrtině předloketních kostí. Sval je rozepjat z margo anterior ulny a končí

na palmární straně radia o něco distálněji než jeho začátek (Čihák, 2011).

Supinátory

Klíčovým supinátorem je m. supinator, který se nachází na laterálním epikondylu

humeru, dále na lig. collaterale radiale, lig. anulare radii a na části ulny zvané crista musculi

supinatoris. Upíná se na přední plochu radia laterálně od tuberositas radii až k úponu m.

pronator teres (Čihák, 2011).

Značný supinační účinek má i již zmíněný m. biceps brachii. Pomocným svalem

provádějícím supinaci je m. brachioradialis (Čihák, 2011; Véle, 2006).

3.2 KINEZIOLOGIE LOKETNÍHO KLOUBU

Loketní kloub je kloubem složeným, což znamená, že ho z funkčního hlediska

můžeme rozdělit na kladkový kloub humeroulnární, kulový kloub humeroradiální a válcový

(kolový) kloub radioulnární proximální (Bartoníček & Heřt, 2004).

V humeroradiálním a humeroulnárním kloubu je základní pohyb prováděn do flexe

a extenze, přičemž fyziologická extenze končí opřením olecranu o pažní kost. V komplexu

loketního kloubu jsou taktéž důležité pohyby zabezpečující rotaci předloktí: supinace

a pronace (Bitnar, 2009).

Flexe – extenze

Dle Bitnara (2009) je flexe a extenze prováděna v humeroradiálním a humeroulnárním

skloubení. V humeroulnárním skloubení jsou to však pohyby jediné.

Rozsah pohybu do flexe je možný v rozmezí 130° až 150°. Limituje ji převážně

zapadnutí processus coronoideus do stejnojmenné fossy. U osob s vyvinutější muskulaturou

v oblasti paží se setkáváme se zakončením tohoto pohybu při opření předloktí o m. biceps

brachii (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009).

Extenze v loketním kloubu, jejíž fyziologický rozsah je do 10°, končí zapadnutím

olecranu do fossa olecrani. Taktéž je omezena napětím přední části kloubního pouzdra.

15

Při naměření většího úhlu již hovoříme o hypermobilitě, která může být způsobena mj. malou

velikostí olecranu. Hyperextenze loketního kloubu je poměrně častá u hypermobilních žen

(Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009).

Supinace – pronace

Supinační a pronační pohyby se odehrávají v humeroradiálním, proximálním

i distálním radioulnárním skloubení, lokalizovaném mimo oblast loketního kloubu.

Tyto rotační pohyby jsou důležité pro manipulaci, sebeobsluhu a příjem potravy. Obecně

bývá supinační pohyb silnější než pronační, jelikož je prováděn dvěma silnými svaly. Pronaci

provádějí rovněž dva svaly, avšak mnohem slabší (Bitnar, 2009; Véle, 2006).

Pronace je pohyb předloketních kostí, při kterém se radius otáčí v proximálním

radioulnárním kloubu kolem své dlouhé osy a v distálním radioulnárním kloubu obíhá hlavici

ulny, takže šikmo kříží ulnu zepředu, přičemž ulna zůstává na svém místě. Při tomto pohybu

se tedy mění vzájemné postavení ulny a radia, a tím i orientace dlaně ruky, která

po dokončení pohybu směřuje dozadu (Bartoníček & Heřt, 2004; Bitnar, 2009).

Při supinaci se předloketní kosti naopak dostávají rovnoběžně vedle sebe a dlaň

se vytáčí směrem dopředu (Bitnar, 2009).

Celkový fyziologický společný rozsah pronačních i supinačních pohybů se pohybuje

okolo 190° (Bartoníček & Heřt, 2004).

Obrázek 1. Schéma funkcí v loketním kloubu a schéma supinace a pronace (Čihák, 2011, 270-

271).

16

3.3 TENISOVÝ LOKET

3.3.1 Definice

Laterální epikondylitida humeru neboli tenisový loket je definována jako časté

muskuloskeletální degenerativní onemocnění svalové skupiny extenzorů začínajících

na laterálním epikondylu humeru (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013).

Rozeznáváme dvě formy tohoto onemocnění. Akutní forma vzniká nejčastěji

po fyzicky náročné či nezvyklé práci nebo po fyzicky nenáročné, ale zato stereotypní činnosti,

a to v důsledku vykonávání pronačně supinačních pohybů proti odporu nebo nárazu. Koudela

(2002) označuje chronickou formou stav, který je přítomen déle než šest týdnů. Nejčastěji je

způsoben dlouhodobým přetěžováním, přičemž svůj podíl může sehrát i nesprávná

konzervativní terapie. Akutní forma přechází do stavu chronicity až v 50 % případů (Koudela,

2002).

3.3.2 Prevalence

Prevalence laterální epikondylitidy se u světové populace pohybuje mezi 1 a 3 %.

U osob v rozmezí 35 až 55 let zaznamenáváme nárůst až na 19 %. U amatérských tenistů

se s touto diagnózou setkáváme i ve více než 50 % případů, na rozdíl od tenistů

profesionálních, kteří bývají postiženi pouze z 5 % (Waseem et al., 2012).

Mnohem častěji bývá postižena dominantní horní končetina, avšak zhruba ve 20 %

případů se setkáváme s oboustranným výskytem. Toto onemocnění postihuje ženy i muže ve

stejném poměru, ale u žen setrvává déle a mívá vážnější charakter (Bisset & Vincenzio, 2015;

Koudela, 2002; Stasinopoulos & Johnson, 2004).

3.3.3 Etiopatogeneze

Bolestivý laterální epikondyl je známý pod řadou názvů, které značí klinický stav

šlachy v různých stádiích hojení. Nejčastěji používaný pojem laterální epikondylitida logicky

poukazuje na zánětlivý proces v místě úponů postižených šlach extenzorů. Někteří autoři

obhajují pojem epikondylalgie kvůli neznámé patogenezi. V řadách laiků je však

nejrozšířenější pojem tenisový loket. Tento název sám o sobě o onemocnění nic nevypovídá,

a právě proto je nedostačující (Andersen & Haahr, 2003; Fedorczyk, 2011).

Etiopatogeneze tenisového lokte je multifaktoriální. V historii této problematiky

se setkáváme nejen s různým pojmenováním těchto obtíží, ale i s odlišnými názory autorů

na vznik této patologie. Dle Koudely (2002) byli starší autoři přívrženci tzv. zánětlivé teorie,

17

podle které kvůli přetížení extenzorů zápěstí a prstů ruky dochází k periostitidě s novotvorbou

kosti v oblasti laterálního epikondylu humeru.

Zajímavá je teorie dle Granta, který popisuje jako příčinu hypertrofii synoviální řasy

humeroradiálního kloubu, která může opakovaně uskřinovat vlivem chronického přetěžování,

a vést tak k obtížím tenisového lokte. Koudela však dle své studie nepřikládá hypertrofii

synoviální řasy v této problematice význam (Koudela, 2002).

Na mechanismus chronického přetěžování a mikrotraumat v loketním kloubu je kladen

důraz i u současných teorií patogeneze. Dnes se však ukazuje na nejčastěji postižený sval, a to

m. ECRB, v jehož šlaše se objevuje primární tendinóza, která může a nemusí postihovat

i šlachu m. extensor digitorum communis (Glabbeek et al., 2007). Méně často mohou být

postiženy i začátky dalších extenzorů předloktí (Buček et al., 2012).

Nirschl a Pettrone v roce 1979 zkoumali vzorek tkáně pod mikroskopem,

který vyhodnotili jako ruptury kolagenových vláken normální struktury s nárůstem fibroblastů

a granulační tkáně. Ta byla dle autorů našedlá a hrbolatá. Nirschl již dříve klasifikoval

poranění při laterální epikondylitidě odvozené od mikrotraumat šlach, a to do čtyř stupňů.

První stupeň představuje zánětlivé reverzibilní změny. Stupeň druhý je charakterizován

angiofibroblastickou degenerací, na rozdíl od stupně třetího, pro nějž je typický nález

strukturálních změn šlachy ve formě trhlin. Ve čtvrtém stupni se objevují kalcifikace a fibróza

šlachy (Cohen & Motta Filho, 2012).

Typickým mechanismem vzniku je opakovaný bekhendový úder při tenise, avšak

zvýšený výskyt tohoto onemocnění nacházíme i u sportovců věnujících se házené, stolnímu

tenisu či běhu na lyžích (Buček et al., 2012).

3.3.4 Symptomy

Primárním příznakem tenisového lokte je bolest obvykle v blízkosti laterálního

epikondylu humeru. U těžších stavů však bolest může proximálně či distálně vyzařovat

(Fedorczyk, 2011). Palpací často nalezneme tzv. body citlivosti, angl. tender points či trigger

points, které jsou nejznatelnější před laterálním epikondylem a na zevní straně předloktí

(Waseem et al., 2012).

Bolest má v počátcích typicky pozvolný průběh a obvykle koreluje s nedávnými

změnami ve sportovních či pracovních aktivitách (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013).

18

Bolest často vyvolává odporovaná extenze zápěstí, dále také radiální dukce, extenze

prstů nebo supinace předloktí. Pacienti si často stěžují na větší bolestivost v podvečer

a ztuhlost loketního kloubu po ránu (Fedorczyk, 2011). Taktéž uvádějí jistý diskomfort

u podávání ruky, holení, zvedání zavazadel při nataženém lokti, taktéž při obyčejném zvedání

plného hrnku a dalších ADL (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013).

Dalším důležitým příznakem bývá snížená úchopová síla s normálním neurologickým

i kloubním nálezem. Otok a podlitiny bývají přítomny při vnějších traumatech, v jiných

případech jsou vzácné (Waseem et al., 2012).

3.3.5 Rizikové faktory

Laterální epikondylitida mnohdy nebývá zapříčiněna pouze tenisem nebo jinými

rizikovými sporty. Svůj podíl na vzniku nese i řada dalších faktorů, jejichž souvislost

s tenisovým loktem byla mnohokrát diskutována (Haahr & Andersen, 2003).

Jako nejrizikovější se jeví faktory související s pracovní náplní běžné populace.

Nejvíce postiženi jsou lidé, jejichž povolání zahrnuje repetitivní a silově náročné pohyby

horních končetin, které jsou mnohdy ještě prováděny v extrémních pozicích (Haahr

& Andersen, 2003). Typické je například házení omítky, rytí záhonu, šroubování nebo

zvedání břemen při uchopení nadhmatem (Koudela, 2002). Je nutné zmínit i manuální práce

s vibrujícími nástroji, jako je např. sbíjení či vrtání (Herquelot et al., 2013).

Dalším důležitým faktorem vztahujícím se k diagnóze tenisového lokte je věk. Riziko

postižení tímto onemocněním s věkem výrazně roste. Dle Herquelota et al. (2013) těmito

obtížemi nejvíce trpí lidé starší 50 let, přičemž převažují ženy. Vliv na vznik tenisového lokte

podle něj mohou mít i psychologické či psychosociální faktory jako např. deprese, vysoké

pracovní úsilí nebo nízká sociální podpora. Avšak tento vztah není ani po upravení

pracovních fyzických faktorů významný a neexistuje zde jasná souvislost mezi

psychosociálními faktory a muskuloskeletální bolestí.

3.3.6 Diferenciální diagnostika

Protože je tenisový loket velmi častým problémem, stává se, že lékaři označí každou

netraumatickou bolest lokte právě touto diagnózou, i když může jít o jiné příčiny bolesti.

Loketní kloub je obdobně jako kloub kolenní častým místem přenesené bolesti z jiných

struktur pohybového aparátu a případně i vnitřních orgánů (Bitnar, 2009; Fedorczyk, 2011).

19

Diagnosticky je třeba vyloučit hned několik dalších zdrojů. Tenisový loket často

provází různé formy cervikobrachiálního syndromu. Nejedná se v pravém slova smyslu

o entezopatii, nýbrž o bolest přenesenou z krční páteře do lokte. V tomto případě je nutná

pečlivá anamnéza, vyšetření krční páteře a ramenního kloubu a v neposlední řadě vyšetření

neurologické (Koudela, 2002).

Za zmínku stojí i méně častý úžinový syndrom n. radialis, konkrétně syndrom

supinátorového tunelu, který není příčinou tenisového lokte. Avšak působí bolest v oblasti

loketního kloubu, a proto může být s radiální epikondylitidou zvláště v akutním stádiu

zaměněn. V tomto případě je důležitým klinickým ukazatelem lokalizace bolestivých bodů.

Při zánětu nebo degeneraci šlach extenzorů je palpačně nejcitlivější oblast přímo laterálního

epikondylu či těsně v jeho blízkosti. Úžinový syndrom svou lokalizací zasahuje 2 až 3 cm

dorzálně a distálně od laterálního epikondylu a nezahrnuje extenzory. Syndrom

supinátorového kanálu začíná nejčastěji oslabením extenze malíku. Porucha čití n. radialis

obvykle nepostihuje celou inervační zónu, která zabírá dorzální stranu ruky a palce až po

radiální polovinu prostředníku. Uskřinutí n. radialis se dá taktéž zjistit za pomoci specifických

testů (Fedorczyk, 2011; Koudela, 2002; Opavský, 2003).

3.3.6.1 Klinické vyšetření

Klinické vyšetření pacientů s epicondylitis radialis humeri je postaveno zejména

na pečlivě odebrané anamnéze a fyzikálním vyšetření (Bisset & Vincenzio, 2015). Z anamnézy

se zaměřujeme především na opakující se jednostrannou zátěž pacienta, náplň povolání,

pracovní polohu a volnočasové aktivity. Taktéž vyšetřujícího zajímají subjektivní informace

o počátku, průběhu a charakteru bolesti (Fedorczyk, 2011).

Dle Koudely (2002) u vyšetření shledáváme tyto charakteristické znaky:

a) úlevovou semiflekční polohu loketního kloubu a střední postavení v rámci

supinace a pronace

b) přítomnost mírnějšího otoku v oblasti začátku extenzorů

c) teplejší kůži v oblasti otoku

d) výraznou palpační bolestivost na laterálním epikondylu

e) neomezenou aktivní hybnost v loketním kloubu

f) často zachovanou pasivní hybnost s bolestivými krajními polohami – obzvlášť

při plné extenzi lokte s pronovaným předloktím a flektovaným zápěstím

20

3.3.6.2 Zobrazovací metody

Rentgenové vyšetření

Tato zobrazovací metoda hraje roli hlavně u chronické formy, jelikož akutně vzniklý

tenisový loket většinou nemívá na RTG snímku loketního kloubu výrazné změny. Jen

zřídkakdy se objevují prchavé stíny v měkkých tkáních, které během 2 až 3 týdnů mohou

zmizet. Kdežto u chronické či recidivující formy se v RTG obraze často objevují změny

ve formě různě vyjádřených nerovností a defektů okraje postiženého epikondylu a kalcifikací

úponů postižených šlach (Gromnica & Kundrát, 2012; Koudela, 2002).

Magnetická rezonance

Laterální epikondylitida se na magnetické rezonanci objevuje ve formě zvětšeného

signálu uvnitř začátků šlach m. ECRB a m. extensor digitorum communis. Může odhalit

zahuštění, změny v kvalitě či ztrátu ostrosti okrajů šlach a jejich oddělení od lig. collaterale

laterale (Breidahl et al., 2013).

Ultrazvuk

Ultrazvuk je spolehlivá a neinvazivní zobrazovací metoda pro hodnocení patologie

šlach. Podobně jako magnetická rezonance může zobrazit zduření a kalcifikaci šlach,

neovaskularizaci a kostní nepravidelnosti, např. epikondylární ostruhu. Taktéž je schopný

rozpoznat abnormality kostní kůry a narušení nebo trhliny ve svalových vláknech. Pro

posouzení ultrazvukového nálezu je pacient uveden do polohy vsedě s loktem flektovaným

v pravém úhlu a pronovaným předloktím volně položeným na stole (Bisset & Vicenzino,

2015; Krogh, Fredberg, & Ellingsen, 2015; Waseem et al., 2012).

3.3.7 Prevence recidiv

Nejvýznamnějším způsobem prevence tenisového lokte je znalost všech rizikových

faktorů a soustředění se na jejich eliminaci nebo alespoň redukci u daného jedince. Teoreticky

můžeme prevenci rozdělit na obecná a specifická opatření. Prevence obecných opatření

spočívá zejména v pravidelném protahování, relaxačním cvičení či masáži svalů předloktí

kvůli rychlejšímu zotavení po náročnější fyzické aktivitě (Gudelj & Kosinac, 2013).

Specifická opatření jsou různě popisována u jednotlivých jednostranných sportů.

Konkrétně u tenisu dáváme pozor zejména na dva faktory: správná technika hry a vhodné

vybavení. Dle Gudeljové a Kosinace (2013) můžeme vhodně zvoleným dávkováním zátěže

21

u sportovců předejít i více než polovině zranění svalů. Obecnou zásadou je vyhýbání

se aktivitám, jež provokují bolest.

Jako prevenci recidiv tenisového lokte můžeme použít tzv. epikondylární pásku, jejíž

výhody a případné nevýhody budou více rozvedeny níže.

3.4 TERAPIE

3.4.1 Neinvazivní léčba

Primárními cíli léčby epicondylitis radialis humeri je úleva od akutní bolesti

a navrácení postižených svalů do původní kondice. Bolest může být kontrolována skrze

relativní klid končetiny, kterým ovšem není myšlena úplná absence pohybu, nýbrž dozor nad

jeho přemírou. Pacient by se měl vyhnout pohybům, které působí bolest v zaměstnání nebo

volnočasových aktivitách (Cohen & Motta Filho, 2012; Vicenzino, 2003).

3.4.1.1 Fyzioterapie

Rehabilitační cvičení se zaměřuje na zvyšování flexibility zápěstí, síly končetiny a její

výdrže. Fyzioterapeut pro dosažení těchto cílů využívá různých technik: izometrická

a dynamická cvičení svalů předloktí, relaxační techniky, měkké a mobilizační techniky.

Významnou roli při konzervativní léčbě tenisového lokte hraje fyzikální terapie, a to zejména

ultrasonoterapie, magnetoterapie, kombinovaná terapie a terapie rázovou vlnou. Dobrých

výsledků v mnoha případech dosahuje i farmakoterapie (Dungl et al., 2005; Gudelj

& Kosinac, 2013).

3.4.1.2 Farmakoterapie

Pomocným prostředkem k dosažení úlevy od bolesti u diagnózy tenisového lokte jsou

často užívaná léčiva ze skupiny nesteroidních antirevmatik (dále NSA). Studie připomínají

fakt, že NSA jsou jedny z nejvíce předepisovaných léčiv praktických lékařů a ortopedů.

Nicméně účinnost používání NSA u laterální epikondylitidy není zcela uznávána. Dříve

se užívala orální NSA, která dokázala zmírnit bolest a snížit pacientovo omezení v rámci

ADL. Na úkor toho měla sice mírné, ale zato velmi časté nežádoucí účinky na

gastrointestinální trakt. V poslední době jsou dostupnější a preferovanější lokální NSA,

převážně kvůli nezatěžování gastrointestinálního traktu. Lokální užití má obecně omezené

nežádoucí účinky v podobě kožních reakcí. Konkrétně autorka uvádí 2% Diclofenac,

který se při úlevě od bolesti a obnovení ADL ukázal jako lepší než placebo. Do budoucna vidí

22

potenciál v přípravku Voltaren Gel (1% Diclofenac sodium), který je nyní indikován pouze

pro artritické bolesti rukou a kolenou (Rohde, 2015).

Možný způsob aplikace farmak může představovat vpravování pomocí iontoforézy.

Jedná se o aplikaci elektricky nabitých částic – většinou iontů – z elektrodového roztoku

elektrody se stejnou polaritou do kůže a podkoží. Využívá se především u externích forem

antiflogisticky působících léků, jako jsou Indomethacin nebo již výše zmiňovaný Voltaren

Gel. Tyto léky díky iontoforéze velmi dobře pronikají kůží i bez přítomnosti elektrického

potenciálu. Farmaka se podávají nejčastěji z katody za přítomnosti vrstevnaté elektrody

s elektricky vodivým celofánem nebo příslušným ochranným roztokem (Poděbradský

& Poděbradská, 2009).

3.4.2 Invazivní léčba

3.4.2.1 Chirurgická léčba

Při obtížích přetrvávajících 6 až 12 měsíců nebo při špatné odezvě na konzervativní

léčbu je indikována léčba operační. Tu podstoupí zhruba 12 % pacientů s diagnózou

tenisového lokte (Dungl et al., 2005).

K řešení laterální epikondylitidy byla popsána celá řada chirurgických výkonů. Dungl

et al. (2005) tyto výkony v zásadě rozdělil do čtyř skupin:

a) operace snižující napětí v začátku svalu uvolněním aponeurózy – Hohmann, 1926

b) intraartikulární výkony s excizí synoviální řasy – Boyd, 1973

c) operace prodlužující m. ECRB – Garden, 1961

d) extraartikulární výkony excidující poškozenou tkáň šlachy při epikondylu – Nirschl,

Pettrone, 1979

Buček et al. (2012) nedoporučuje Hohmannovu a Gardenovu operaci kvůli vyšším

procentům recidiv u pacientů. Z nutnosti komplexního přístupu k řešení patologie začátku

extenzorů se jim naopak osvědčila operace dle Boyda, při které je synoviální řasa

lokalizovaná mezi hlavičkou radia a humeru resekována s částí lig. anulare. Ostrým dlátem je

odstraňováno místo inzerce postižených svalů, zároveň je uvolněn a distalizován počátek

extenzorů zápěstí. Operace tedy řeší více možných příčin bolesti, a přináší tak velmi dobré

výsledky (Buček et al., 2012; Dungl et al., 2005).

23

V poslední době se v literatuře jako možné řešení často objevuje artroskopická revize

humeroradiálního skloubení s následným uvolněním začátku m. ERCB. Pod optickou

kontrolou dochází k protnutí této šlachy (Buček et al., 2012).

3.4.2.2 Obstřiky

Pomocnou miniinvazivní metodou v léčbě tohoto onemocnění mohou být i účinné

kortikosteroidní obstřiky, které jsou kombinací lokálních anestetik s kortikosteroidy. Jejich

cílem je poskytnout úlevu od symptomů, která pacientovi umožní zvládat bolest. Avšak

kortikoidní injekce neurychlují navrácení funkce tkáně. Místo aplikace je do proximálního

úponu šlachy m. ECRB nebo samotného svalu. Kvůli vysokému riziku degenerace kolagenu

ve šlaše se větší počet injekcí nedoporučuje. Právě počet injekcí bývá často diskutován napříč

studiemi, přičemž většina z nich doporučuje 1 až 2 injekce při zahájení léčby. Přestože jsou

kortikoidní injekce často užívány, jejich přínos je spíše krátkodobý. Dlouhodobý účinek bývá

nejistý (Fedorczyk, 2011; Gudelj & Kosinac, 2013; Immerman & Szabo, 2015; Inklebarger

& Clarke, 2015).

Podávání injekčních kortikosteroidů, ačkoli je relativně bezpečné, není kompletně bez

rizik. Nežádoucí účinky užívání obstřiků můžeme rozdělit na systematické a lokální. Mezi

systematické reakce patří hypertenze, intolerance glukózy, potlačení funkce nadledvin nebo

cushingoidní syndrom. Lokální komplikace způsobují intraartikulární kalcifikace nebo

intraartikulární poškození chrupavky (Immerman & Szabo, 2015).

3.4.2.3 Akupunktura

Možnou alternativní léčbu tenisového lokte představuje akupunktura, jejíž popularita

se u veřejnosti a všeobecných lékařů v posledních letech výrazně zvýšila. Akupunktura je

východní tradice, která vyžaduje 3 až 4 roky vzdělávání a nácviku pro její provádění. Kvůli

nedostatku důkazů o účinnosti však stále nebyla uznána za standardní léčbu laterální

epikondylitidy. Na řadu přichází většinou až po aplikování konzervativní terapie (Clincscales,

2015).

Tato miniinvazivní metoda, která stimuluje akupunkturní body jehlami, ulevuje

pacientům od bolesti. Stimulací nervové soustavy dochází k uvolňování látek, které vedou

k biomechanickým změnám, čili podporují fyzický i psychický pocit zdraví. Ovlivněním

specifických akupunkturních bodů byl prokázán vliv na oblasti mozku, které snižují citlivost

na bolest a stres, za současné podpory relaxace a snížení úzkosti. Současné důkazy naznačují,

že akupunktura představuje efektivní zmírnění bolestí u laterální epikondylitidy zejména

24

při terapii delší než 6 měsíců. Avšak neexistují dostatečné důkazy k tomu, abychom

akupunkturu prohlásili jako účinnější metodu ve srovnání s NSA a lokální aplikací injekcí

(Clincscales, 2015).

V současné době akupunktura užívá kovové jehly, které jsou buďto manuálně

vpichovány nebo doplněny o elektrickou stimulaci. Při léčbě pacienta s tenisovým loktem se

akupunkturní jehly kromě postiženého místa vpichují také na druhostrannou

asymptomatickou končetinu. Mohou být zahrnuty i spoušťové body v oblasti ucha

(Clincscales, 2015).

25

4 SPECIÁLNÍ ČÁST

4.1 VYŠETŘENÍ FYZIOTERAPEUTEM

Každé vyšetření začíná kvalitně a detailně zpracovanou anamnézou. V anamnéze

loketního kloubu je důležitý údaj o bolesti. Pro onemocnění měkkých tkání z přetížení –

laterální epikondylitida a jiné epikondylalgie – je typická bolest při zátěži. To znamená

nejčastěji při nošení břemen nebo stisku ruky. Klíčovým údajem pro fyzioterapeuta je

i charakter pacientovy zátěže. V současné době je jednou z nejčastějších příčin práce

na počítači, místo dřívější nepřiměřené sportovní zátěže. Důležitou informací

pro fyzioterapeuta je i to, zda se jedná spíše o akutní, nebo o chronickou epikondylitidu.

V případě druhé možnosti se ptáme na předchozí terapii, především však na aplikaci obstřiku

kortikosteroidem (Bitnar, 2009).

Při aspekčním vyšetření sledujeme jednak klidové postavení lokte, ale také jeho pohyb

při chůzi a koordinační funkci svalů loketního kloubu. Známkami akutní epikondylitidy

mohou být zarudnutí v oblasti úponů či otok, který si poté ověřujeme v rámci měření obvodů

(Bitnar, 2009).

Palpačním vyšetřením si ověřujeme teplotu kůže, stav měkkých tkání, zejména jejich

turgor a případnou rezistenci, a samozřejmě i bolestivé body. Při podezření na tenisový loket

vyšetřujeme napětí svalů předloktí, tedy jejich hypotonii či hypertonii, a přítomnost reflexních

změn ve svalových bříškách (Bitnar, 2009).

Fyzioterapeut se dále zajímá o provedení a rozsah aktivního, případně pasivního

pohybu do všech fyziologických směrů loketního, ramenního i zápěstního kloubu. Vyhodnotit

by měl také svalovou sílu kolemkloubních svalů (Bitnar, 2009).

4.1.1 Cílené zátěžové testy

Pro klinickou diagnostiku tenisového lokte jsou přínosné následující relevantní testy,

jejichž výsledky by měly vyšetřující osobě napomoci při shromažďování informací o míře

pacientova onemocnění, utvrzení diagnózy, hodnocení prognózy a při návrhu terapie

(Fedorczyk, 2011).

Stress test 3. prstu (angl. Resisted Middle Finger Extension)

Tento specifický, terapeuty nejčastěji prováděný test má pro diagnostiku tenisového

lokte největší význam. Provádí se při extendovaném loketním kloubu a pronovaném předloktí.

Pacient na vyzvání extenduje 3. prst proti odporu kladenému terapeutem. Pozitivitu testu

26

určuje bolest na laterálním epikondylu, která se šíří descendentně podél extenzorů. Pozice

zápěstí může mít vliv na míru odpovědi. Zápěstí ve flekčním postavení může provokovat větší

bolest než v neutrální pozici či extenzi (Fedorczyk, 2011; Koudela, 2002).

Test židle (angl. Chair Test)

Jak již název napovídá, k provedení tohoto jednoduchého testu je zapotřebí židle

s vhodným opěrátkem. Pacient je požádán, aby zvedl židli tzv. nadhmatem – loketní kloub je

v extenzi s extendovaným a pronovaným zápěstím – za opěradlo. Test je pozitivní v případě,

že pacient cítí bolest v místě úponů extenzorů při tomto pohybu (Fedorczyk, 2011; Tosti,

Jennings, & Sewards, 2013).

Test podání ruky (angl. Simple Handshake Test)

V tomto testu je pacient vyzván k jednoduchému potřesení rukou s vyšetřujícím.

Je po něm vyžadován pevný stisk ruky nejprve při extendovaném lokti. Z této polohy pacient

provádí supinační pohyb předloktí proti odporu vyšetřujícího. Poté se stejný mechanismus

opakuje v 90° flexi v loketním kloubu. Výsledek nám udává pravděpodobnost úspěšnosti

terapie. Pokud je při flexi lokte vyvolána bolest menší intenzity, můžeme spíše očekávat

úspěšnou terapii. Naopak v případě vzniku stejné bolesti v obou pozicích bude

pravděpodobně zapotřebí chirurgického zákroku (Fedorczyk, 2011).

Cozenův test

Tento test je specifický pro vyšetření m. extensor carpi radialis. Provádí se v pozici

pacienta vsedě, s vyšetřovaným loketním kloubem v 90° flexi, předloktím v supinaci a

s rukou sevřenou v pěst. Vyšetřující jednou rukou stabilizuje loket, kde zároveň palpuje

laterální epikondyl. Druhou rukou klade odpor proti pronaci předloktí, dorzální flexi a radiální

dukci zápěstí. Tento manévr umožňuje natažení tendinózního začátku m. ECRB a m. ECRL

v místě laterálního epikondylu (Bitnar, 2009).

4.2 FYZIOTERAPIE

Celé spektrum fyzioterapie hraje významnou a nezaměnitelnou roli při léčbě pacientů

s laterální epikondylitidou. Rehabilitace by měla být vždy zahrnuta mezi metody první volby

před chirurgickými a jinými invazivními zákroky. Wolf (2015) uvádí, že více než 85 %

pacientů reaguje pozitivně na tento postup. Zahrnuje sem však i jedince, kteří zaregistrovali

jen mírné zlepšení při fyzioterapeutických postupech. Mnoho studií potvrzuje,

27

že konzervativní terapie je při léčbě nejefektivnější, o čemž svědčí fakt, že chirurgické řešení

vyžaduje jen asi desetina pacientů. Nejuspokojivější výsledky jsou očekávány při kvalitní

rehabilitaci, která zahrnuje metody podporující modulaci bolesti, hojení a regeneraci tkáně,

stav muskulárního aparátu, edukaci pacienta a modifikaci sportovní a pracovní zátěže (Grewal

et al., 2015).

4.2.1 Kinezioterapie

Kinezioterapie by měla být rozdělena do tří fází. První, tzv. akutní fáze,

je charakterizována převážně mírněním bolesti, kterého je dosaženo udržováním končetiny

v klidu a úpravou pohybové činnosti. Druhá, posilovací fáze, začíná ve chvíli, kdy pacient

necítí žádnou bolest končetiny v klidu a pouze minimální bolest je provokována při pohybu.

Třetí, udržovací fáze, zahrnuje korekci pracovních i volnočasových aktivit a dále pokračuje

v zachování kondice jako prevence recidiv (Grewal et al., 2015).

Většina literatury k tématu kinezioterapie u laterální epikondylitidy se shoduje,

že hlavní součástí terapie by mělo být posilovací i protahovací cvičení. Tento názor je

podpořen jednoduchým argumentem, že šlachy svalů potřebují být jednak silné, ale i pružné.

Režim domácí léčby tenisového lokte je obvykle nastaven velmi podobně jako u ostatních

entezopatií, což znamená provádění cvičení jednou až dvakrát denně zhruba po dobu tří

měsíců. Délka režimu kontrolovaného cvičebního programu není s jistotou určena, avšak

na základě zkušeností je doporučeno provádět tento trénink minimálně třikrát týdně po dobu

jednoho měsíce (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).

4.2.1.1 Strečink

Progresivní strečink (angl. stretching) je jednou z nejčastěji užívaných metod

k ošetření zkrácené měkké tkáně. Účelem strečinku je zajistit prodloužení šlachové jednotky

svalu ve snaze zmírnit bolest a ztuhlost příslušné oblasti, které se provádí pohybem do krajní

polohy v daném kloubu. V rehabilitaci je všeobecně preferován statický strečink ve srovnání

s balistickým, což se uplatňuje i v případě léčby tenisového lokte (Dvořák, 2003; Grewal

et al., 2015). Statický strečink je definován jako pasivní protažení svalu a šlachy pomalým

umísťováním segmentu do maximální pozice a setrvání v ní po určitou dobu. Statický strečink

se individuálně liší kvůli zpětné vazbě každého pacienta. Záleží na míře bolesti

nebo diskomfortu během procesu cvičení (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).

Pacient je instruován k provedení pasivní palmární flexe v zápěstním kloubu

s rozdílnou extenzí v kloubu loketním. Účinek strečinku se postupně zvyšuje při pohybu

28

do plné extenze v loketním kloubu s pronovaným předloktím a palmárně flektovaným

zápěstím. Pacient by měl být instruován k šetrnému udržení této pozice po dobu zhruba

15 až 30 sekund. Naopak v případě silných a prudkých pohybů dochází ke zhoršení

symptomů (Grewal et al., 2015).

Dle Johnsona et al. (2005) by strečink měl být zacílen vždy pouze na postižený sval

a jeho šlachu. V případě laterální epikondylitidy bývá strečink směřován hlavně na m. ECRB,

který bývá nejčastěji postižen. Nejlepší pozice pro protažení tohoto svalu je s loketním

kloubem v plné extenzi, předloktím v pronaci a zápěstím v palmární flexi s ulnární deviací.

Podle autorů je optimálního efektu pro zvýšení pružnosti šlachy dosaženo při strečinku

trvajícím v rozmezí 30 až 45 sekund.

4.2.1.2 Postizometrická relaxace

Postizometrická relaxace patří mezi metody sloužící k uvolnění lokalizovaného

spasmu ve svalu. Funguje na principu svalové facilitace a následné postfacilitačně indukované

inhibice. PIR má tedy za cíl odstranit hypertonické oblasti svalu (výše zmíněné spoušťové

body), které vznikly chronickým přetěžováním či funkční poruchou pohybového systému

(Dvořák, 2003). Tato metoda vyžaduje vždy aktivní spolupráci pacienta. Taktéž je výhodou,

že se dá provádět v domácím prostředí jako autoterapie několikrát denně (Lewit, 2003).

Tato metoda je založena na lehké, či spíše minimální izometrické kontrakci

příslušného svalu proti odporu, který klade terapeut. Právě nízkou intenzitou této kontrakce

je dosaženo selektivní inhibice vláken s největší dráždivostí. Před samotnou kontrakcí musí

být terapeutem dosaženo předpětí ošetřovaného svalu ve směru relaxace, tzv. první bariéry.

Při správném provedení by měla terapeutova ruka kladoucí odpor kontrolovat směr,

do kterého kontrakce směřuje. Doba kontrakce se uvádí kolem 7 až 10 sekund. Poté pacient

sval uvolní a terapeut kontaktem kontroluje tuto relaxaci, která by měla být delší než

kontrakce a trvat do doby, dokud terapeut vnímá její prohlubování. Během této doby terapeut

sleduje prodlužování uvolněného svalu a umožňuje pohyb do dříve omezeného rozsahu.

Rozhodně se při fázi uvolnění nejedná o pasivní protažení svalu, nýbrž o vedení pohybu,

který byl spontánní relaxací umožněn. Lewit (2003) uvádí, že neuspokojivou relaxaci

můžeme prohloubit prodloužením izometrické fáze. Naopak je-li relaxace od počátku dobrá,

můžeme izometrickou fázi zkracovat. Celá procedura se následně třikrát až pětkrát opakuje

z nově získaného postavení neboli „terénu“ (Dvořák, 2003; Lewit, 2009).

29

K prohloubení účinku PIR lze užít další facilitační a relaxační fyziologické podněty,

a to zejména navození dechem či pohledem. V případě diagnózy tenisového lokte je více

užitečná synkinéza dechová, ke které dochází v situaci, kdy je pohyb při kontrakci spojen

s nádechem a zadržením dechu a pohyb při relaxaci s výdechem (Lewit, 2009).

U bolestivého laterálního epikondylu se provádí tato technika pro m. supinator,

u kterého zjišťujeme omezenou pronaci. Tento sval ošetřujeme v poloze vsedě nebo vleže

na zádech s flektovaným loketním kloubem, který fixujeme o pacientův hrudník. Z této

polohy otáčíme ruku do pronace, až dosáhneme předpětí svalu. Pacient dostává pokyn

k provedení kontrakce ve směru supinace. Celá terapie poté probíhá podle výše popsaného

postupu. Při autoterapii si nemocný klade odpor vlastní rukou (Lewit, 2003).

Zvýšené napětí také velmi často nacházíme ve svalech skupiny extenzorů ruky a prstů,

kde bývá omezená flexe. Při diagnostice i terapii sedí nejčastěji pacient s terapeutem proti

sobě. Terapeut umístí pacientův flektovaný a supinovaný loketní kloub na pevnou podložku

a poté přikládá svou dlaň dorzálně na prsty a ruku nemocného tak, aby dosáhl předpětí

maximálním přiblížením špiček prstů k předloktí. Po správném dosažení výchozí polohy je

pacient vyzván k extenzi prstů velmi malou silou. Podobně probíhá i ošetření flexorové

skupiny zápěstí a prstů, avšak s pronovaným předloktím. Terapeutova nebo pacientova ruka

při autoterapii se přikládá z palmární strany a předpětí se dosahuje do extenze. Izometrická

kontrakce je poté aktivována do směru flexe prstů. Jako pomůcka pro zapamatování výchozí

polohy při autoterapii může sloužit fakt, že v obou případech jsou prsty vytočené směrem

k tělu pacienta, mění se tedy pouze poloha v radioulnárním skloubení (Lewit, 2003).

Postizometrickou relaxaci lze případně využít i k ošetření dalších svalů, ve kterých

nacházíme reflexní změny ovlivňující laterální epikondylitidu. Může se jednat o relaxaci

m. biceps brachii, m. triceps brachii, m. supraspinatus nebo také m. levator scapulae či

sestupná vlákna m. trapezius.

4.2.1.3 Technika hluboké masáže

Hluboká masáž (angl. friction massage), známá též pod názvem presura, je bezpečná

a účinná metoda pro úlevu od bolesti nejen u pacientů s laterální epikondylitidou. Její

výhodou je, že může být prováděna jak terapeutem, tak samotným pacientem, který si sám

plně reguluje intenzitu této terapie. Jejím záměrem je ovlivnění ischemické komprese

a uvolnění spoušťových bodů postižených svalových vláken cíleným tlakem na bolestivé

oblasti. Z vlastních zkušeností autoterapie autor uvádí, že při dlouhodobé výdrži manuální

30

presury spoušťových bodů dochází ke svalové kontrakci v oblasti ramenního kloubu, paže,

hrudníku a ruky, což je nežádoucí zejména u rozsáhlejšího stupně terapie. Jako účinnější

a bezpečnější variantu uvádí několik sérií kratších stlačení nárazovitého charakteru napříč

spoušťovými uzlíky. Výhodou druhého způsobu je jednak rychlejší a méně bolestivější

dosažení požadovaného výsledku, ale také menší ohrožení pro ošetřující končetinu (Davies,

2003).

Presura bodů by měla probíhat s frekvencí asi jedno stlačení za dvě sekundy, přičemž

počet stlačení se uvádí šestkrát až dvanáctkrát v nejvíce vyhovujícím směru. K dosažení

nejspolehlivějšího účinku hluboké masáže je zapotřebí, aby pacient uplatnil pouze takové

množství tlaku k vyvolání pocitu příjemné bolesti. Ta by neměla překračovat stupeň 7 v rámci

VAS bolesti (Davies, 2003).

U provádění této techniky by nemělo dojít k příliš násilnému stlačování spoušťových

bodů ani k setrvání ve stavu presury do doby, než body povolí. Davies (2003) tvrdí, že je

přínosné šetrně ošetřit spoušťový bod v bezpečném časovém úseku a přejít k dalšímu.

Několik kratších každodenních terapií přinese více užitku než vysoce intenzivní terapie

dvakrát týdně. Je nutné zmínit, že hluboká masáž může být kontraproduktivní, pokud je

aplikována příliš agresivně nebo příliš dlouze. Taktéž masáž neprospívá zanícené, infikované

nebo jinak poškozené tkáni (Davies, 2003).

Spoušťové body m. ECRL jsou extrémně častou záležitostí u pacientů s laterální

epikondylitidou. Často vyvolávají přenesenou pálivou bolest na vnější straně předloktí

a dorzální straně zápěstí a ruky. M. brachioradialis a m. supinator stejně jako výše zmíněný

sval provokují bolest na zevní straně lokte a radiální straně předloktí a ruky. Tyto tři svaly

se vrstvovitě překrývají, tudíž není snadné jednotlivé spoušťové body rozlišit. Trigger point

m. ECRB působí bolest v oblasti středu dorzální strany zápěstí a ruky. Vytváří pocit napětí,

pálení nebo bolest na zevní straně předloktí, což bývá součástí syndromu tenisového lokte.

Spoušťové body m. extensor carpi ulnaris mohou příležitostně přispívat k bolesti lokte,

ale primárně způsobují bolest na ulnární straně zápěstí, která může připomínat vymknutí

zápěstí. Také m. extensor digitorum se podílí na bolesti v oblasti laterálního epikondylu,

dorzální straně předloktí a proximálních interfalangeálních kloubů ukazováku a prostředníku.

Trigger point v m. anconeus vyzařuje bolest přímo v laterálním epikondylu (Davies, 2003).

Spoušťové body se vyskytují nejen v extenzorech zápěstí, ale i v m. triceps brachii,

kde se mohou nacházet na pěti zřetelných místech. Nejčastější lokalizací bývá bod v dlouhé

31

hlavě tohoto svalu, který přenáší bolest do zadní části m. deltoideus (při velké aktivitě do m.

trapezius a šíjové oblasti) a dorzální strany předloktí (Davies, 2003).

4.2.1.4 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

PNF je fyzioterapeuty hojně aplikovaná metoda na neurofyziologickém podkladě,

která je užívána ke zlepšení elasticity svalu, zvýšení pasivního i aktivního rozsahu pohybu

v kloubu a ke zvýšení svalové síly. Tento koncept byl definován jako metodika podporující

odezvu neuromuskulárního systému skrze stimulaci proprioceptorů. Techniky PNF mohou

být použity k cílenému ovlivnění všech aspektů svalového tréninku (např. k facilitaci

koordinace svalových skupin a k redukci bolesti). Koncept PNF můžeme rozdělit do dvou

kategorií: techniky facilitační a relaxační (Bastlová, 2013; Westwater-Wood, Adams,

& Kerry, 2010).

Relaxační techniky jsou zastoupeny výrazně méně, i když patří mezi nejefektivnější

strečinkové techniky vůbec, zejména pokud jde o krátkodobé změny v rozsahu pohybu.

Řídícím mechanismem je reciproční inervace, základním mechanismem účinku potom

tonizace hypotonického agonisty pro relaxaci hypertonického antagonisty. Nejčastěji jsou

v odborné literatuře zmiňovány dvě základní techniky, a to výdrž–relaxace a kontrakce–

relaxace (Bastlová, 2013).

Výdrž–relaxace

Tato myorelaxační technika využívá izometrické kontrakce hypertonických nebo

bolestivých svalů, následované postfacilitační relaxací a reciproční inhibicí. Za cíl si klade

především snížení bolesti, svalovou relaxaci a zvýšení pasivního rozsahu pohybu. Terapie

začíná aktivní kontrakcí, případně pasivním umístěním segmentu do svalové bariéry

terapeutem. Poté je pacient vyzván povelem „držte“ k izometrické kontrakci hypertonických

svalů, u tenisového lokte tedy skupiny extenzorů zápěstí a prstů. Délka izometrické kontrakce

by se měla pohybovat okolo sedmi až patnácti sekund. Následně terapeut pomalu snižuje

odpor a pacient relaxuje po dobu minimálně stejnou, než je doba kontrakce (lépe však dvakrát

delší). Dalším krokem je aktivní pohyb, případně pohyb aktivní s dopomocí, do nové bariéry

ROM. V tomto případě se pacient adaptuje na odpor kladený terapeutem. Za užití vlivu

dýchání opakujeme všechny kroky k dosažení optimálního výsledku (Bastlová, 2013).

32

Kontrakce–relaxace

Další relaxační metodou PNF je strečinková technika kontrakce–relaxace. Funguje

na principu odporované izotonické kontrakce zkrácených svalů, která je následována relaxací

a protažením ke zvýšení ROM se současnou kontrakcí v agonistickém vzoru. Začínáme

pasivním umístěním segmentu těla do svalové bariéry zkráceného svalu. Pokud je to možné,

preferujeme aktivní či aktivně-rezistované dosažení této bariéry. Poté terapeut vyzve pacienta

k maximální stabilizačně-izotonické kontrakci tohoto svalu nebo skupiny svalů. Délka

kontrakce je stejná jako v předchozím případě. Po dostačujícím čase je pacient vyzván

k relaxaci, která by měla opět trvat stejnou až dvakrát delší dobu než předešlá kontrakce.

Následně pacienta s jeho aktivní dopomocí, případně pouze pasivně, protahujeme do nového

limitu ROM (Bastlová, 2013). Tato technika se opakuje do doby, než je dosaženo nového

rozsahu pohybu. Adler et al. (2014) uvádí, že ukončit tuto aktivitu je vhodné aktivně-

rezistovaným cvičením agonistů a antagonistů v novém ROM.

Důležité je zmínit, že při této technice pacient určuje sílu odporu, na kterou se terapeut

pouze adaptuje. Metoda kontrakce–relaxace slouží především ke zvýšení pasivního ROM, ale

také strečinku nebo relaxaci či jako prevence poškození u sportovců (Bastlová, 2013).

4.2.1.5 Mobilizace a manipulace

Ačkoli v současnosti neexistuje jednotná vhodná strategie léčby tenisového lokte,

v nejnovějších studiích a literatuře se čím dál tím častěji objevuje užití mobilizace periferních

kloubů a krční a hrudní páteře. Existují totiž důkazy, že mobilizace kloubů má za následek

klinické změny ovlivňující bolest a motorický systém (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).

Mobilizace krční a hrudní páteře

Řada studií zahrnuje mobilizace cervikothorakálního úseku páteře do léčby laterální

epikondylitidy a hodnotí úspěšnost mobilizačních a manipulačních technik ve srovnání

s jinými (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).

Jako nejúčinnější se jeví technika volně přeložená jako „boční klouzání krční páteře“

(angl. lateral cervical glide), sloužící k léčbě jednak pacientů s bolestmi krční páteře, ale také

pacientů s jinými symptomy na horní končetině. Tato metoda se provádí vleže na zádech

s horní končetinou umístěnou do neurodynamické testovací polohy, která primárně slouží pro

stlačení n. radialis. Při prvotní studii bylo prokázáno, že tato technika vede ke zlepšení ROM

a snižuje bolest krátkodobě do 24 hodin. Dále dochází ke zvýšení prahu bolesti při tlaku a

33

bezbolestné síle úchopu, jakož i k rychlejší odpovědi sympatiku napříč sudomotorickou, kožní

vazomotorickou a srdeční funkci (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).

Mobilizace loketního kloubu

Existuje mnoho typů mobilizací lokte, které se nejčastěji provádí právě při léčení

bolestivých epikondylů. Dle Lewita (2003) jsou z hlediska této diagnózy nejdůležitějšími

technikami distrakce a laterální pružení. Distrakce se provádí vleže na zádech s flektovaným

loketním kloubem. Terapeut opírá pacientovo supinované předloktí o své rameno a ruku,

kterou má položenou těsně pod loktem. Druhou rukou fixuje paži nemocného shora

k podložce těsně nad loktem. Trakce je následně prováděna v podélné ose paže rukou

položenou na předloktí. Laterální pružení se provádí v poloze vsedě nebo vleže s nataženou

horní končetinou, avšak nikoli maximálně, aby nedošlo k uzamčení loketního kloubu

v supinaci. Terapeut stojí čelem k pacientovi na radiální nebo ulnární straně předloktí (závisí

na požadovaném směru mobilizace) a jednou rukou uchopí distální konec předloktí, které si

fixuje k vlastnímu tělu. Druhou rukou terapeut uchopí loketní kloub ze strany s tím, že palec

je umístěn nad a prsty naopak pod tímto skloubením. Z této pozice lehkým tlakem ze strany

dosáhneme předpětí a nastává samotná mobilizace kloubu, ke které můžeme použít techniku

rytmického pružení nebo také nárazovou manipulaci, která bývá u bolestivých epikondylů

zvláště účinná. Při diagnostice postiženého radiálního epikondylu je nálezem buďto omezené

ulnární pružení či jeho úplná absence (Lewit, 2003).

Další mobilizační intervencí je tzv. mobilizace při pohybu (angl. Mobilisation with

Movement), které se v poslední době dostává pozornosti. Na počátku této techniky je

terapeutem identifikována fyzická aktivita, kterou pacient označí za bolestivou.

Vicenzino et al. (2007) uvádí jako nejčastější a nejvíce bolestivý pohyb sevření ruky v pěst.

Následně je pacient požádán o opětovné provedení této bolestivé činnosti, zatímco terapeut

provede laterální posun v loketním kloubu. Předběžné výsledky naznačují, že orientace

laterálního posunu a manuální síla aplikovaná terapeutem mají zásadní význam na účinnost

této techniky. Jako nejvhodnější autoři uvádějí lateroposteriorní nebo čistě laterální směr

vykonaný zhruba dvěma třetinami maximální terapeutovy síly k dosažení největšího

hypoalgezického efektu. MWM metoda je obvykle šestkrát až desetkrát opakována během

jednoho terapeutického sezení. Studie prokazují, že i jediná aplikace MWM v léčbě

tenisového lokte má okamžitý pozitivní účinek na bezbolestnou sílu úchopu (Vicenzino,

Cleland, & Bisset, 2007). Kim et al. (2012) ve své studii o účinnosti metody MWM došel

34

k závěru, že po aplikaci deseti terapií má tato technika pozitivní efekt na snížení bolesti

a zvýšení funkčních aktivit u pacientů s laterální epikondylitidou.

Obrázek 2. Laterální posun mobilizace při pohybu (Vicenzino, Clealand, & Bisset, 2007, 51).

Další velmi rozšířenou technikou je Millova manipulace (angl. Mill’s manipulation).

Tato metoda je definována jako pasivní pohyb prováděný na konci rozsahu loketního kloubu

do směru extenze s vysokou rychlostí úderu při mobilizaci. Hlavním cílem této metody je

prodloužení jizevnaté tkáně natržením adhezí, díky čemuž se postižená oblast stane

mobilnější a méně bolestivější. Millova manipulace se provádí v pozici vsedě. Terapeut stojí

za pacientem a jednou rukou podporuje jeho horní končetinu v loketní jamce. Ošetřovaná

končetina je v 90° abdukci v ramenním kloubu s vnitřní rotací. Předloktí automaticky zaujímá

pronační postavení. Terapeut následně klade svůj palec do oblasti pacientovy dlaně, konkrétně

do oblasti mezi první a třetí prst. Dalším krokem je pasivní flexe pacientova zápěstí a pronace

předloktí. Terapeutova ruka podporující celou končetinu je přesunuta z dorzální strany lokte

a za udržení úplné flexe zápěstí a pronace předloktí je provedeno rychlé dosažení plné pasivní

extenze v loketním kloubu. Typicky při této manipulaci dochází ke slyšitelnému lupnutí

adheze (Stasinopoulos & Johnson, 2004; Viola, 1998).

Mobilizace zápěstí

Taktéž mobilizace zápěstí byla mnohokrát podrobena testování účinnosti v rámci

terapie u pacientů s tenisovým loktem. Studie Struijse et al. (2003) porovnávala účinnost

35

mobilizace zápěstí (konkrétně os scaphoideum) spolu s aplikací ultrazvuku, hluboké masáže

a s programem posilovacího cvičení. Existují tedy důkazy, že u skupiny, která byla léčena

manipulací os scaphoideum, došlo během dne ke značnému poklesu nebo úplnému vymizení

bolesti měřeno podle VAS bolesti (Vicenzino, Cleland, & Bisset, 2007).

Manipulace os scaphoideum se provádí vsedě, pacientovo předloktí volně spočívá

na podložce palmární stranou směřující k zemi, zápěstí se nachází mimo tuto podložku.

Terapeut sedí v pravém úhlu vedle pacientovy ošetřované horní končetiny. Následně terapeut

oběma rukama uchopí os scaphoideum mezi palec z dorzální a prostředník z palmární strany.

Z této pozice terapeut provede mírnou pasivní flexi zápěstí, ze které poté manipuluje

os scaphoideum ventrálně (Struijs et al., 2003).

4.2.1.6 Izometrické a koncentrické cvičení

Postupný odporovaný trénink by měl v rehabilitaci nastat poté, co je pacient zcela bez

klidové bolesti a minimální bolesti uvádí pouze u lehké fyzické aktivity. Tento program by

měl začít izometrickým posilováním extenzorů a flexorů zápěstí, extenzorů a flexorů prstů

a rotátorů předloktí v různých směrech. Jakmile je dosaženo tolerance zátěže s minimálním

nárůstem symptomatiky, pacient postupuje ke koncentrickému cvičení extenze zápěstí.

Koncentrická kontrakce využívá zkracovací fáze svalu, tzn. že při kontrakci se k sobě svalové

úpony přibližují. Později se k programu přidávají izotonické kontrakce, které však začínají

s nízkými intenzitami i hmotnostmi zátěže. Pacient by měl být instruován k počátečnímu

cvičení s pěti opakováními, které se postupně zvedá na dvacet až třicet opakování. Počet sérií

je doporučován na jednu až tři, a to dvakrát až třikrát denně (Grewal et al., 2015;

Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).

4.2.1.7 Excentrické cvičení

Klíčovou komponentou úspěšné rehabilitace pacientů s epicondylitis radialis humeri

by se mohlo stát právě použití excentrického cvičení. Tento typ cvičení, u kterého je

využíváno prodlužovací fáze svalové aktivity, je terapeuty dlouhodobě obhajován jako řešení

bolesti spojené s chronickými tendinopatiemi. Většina terapeutů se shoduje na tom, že právě

excentrické cvičení má nejprospěšnější účinky pro léčbu tenisového lokte, avšak mělo by být

aplikováno pouze na poraněnou šlachu. V případě této diagnózy je důležité trénink zaměřit na

nejpostiženější šlachu m. ECRB (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).

Excentrické posilování zatěžuje svalové a šlachové jednotky, aby došlo k ovlivnění

normální trofiky svalu a zvýšení tažné síly a zároveň ke snížení napětí šlachy během pohybu.

36

Excentrické zatížení může taktéž poskytovat lepší podnět pro tvorbu kolagenu produkovaného

uvnitř šlachy, čímž šlacha mnohem lépe odolává větší síle během přetěžujících a dráždících

aktivit. Toto tvrzení je podloženo faktem, že excentrické cvičení snižuje neovaskularizaci

v místě postižené šlachy, která je pravděpodobně příčinným faktorem u bolestivých

entezopatií (Grewal et al., 2015).

Stasinopoulos et al. (2005) popisuje tři principy excentrického cvičení, kterými jsou

odpor, rychlost a frekvence kontrakcí. Hlavním principem je právě kladený odpor při cvičení.

Zvyšování tohoto odporu zřetelně vystavuje šlachu většímu tlaku, a vytváří tak základ pro

progresi cvičebního programu. Terapeuti se domnívají, že odpor excentrického cvičení by měl

být postupně zvyšován na základě pacientových příznaků, při nedodržení této zásady je totiž

vysoká pravděpodobnost opětovného poranění šlachy. Z tohoto důvodu nemůže být míra

zvýšení zátěže mezi pacienty normalizována. Na rozdíl od odporu se setkáváme s různými

stanovisky u otázky rychlosti excentrického cvičení. Stanish et al. zastává názor, že rychlost

tohoto tréninku by se měla s každou následující terapií zvyšovat. Avšak mnohem více autorů

se přiklání ke stanovisku, že by kontrakce měly být prováděny v malé rychlosti, aby se

zabránilo opětovnému zranění. Na rozdíl od traumat, která jsou způsobena vysokou rychlostí

činnosti, nízká rychlost excentrického zatížení pravděpodobně nepřekračuje mez pružnosti

šlachy, a vytváří tak méně škodlivého tepla uvnitř šlachy. Uspokojivé řešení otázky rychlosti

přináší právě sami pacienti, kteří volí pomalejší provádění excentrických cviků, aby předešli

bolesti. Třetí princip představuje frekvence kontrakcí, která se taktéž může napříč literaturou

lišit. Terapeuti tvrdí, že cvičení po třech sadách o deseti opakováních s loketním kloubem

v plné extenzi, předloktím v pronaci a s podporou horní končetiny může být normálně

prováděno bez přetížení postižených šlach. Celé cvičení by ovšem mělo přihlížet k pacientově

toleranci. V tomto postavení je dosaženo nejlepšího posilovacího účinku. Při nepodpoření

horní končetiny si pacienti často stěžují na bolesti v dalších vzdálenějších anatomických

oblastech, jako je rameno, krční páteř či lopatka. Mezi jednotlivými sadami je doporučena

minimálně jedna minuta odpočinku. Pacienti jsou instruováni k pokračování v excentrickém

posilování, i když pociťují mírnou bolest. Důvod k přerušení cvičení přichází ve chvíli, kdy se

bolest stává omezující (Stasinopoulos, Stasinopoulou, & Johnson, 2005).

Problematikou účinnosti excentrického cvičení u léčby laterální epikondylitidy se

zabývá mnoho studií. Cullinane et al. (2014) ve svém systematickém přehledu porovnává

hned dvanáct studií různé kvality, které se zabývají tímto tématem. Studie celkem zahrnovaly

616 pacientů, kteří podstoupili rehabilitaci excentrickým cvičením, z nichž 336 byly ženy.

37

U většiny studií bylo výsledkem snížení bolesti, zlepšení pohybových funkcí a zvýšení síly

úchopu ruky oproti původnímu stavu. Pouze jedna studie neprokázala významné zlepšení

v bolesti, avšak ta byla již na začátku označena jako nízké kvality. Nepříznivé účinky nebyly

nalezeny v žádné ze studií. Na základě těchto faktorů můžeme říci, že je přínosné začlenit

excentrické cvičení do rehabilitačního programu pacientů s laterální epikondylitidou. Autoři

v diskuzi tohoto přehledu naznačují, že v budoucích výzkumech by měly být prioritou

zejména jasně definované parametry excentrického cvičení a diagnostické testy pro lepší

standardizaci epicondylitis radialis humeri (Cullinane, Boocock, & Trevelyan, 2014).

4.2.1.8 Fyzioterapie dle Cyriaxe

Princip této metody vypracoval doktor J. H. Cyriax, britský internista a ortoped. Tato

metoda popisuje tzv. deep transverse friction, volně přeložitelnou jako technika hloubkové

příčné masáže, v kombinaci s již zmíněnou Millovou manipulací. Tento typ hluboké masáže

je specifický tím, že je aplikován přesně do oblasti struktur měkkých tkání, jako je například

šlacha. Je nezbytné, aby masáž byla prováděna pouze na přesném místě poškození s hloubkou

tlaku odpovídající pacientově toleranci. Taktéž musí být aplikována napříč postiženou tkání,

na rozdíl od povrchových masáží, které jsou uskutečňovány paralelně k cévám. Příčná

hluboká masáž se provádí zhruba deset minut. Dochází k hyperémii šlachy, která slouží jako

příprava pro následující manipulaci. Při správném provedení masáže dochází k rychlému

analgetickému efektu nad místem léčené oblasti (Stasinopoulos & Johnson, 2004).

Millova manipulace přichází na řadu ihned po masáži a je prováděna dle popisu výše.

Aby mohla být celá procedura považována za fyzioterapii dle Cyriaxe, je nutné, aby obě

techniky byly použity společně v uvedeném pořadí. Pacient též musí celý protokol absolvovat

třikrát týdně po dobu čtyř týdnů (Stasinopoulos & Johnson, 2004).

4.2.2 Fyzikální terapie

4.2.2.1 Kryoterapie

Jedním ze způsobů úlevy od bolesti pro pacienty s laterální epikondylitidou je

kryoterapie, což je metoda spočívající v odnímání tepla z povrchu organismu s léčebným

cílem. Používá se při počátečních příznacích tohoto onemocnění. Může být aplikována po

jakékoliv aktivitě se záměrem minimalizovat pozátěžovou bolestivost a redukovat zánět,

pokud je přítomný. Doporučená délka a frekvence procedury se pohybuje okolo pěti až

patnácti minut několikrát denně. Tělesné teplo je možné odnímat několika způsoby: kondukcí,

konvekcí nebo evaporací. V případě lokální problematiky tenisového lokte je nejvhodnější

38

užití kryosáčků či klasického ledování. Kryoterapie poskytuje však jen krátkodobou úlevu od

příznaků výše zmíněné diagnózy (Grewal et al., 2015; Poděbradský & Poděbradská, 2009).

4.2.2.2 Magnetoterapie

Další oblastí fyzikální terapie, kterou můžeme využít v léčbě tenisového lokte,

je magnetoterapie, jež využívá pro terapeutické účely biologické účinky magnetické složky

elektromagnetického pole. Toto pole vzniká kolem každého vodiče, kterým protéká elektrický

proud, a jeho vlastnosti závisí právě na vlastnostech elektrického proudu. Tento jev

je označován jako elektromagnetická indukce (Poděbradský & Poděbradská, 2009).

Do popředí terapie se dostává hlavně magnetoterapie nízkofrekvenční. Hlavní indikací

jsou fraktury kostí a paklouby, avšak hojně se používá i u degenerativních a zánětlivých

onemocnění či u funkčních poruch pohybového systému. Ačkoli mechanismy účinku nebyly

doposud uspokojivě vysvětleny, empiricky byla aplikace této terapie opakovaně prokázána.

V oblasti fyziologických účinků důležitých pro naši diagnózu se magnetoterapii připisuje

mj. schopnost vazodilatace v oblasti prekapilárních svěračů. Dále má účinek analgetický,

který je způsoben zvýšenou sekrecí endorfinů. Výhodou je také účinek antiedematózní,

myorelaxační pro hypertonické svaly či spasmolytický, který souvisí se zvýšenou perfuzí

(Poděbradský & Poděbradská, 2009).

4.2.2.3 Ultrasonoterapie

Ultrasonoterapie je využití mechanické energie podélného vlnění hmotného prostředí

s frekvencí vyšší než 20 000 Hz (tzv. ultrazvuku) k terapeutickým účelům. Ultrazvuk se

v rámci fyzikální terapie řadí do mechanoterapie, jelikož při jeho aplikaci neprochází tkáněmi

žádný elektrický proud. Generuje se v aplikační hlavici rozkmitáním piezoelektrického

krystalu nebo keramické destičky vysokofrekvenčním proudem. Kmitání se přenáší z hlavice

na tkáně a formou podélného vlnění se šíří do hloubky (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Jedním z využitelných účinků ultrasonoterapie je tzv. mikromasáž, která je

doprovázena disperzním účinkem (přeměna gelu v sol). K mikromasáži dochází díky

ultrazvukovému paprsku, který má schopnost rozkmitat všechny atomy a molekuly ve své

dráze. Důležitým účinkem ultrazvuku je přeměna mechanické energie v tepelnou, čímž

dochází k ohřevu hluboko ležících tkání. Tkáně v těchto místech většinou neobsahují

termoreceptory, tudíž není možné subjektivně vnímat vzestup lokální teploty. Tyto vlastnosti

ultrazvuku v těle vyvolávají řadu fyziologických účinků. Myorelaxační účinek je dán

převážně mikromasáží, která zasahuje kontraktilní a především nekontraktilní složky svalu.

39

Účinek antiedematózní je vyvolán přeměnou gelifikovaných extravazátů na formu solu,

která umožňuje jejich resorpci. Trofotropní účinek je vysvětlován zlepšením lokální cirkulace

tkáně – s rostoucí teplotou totiž roste vazodilatace (Poděbradský & Poděbradská, 2009;

Poděbradský & Vařeka, 1998).

K terapeutickým účelům se využívá nosná frekvence vyšší než 0,8 MHz, avšak

v současnosti se obvykle setkáváme s hodnotami 1 až 3 MHz. Frekvence ultrazvuku se vybírá

dle požadované hloubky cílové tkáně – 1 MHz se volí v případě účinnosti na hluboko uložené

tkáně, zatímco nastavení 3 MHz je vhodné pro tkáně povrchové. V posledních letech jsou

výrobci dodávány dvě velikosti hlavic s ERA 1 a 4 cm2. Kontakt ultrazvukové hlavice musí

být pro správnou aplikaci zajištěn kontaktním médiem ve formě speciálního gelu nebo dříve

užívaného parafínového oleje (Poděbradský & Poděbradská, 2009).

U diagnózy epicondylitis radialis humeri je na hypertonus extenzorů ruky nejvhodnější

použití kontinuálního ultrazvuku o nosné frekvenci 3 MHz a vyzařovací ploše hlavice 4 cm2.

Intenzita ultrasonoterapie se používá v rozmezí 1,2 až 1,6 W/cm2 s pozitivním stepem

0,2 W/cm2. Poděbradský a Poděbradská (2009) uvádějí jako nejvhodnější dobu aplikace

tři minuty na každý trigger point semistatickou aplikací. Počet aplikací se doporučuje

v rozmezí tří až pěti s každodenní frekvencí návštěv.

4.2.2.4 Kombinované terapie

V současné době představuje kombinovaná terapie nejúčinnější metodu v rámci

fyzikální terapie k vyhledávání a odstranění reflexních změn ve svalech. Má totiž speciální

myorelaxační účinek, cílený na nejdráždivější svalová vlákna pod místem aplikace. Odlišnosti

reflexně změněných svalových vláken, která jsou vyřazena z normálního mechanismu

relaxace, se zvýrazňují v ultrazvukovém poli, a snižují tak práh elektrické dráždivosti

(Poděbradský & Poděbradská, 2009).

Touto terapií rozumíme simultánní aplikaci ultrazvuku a kontaktní elektroterapie,

při které je hlavice ultrazvuku využívána jako diferentní elektroda. Druhou elektrickou složku

obvykle tvoří nízkofrekvenční proudy, středofrekvenční proudy nebo TENS. Nízkofrekvenční

forma kombinované terapie je vhodná především pro povrchově uložené svaly, avšak její

velkou nevýhodou je nezanedbatelný galvanický účinek především diadynamických proudů.

Středofrekvenční proudy na rozdíl od nízkofrekvenčních nemají galvanický účinek prakticky

žádný. Avšak nejpříznivěji pro diagnózu laterální epikondylitidy se jeví kombinace

40

ultrazvuku s TENS, která si zachovává pozitivní účinky ultrazvuku s nízkofrekvenčními

proudy při odstranění nežádoucích účinků galvanických (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Při lokalizaci i terapii TrP je nutné umístit indiferentní deskovou elektrodu

transregionálně tak, aby byl zajištěn shodný průběh dráhy proudu a ultrazvukového paprsku.

Pro diagnostiku reflexních změn se na přístroji nastaví poměr impuls–pauza na 1:4.

Subjektivní intenzita elektroterapie by měla být nadprahově senzitivní, avšak mimo oblast

TrP. Při pohybu ultrazvukové hlavice nad oblast TrP totiž dochází ke svalovému záškubu

reflexně změněných vláken – tedy intenzitě prahově motorické. Následně se pro terapii změní

poměr impuls–pauza na 1:2 či 1:1. V literatuře se pro povrchové svaly extenzorové skupiny

předloktí doporučuje semistatické ošetření každého TrP jednotlivě po dobu jedné minuty,

s intenzitou pulzního ultrazvuku 3 MHz, ERA 1 cm2 a intenzitou 0,5 W/cm

2. Parametry

elektrické složky jsou doporučeny proudy TENS kontinuální 100 Hz. Aplikace kombinované

terapie je u této diagnózy doporučena denně, celkem dvakrát až třikrát (Poděbradský

& Poděbradská, 2009).

4.2.2.5 Terapie rázovou vlnou

Terapie rázovou vlnou je nová neinvazivní léčebná metoda, jejíž klinické využití se

v průběhu let neustále zvyšuje. Aplikace ESWT se více než deset let užívá u léčby

muskuloskeletálních onemocnění, a to zejména entezopatií nadměrně zatížených šlach,

která nejčastěji vznikají při sportovních aktivitách. Mimo léčbu laterální epikondylitidy

humeru se tento postup hojně využívá u plantární fascitidy, kalcifikující i nekalcifikující

tendinitidy ramenního kloubu nebo například patelární tendinopatie. Účinnost ESWT se

u pacientů s epicondylitis lateralis humeri pohybuje okolo 68 až 91 %, přičemž komplikace

spojené s touto metodou jsou nízké až zanedbatelné. Organizace FDA jako první schválila

terapii rázovou vlnou pro léčbu laterální epikondylitidy v roce 2003 (Wang, 2012).

Wang (2012) uvedl tři hlavní zdroje rázových vln. Tyto generátory fungují

na elektrohydraulickém, elektromagnetickém anebo piezoelektrickém principu. Jsou popsány

dva účinky těchto vln. První účinek je přímo způsoben mechanickými silami, které mají za

následek maximálně prospěšnou pulzní energii, soustředěnou v místě s žádoucím

terapeutickým účinkem. Sekundární účinek naopak působí silami nepřímými, které mohou

kavitací zavinit negativní dopad na tkáň či její úplné poškození. Mechanismus ESWT není

zcela objasněn. Avšak použití této metody pro ortopedické účely neslouží k rozpadu tkáně,

41

jako tomu je například v urologii odstraňování ledvinových kamenů, nýbrž k mikroskopické

reakci vedoucí k regeneraci tkáně (Wang, 2012).

Efekt terapie rázovou vlnou u laterální epikondylitidy byl porovnáván mimo jiné

s účinkem ultrazvuku nebo laseru. Ve srovnání s ultrazvukem dosáhla léčba ESWT lepších

a hlavně dlouhodobějších výsledků, které přetrvávaly po dobu tří měsíců. I v porovnání

s terapií laserem dopadla ESWT lépe, zejména v redukci bolesti (Devrimsel et al., 2014;

Lizis, 2015).

4.2.2.6 Laser

Laser (z angl. Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) je optický

zdroj elektromagnetického záření. Tento paprsek světla má charakteristické vlastnosti,

kterými jsou monochromatičnost (jedna vlnová délka v jednotlivém případě), polarizace

(vlnění v jedné rovině), koherence (kmitání světla v jedné fázi) a hlavně tzv. nondivergence,

což znamená relativně malou rozbíhavost paprsku. Díky těmto vlastnostem má laserový

paprsek vysokou energii, která však ve fyziatrii není zcela využívána jako například v odvětví

průmyslu. Při výkonech fyzikální terapie se užívá kategorie nízkovýkonných laserů, tzv. soft

lasery s výkonem do 200 mW. Laser se mimo léčení laterální epikondylitidy přednostně

používá ke zvýšení hojení jizev či popálenin. Využití pro své účinky najde také u vředových

stavů nebo dekubitů. Díky přímému termickému účinku dochází k místnímu zvýšení teploty

tkáně, obvykle o maximálně 0,5 až 1 °C. Laser má i nepřímé účinky, a to biostimulační,

protizánětlivý a analgetický (Poděbradský & Poděbradská, 2009).

Epikondylitidy bývají nejčastěji ošetřovány bodovou technikou na spoušťové body.

Laser lze však také použít ploště nad hyperalgickými zónami. Poděbradský a Vařeka (1998)

doporučují pro laseroterapii u léčby tenisového lokte užití optimálně polovodičového

přístroje, který dobře proniká do hloubky. Procedura by měla probíhat denně v celkovém

počtu pěti sezení. Místo aplikace je přímo na bolestivý epikondyl s nulovou vzdáleností

sondy.

Zahraniční literatura má ne zcela jednotný názor na použití laseru při léčbě

epicondylitis lateralis humeri, soudě podle protichůdných výsledků při testování účinnosti

nízkovýkonných laserů. Avšak Devrimsel et al. (2014) uvádí, že při aplikaci vhodného režimu

dávkování je laser účinnou a hlavně bezpečnou léčbou entezopatií.

42

4.2.3 Tejpování

Tejpování, angl. taping nebo také kinesiotaping, je moderní pomocná metoda, která

se stala součástí současné léčby nejen sportovců, ale i běžné populace. Byla vyvinuta teprve

v 70. letech minulého století japonským lékařem a chiropraktikem Kenzo Kasem.

Tato metoda slouží jednak k rehabilitačním potřebám (regeneraci a doléčení úrazů), ale také

jako prevence právě před úrazy. Bylo zjištěno, že aplikací tejpu dosahujeme zvýšení

prokrvení v dané oblasti, stimulace proprioceptorů, podpory svalového a kosterního systému

nebo zlepšení rozsahu pohybu v kloubu. Při správné aplikaci je také podpořen systém

lymfatický (Kobrová & Válka, 2012).

V akutní fázi laterální epikondylitidy pomocí kinezio tejpu redukujeme zejména bolest

a otok, taktéž zmírňujeme progresi zánětu a inhibujeme svalový tonus extenzorů, případně

i pronátorů. Terapeutickou variantou může být i mechanická korekce k odlehčení začátků

svalů extenzorů zápěstí, která funguje na podobném principu jako epikondylární páska –

přítlakem usnadňuje přenos sil ze svalů na šlachy. V praxi se pro tenisový loket aplikuje

základní inhibiční technika na extenzory zápěstí a prstů a její kombinace. Nejužívanější

kombinací je inhibiční technika spolu s technikou fasciální korekce. První inhibiční tejp

tvaru „Y“ se aplikuje s kotvou do oblasti nad hlavičkami metatarsů v neutrální pozici a je

veden směrem k laterálnímu epikondylu humeru. Koncem tejpu se obkružuje místo bolesti.

V druhém kroku terapeut nalepí fasciální korekci stejného tvaru kolmo přes inhibiční aplikaci,

taktéž okolo místa největší bolesti. Mezi cípy obou propojených tejpů tak vzniká prázdné

místo, což je zóna maximálního účinku. Vylepšit výše zmíněný postup lze umístěním kuličky

připravené z kousku tejpu, která je lokalizována přímo do místa spoušťového bodu, kde

působí jemnou presuru (Kobrová & Válka, 2012).

Studie dle Kachanathua et al. (2013) porovnávala účinnost tejpingu a epikondylární

pásky v managementu léčby. Autoři došli k závěru, že obě metody mají podstatný pozitivní

efekt na sílu úchopu i funkční obtíže. Z hodnocení však vyšlo jednoznačně lépe užívání

epikondylární pásky, u které tedy můžeme v budoucnosti očekávat větší užití v kombinaci

s fyzioterapeutickou léčbou.

43

Obrázek 3. Inhibiční a korekční techniky na extenzory zápěstí (Kobrová & Válka, 2012, 95).

4.3 ORTOTICKÉ POMŮCKY

Řízení léčby laterální epikondylitidy stále zůstává kontroverzním tématem. Avšak

užití ortotických pomůcek při léčení a kontrole symptomů tohoto onemocnění není konceptem

novým. Účinnost samotného užívání ortotických pomůcek lze z nejnovější literatury jen

obtížně vyčíst, jelikož se zřídkakdy studie zabývají pouze jedinou formou léčby. Daleko

častěji totiž zkoumají komprehenzivní léčebný program. Právě kvůli tomuto faktu jsou

současná doporučení pro užití dlah převážně založená na tradičním smýšlení a neoficiálních

zkušenostech (Daley, Haines, & Meister, 2015).

4.3.1 Imobilizace dlahami

Dlahování stále zůstává klíčovou komponentou většiny léčebných postupů. Teoretický

podklad pro tento způsob terapie představuje redukce svalové aktivity extenzorů zápěstí

během funkční aktivity, k čemuž dochází kompresí právě na masu těchto svalů. Primárním

cílem dlahování je tedy úleva od bolesti a navrácení svalové kondice. Účinkem taktéž může

být pomoc při hojení mikroskopických trhlin ve svalech, které dlaha fixuje ve zkrácené

pozici. Další příznivou vlastností je užití dlahy jako připomínka samotnému pacientovi, že by

se měl vyhýbat aktivitám, které zhoršují jeho stav. V dnešní době existuje řada komerčně

dostupných dlah, které se liší tvarem, velikostí nebo značkou. Většina z nich je umístěna nad

44

úpony svalů extenzorů na laterálním epikondylu, čímž zamezují plné flexi loketního kloubu

(Daley, Haines, & Meister, 2015; Kachanatchu et al., 2013).

Přikládání dlah u onemocnění epicondylitis radialis humeri může být provedeno

imobilizací zápěstí, loketního kloubu nebo kombinací těchto dvou možností. Předpokládá se,

že imobilizace zápěstí v neutrální pozici nebo 15° extenzi sníží svalovou aktivitu, a tím sníží

napětí na nemocnou šlachu (Daley, Haines, & Meister, 2015).

4.3.2 Epikondylární páska

Epikondylární páska je neelastická protetická pomůcka, která zajišťuje odlehčení

úponu postiženého svalu, a tudíž zlepšuje biomechanické poměry daného segmentu. Páska

se typicky umísťuje kolem proximálního předloktí. Cíleným terapeutickým efektem v tomto

segmentu je redukce tlaku na laterálním epikondylu, která je dosažena snížením přenosu síly

na šlachu m. ECRB. Pozitivní efekt této pásky při léčbě tenisového lokte byl v mnoha studiích

prokázán, ačkoli každý z autorů popisuje jiný mechanismus účinku. Pilný a Fibír popisují, že

principem dlahy je změna směru svalových tahů působících na laterální epikondyl. Dungl

vysvětluje účinek tak, že páska omezuje plné prodloužení svalů, a tím snižuje napětí vláken

postižených počátků svalů. Svou teorii doplňuje faktem, že při aplikaci ortézy na předloktí

bylo u elektromyografického testování prokázáno snížení aktivity extenzorů zápěstí. Tato

skutečnost se stala obecnou hypotézou. Pro hodnocení účinnosti epikondylární pásky

se kromě elektromyografie hojně využívá také dynamometr pro testování úchopové síly

(Bittner, Mokruschová, & Šifta, 2015).

Bittner, Mokruschová a Šifta (2015) zkoumali vliv pásky na viskoelastické vlastnosti

měkkých tkání u probanda s diagnózou tenisového lokte. Jejich měření probíhalo ve třech

podmínkách: bez epikondylární pásky, bezprostředně po nasazení epikondylární pásky

a bezprostředně po jejím sejmutí na postižené, ale i zdravé končetině. Autoři došli k závěru,

že páska má okamžitý efekt na viskoelastické vlastnosti měřené tkáně na obou testovaných

stranách, avšak s významnější změnou na postižené končetině. Taktéž snižuje svalový tonus

extenzorů zápěstí.

Význam protetických pomůcek je diskutabilní. Nemá žádnou prokázanou výhodu,

která by ortotiku stavěla jako lepší techniku v porovnání s ostatními. Existuje však důkaz, že

je výhodná imobilizace protetickými pomůckami při krátkodobém užití. Nicméně při

dlouhodobém užívání nemusí být nošení těchto pomůcek o nic lepší než ponechání

přirozeného průběhu onemocnění bez léčby (Daley, Haines, & Meister, 2015).

45

5 KAZUISTIKA

VYŠETŘENÍ PŘED REHABILITACÍ (27. 11. 2015)

ZÁKLADNÍ ÚDAJE

Jméno pacienta: B. K.

Věk: 49

Pohlaví: muž

Lateralita: pravák

Diagnóza: epicondylitis lateralis humeri dx. (M77.1)

RELEVANTNÍ ANAMNÉZA

Osobní anamnéza

Pacient si v roce 1983 zhmoždil při pádu levý ramenní kloub při zápase juda. Uvádí

také bolesti bederní páteře, které jej provází od 14 let. Lékařem byla na základě RTG snímku

diagnostikována diskopatie v úseku L2-L3. Skrze bolest zad pacient vydrží v jedné poloze

pouze pár minut, proto polohy často střídá. Jako nejbolestivější uvádí sed.

Farmakologická anamnéza

Pacient je dlouhodobě bez trvalé medikace. Přes den si občas vtírá do místa

na loketním kloubu bylinnou mast, která mu přináší dočasnou úlevu.

Pracovní anamnéza

Pacient je povoláním kovář. Jeho zaměstnání většinou denně zahrnuje zhruba

čtyřhodinovou manuální práci s kladivem, nárazově pak i dlouhodobou práci s počítačem

a řízení automobilu. I přes pacientovu snahu střídat výše zmíněné pracovní činnosti dochází

ke zvyšování bolesti, pravděpodobně z důvodu nevyhovujících ergonomických podmínek

jednotlivých pracovních poloh a pohybů.

Sportovní anamnéza

Pacient se aktivně nevěnuje žádnému typu sportu, z důvodu pracovního vytížení ani

neuvádí jiné volnočasové aktivity a koníčky kromě občasné hry kulečníku. Dříve se věnoval

zmiňovanému judu.

46

Nynější onemocnění

Pacient přichází k lékaři pro bolest v oblasti pravého laterálního epikondylu lokte,

která začala zhruba před pěti týdny. Diagnostikována laterální epikondylitida lokte. Na

základě diagnózy byla předepsána kombinovaná terapie na reflexní změny a LTV. Nyní je

pacient v pracovní neschopnosti.

Bolest popisuje jako tupou, nikam nevystřelující. Cítí mírnou bolest přes celý den,

která se stupňuje s konkrétními činnostmi. V noci bolest úplně odeznívá. Největší potíže činí

manipulace s těžšími předměty nad 1 kilogram a práce proti odporu při úchopu. Konkrétně

pacient uvádí největší bolest při práci s kladivem, menší pak při česání vlasů. Diskomfort

popisuje například u používání nosního spreje. Naopak zvedání hrnku s nápojem nebo práce

u PC pacientovi nečiní žádné obtíže. Pacient také uvádí bolest a výraznou ztuhlost loketního

kloubu po ránu, kdy se probouzí v poloze na pravém boku s loktem flektovaným pod hlavou

a s hlavou ve značné protrakci.

KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR

vyšetření stoje

Zezadu: crista iliaca symetrická, zadní horní spiny symetrické, infragluteální rýhy

symetrické, normální tonus gluteálních svalů, levá podkolenní jamka níže, mírná

oboustranná zevní rotace v kyčli, symetrické postavení pat a Achillovy šlachy,

asymetrické teile – vpravo větší, pravá lopatka o 1 cm níž

Zboku: pánev ve středním postavení, výraznější bederní lordóza a hrudní kyfóza,

vyklenuté břicho, protrakce obou ramen, výrazné předsunuté držení hlavy

Zepředu: přední horní spiny ve stejné výši, oslabené břišní svalstvo, levé rameno výš

VYŠETŘENÍ LOKETNÍHO KLOUBU

aspekce: loket je bez otoku i bez zarudnutí

palpace: palpačně bolestivý hlavně při úponech extenzorů na laterálním epikondylu,

zejména m. ECRB

teplota: v porovnání s druhou stranou bez rozdílu teplot

47

ANTROPOMOTORICKÉ VYŠETŘENÍ

MĚŘENÍ OBVODŮ na HK PRAVÁ LEVÁ

Obvod paže 34 32

Obvod paže při kontrakci 36 33

Obvod lokte 29 29

Obvod předloktí 29 28

Obvod zápěstí 19 19

Obvod přes hlavičky

metakarpů 22 22

GONIOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ (pohyb aktivní)

KLOUB POHYB PRAVÁ LEVÁ

Ramenní kloub

Extenze 30° 35°

Flexe 160° 160°

Abdukce 155° 145°

Zevní rotace 70° 65°

Vnitřní rotace 50° 50°

Loketní kloub Extenze 0° 0°

Flexe 130° 130°

Radioulnární kloub Supinace 75° * 90°

Pronace 70° 75°

Zápěstí

Extenze 60° 60°

Flexe 60° 65°

Radiální dukce 25° 30°

Ulnární dukce 35° 40°

* pro omezený rozsah pohybu proveden i pohyb pasivní, naměřeno 80°

FUNKČNÍ SVALOVÝ TEST DLE JANDY

POHYB SVAL PRAVÁ LEVÁ

Lopatka

Abdukce m. seratus anterior 4+ 5

Addukce mm. rhomboidei

m. trapezius pars medialis. 5 5

48

Elevace m. trapezius pars cranialis 5 5

Deprese m. trapezius pars caudalis 4+ 5

Ramenní

kloub

Extenze m. deltoideus pars posterior

m. latissimus dorsi 5 5

Flexe m. deltoideus pars anterior

m. coracobrachialis 5 5

Abdukce m. deltoideus pars medialis

m. supraspinatus 5 5

Vnější rotace m. infraspinatus

m. teres minor 5 5

Vnitřní rotace

m. subscapularis

m. pectoralis major

m. latissimus dorsi

5

5

Loketní

kloub

Extenze m. triceps brachii

m. anconeus 5 5

Flexe

m. biceps brachii

m. brachialis

m. brachioradialis

4+

5

4+

5

5

5

Předloktí

Supinace m. supinator

m. biceps brachii 4-

5

Pronace m. pronator teres

m. pronator quadratus 4+ 5

Zápěstí

Extenze s abdukcí m. extensor carpis radialis longus

m. extensor carpi radialis brevis 3+ 5

Extenze s addukcí m. extensor carpi ulnaris 5 5

Flexe s abdukcí m. flexor carpi radialis 4+ 5

Flexe s addukcí m. flexor carpi ulnaris 5 5

SPECIÁLNÍ TESTY

PRAVÁ LEVÁ

Stress test pro 3. prst pozitivní negativní

Test židle pozitivní negativní

49

Test podání ruky pozitivní negativní

VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ DLE JANDY

PRAVÁ LEVÁ

m. trapezius 0 0

m. levator scapulae 1 1

m. sternocleidomastoideus 1 1

m. pectoralis major 1 1

NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Veškeré neurologické vyšetření bez patologického nálezu. Reflexy v normě, vyvolány

bez zesilovacích manévrů.

VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ

stereotyp abdukce v ramenním kloubu: pohyb začíná aktivací m. deltoideus,

nedochází k elevaci ramene, v polovině pohybu dochází k nedostatečné stabilizaci

lopatky dolními fixátory, viditelné na obou stranách, výraznější vpravo

zkouška kliku: převaha aktivity horních vláken m. trapezius, dochází k odlepení

lopatek od hrudníku, výraznější vpravo, při provedení značná lordotizace páteře

stereotyp flexe hlavy a krku: znatelná převaha m. sternocleidomastoideus nad

hlubokými flexory šíje, pacient má snahu provést flexi šíje sunutím místo obloukové

flexe, děje se bez rotací

VYŠETŘENÍ PO REHABILITACI (11. 1. 2016)

Subjektivní nález

Pacient se po terapii cítí subjektivně lépe. Popisuje zlepšení úchopové funkce ruky,

zejména při česání vlasů. Uvádí časté křeče v m. biceps brachii při delším telefonování a tupé

bolesti v oblasti laterálního epikondylu. Ráno při vstávání cítí ztuhlost celé horní končetiny,

která začíná u krční páteře a končí na předloktí. Ranní rozhýbání trvá kolem pěti minut.

Pacient omezil práci s kladivem, většinu času v práci tráví u počítače. Denně provádí sestavu

cviků, do místa bolesti zřídkakdy vtírá mast z technického konopí.

50

Objektivní nález

Při kineziologickém rozboru i aspekci loketního kloubu nebyly nalezeny žádné změny

oproti vyšetření před rehabilitací. Palpací byly vyhmatány reflexní změny v m. biceps brachii,

m. extensor communis a m. ECRB. Došlo ke zlepšení ROM v dříve omezených pohybech

do pronace, flexe a extenze zápěstí, radiální a ulnární dukce. Změnila se i svalová síla

m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. supinator a m. pronator teres na stupeň 5 dle

svalového testu.

KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN

Během rehabilitace jsem se snažila o uvolnění spoušťových bodů předloketních svalů

za pomoci kombinované terapie a měkkých technik. Měkké techniky jsem prováděla také

na m. trapezius a m. levator scapulae pro uvolnění svalového hypertonu. Dále jsem využila

cviky na stabilizaci ramenního pletence a aktivaci dolních fixátorů lopatky. Velkou část

rehabilitace jsem věnovala zvýšení rozsahu pohybu v zápěstí a v loketním kloubu, zejména do

supinace a pronace. Taktéž zvýšení svalové síly předloketních i pažních svalů.

DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN

V dlouhodobém rehabilitačním plánu bych se zaměřila zejména na korekci pracovní

polohy a nácvik pracovní činnosti pacienta tak, aby se mohl vrátit ke svému manuálnímu

povolání. Taktéž bych nacvičovala pro pacienta potřebné ADL, které mu činí obtíže.

V neposlední řadě bych se zaměřila na korekci pacientovy polohy při spánku.

51

6 PRAKTICKÝ MANUÁL CVIKŮ

1. presura bolestivých míst

Provedení:

- jedním či více prsty vyhmatejte

bolestivé body ve svalu nebo jeho

úponu

- stlačujte vámi zvolenou

intenzitou do pocitu úlevy

od bolesti

- podmínkou je maximální

relaxace ošetřované končetiny

Znázornění laterálního epikondylu

- oblast nejčastějších bolestí

2. strečink skupiny flexorů

Provedení:

- natáhněte ošetřovanou horní

končetinu před sebe dlaní vzhůru

- druhou rukou uchopte prsty

a přitahujte je směrem k tělu

- v této pozici vydržte 20 sekund

až 1 minutu

52

2. varianta:

- horní končetinu ve stejném

postavení opřete dlaní o pevnou

plochu

- fixujte ruku tak, aby se dlaň

neodlepovala od podložky

- proveďte mírný záklon trupu,

až ucítíte tah

3. strečink skupiny extenzorů

Provedení:

- natáhněte ošetřovanou horní

končetinu před sebe dlaní k zemi

- druhou rukou uchopte prsty

a přitahujte je směrem k tělu

- v této pozici vydržte 20 sekund

až 1 minutu

2. varianta:

- horní končetinu ve stejném postavení

opřete dlaní o pevnou plochu

- fixujte ruku tak, aby se hřbet ruky

neodlepoval od podložky

- proveďte mírný záklon trupu,

až ucítíte tah

53

4. postizometrická relaxace skupiny flexorů

Provedení:

- opřete pokrčený loket o pevnou

podložku, dlaň vytočte vzhůru ke

stropu a druhou rukou uchopte prsty

- v tomto postavení dosáhněte předpětí

ve směru protažení

- klaďte prstům odpor o minimální síle

do opačného směru po dobu 7 sekund

- poté relaxujte a dvojnásobně dlouhou

dobu nechte končetinu zaujmout nové

předpětí

5. postizometrická relaxace skupiny extenzorů

Provedení:

- shodné jako v předchozím případě,

avšak výchozí pozice je s dlaní

vytočenou k pevné podložce

54

6. postizometrická relaxace m. supinator

Provedení:

- v pozici vsedě nebo vleže

- ošetřovaná končetina je ohnutá

v lokti, druhá ruka ji uvádí do

pronačního předpětí (dlaní k zemi)

- klaďte předloktí odpor ve směru točení

dlaně vzhůru po dobu 7 sekund

- poté relaxujte a dvojnásobně dlouhou

dobu nechte končetinu zaujmout nové

předpětí v opačném směru kontrakce

7. posilovací cviky s činkou

Krok č. 1:

- pozice vsedě s předloktím volně

spočívajícím na stole vedle těla,

zápěstí a ruka jsou ve vzduchu

- rukou držte činku válcovým

úchopem

Krok č. 2:

- pomalým pohybem zvedejte

zápěstí vzhůru a brzděte pohyb

zpět

55

- cvik č. 2

Krok č. 1:

- pozice vsedě, předloktí volně spočívá

na pevné podložce u těla

- uchopte činku za jeden kraj

kulovým úchopem

Krok č. 2:

- pomalu vytáčejte dlaň vzhůru

tak, aby se činka dostala do

rovnoběžné polohy se zemí

Krok č. 3:

- z předchozí pozice vytočte

předloktí tak, aby se činka opět

dostala do rovnoběžné polohy se

zemí, tentokrát s dlaní směřující

k zemi

- pozn. tento cvik lze provádět

i s větším kladivem nebo

naplněnou plastovou láhví

56

6. posilovací cviky s thera-bandem

Krok č. 1:

- pozice ve stoji či vsedě

- obě horní končetiny spočívají

u těla s lokty pokrčenými v pravém

úhlu

- uchopte gumu mezi palec a

ukazovák a obtočte kolem zápěstí

Krok č. 2:

- odtlačujte ruce od sebe do upažení

- brzděte pohyb zpět

7. Posilování s flex-barem

Krok č. 1:

- postiženou horní končetinou

uchopte flex-bar válcovým

úchopem na jeho spodním konci

tak, aby druhý konec ukazoval

vertikálně ke stropu

57

Krok č. 2:

- zdravou končetinou uchopte

druhý konec pomůcky tak, aby se

předloktí nacházelo v pronaci

Krok č. 3:

- v tomto kroku přetočte obě

končetiny tak, aby byly

rovnoběžně předpažené

- dbejte na to, abyste pevně drželi

oba úchopy

- při správném provedení nesmí

dojít k protočení flex-baru

v dlaních

Krok č. 4:

- postiženou horní končetinou

proveďte brzděný pohyb vpřed

proti síle flex-baru

- tento pohyb připomíná pouštění

plynu při řízení motocyklu

58

8. Posilování s pružinovým posilovačem prstů nebo gumičkou

Krok č. 1:

- spojte konečky prstů k sobě

a navlékněte na koncové články

gumičku

Krok č. 2:

- plynule roztahujte prsty proti

odporu gumičky do maxima

- brzděte pohyb zpět

- pozn. tento cvik lze provádět

izolovaně na vybraném prstu

59

7 DISKUZE

Fyzioterapie se dle mnoha studií ukázala jako významná v léčbě epicondylitis radialis

humeri. Wolf (2005) uvedl 85% úspěšnost rehabilitačních postupů u pacientů s těmito

obtížemi. Tomu zhruba odpovídá i fakt, že chirurgické řešení potřebuje dle Dungla (2005)

i Grewala (2015) jen 8 až 10 % pacientů. Předpokládám, že zbylá procenta lidí s laterální

epikondylitidou jsou neléčené nebo recidivující stavy, které ovšem nejsou indikací

k chirurgickým zákrokům.

Nejčastěji pacienti s laterální epikondylitidou navštěvují rehabilitační zařízení

a ambulance lékařů pro bolest. Typicky tato bolest vzniká při odporovaných pohybech,

které se však individuálně u pacientů liší. Prvotním cílem každého fyzioterapeuta by mělo být

utlumení bolesti, a tím i co nejrychlejší navrácení k ADL. Sekundárně by se měl zabývat

i prevencí recidiv tohoto onemocnění.

Součástí rehabilitace tenisového lokte je skupina protahovacích cvičení a relaxačních

technik, které jsou prospěšné zejména u pacientů s četnými palpačními nálezy spoušťových

bodů. Tyto techniky také bývají součástí akutnějších stádií tohoto onemocnění, kdy je

doporučen klidový režim končetiny. Sölveborn (1997) porovnával dlouhodobou účinnost

léčby strečinkovým cvičením předloketních svalů dvakrát denně s užíváním epikondylární

pásky. Autor došel k závěru, že obě tyto metody sice byly úspěšné a dosáhly dlouhodobější

redukce hodnocených symptomů, avšak celkový výsledek byl statisticky významný u skupiny

pacientů provádějících strečinková cvičení. Výhodou obou metod, které shodně fungují na

principu snížení svalového tonu, je jednak možnost autoterapie, ale také minimum

nežádoucích účinků. Strečink je pravděpodobně účinnější metodou díky nutnosti aktivního

přístupu pacienta a pozitivní zpětné vazby při dosahování stále větších rozsahů pohybu.

Naproti tomu epikondylární páska je spíše pasivní prostředek léčby.

V rámci rehabilitace je doporučován a hojně užíván strečink statický, který zvláště

v akutních stádiích dosahuje okamžitých výsledků. Je indikován zejména ke zvýšení rozsahu

pohybu v daném kloubu či k úpravě kolagenových vláken, jako je tomu právě v případě

tenisového lokte. Strečink dynamický se ve fyzioterapii prakticky neužívá, nalézt jej můžeme

nejčastěji u tréninkových programů sportovců, avšak ani zde není dlouhodobě doporučován.

Page (2012) ve svém klinickém komentáři porovnával efekt statického strečinku s relaxačními

metodami využívajícími kontrakci před protažením. V mnoha studiích vyšlo najevo, že právě

60

PIR a další techniky fungující na podobném principu vedou ke zvýšení rozsahu pohybu.

Do této skupiny se řadí i relaxační techniky PNF.

Je nezbytné zmínit i mobilizace a manipulace loketního kloubu, jejichž účinností se

v poslední době zabývá řada studií. Zahraniční literatura nejčastěji zmiňuje MWM, ale také

manipulaci Millovu, které se dostává pozornosti jednak samostatně, jednak v rámci Cyriaxovy

fyzioterapie, jíž je nedílnou součástí. V roce 2006 Stasinopoulos a Stasinopoulou vydali studii

zabývající se účinností Millovy manipulace a hluboké masáže v porovnání s excentrickým

cvičebním programem nebo aplikací světelné terapie Bioptron. Výsledkem bylo zjištění, že

tato mobilizace je srovnatelná se světelnou terapií, která se v léčbě diagnózy tenisového lokte

pokládá za druhořadou v porovnání s excentrickým cvičením. Z této studie vyplývá, že

Millova manipulace není sama o sobě významným terapeutickým nástrojem. Naskytuje se

nám tedy otázka účinnosti fyzioterapie dle Cyriaxe. V medicínských databázích lze najít

mnoho studií zabývajících se touto problematikou. Fyzioterapie dle Cyriaxe byla mimo jiné

porovnávána s iontoforézou, tejpováním nebo také s excentrickým cvičením. Avšak jako

nejvhodnější se jeví srovnání této metody s MWM, které vydali Bhardwaj a Dhawan (2011).

Ačkoli v tomto případě byla Cyriaxova fyzioterapie považována za metodu podřadnou,

výsledky obou léčených skupin měřené ihned po léčbě byly velmi podobné. Avšak

v dlouhodobějším horizontu se dle analýzy jeví prospěšnější MWM. Tudíž můžeme

Cyriaxovu fyzioterapii považovat za podřazenou této manipulační technice.

Po výrazném zmírnění pacientovy bolesti by se fyzioterapeut měl zaměřit na zvýšení

svalové síly postižených svalů. V některých případech mohou být extenzory předloktí mírně

hypotrofické po dlouhodobé imobilizaci. Zajímavým současným trendem pro zvýšení svalové

síly u chronických obtíží tenisového lokte je excentrické cvičení. Peterson et al. (2014) jej

porovnával s koncentrickým cvičením na 120 osobách po dobu delší než tři měsíce. Rychlejší

zvýšení svalové síly a redukce bolesti jsou připisovány excentrickému cvičení. S tímto

stanoviskem se ztotožňuje mnoho dalších autorů.

Nedílnou součástí komplexní rehabilitace je fyzikální terapie, která poskytuje poměrně

mnoho možností. Pacientům s laterální epikondylitidou subjektivně největší úlevu od bolesti

přináší kombinovaná terapie, což platilo i v případě mého pacienta.

Avšak sporných výsledků u této diagnózy, ať už na základě studií či subjektivního

sdělení pacientů, dosahuje terapie rázovou vlnou. Tato metoda se využívá i k léčbě entezopatií

mimo oblast loketního kloubu, kde má znatelně lepší efekt. Thiele et al. (2015) vydal přehled

61

studií hodnotících účinnost terapie rázovou vlnou na pacienty s laterální epikondylitidou.

Studie, probíhající v letech 2002 až 2008, následně rozdělil dle dosažených výsledků na ty

s pozitivním efektem a s efektem negativním. Za zmínku stojí především výzkumy hodnotící

terapii rázovou vlnou v porovnání s placebovým efektem, na základě kterých můžeme dospět

k závěru, zda ESWT funguje sama o sobě. Studie zmíněné ve speciální části práce totiž

porovnávaly ESWT s jinými metodami, výsledky tudíž neřeší účinnost pouze této metody

samostatně. Jednu z nejrozsáhlejších studií porovnávajících tuto metodu s placebovým

efektem vydal Haake et al. (2002), která zahrnovala 271 pacientů. Ta došla k závěru, že

ESWT je neefektivní metoda pro léčbu chronické laterální epikondylitidy, jelikož po šesti

týdnech, třech měsících ani jednom roce po léčbě nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi léčenou a

placebovou skupinou. Totéž potvrdil i Melikyan et al. v roce 2003. Na základě protichůdných

důkazů o účinnosti ESWT zveřejnil Rompe et al. (2004) studii, která byla taktéž postavena na

léčené a placebové skupině. Autoři se shodli na závěru, že ESWT má významný přínos při

léčbě chronického tenisového lokte, jelikož došlo k minimálně 50% redukci bolesti u všech

pacientů tři měsíce po léčbě. Autoři taktéž připustili, že u neléčené skupiny pacientů

s chronickou laterální epikondylitidou existuje nemalý placebový efekt při užití této metody.

Avšak z vyplývajících poznatků se nedá jasně říct, zdali je metoda rázové vlny spolehlivým

řešením obtíží tenisového lokte. Pro mnohé lékaře a fyzioterapeuty tedy zůstává i nadále

metodou spornou.

Tuto práci doplňuje kazuistika pacienta s tenisovým loktem, s nímž jsem vedla

měsíční terapii. V rámci této terapie se podařilo zmírnit klidovou bolest i bolest při pohybu,

zejména díky kombinované terapii, cílené presuře a strečinku. Pacient byl vybaven několika

základními cviky na posílení a protažení svalů. Mnohé z nich jsou znázorněny v praktickém

manuálu. Během terapie byl značný důraz kladen na správné provedení autoterapie a na

ergonomii při pracovních a volnočasových činnostech. V případě tohoto pacienta bylo nutné

řešit kromě oblasti loketního kloubu i zřetězené dysfunkce. Tyto potíže mohly pramenit

z nesprávné fixace ramenního pletence při jeho kovářské profesi, či z nevhodné polohy při

spánku.

62

ZÁVĚR

Tato práce shrnula veškeré základní poznatky k problematice tenisového lokte

a detailně popsala současné rehabilitační přístupy u této diagnózy. Byly splněny všechny cíle

stanovené na počátku psaní práce, zejména pak vytvoření praktického manuálu cviků, který je

sestaven z názorných obrázků a přesného popisu jednotlivých cviků.

63

SOUHRN

Ačkoli rehabilitace nabízí řadu možností ke zmírnění symptomů laterální

epikondylitidy loketního kloubu, neexistuje osvědčený postup, který by se dal účinně

aplikovat na většinu pacientů. Velkým problémem jsou zároveň velmi časté recidivy

a přechod onemocnění do chronicity. Zejména pak u pacientů, jejichž obtíže vyvolávají

pracovní činnosti. Tento významný vyvolávající faktor lze totiž ovlivnit pouze dočasnou

pracovní neschopností, na rozdíl od sportovních a rekreačních aktivit.

Tato práce, jak již bylo výše zmíněno, je zaměřena především na rehabilitaci obtíží

akutního i chronického stádia tenisového lokte. Avšak na tuto diagnózu nahlíží mnohem

komplexněji. Lepší vhled čtenáře do problematiky umožní již první kapitoly, zabývající se

anatomií a kineziologií loketního kloubu, za kterými následuje vyjádření se k oblasti

etiologie, patogeneze, nejčastějších příznaků a diagnostiky epicondylitis radialis humeri.

Speciální část nabízí přehled nejužívanějších technik, vybraných ze současné domácí

i zahraniční literatury. V praxi se nejvíce využívají strečinková cvičení a technika

postizometrické relaxace postižených svalových skupin. Také samotná presura bolestivých

spoušťových bodů se ukazuje jako ulevující, jelikož ji lze provádět prakticky kdekoliv

a několikrát denně. Součástí rehabilitace je posilování oslabených postižených svalů.

Nejvhodnější z těchto cviků uvádím v praktickém manuálu.

Účinek většiny kinezioterapeutických metod a fyzikální terapie jsem konfrontovala

se zahraničními studiemi, které velmi často porovnávaly jednotlivé v práci uvedené metody

mezi sebou.

Závěr bakalářské práce tvoří kazuistika pacienta s návrhem krátkodobého

a dlouhodobého rehabilitačního plánu a jistě užitečný manuál cviků pro pacienty s touto

diagnózou.

64

SUMMARY

Although rehabilitation offers a number of possibilities for mitigating the symptoms

of lateral epicondylitis, there is no single proven method that could be efficiently applied

to most of the patients. A huge challenge is posed by frequent recurrence and development

of chronicity, especially in patients whose problems with the elbow joint are caused by their

activity at work. The point is that this important factor may only be eliminated by a temporary

absence from work, unlike in case of patients whose complaints are caused by sport or leisure

activities.

This thesis, as has been mentioned above, focuses mostly on rehabilitation of tennis

elbow in the acute as well as the chronic phase, taking a comprehensive look at the diagnosis.

The reader may obtain a better insight into the topic by fading the first chapters dealing

with the anatomy and kinesiology of elbow joint followed by comments on aetiology,

pathogenesis, the most frequent symptoms and diagnostics of the condition.

The special part offers a review of the most frequently used techniques selected

from the current Czech and foreign literature. Stretching exercises and the technique

of postisometric relaxation of the affected muscle groups are used most frequently in practice.

Applying pressure on the painful trigger point also seems to bring relief, as it can be made

practically anywhere and several times per day. Part of the rehabilitation is strengthening

of the weakened affected muscles. The most suitable exercises may be found in the practical

manual that is part of the thesis.

I have confronted the effect of most movement therapy methods and physical therapy

with foreign studies, many of which compare the methods mentioned in the thesis.

The concluding part of the Bachelor’s thesis consists of a patient case study

with a proposed short-term and long-term rehabilitation plan and useful manual of exercises

for patients diagnosed with the tennis elbow.

65

11 REFERENČNÍ SEZNAM

Adler, S. S., Beckers, D., & Buck, M. (2014). PNF in Practice (4th ed.). Berlín: Springer.

Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie a pohybového aparátu. Praha: Maxdorf.

Bastlová, P. (2013). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Olomouc: Univerzita Palackého

v Olomouci (UPOL).

Bhardwaj P., & Dhawan A. (2011). The relative efficacy of mobilization with movement

versus Cyriax physiotherapy in the treatment of lateral epicondylitis [Abstract]. Indian Journal

of Physiotherapy & Occupational Therapy,5(1), 142-146. Retrieved 24. 3. 2016 from EBSCO

database from the World Wide Web:

http://eds.b.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=1&sid=69cb6816-bdb1-4364-b930-

f73fa15cbbae%40sessionmgr113&hid=127&bdata=JnNpdGU9ZWRzLWxpdmU%3d#AN=8

2896761&db=edb.

Bisset, L. M., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal

of Physiotherapy, 61, 174-181.

Bitnar, P. (2009). Kineziologie loketního kloubu. In P. Kolář et al. (Eds.), Rehabilitace v klinické praxi

(pp. 152-154). Praha: Galén.

Clinkscales, C. M. (2015). Alternative Treatments for Tennis Elbow: Acupuncture, Plorotherapy, and

Shock Wave Lithotripsy. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 85-

92). New York: Springer.

Cohen, M., & Motta Filho, G. da R. (2012). Lateral epicondylitis of the elbow. The Revista Brasileira

de Ortopedia, 47(4), 414-420.

Cullinane, F. L., Boocock, M. G., & Trevelyan, F. C. (2014). Is eccentric exercise an effective

treatment for lateral epicondylitis? A systematic review. Clinical Rehabilitation, 28(1), 3-19.

Čihák, R. (2011). Anatomie 1, třetí upravené a doplněné vydání (3rd ed.). Praha: Grada Publishing,

a.s.

Daley, R. A., Meister, D. W., & Haines, B. (2015). Orthotic Use in the Management of Epicondylitis:

What is the Evidence?. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 93-98).

New York: Springer.

Davies, C. (2003). Self-treatment of lateral epicondylitis (tennis elbow): trigger point therapy for

triceps and extensor muscles. Journal of body work and movement therapy, 7(3), 165-172.

66

Devrimsel, G., Kücükali Türkyilmaz, A., Yildirim, M., & Ulasli, A. M. (2014). A Comparison of

Laser and Extracorporeal Shock Wave Therapies in Treatment of Lateral Epicondylitis.

Physical Medicine and Rehabilitation, 60, 194-198.

Dungl, P. a kolektiv. (2005). Ortopedie. Praha: Grada Publishing, a.s.

Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie (2nd ed.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.

Fedorczyk, J. M. (2011). Elbow Tendinopathies: Clinical Presentation and Therapist’s Management of

Tennis Elbow. In T. Amadio et al. (Eds.), Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 2-

volume set (pp. 1098-1113). Philadelphia: Elsevier Mosby.

Grewal, R., Pipicelli, J. G, Kaminski, D. S., & Chinchalker, S. J. (2015). Role of Therapy and

Rehabilitation. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 39-60). New

York: Springer.

Gromnica, R., & Kundrát, P. (2014). Laterální epicondylitida humeru v klinické praxi oddělení

nemocí z povolání. Pracovní lékařství, 66(2-3), 90-93.

Gudelj, J., & Kosinac, Z. (2013). Prevention and treatment of ‚tennis elbow‘. Sport Science, 6(1), 113-

117.

Haahr, J. P., & Andersen, J. H. (2003). Physical and psychosocial risk factors for lateral epicondylitis:

a population based case-referent study. Occupational Environment Medicine, 60, 322-329.

Hart, R., Janeček, M., Klusáková, I., & Buček, P. (2012). Loketní kloub ortopedie a traumatologie.

(2nd ed.). Praha: Maxdorf.

Herquelot, E., Bodin, J., Roquelaure, Y., Ha, C., Leclerc, A., Goldberg, M., Zins, M., & Descatha, A.

(2013). Work-Related Risk Factors for Lateral Epicondylitis and Other Cause of Elbow Pain

in the Working Population. American Journal of Industrian Medicine. 56, 400-409.

Immerman, I., & Szabo, M. (2015). Steroid Injections. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow: Clinical

management (pp. 61-72). New York: Springer.

Inklebarger, J., & Clarke, T. (2015). Corticosteroid injections for tennis elbow – a hard habit to break.

International musculoskeletal medicine, 37(3), 108-110.

Kachanathu, S. J., Miglani, S., Grover, D., & Zakaria, A. R. (2013). Forearm band versus elbow

taping: as a management of lateral epicondylitis. Journal of Musculoskeletal Research, 16(1),

1-9.

67

Kim, L. J., Choi, H., & Moon, D. (2012). Improvement of Pain and Functional Activities in Patients

with Lateral Epicondylitis of the Elbow by Mobilization with Movement: a Randomized,

Placebo-Controlled Pilot study. Journal of Physical Therapy Science, 24(9), 787-790.

Kobrová, J., & Válka, R. (2012). Terapeutické využití kinesio tapu. Praha: Grada Publishing.

Koudela, K. (2002). Tenisový loket: příspěvek k etiopatogenezi, diferenční diagnostice a operační

léčbě. Plzeň: d-PRESS, s.r.o.

Krogh, T. P., Fredberg, U., & Ellingsen, T. (2015). Chronic Lateral Epicondylitis: New Perspectives

on Injdection Strategies and Ultrasound Evaluation. In J. M. Wolf (Eds.), Tennis Elbow:

Clinical management (pp. 23-31). New York: Springer.

Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. (5th. ed.). Praha: Sdělovací technika.

Lewit, K. (2009). Mobilizace měkkých tkání. In P. Kolář et al. (Eds.), Rehabilitace v klinické praxi

(pp. 246-248). Praha: Galén.

Lizis, P. (2015). Analgesic effect of extracorporeal shock wave therapy versus ultrasound

therapy in chronic tennis elbow. Journal of Physical Therapy Science, 27(8), 2563-

2567.

Mokruschová, A., Šifta, P., & Bittner, V. (2015). Vliv epikondylární pásky na viskoelastické

vlastnosti měkkých tkání u diagnózy tenisový loket. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 22(1),

32-36.

Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita

Palackého v Olomouci.

Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. Praha: Grada

Publishing.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing.

Rohde, R. S. (2015). Medical Management: Role of NSAIDs/Topical Meditaions. In J. M. Wolf

(Eds.), Tennis Elbow: Clinical management (pp. 33-37). New York: Springer.

Smedt, T., de Jong, A., Leemput, W. V., Lieven, D., & Glabbeek, F. V. (2007). Lateral epicondylitis

in tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. British Journal of Sports

Medicine, 41, 816-819.

68

Stasinopoulos, D., & Johnson, M. I. (2004). Cyriax physiotherapy for tennis elbow/lateral

epicondylitis. British Journal of Sports Medicine, 38, 675-677.

Stasinopoulos, D., Stasinopoulou K., & Johnson, M. I. (2005). An exercise programme for the

management of lateral elbow tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 39, 944-947.

Struijs, P., Damen, P. J., Bakker, E., Blankevoort, L., Assendelft, W., & van Dijk, C. N. (2003).

Manipulation of the Wrist for Management of Lateral Epicondylitis: A Randomized Pilot

Study. Journal of the American Physical Therapy Association, 7(83), 608-616.

Thiele, S., Thiele, R., & Gerdesmeyer L. (2015). Lateral epicondylitis: This is still a main indication

for extracorporeal shockwave therapy. International Journal of Surgery, 24, 165-170.

Tosti, R., Jennings, J., & Sewards, J. M. (2013). Lateral Epicondylitis of the Elbow. The American

Journal of Medicine, 126(4), 357.e1-357.e6.

Véle, F. (2006). Kineziologie – Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku

a terapii poruch pohybové soustavy.(2nd ed.) Praha: Triton.

Vicenzino, B. (2003). Lateral epicondylalgia: a musculoskeletal physiotherapy perspective. Manual

therapy,8(2), 66-79.

Vicenzino, B., Cleland, J. A., & B. Bisset, L. M. (2007). Joint manipulation in the Management of

Lateral Epicondyalgia: A Clinical Commentery. The Journal of Manual & Manipulative

Therapy, 15(1), 50-56.

Viola, L. (1998). A critical review of the current conservative therapies for tennis elbow (lateral

epicondylitis). Australasian chiropractic & Osteopathy, 7(2), 53-67.

Westwater-Wood, S., Adams, N., & Kerry, R. (2010). The use of proprioceptive neuromuscular

facilitation in physiotherapy practice. Physical therapy Reviews, 15(1), 23-28.

Walton, M. J., Mackie, K., Fallon, M., Butler, R., Breidahl, W., Zheng, M. H., & Wang, A. (2011).

The Reliability and Validity of Magnetic Resonance Imaging in the Assessment of Chronic

Lateral Epicondylitis. Journal of Hand Surgery, 36(3), 475-479.

Wang, Ch. (2012). Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. Journal of

Ortopaedic Surgery and Research, 7(11), 1-8.

Waseem, M., Nuhmani, S., Ram, C. S., Sachin, Y. & (2012). Lateral epicondylitis: a review of the

literature. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 25, 131-142.