Fyzioterapia inkontinencie moču u mužov

PhDr.Magdaléna Hagovská, PhD., Cert.MDT

Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie, LF UPJŠ a UNLP, Košice

Príčina a typy UI

Najčastejšia príčina – radikálna prostatektómia Pooperačná dysfunkcia dolných močových ciest môže

spôsobiť stresovú, urgentnú, zmiešanú inkontinenciu aj inkontinenciu moču z pretekania.

Po radikálnej prostatektómii dosahuje incidencia SIM 5 – 48 %, Hyperaktivita detruzora sa vyskytuje v 34 – 45 %, Urgentná inkontinencia sa vyskytuje v 1,5 - 4 %, V dlhodobom sledovaní sa tieto stavy rýchle upravujú,

do 3 - 6 mesiacov po operácii (Smither, 2007).

Prognóza

Inkontinenciu moču po radikálnej prostatektómii je možné priaznivo ovplyvniť cielenou fyzioterapiou.

U mladších a včas liečených mužov je úspešnosť konzervatívnej liečby výrazne väčšia.

Edukačný model svalov PD

Svaly PD

Svaly PD

Povrchová vrstva sval/funkcia Povrchová vrstva - urogenitálny trojuholník

Bulbospongiosus

Muži: vyprázdnenie uretry, napomáha pri erekcii, Ženy: vyprázdnenie uretry, zúženie lumenu vagíny,

Ischiocavernosus Udržanie erekcie kompresiou žíl

Povrchové transverzálne perineálne svaly

Zvýrazňujú aktiváciu hlbokých transverzálnych perineálnych svalov čím zlepšujú stabilitu tela

Vonkajší análny sfinkter Podieľa sa na vyprázdnení konečníka

Stredná vrstva sval/funkcia Stredná vrstva - diaphragma urogenitale

Sfinkter uretry

Kontroluje prietok moču uretrou, u žien vykonáva kompresiu vagíny

Kompresor uretry Sfinkter uretry a vagíny (iba u žien)

Vykonáva kompresiu ventrálnej steny uretry

Hlboké transverzálne perineálne svaly

Fixujú perineum, podporujú funkciu m. levator ani a m. sfinkter uretrae

Perinealna membrana

Závesné ligamentum pre extra podporu a prevenciu prolapsu perinea

Vnútorná vrstva sval/funkcia Vnútorná vrstva - diaphragma pelvis Levator Ani (Pubococcygeus)

Vôľová kontrakcia análneho kanála

Levator Ani (Puborectalis)

Kontrola defekácie ťahaním anorektálnej junkcie dopredu

Levator Ani (Pubovaginalis)

Levator Ani (Iliococcygeus)

Pomáha Podpore orgánov panvy a laterálne kostrče

Ischiococcygeus (Coccygeus)

Pomáha podpore orgánov panvy a ohnutiu kostrče, stabilizuje SI kĺby

Piriformis a Obturatorius Internus

Vykonáva extrarotáciu bedra, pomáha abdukcii pri flexii bedra

Arcus tendinous fasciae pelvis a Levator ani

Závesné ligamentum ktoré poskytuje veľkú podporu prevencie prolapsu perinea

Panvové dno ako súčasť HSS

Funkčná anatómia svalov panvového dna Svalstvo panvového dna tvoria dva ploché

útvary - diafragma pelvis a diafragma urogenitale a urogenitálny trojuholník.

Z hľadiska funkcie majú uvedené anatomické svalové skupiny tri funkčné úrovne zapojenia:

Povrchová vrstva-Urogenitálny Trojuholník

Zúčastňuje sa na sfinkterovej funkcii. Do posturálnych funkcií sa zapája najmenej,

aktivuje sa napríklad pri kašli. Patrí tu: m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, povrchové priečne perineálne svaly, m. sphincter ani externus, m. spincter uretrae externus.

Stredná vrstva- diaphragma urogenitale Silná svalová membrána medzi symfýzou a tuber

ischiadicum Zúčastňuje sa na stabilizácii bedra a panvy. Dáva tonus dolným končatinám, je zodpovedná za

pružnosť chôdze. Pri jej dysfunkcii sa zhoršuje tolerancia chôdze zvlášť

na tvrdej dlažbe, utlmuje a splošťuje sa nožná klenba, vyvíja sa plochá noha a hallux valgus.

Patrí tu: m. sphincter uretrae, hlboké priečne perineálne svaly, compressor urethrae perinealna membrana

Vnútorná vrstva-diaphragma pelvis Široká a tenká vrstva svalov, vejárovite sa rozbieha od

symfýzy k bedrám, je hlavnou súčasťou hlbokého stabilizačného systému.

Podopiera orgány malej panvy, napomáha uzatváraniu konečníka.

Patrí tu: Levator ani (pubococcygeus, puboanalis, puborectalis,

iliococcygeus) Coccygeus Piriformis Obturator internus Arcus tendinous levator ani Arcus tendinous fasciae pelvis

Vyšetrenie fyzioterapeutom/fyziatrom Anamnéza - typ UI, ICIQ - SF, OAB – q stupeň UI, frekvencia výskytu UI, trvanie UI, kvalita života, dátum a typ operácie, sexuálna dysfunkcia. Vyšetrenie panvy, funkčné poruchy panvy a driekovej

chrbtice, vyšetrenie držania tela, vyšetrenie stereotypu dýchania.

Výskyt bolesti v oblasti panvy. Iné ochorenia.

Vyšetrenie hlbokých svalov

Môžeme použiť testy z metódy Dynamickej neuromuskulárnej stabilizácie (DNS) (Kolář, 2009),

Silovo vytrvalostné testy (Liebenson, 2010).

Vyšetrenie prostredníctvom stabilizéra.

Vyšetrenie ultrazvukom.

Vyšetrenie

Vyšetrenie svalov panvového dna ultrazvukom. Najdostupnejšou neinvazívnou technikou je

diagnostika 2D ultrazvukom abdominálnym prístupom. Pacient má plný močový mechúr. Je možné získať

ultrazvukový obraz močového mechúra a svalov panvového dna v sagitálnej a transverzálnej rovine.

Reliabilita uvedeného vyšetrenia je 0.93. Štandardná chyba merania je 0.13 (Frawley, 2006).

transverzálny obrázok mechúra. A-Uloženie sondy, B-záznam v pokoji, C -pri kontrakcii svalov PD.

Vyšetrenie

Zahraničná literatúra odporúča na hodnotenie efektu rehabilitačnej liečby aj vyšetrenie 2D ultrazvukom v rámci objektivizácie správneho spôsobu aktivácie svalov panvového dna=Biofeedback.

Objektívne vyšetrenie sily svalov panvového dna perineometrom s vyprázdneným močovým mechúrom. V lithotomickej pozícii, vykoná tri izolované maximálne izometrické kontrakcie PFM v dĺžke trvania 4 sekundy.

Reliabilita uvedeného vyšetrenia je 0.95(Kerchan-schnidl, 2002).

Sila svalov PD a vytrvalosť

P – performance - sila. Vyšetruje sa Oxfordskou škálou 1-5 stupňov. Vyšetrujeme aj schopnosť úplnej relaxácie po vykonaní kontrakcie svalov panvového dna. (Brink, 1989).

Reliabilita uvedeného vyšetrenia je 0.69- 0.86(Frawley, 2005). E - endurance - vytrvalosť. Pacient je vyzvaný ku maximálnej

vôľovej kontrakcii panvového dna, meria sa čas zoslabenia kontrakcie. Čas sa udáva v sekundách, maximálne 10 sekúnd.

R - repetitions - opakovanie. Pacient je vyzvaný na opakované maximálne kontrakcie v dĺžke 3 sekundy, zaznamenávame počet kontrakcií do únavy, alebo zníženie kvality kontrakcií (do 10 kontrakcií).

F - fast contractions - rýchle kontrakcie.

Upravená Oxfordská stupnica na hodnotenie sily svalov panvového dna

0=neprítomná kontrakcia svalov panvového dna. 1=malý zášklb pod prstami vyšetrujúceho. 2=slabá kontrakcia, vzostup napätia svalov bez

zovretia prstov. 3=mierna kontrakcia s ľahkým zovretím prsta. 4=dobrá kontrakcia proti slabšiemu tlaku prsta. 5=silná kontrakcia proti silnému tlaku prsta.

Kvantifikácia UI

Kvantifikácia uniknutého moču vložkovým testom.

Prípadne je možné použiť stres test. Spočítať počet vložiek za deň. Počet únikov za deň. Použiť mikčný denník.

Vyšetrovací protokol

typ operácie dátum operácie vek BMI trvanie UI typ SI UI ZI závažnosť 1 2 3 vložky-plienky................. množstvo únik. moču ml...... frekvencia UI............. fyzická práca ľahká /ťažká bolesti v oblasti panvy A/N iné ochorenia......................

KONZERVATÍVNA LIEČBA INKONTINENCIE MOČU

Motorické učenie. Zahŕňa Kegelove princípy -

vizualizáciu svalov PD, a izoláciu, t.j. izolovanú kontrakciu svalov PD.

Správnu kontrakciu predstavuje stlačenie svalov PD a vnútorný kraniálny lift (Kegel, 1952).

Vizualizácia: napr. inštruktážou s modelom panvy a svalov PD. Porozumenie, kde sa svaly PD nachádzajú a aká je ich funkcia.

Izolácia: predstavuje izolovanú kontrakciu svalov konečníka. Brušné a sedacie svaly musia byť relaxované.

Silový tréning Zahŕňa Kegelove princípy -

relaxáciu a posilňovanie svalov PD Relaxácia: nácvik uvoľňovania

svalov PD Posilňovanie: nácvik pomalých a

rýchlych kontrakcií.

Biofeedback- rôzne typy 2D UZ

EMG

Rôzne typy prenosných biofeedbackov

Najčastejšie chyby pri cvičení

1. V úvode liečby zosilnený nádych počas sťahu svalov konečníka a močovej trubice, ktorý spôsobí súčasný sťah brušných svalov. Tak znemožní izolované napínanie svalov panvového dna.

2. Sťah brušných, alebo sedacích svalov namiesto svalov oblasti konečníka a močovej trubice.

3. Zadržiavanie dychu pri cvičení. 4. Tlačenie smerom nadol, namiesto sťahu svalov

konečníka. 5. Nedostatočné spevnenie svalov trupu - neudržanie

panvy v jednej línii s trupom a hlavou, klopenie panvy vpred, alebo vzad počas cvičenia.

Kedy začať cvičiť

Muži po operácii prostaty alebo s únikom moču by sa

mali poradiť so svojím lekárom - urológom. Pokiaľ nie sú žiadne problémy je najlepšie začať cvičiť

čím skôr. Cvičí sa s vyprázdneným močovým mechúrom. Dávkovanie cvičenia: 1–2 x denne 10 minút.

Výskumný projekt 2005 - 2006

Medicínske a psychosociálne aspekty včasnej rehabilitácie po radikálnych prostatektómiách - rigorózna práca

VÝSKUMNÁ ČASŤ

CIELE VÝSKUMU: Porovnanie efektu včasnej a neskorej

rehabilitácie u pacientov po RAPE Zistenie dopadu následkov RAPE na kvalitu

života

VZORKA 40 pacientov včas a neskoro liečených 40 kontrolná skupina

pacientov 1.skupina: pacienti ochotný sa podrobiť liečbe včas s priemerným

vekom 60,76 roka, s priemerným trvaním problémov s inkontinenciou 13,45 mesiacov, s trvaním ED 14,8 mesiaca. V tejto skupine bolo 22 mužov.

2.skupina: pacienti ochotný sa podrobiť liečbe neskôr, priemerný vek 68,05 rokov priemerné trvanie problémov inkontinencie moču a erektilnej dysfunkcie 43,4 mesiacov po operácii. V tejto skupine bolo 18 mužov

3.skupina: kontrolná 40 mužov v priemernom veku 65,3 roka.

METÓDY VÝSKUMU

1. Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii ICIQ - UI SF,

2. Metóda na hodnotenie kvantitatívneho množstva uniknutého moču: 24 hodinový vložkový test,

3. IIEF - 5 International Index of erectile function, 4. Sheehanova stupnica N - hodnotí oblasť práce,

spoločenského a rodinného života.

Intervencia: Posilňovanie svalov PD - motorické učenie a silový tréning, 1–2 x denne 10 minút.

Výsledky výskumu (ICIQ-UI SF)

Graf č. 1. Priemerné hodnoty výsledného ICI-Q skóre

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

pred liečbou po liečbe

bo

dy

včasne liečení neskoro liečení

p<0,01 p<0,01

Výsledky výskumu (P – W)

Graf č. 2. Priemerné hodnoty 24 hodinového P - W testu

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

pred liečbou po liečbe

body

včasne liečení neskoro liečení

p<0,01 p<0,01

Výsledky výskumu (IIEF – 5)

Erektilnú dysfunkciu sme hodnotili dotazníkom IIEF - 5. U oboch sledovaných skupín sa pred liečbou a po liečbe nepotvrdil štatisticky významný rozdiel.

Z uvedeného vyplýva, že u včas liečených pacientov došlo po rehabilitačnej liečbe síce k miernemu avšak štatisticky nevýznamnému zlepšeniu erektilnej funkcie oproti neskoro liečeným pacientom, u ktorých nedošlo k zlepšeniu vôbec.

Hodnoty Sheehanovej stupnice N- kvalita života

Závery Ak bol pacient liečený včas, je dosť vysoká

pravdepodobnosť zlepšenia inkontinencie moču zlepšenie erektilnej funkcie nebolo štatisticky

významné Ak boli pacienti liečení neskoro (2 a viac rokov

po RAPE) sú úspechy rehabilitačnej liečby menej výrazné.

Práca, spoločenský a rodinný život boli v 50% mierne narušené v porovnaní s kontrolnou skupinou

Výsledky rehabilitačnej liečby možno hodnotiť ako prognosticky priaznivé.

Výstupy

Hagovská, M., Dzvoník, O. Psychosociálne aspekty kvality života pacientov po radikálnej prostatektómii [Psychosocial aspects of quality of life in patients after radical prostatectomy]. In: Československá psychologie. - ISSN 0009-062X. - Roč. LII, č. 2 (2008), s. 120-131. IF 0.10

Hagovská, M., Takáč, P. Využitie elektrostimulácie v rámci rehabilitácie po radikálnej prostatektómii . In Rehabilitace a fyzikální lékařství. ISSN 1211-2658, 2007, roč. 14, č. 3, s. 108-113.

Súvisiace knižné publikácie Hagovská, M. Fyzioterapia inkontinencie moču; recenzenti

Peter Urdzík, Ingrid Palaščáková-Špringová, vedecký redaktor Ján Švihra. [Physiotherapy of urine incontinence]. - 1. vyd. - Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2014. - 243 s. - ISBN 9788081521331- vedecká monografia

Hagovská M., Mihalečková N. Najčastejšie používané liečebné metodiky vo fyzioterapii; recenzenti Myrón Malý, Juraj Čelko.[The most frequently used curative methods in physiotherapy]. - Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2012. - 215 s. - ISBN 9788070979310-skriptá

Hagovská M. a kol. Praktická kinezioterapia, recenzenti: Žiaková E., Buchtelová, E., Vaníková, K. vyd. - Košice : Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2016. - 492 s. -978-80-8152-391-5 VŠ učebnica

Súvisiace knižné publikácie

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ.