Funktionelle Darmkrankheiten Management

Funktionelle Störungen

• Ösophagus • Gastroduodenal • Darm • Abdominalschmerzen • Gallenblase und Papilla vateri • Anorektal

Drossman et al., Gastroenterology 2006

Funktionelle Störungen

•Gastroenterologie Reizdarmsyndrom

•Gynäkologie Beckenbodenschmerz- Syndrom

•Rheumatologie Fibromyalgie

•Kardiologie Nicht-kardialeThoraxschmerzen

•Pneumologie Hyperventilationssyndrom

• Infektiologie Chronic fatigue syndrome

•Neurologie Spannungskopfschmerzen

•Dentologie Temporomandibuläre Gelenkdysfunktion

•HNO Globusgefühl

•Allergologie Multiple chemische Hypersensibilitäten

Wessely et al., Lancet 1999

Funktionelle Störungen

- Definitionen uberlappen

- Patienten uberlappen

- Nicht-symptombezogene Merkmale analog

- Gleiche Therapien wirken

Wessely et al., Lancet 1999

Probleme im klinischen Alltag

Reizdarmsyndrom

Begriffe

1. Das Reizdarmsyndrom gehört zu den funktionellen Magen-Darmerkrankungen.

2. “Irritables Kolon” oder “spastisches Kolon” sollten nicht mehr verwendet werden.

3. Vom Reizdarmsyndrom als Krankheitsentität muss die Reizdarmsymptomatik als Befindlichkeitsstörung abgegrenzt werden.

Der heikle Darm...

Schmerzen

Stuhlunregelmässigkeiten

Durchfall

Verstopfung

Nahrungsmittelunverträglichkeiten

...

Was beinhaltet der heikle Darm ?

Unterer GI Trakt Oberer GI Trakt

Schluckstörungen

Magenbrennen

Sodbrennen

Dyspepsie

Blähungen/Schmerzen

Reizdarm

Verstopfung/Durchfall

Gallenkoliken/

Gallestörungen

Nahrungsmittel-

unverträglichkeiten

Gründe für einen Arztbesuch

1. Schwere Symptome

2. Einschränkung der Lebensqualität

3. Patientenängste, insbesondere Krebsangst

4. Allgemeines Krankheitsverhalten (individuelle Gewichtung der Symptome, sekundärer Krankheitsgewinn)

5. Selektion durch das Gesundheitssystem

Mögliche pathophysiologische Mechanismen

1. Störung der viszeralen Sensibilität (A)

2. Psychosomatische Störung (B)

3. Motilitätsstörung (B)

4. Störung des autonomen/zentralen Nervensystems (B)

5. Störung des enterischen Nervensystems (B)

6. Störung des Immunsystems (zu wenig Daten)

7. Genetische Disposition (zu wenig Daten)

8. Darmflora?

Bugs, Stool, and the Irritable Bowel Syndrome: Too Much Is as Bad as Too Little?

Gastroenterology 2011; 141:1792-1801

Darmflora bei Patienten mit IBS

Healthy controls

IBS

Gastroenterology 2011; 141:1792-1801

Darmflora bei Kindern mit IBS

Gastroenterology 2011; 141:1782-1791 (DOI

Darmflora bei Kindern mit IBS

Geschlechtsspezifische Prävalenz

Die Ursache für das Überwiegen von Frauen an der Prävalenz in der Klinik und in der Be- völkerung ist unklar.

? Einfluss von Geschlechtshormonen auf die Darmsymptomatik

? Frauen zeigen ein anderes Verhalten im Umgang mit Körpersymptomen und Krankheit/Gesundheit

Ernährungsfaktoren

Ernährungsfaktoren (Nahrungsmittel, Ernährungs-weise, Essverhalten) können Symptome beeinflussen.

Zugrundeliegende Mechanismen:

Allergie?

Intoleranz?

Unspezifische Effekte?

Laktasemangel

Koinzidenz von Reizdarmsyndrom und Laktase-mangel ist möglich.

Kohlenhydrat-Malabsorption

Disaccharid-Malabsorption Laktose-Intoleranz Monosaccharid-Malabsorption Fruktose-Malabsorption

Symptome

Diagnostik H2-Atemtest mit Fruktose

Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

Absorptions Kapazität - Gesunde Erwachsene: 5-50 gr. - Abhängig von Menge und Konzentration

- Zunahme der Menge von 25 auf 50 gr. Inkomplette Absorption ≤ 80% - Zunahme der Konzentration von 10% auf 20%

Inkomplette Absorption ≤ 71%

Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

Symptome

100 gr. Fruktose (gr.) Äpfel ≤ 6 Birnen ≤ 9 Bananen ≤ 4 Kirschen ≤ 7 Trauben ≤ 11 Pflaumen ≤ 23 Datteln ≤ 31 Honig ≤ 35

Choi et al., Am J Gastroenterol 2003

Menge an Fruktose

Fruktan

- Oligo-/Polysaccharide von Fruktose - Inulin Typ <10: Fruktooligosaccharide ≥10: Inulin - Levan Typ - Keine Verdauung/Absorption im Dünndarm - Kurzkettige höhere osmotische Aktivität

Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006

100 gr. Fruktan (gr.) Mehl 1.0-4.0 Weissbrot 0.7-2.8 Teigwaren 1.0-4.0 Vollkorn-Flocken 0.8-3.2 Muffin 0.6-2.2 Zwiebel 1.1-10.1 Lauch 3.0-10.0 Spargel 1.4-4.1

Shepherd, Gibson., Am J Diet Assoc 2006

Menge an Fruktan

Wichtigste Unterscheidung:

Organisch oder funktionell?

IN 26 IN 26

Diagnostische Probleme für den HA

• Was für Untersuchungen?

• Welche Stuhluntersuchungen ?

• Endoskopie?

‘Red Flags’ suggerieren andere Ursachen

• Anämie

• Fieber

• Persistierende Diarrhö

• Rektale Blutung

• Schwere Verstopfung

• Gewichtsverlust

Camilleri et al., 2003

• Nächtliche Symptome

• Anamnese von Zöliakie, IBD, Magendarmkrebs

• Neu auftretende Symptome nach 50 Jahren

“Pitfalls” bei Reizdarm

URSACHE Schlüssel zur Diagnose

IBD IBS-ähnliche Symptome

Post-infectious IBS IBS-ähnliche Symptome nach infektiöser Colitis

KH Malabsorption Anamnese

Nahrungsmittel Intoleranz Ausschlussdiät

Intestinale Pseudoobstruction Ileus-ähnliche Episoden

Smout et al., 2006

Calprotectin als Marker der intestinalen Inflammation...

1. Bei Abdominalbeschwerden und chronischer Diarrhoe sollte

im diagnostischen Algorithmus die Messung des fäkalen Calprotectins in der Hausarztpraxis frühzeitig erfolgen.

2. Wenn die Konzentration von Calprotectin > 50 mg/g Faeces beträgt, ist eine organische Erkrankung wahrscheinlich und es müssen zusätzliche Untersuchungen durch einen Spezialisten erfolgen.

3. Calprotectin sollte stets in ein standardisiertes Abklärungsschema integriert werden.

Beglinger C. et al. 2011

Aufgepasst bei...

• Patienten mit Leberzirrhose • Zoeliakie • nicht geeignet für Tumorscreening

Symptome erfassen

• Abdominale Schmerzen / Unwohlsein • veränderte Stuhlgewohnheiten, Stuhlkonsistenz, - frequenz • Blähungen

Modifiziert Degen L, Beglinger C

Check for red flags

Limitierte Abklärung • Hb, CRP • Schilddrüsenparameter, Transglutaminase-AK • Stuhl (Parasiten, Würmer) • Calprotectin

Typisches Schema zur Abklärung von unklaren Bauchschmerzen

Endoskopie

1. Die Koloskopie ist nicht obligat.

2. Sie besitzt aber den höchsten Stellenwert in der differential-diagnostischen Aufklärung. 3. Wiederholungen sind zu vermeiden.

Ernährung

Keine spezifische Diät, aber individuelle Unverträglichkeiten

fette Speisen,

Hülsenfrüchte,

Gewürze

Alkohol

gelegentlich auch: Nikotin, Kaffee und Milchprodukte.

Eine erhöhte ballaststoffhaltige Kost kann Beschwerden verstärken, in erster Linie durch Gasbildung.

Ernährung

Ballaststoffe werden probatorisch empfohlen bei: Obstipationstyp, Diarrhötyp beim Schmerztyp mit Stuhlunregelmäßigkeiten. Die Wirksamkeit beim reinen Schmerztyp oder Gas-/Blähtyp ist fraglich und kann die Beschwerden verstärken. Als Ballaststoffe werden trotz höherer Kosten Gelbildner im Vergleich zu Faserstoffen wegen der geringeren Blähwirkung und höheren Akzeptanz bei Patienten bevorzugt empfohlen.

Ernährung: Ballaststoffe

Es gibt zwei Gruppen von Ballaststoffen:

1. wasserlösliche strukturierte (zellulosehaltige) Faserstoffe mit texturabhängiger Wasserbindung (vorwiegend in Kleie, Mais, Weizen, Hafer, Leinsamen)

2. wasserlösliche Gelbildner (Wasserbindung in Gelen und viskösen Lösungen: Pektine, Mucilagenosa, Hemizellulose, Psyllium/Plantago afra, ovata, sogenannte Flohsamenpräparate)

Caveat Zöliakie

• Kleine Pilotstudie mit 28 Zöliakiepatienten:

• Kein erhöhtes Calprotectin im Stuhl !

IN 36

Montalto et al., Sand J Gastroenterology 2007; 42:957-961

Prävalenz (Europa, USA)

1%

Rostom et al., Gastroenterology 2006

Formen

Klassische Zeichen und Symptomen der Malabsorption Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Wachstumsverzögerung Nicht klassische keine Zeichen und Symptome der Malabsorption Monosymptomatisch

Ludvigsson et al.,Gut 2012

Veränderung der Krankheit

- Klassische Form weniger prävalent

- Durchschnittsalter der Diagnose 50Lj

- Seroprävalenz M=F

- Diagnose F>M

- Viele sind übergewichtig

- Zunehmend andere Präsentation - Anämie

- Osteoporose

- Geburtshilfliche Probleme

- Neuropsychiatrische Manifestation

- Assoziierte autoimmun Krankheiten

Nicht spezifische GI Symptome

Häufig berichtet von PatientInnen

- Veränderte Stuhlgewohnheiten Diarrhö, Obstipation, Kombination

- Blähungen

- Dyspepsie

- Abdominelles Unbehagen

- Sodbrennen

Diagnose Kriterien

Hauptkriterien - Dünndarm-Biopsien

- Positive IgA human t-Transglutaminase

Zusätzliche Kriterien - Klinische Antwort auf glutenfreie Diät

- Serologie

- Subjektiv

- Histologische Antwort auf glutenfreie Diät

- Relaps mit Gluten Exposition

Ludvigsson et al., Gut 2012 AGA Technical Review, Gastroenteroogy 2006

Green, Jabry. Lancet 2003 Farrell, Kelly New Engl J Med 2002

Therapie

Spasmolytika Loperamid Quellmittel Prokinetika Kräuter Antidepressiva Psychotherapie

Schmerzen Diarrhö Obstipation Blähungen

2012 2012

Chronische Obstipation Chronische Obstipation

Von Swissmedic Ende Juli 2010 für Schweizer Markt freigegeben.

Prucaloprid

Prucaloprid

- Selektiver 5-HT4 Agonist mit hoher Affinität - Keine Interaktion mit anderen 5-HT Rezeptoren Wirkungsmechanismus - Prokinetisch via 5-HT4 Rezeptoren - Steigert Kontraktilität der glatten Muskulatur Dosierung - 1 oder 2 (4) mg tgl

Tack, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011

≥3 Stuhlgänge pro Woche

Camilleri et al., N Engl J Med 2008

Basal 1-12 1-4 5-8 9-12

*p<0.001 50

40

30

20

10

0 2 4

Wochen

* * * *

% Patienten

Nebenwirkungen

Prucaloprid Placebo 2mg

Nausea 22% 8% Abdominal-Sz 19 19 Diarrhö 14 5 Flatulenz 11 9 Erbrechen 7 2 Kopfweh 27 12

Camilleri et al., N Engl J Med 2008

Von Swissmedic seit Mitte November 2009 für Schweizer Markt freigegeben.

Lubiproston

Lubiproston

- Typ 2- Chloridkanal Aktivator - Metabolit von Prostanglandin E1 Wirkungsmechanismus - Stimuliert Typ 2- Chloridkanal - Fördert intestinale Flüssigkeitssekretion - Direkter Effekt auf glatte Muskulatur ?? Dosierung - 2 x 24 ug tgl. mit Mahlzeit

Lacy, Levy, J Clin Gastroenterol 2007

Stuhlgänge pro Woche

Barish et al., Dig Dis Sci 2010

Basal Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4

5.9

4.0

p<0.0001

5.0

3.6

p<0.0487

5.6

3.4

p=0.0004

5.4

3.5

p=0.0068 7

6

5

4

3

2

1

0

1.3 1.5

p=0.0126

L

Nebenwirkungen

Lubiproston Placebo N=120 N=122

Nausea 32% 3% p<0.001

Kopfweh 12 6 p=0.115

Flatulenz 6 1 p=0.035

Schwindel 6 1 p=0.035

Abdominal-Sz 5 1 p=0.065

Johanson et al., Am J Gastroenterol 2008

Psychotherapie Psychotherapie

Psychotherapie

Wirksam - Kognitive Verhaltenstherapie - Hypnotherapie - Multikomponenten Psychotherapie - Dynamische Psychotherapie

Ford et al., Gut 2009

Mindfulness Based Stress Reduction

MBSR (N=39)

p=0.007 p=0.001

Soziale Gruppe (N=36)

26%

38%

6% 12%

Gaylord et al., Am J Gastroenterol 2011

300

200

100

Vorher Nachher 3 Monate 0

IBS Severity

2012

Was bleibt dann noch?

Was bleibt dann noch?

Randomisierte kontrollierte Studie über 6 Wochen 262 Patienten/Innen Intervention Für 6 Wochen: - Warteliste - Placebo Akupunktur - Placebo Akupunktur + positive Zuwendung

Kaptchuk et al., BMJ 2008

Was bleibt dann noch?

Kaptchuk et al., BMJ 2008

p<0.001 140

120

100

80

60

40

20

0

Mittelwert

Warteliste Akupunktur Zuwendung

Linderung der Symptome

Was bleibt dann noch?

Kaptchuk et al., BMJ 2008

p=0.002

Mittelwert

Warteliste Akupunktur

Verbesserung Lebensqualität 15

12

9

6

3

0

Zuwendung

Beziehung