FSr 01 Daftar Isian Permohonan Sertifikasi Produk SNI

8/17/2019 FSr 01 Daftar Isian Permohonan Sertifikasi Produk SNI

1/12

SERTIFIKASI PRODUK

NomorNumber

: ......................... ................, ...............

Lampiran Attachment

: .........................

PerihalSubject

: Aplikasi Permohonan SertifkasiProduk Standar NasionalIndonesia (SNI)

Application Form of SNI ProductCertication

Kepada/To :Kepala Lembaa Sertifkasi ProdukSP!Head of Product Certication Body

P" PLN (P#$S#$%) &ASA S#$"I'IKASI &l. Laboratorium uren "ia, &akarta Selatan *+-

enan hormat,

With repect!

ersama ini kami, menaukan permohonan baru Sertifkasi Produk

SNI untuk : We hereby! apply a ne" application for Product Certication SNI to #

Nama PerusahaanCompany Name

: ...........................................................

.....Alamat : ...........................................................

..... Addre ...........................................................

..... "elepon / Phone

'a0 $ Fac

: ...........................................................

................................................................

.....Produk 1an diaukan : ...........................................................

.....Certied Product ...........................................................

.....

Sebaai bahan pertimbanan, terlampir kami sampaikan pers1aratanberikut ini :

Attached "e ubmit the document of apllication re%uirment for the product certication

. a2tar Isian Permohonan Sertifkasi Produk

Application Form of Product certication

*. Lampiran a2tar Isian Permohonan Sertifkasi Produk dalambentuk * (dua) kepin 3ompa4t is4 (3)

Anne&ure Application Form of Product on ' (t"o) piece Compact *ic(C*)

Sebaai tindak lanut kami bersedia menikuti semua peraturan1an berlaku di Lembaa Sertifkasi Produk dan kami men1ediakansemua in2ormasi, 2asilitas 1an dibutuhkan dalam proses sertifkasi.

A a follo" + up to be "ilin, to follo" all the re,ulation of product

certication "e pro-ide all the information and facilitie needed in thecertication proce.

emikian permohonan kami, atas perhatian dan kerasaman1a, kamiu4apkan terima kasihThan. you -erry much for your .ind attention and ,ood cooperation/

1 / 11 FSr 01a/ 28-08-2015, Rev 3


2/12

SERTIFIKASI PRODUK

...................,.......................Pemohon Applicant

(.............................)

3atatan :- 'ormulir ini dapat diketik ulan denan menunakan kop surat perusahaan pemohon

This form can be typed using the applicant company letterhead

- 5) pilih 1an sesuai/0nneceary trea.

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK APPLICATION FORM OF PRODUCT CERTIFICATION

6an bertanda tanan di ba7ah ini

The underi,ned belo"

N a m aName

: ...........................................................................................................

Sebutan dalamPerusahaan

1ob Title

: ...........................................................................................................

Ke7aranearaanCiti2en

: ...........................................................................................................

Alamat Addre

: ...........................................................................................................

..............................................................................................

.............

..............................................................................................

.............

"elepon / Phone 'a0 $ Fac

: ...........................................................................................................

..............................................................................................

............

enan ini menaukan permohonan untuk mendapatkan Sertifkat Produk

berdasarkan SNI. Adapun data Perusahaan kami adalah sebaai berikut :Hereby Apply for ha-in, product certication from PT P3N (Perero) 1aa Serti.aibaed on Indoneia Naional Standard/ The follo"in, i our company in detail #

I. KETENTUAN UMUMGeneral Requirment

. a. Nama Perusahaan/ CompanyName

8888888888888888888.......................

b. 9asil Produk/ Product 8888888888888888888.......................

c. Alamat Perusahaan/ Company Addre

8888888888888888888.......................

.8888888888888888888.......................

"elepon/ Phone 8888888888888888888.......................

'a0./ Facimile 8888888888888888888.......................

d. Alamat Pabrik /Factory Addre 8888888888888888888.......................

2 / 11 FSr 01a/ 28-08-2015, Rev 3


3/12

SERTIFIKASI PRODUK

8888888888888888888.......................

"elepon/ Phone 8888888888888888888.......................

'a0./ Facimile 8888888888888888888.......................

enah Lokasi Pabrik/Factory3ocation 4ap

3op1 terlampir / 3op1 Atta4hed (lampiran a/Anne0ure a)

e. Nama Kontak Personal/ ContactPeron

8888888888888888888.......................

Sebutan dalam Perusahaan/ 1obTitle

8888888888888888888.......................

No. "elp/Phone$ Hp 8888888888888888888.......................

Alamat #mail/ #mail Address 8888888888888888888.......................

f. Iin Industri (!anu2aktur)/Indutrial 3icene

No. 8888..8888888888888.....................

3op1 terlampir / 3op1 Atta4hed (lampiran b/Anne0ure b)

g. Iin saha (istributor)/Buine 3icene

No. 8888..8888888888888.....................

3op1 terlampir / 3op1 Atta4hed (lampiran 4/Anne0ure 4)

h. Anka Penenal Impor

Importer Identication Number

API;P (pabrikan dalam neeri)

Producer Importer IdenticationNumber

API; (pabrikan luar neeri)

5eneral Importer IdenticationNumber

No. 8888..888888888888(lampiran d/Anne0ure d)

3op1 terlampir / Copy Attached

3op1 terlampir / Copy Attached

i. Akte Pendirian Perusahaan/ *eed6f Company 7tablihment

No. 8888..8888888888......... (lampiran e/ Anne&ure 8e)

j. Status Permodalan/ Capital StatuP!A/P!N/Peroranan (Indi


4/12

SERTIFIKASI PRODUK

b. Pemimpin Produksi/Production4ana,er

8888888888888888888.......................

c. Pemimpin Penendalian!utu/9uality Control 4ana,er

8888888888888888888.......................

d. aan Struktur %ranisasi/

6r,ani2ation Chart

3op1 terlampir/ 3op1 Atta4hed (lampiran = /

Anne&ure :)?. Keanotaan 1an diikuti/

4emberhip

a. Nama Asosiasi/ Aociation Name 8888888888888888888.......................

b. No. Anota/ No of 4ember 8888888888888888888.......................

3op1 terlampir/ 3op1 Atta4hed (lampiran ? / Anne&ure ;)

@. a. "ahun mulai produksi/


5/12

SERTIFIKASI PRODUK

3op1 terlampir/ Copy Attached (lampiran 4 / Anne&ure c)

Pemberi lisensi sudah mempun1aisertifkat/


6/12

SERTIFIKASI PRODUK

- Laporan "eknik Penuian &enis 1an masa berlakun1a melebihi @ (lima) tahun harus dilakukanpenuian ulan, sedankan Laporan "eknik Penuian 1an masa berlakun1a masih = (tia) bulansebelum masa berlakun1a habis maka harus dilakukan ui (-e) year hould be recalibration!"herea if =eport of Technical Type Tet that the -alidity period a yet : (three) month before e&piry -erication tet hould be performed/

III. PENGGUNAAN BAHAN BAKU KOMPONEN SETENGAH JADI ! KOMPONEN JADI0SA57 6F =AW 4AT7=IA3! 0NFINISH7* C64P6N7NT$ FINISH 566*S

". Ba#an Ba$% &Raw Material

$in4ian enis/nama bahan baku, pabrikpembuat/pemasok dan umlah penunaanperbulan masin;masin bahan baku.

Contain lit of ra" material/ *etail of type! material! factory! upplier 9uality needed permonth for each material

- iuraikan pada lampiran tersendiri (lampiran)*ecript eparetely (Attached Anne&ure G)

'. Kmpnn S*n+a# Ja,i ! Kmpnn Ja,iUnfnishe C!m"!nent # Finish G!!

$in4ian enis/nama komponen setenah adi/komponen adi pabrik pembuat/pemasok dan umlah penunaan perbulanmasin;masin komponen.*etail of type! name of half done materialand nih ,ood! factory! upplier and9uantity need permonth for eachcomponent

- iuraikan pada lampiran tersendiri (lampiranB)*ecript eparetely (Attached Anne&ure ?)

I$. PERALATAN YANG DIGUNAKANAPPLI-ATION OF EUIPMENT

". Pra/a*an Pr,%$0i ! M0inProdu4t #Euipment/ !a4hine

a. Nama Peralatan / !esin7%uipment Name$ 4achinery

b. &umlah Peralatan / !esinThe Amount of 7%uipment$ 4achinery

4. Spesifkasi alat#Euipment Spe4if4ations

d. "ahun pembelian 6ear o2 pur4hase

e. &ad7al Pemeliharaan Peralatan / !esin!aintenan4e S4hedule #Euipment /!a4hiner1

iuraikan tersendiri (lampiran -)/ *ecripteparetely (Attached Anne&ure 8@)

2. Instruksi Kera setiap !esin produksi 4anual Intruction for productionmachine

6a (lampiran ) /


7/12

SERTIFIKASI PRODUK

b. &umlah Alat9uantity 7%uipment

4. Spesifkasi alat7%uipment Specication

d. Proram Kalibrasi setiap Alat iPenendalian !utu.

Calibration pro,ram for all %uantiy tet control e%uipment

6a (lampiran ?)/


8/12

SERTIFIKASI PRODUK

4ethod 6f Chec.in,$ Tetin,

d. Pers1aratan Standar

Standard =e%uirement

e. Kriteria penerimaan / keaalan

Criteria Acceptance$ =eject

3op1 baan alur proses (lampiran b)/Copy Proce Wor. Flo" (Attached

Anne&ure 8Gb)

3. Pnrimaan Pr,%$ Impr an*ara Pa4ri$an,n+an Di0*ri4%*r! Re*ie"t !+ im"!rte "r!u*ts -etween manu+a*tures withistri-ut!rs

a. 3ara penambilan 4ontoh ui

Step of ta.in, tet ample

b. !a4am pemeriksaan / penuian 1andilakukan

Type 6f Tet$ Chec. To Be Carried 6ut

4. !ethoda pemeriksaan / penuian4ethod 6f Chec.in,$ Tetin,

d. Pers1aratan Standar

Standard =e%uirement

e. Kriteria penerimaan / keaalan

Criteria Acceptance$ =eject

a2tar Prosedur , Instruksi Kera danlanko i (lampiran Ba) / 3it*ocument Procedure! Form! Wor.Intruction (Attached Anne&ure 8?a)

3op1 baan alur proses (lampiran Bb)/Copy Proce Wor. Flo" (Attached

Anne&ure 8?b)

$I. TENAGA KERJA ! MAN POER

. &umlah Kar1a7an $ Total 6f 7mployee at *ept #

; Produksi/ Production

; Penendalian !utu/ 9uality Control

; "enaa Ahli/ 7&pert

8888 %ran/ Peron

8888 %ran/ Peron8888 %ran/ Peron

Indonesian : 8888 %ran/ Peron

Asin/ Forei,ner : ........... %ran/ Peron

*. Personel Penendalian !utu $ 9uality ControlPeronnel

iuraikan tersendiri, disebutkan nama, tinkatpendidikan, penalaman kera, dan uraian tuas(lampiran *-)

*ecript eparately! name! education!e&perience and job decription of ta (Attached Anne&ure '@)

$II. LAIN 5 LAIN! OTHERS

. Apakah Perusahaan Saudara melakukanpene4ekan dipasaran terhadap Produk anda/ *o

8 / 11 FSr 01a/ 28-08-2015, Rev 3


9/12

SERTIFIKASI PRODUK

you control your product at mar.et

&ika 1a, sebutkan berapa kali setahun./ If ye! ho"many time in a year

6a/


10/12


11/12

SERTIFIKASI PRODUK

&abatan : ........................ 1ob titleAlamat : ........................ Addre

6an dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentinan .....................................1an selanutn1a disebut

sebaai Pihak Pertama. Act on behalf and for the a.e of MMMMMMMMM referred a the rt party then/

II. Nama : ........................ Name

&abatan : ........................ 1ob titleAlamat : ........................ Addre

6an dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk kepentinan ........................ 1anselanutn1a disebut sebaai Pihak Kedua.

Act on behalf and for the a.e of MMMMMMMMM referred a the econd party then/

Kedua belah pihak telah sepakat dan setuu untuk berkerasama berdasarkan pasalberikut :Both partie ha-e a,reed to cooperate baed on the follo"in, article/

Pa0a/ "Lin+$%p Pr,%$

Article 8Scope

Linkup produk dalam peranian ini adalah sebaai berikut:Scope of the product in thi a,reement # &enis Produk : ........................Name of the product "ipe : ........................TypeSpesifkasi : ........................Specication!erek : ........................Brand

Pa0a/ ' Jaminan M%*%

Article '9uality Aurance

a. Pihak Kedua memastikan dan men1atakan bah7a produk memenuhi SNI 000000The Second party enure and tate that the product meet the tandard of SNI &&&&&&&

b. Pihak Kedua membubuhkan tanda SNI pada setiap produk 1an tersebut pada pasal The econd party put mar. SNIO on each product mentioned in Article 8

4. Pihak Kedua menetapkan kesesuaian produk 1an diproduksi berdasarkan SNI 000The econd party et the conformity of the product manufactured baed on the SNI &&&&

d. Pihak Pertama men1impan salinan sertifkat kesesuaian untuk produk 1an telahdisertifkasiThe rt party .eep the copy certicate of the conformity certied product/

11 / 11 FSr 01a/ 28-08-2015, Rev 3


12/12

SERTIFIKASI PRODUK

e. Pihak Kedua men1impan dokumentasi teknis untuk produk 1an telah disertifkasiThe econd party .eep the technical document of certied product/

2. Pihak Kedua menin2ormasikan kepada Pihak Pertama untuk disampaikan kepadaLSPro L!K, bila teradi perubahan pada produk 1an telah disertifkasiThe econd party inform the rt party to inform the 3Pro 34K if there are chan,eto the certied product/

. Pihak Kedua menin2ormasikan kepada Pihak Pertama untuk disampaikan kepadaLSPro L!K, bila teradi perubahan sistem penendalian mutu produk 1an telahdisertifkasiThe econd party inform the rt party to inform the 3Pro 34K if there are chan,eon the %uality control ytem of the certied product/

h. Pihak Kedua melakukan penendalian mutu untuk produk 1an telah disertifkasisebelum produk dikirimkan dan diedarkan di IndonesiaThe econd party control the %uality of the certied product before hipped andditributed throu,hout Indoneia/

i. Pihak Kedua men1impan semua rekaman produksi dan penendalian mutu untukproduk 1an telah disertifkasiThe econd party .eep all the record of production and %uality control of thecertied product/

Pa0a/ 2Pn+n,a/ian Pr,%$ *i,a$ S0%ai

Article :Control of The Nonconformin, Product

a. Pihak Kedua bertanun a7ab atas produk tidak sesuai 1an telah diproduksiThe econd party i reponible for the nonconformin, product/

b. &ika produk 1an beredar di Indonesia ditemukan ketidaksesuaian terhadap standar,maka Pihak Pertama akan menarik semua produk 1an telah beredar danmelaporkann1a kepada Pihak KeduaThe rt party "ill "ithdra" all the certied product circulatin, in Indoneia and "illma.e report to the econd party if the product circulatin, in Indoneia foundnoncompliance "ith the tandard/

4. Pihak Kedua harus menanti semua produk 1an tidak sesuaiThe econd party mut chan,e all the nonconformin, product/

d. ia1a atas penarikan produk tidak sesuai dikenakan terhadap Pihak Pertama dan ia1aPenantian atas penarikan produk tidak sesuai dikenakan terhadap pihak Kedua.The rt party bear the "ithdra"al cot of the nonconformin, product/ The econd party bear the replacement cot of the nonconformin, product/

12 / 11

Documents

FSr 01 Daftar Isian Permohonan Sertifikasi Produk SNI