Fecha: / / Zona:.............................. EMQSA:.............................

Labor: ………………………… Turno: ………………............. E.C.M: ..................................

Barretillas de tubo CantidadCondición

Descripcion de la ObservaciónOperativo Inoperativo

4 '

6 '

8 '

10 '

12 '

15 '

Nombre y Firma de Supervisor: Nombre y Firma del trabajador:

Labor: ………....…………………………………

Barretillas de tubo CantidadCondición

Descripcion de la ObservaciónOperativo Inoperativo

4 '

6 '

8 '

10 '

12 '

15 '

Nombre y Firma de Supervisor: Nombre y Firma del trabajador:

Labor: ……........…………………………………

Barretillas de tubo CantidadCondición

Descripcion de la ObservaciónOperativo Inoperativo

4 '

6 '

8 '

10 '

12 '

15 '

Nombre y Firma de Supervisor: Nombre y Firma del trabajador:

CODIGO

VERSION

APROBADO

F.S-SAS-057

01

01/04/2013

FORMULARIO

INSPECCION DE BARRETILLAS