CÓDIGO

VERSIÓN

APROBADO

SUPERINTENDENCIA DE ÁREA PROCESO/ACTIVIDAD

SUPERVISION A CARGO

EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS, MATERIALES REQUERIDOS

Calzado de seguridad Respirador Máscara o CaretaEspecífico: Específico: contra el polvo Específico:

Casco Protección Auditiva ArnesesEspecífico: Específico: Tapón Específico:

Guantes Anteojos de Seguridad Traje EspecialEspecífico: Específico: Específico:

OTROS EPP:

PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGROS/ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS

PETS BASE(D.S.055-2010-EM - Anexo 15B)

PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD (Indicar ocupación)

RESTRICCIONES (Todo lo que restrinja la seguridad en el trabajo, la salud o al ambiente)

CATEGORÍA DEL RIESGO (De acuerdo al IPERC Base)

ELABORADOR REVISOR REVISOR APROBADOR

Supervisor del área y trabajadores

Fecha de elaboración:Residente Jefe de Seguridad Gerente de Operaciones

CÓDIGO F.S-SAS-048

VERSIÓN

APROBADO

CÓDIGO DEL PETS BASE

LUGAR

SUPERVISOR PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD -

EQUIPO PROTECCIÓN PERSONAL

- Calzado de seguridad - Respirador - Máscara o Careta -

Específico: Específico: contra el polvo Específico:

Casco - Protección Auditiva - Arneses -

Específico: Específico: Tapón Específico:

Guantes - Anteojos de Seguridad - Traje Especial - EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS

Específico: Específico: Específico:

Otros (especificar)

PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO SEGURO PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVASA M B A M B

1

Observaciones/IPERC Continuo

2

Observaciones/IPERC Continuo

3

Observaciones/IPERC Continuo

4

PETS VIVO CON IPERC CONTINUO(D.S.055-2010-EM - Anexo 15B,19)

RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos, Años de experiencia del personal, Licencias, condiciones específicas de la actividad, etc.)

EVAL. DE RIESGO ACTUAL (*)

EVAL. DE RIESGO RESIDUAL (*)

Observaciones/IPERC Continuo

5

6

7

8

9

FECHA HORA OCUPACIÓN EMPRESA FIRMA FECHA HORA OCUPACIÓN EMPRESA FIRMA

Observaciones/IPERC Continuo

Observaciones/IPERC Continuo

Observaciones/IPERC Continuo

Observaciones/IPERC Continuo

Observaciones/IPERC Continuo

OBSERVACIONES DEL SUPERVISOR (MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS POR EL SUPERVISOR EN CAMPO)

PARTICIPANTES DEL TRABAJO (Realizar antes de iniciar el trabajo)

APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores) APELLIDOS Y NOMBRES (Trabajadores y Supervisores)