المساعدة المالية

التمويل: الفئة

FH-FIN.0017رقم السياسة

06-21-9تار���نشاء

الغرض

بأن توف �ر للمجتمع رعاية صحي�ة عالية الجودة بغض النظر عن الوضع ا�قتصادي لمتلقي الرعاية أو أصوله العرقية أو لون .Froedtert Health, Incتلتزم مؤسسة وقد يمنح ا�فراد الذين � يمتلكون موارد كافية للوفاء بمسؤولياتهم المالية خصما على سبيل المساعدة المالية من . بشرته أو نوعه أو معتقداته الدينية أو أصوله القومي�ة

.Stومستشفى Community Memorial Hospitalومستشفى Froedtert Hospitalأجل تخفيف جزء من التزامهم بدفع تكاليف الخدمات المقدمة في مستشفى Joseph's Community Hospitalهذه السياسة � تغطي الخدمات المقدمة في واحد أو أكثر من المستشفيات من قبل أي من مقدمي . ، أو تخفيف التزامهم بالكامل و

هلين للحصول على المساعدة المالية وفقا لهذه السياسة . (أ)المستند الرعاية المحددين في بعد استنفاد جميع برامج التأمين سيتم تقديم المساعدة المالية إلى المرضى المؤوسيتم تحديد أهلية الحصول على المساعدة المالية بطريقة متسقة وفعالة وعادلة لجميع مقدمي الطلبات، مع اتباع . المتاحة وغيرها من برامج المساعدة المالية المعمول بها

يات ويسكونسن فيما يخص المساعدة المالية ومع ��متثال للوائح والقوانين السارية على المستوى ا�رشادات التي وضعتها الجمعي�ة ا�مريكية للمستشفيات وجمعي�ة مستشفورغم أنه من المتوقع أن يسعى ���� إلى الحصول على الرعاية في نطاق شبكات التأمين الخاصة بهم كلما أمكن ذلك، إ���خدمات . الفيدرالي وعلى مستوى ����

ة العاجلة لن تحجب أو تتأخر بناء على مدى قدرة الفرد على الدفع، ولن تشترك الكيانات المرتبطة بمؤسسة الطوارئ وغيرها من Froedtert Healthالرعاية الطبي .في أي أفعال أو إجراءات من شأنها أن تثني ا�فراد عن السعي إلى الحصول على الرعاية الطبية الطارئة

التعريفات

A. هي الفترة التي يجب على الفرد أن يتقدم ��لها بطلب الحصول على مساعدة مالية إذا كان يرغب في الحصول على « فترة تقديم الطلبات». فترة تقديم الطلباتها من خدمات الرعاية الضرورية من الناحية الطبية، وتنتهي. مساعدة مالية هذه الفترة من تاريخ اليوم الذي قد �مت فيه الرعاية الطارئة أو غير 240بمرور وتبدأ

هذه السياسة على .�� ذلكيوما من تاريخ تحرير أول فاتورة بعد مغادرة المستشفى نظير الرعاية المقد�مة، باستثناء أي حا�ت تنص فيها

B. يجب ��صاح عن��صول للمستشفى وتوثيقها بمستندات مثل كشوف . تتمث�ل ا�صول في ا�ستثمارات النقدي�ة والسائلة، المملوكة أو المتاحة قانونا للفرد. ��ولهم والسندات والحسابات ا�ئتمانية التي � تشكل جزءا الحسابات المصرفي�ة الحالية أو أحدث الكشوف ربع السنوية الصادرة فيما يخص الصناديق المشتركة وا�س

.(b)403أو (k)401من حساب الخطة

C. الدخل. ويشمل الدخل ا�جمالي المعد�ل المصح�ح ك� من الدخل المكتسب بالعمل والدخل (. MAGI)سيتم تحديد الدخل باستخدام الدخل ا�جمالي المعد�ل المصح�ح (1

في��جور والرواتب، بينما يتمثل الدخل المكتسب ب��مل في الفوائد وأرباح -بشكل عام-ويتمث ل الدخل المكتسب بالعمل (. ��ملالمكتسب ب)السالب ويشتمل . ويتضمن الدخل إجمالي ��رادات النقدية السنوية قبل خصم الضرائب من جميع المصادر. ��سهم وإيرادات ���� وغيره من دخل ��ستثمار

مال، والنفقة، الدخل، على سبيل المث������، على إجمالي ��جور، والرواتب، وأرباح ��سهم، والفوائد، وإعانات الضمان �����، وتعويضات العا��� والمعاشات ومخصصات المحاربين القدامى، ورواتب التدريب، والمخصصات العسكرية، والدعم المنتظم من أفرا���� الذي����يشون في منزل

ويجب . ��تمانية الحكومية، والمعاشات الخاصة، والتأمين والمدفوعات السنوية، والدخل المكتسب من ��جارات، والعائدات الريعية، والعقارات، والصناديقهذا ا�فصاح جزءا من طلب المساعدة المالية ل فوائد القروض الدراسية، ونفقات المعلمين، وستخصم من الدخ. ا�فصاح عن جميع أشكال الدخل باعتبار

، ونفق�����ال، والغرامات المفروضة بسبب السحب المبكر للمدخرات، وخصومات حساب التوفير الصحي (IRA)وخصومات حساب التقاعد الفردي (HSA)وفناني عر����اء والمسؤولين الحكوميين ، والنفقة المدفوعة، وأنشطة���� المحلي، وبعض نفقات العمل المحددة الخاصة بجنود ا ����

وليس نفقات )المنح الدراسية والجوائز ومنح الزمالة المستخدمة ل���ض التعليمية : وستستبعد البنود التالية من عملية حساب الدخل. المعتمدين على الرسومت ودخل الهنود ����ين وسكان ������ليين المستخلص من التوزيع والمدفوعات وفوائد الممتلكات وحقوق استخدام العقارات والمساعدا (المعيشةمن كعوب شيك آخر اثنين : ويمكن توثيق الدخل باستخدام أداة التحقق من الدخل التي تشترى من خ�ل بائع معتمد أو من خ�ل أشياء مثل. لل��المالية

هر أي إيداعات مباشرة للدخ ل، الراتب، وآخر خطاب موافقة على الضمان ا�جتماعي، وضرائب العام السابق، وكشوف الحسابات المصرفية التي تظرفية وضرائب ويمكن توثيق الخصومات المقتطعة من الدخل من خ�ل ا�يصا�ت وكشوف الحسابات المص. واستحقاقات النفقة، وكشوف دخل المعاشات

رها من المعلومات��خرى ذات الصلة .السنة السابقة وغي :وسيتم استخدام العناصر التالية لتوثيق وإثبات مصادر الدخل (2

i. والرواتب، على النحو المذكور في نموذج ���W-2 الخاص بك ii. البقشيش

iii. المالي الذي تحصل عليه من النشاط التجاري بعد أن تطرح في المبلغ -بشكل عام-ويتمثل )الدخل الصافي من أي عمل حر أو نشاط تجاري

1040Aأو 1040من النموذج الفيدرالي Cعلى النحو المطلوب توثيقه في الجدول ( منه النفقاتiv. تعويضات البطالة v. مدفوعات الضمان����اعي، بما يتضمن مدفوعات���اقة، ولكن دون أن تتضمن دخل الضمان التكميلي(SSI) vi. ةالنفق vii. دخل التقاعد أو المعاش، بما يتضمن معظم عمليات السحب من حساب التقاعد الفردي(IRA ) 401أو حساب خطة(k) viii. دخل ��تثمارات، مثل أرباح ���م أو الفوائد ix. دخل ��جار x. أي دخل آخر خاضع للضرائب، مثل الجوائز والمنح ومكاسب القمار.

هذه لن (3 :يتم إدراج البنود التالية باعتبارها مصادر دخل بالنسبة إلى سياسة المساعدة المالية i. إعالة الطفل ii. الهدايا iii. دخل الضمان التكميلي(SSI)

iv. مدفوعات ا����للمحاربين القدامى v. تعويضات العمال vi. (لغ المؤمن عليه الموضح ����و القروض البنكيةمثل القروض الدراسية أو القروض المأخوذة بضمان المنزل حتى المب)عائدات القروض

همات الشهري (4 ة التي يحصلون عليها، أو قد يطلب من المرضى الذين يتلقون دعما من ا�صدقاء أو أفراد العائلة أن يقدموا إقرارا بالدخل باعتباره إثباتا للمساهمات الشهرية/خطابا موثقا .موقعا عليه يشير إلى مبلغ المسا

D. الرعا����� الضرورية من الناحية الطبية. هو موضح أدناه« الرعاية ا�خرى الضرورية من الناحية الطبية»تتألف (1 .من الخدمات الطبية بخ��الرعاية الطبية الطارئة باستثناء ما هذه السياسة وبرنامج المساعدة المالية� تعتبر الخدمات التالية بمثابة رعاية طبية أو رعاية أخرى ضرورية من الناحية الطبية، ومن ث (2 :م� � تغطيها

i. جراحة ع��السمنة ii. الجراحة التجميلية iii. الخدمات أو البنود الخاضعة للبحث iv. خدمات العافية الخاصة بالشركات v. خدمات الع���لتدليك vi. خدمات المدربين الشخصيين vii. الطب���جابي viii. خدمات زرع ا�عضاء ix. تقييمات القيادة x. المخدرات بنظام الدفع الذاتيبرامج فحص xi. خدمات النطق بنظام الدفع الذاتي xii. خدمات الطب البديل xiii. السلع المبيعة بالتجزئة xiv. (الرعاية الطبية المخصصة بشكل رئيسي من أجل راحة المريض)الخدمات ا�خرى غير الضرورية من الناحية الطبي�ة

E. يجب أن " المريض"هذه السياسة، فإن أي إشارات إلى وتحقيقا �غراض. ضرورية من الناحية الطبيةهو فرد يتلقى رعاية طارئة أو رعاية أخرى . المريض .الفرد الذي يتصرف باعتباره ضامنا لدفع فاتورة المريض نظير الحصول على الرعاية الطبي�ة -عند ا��تضاء-تتضمن

F. ها، والحسابات -على سبيل المثال��الحصر -ضمن بالنسبة�����ول المملوكة ل���، بما يت. ا�صول المحمي�ة هو في حكم ا�موال النقدية الموجودة وما (b)403أو (k)401، والصناديق المشتركة، وا�سهم، والسندات التي ليست جزءا من حساب خطة (CD)المصرفية الجارية و��دخارية، وشهادات ���اع

هلية الفرد للمساعدة الماليةد 5000والتي يقل مجموع������ عن إذا كان مقدم . و�ر، ستكون مصونة ومحمي�ة ولن تعتبر بمثابة أصول متاحة عند البت في أدو�ر لن يعتبر ضمن ا�صول المحمي�ة، ويجب استخدامه لدفع 5000دو�� فإن المبلغ الذي يتجاوز 5000الطلب لديه أصول مملوكة ل�سرة وتزيد عن

.المستحقة نظير الحصول على الرعاية الطارئة أو الرعاية ��خرى الضرورية من الناحية الطبية( الفواتير)الفاتورة

السياسة

A. تمثل سياسة . المساعدة الماليةFroedtert Health هذه السياسة، والذين هلين للمساعدة المالية بموجب :لتوفير المساعدة المالية ل��� المؤ .Froedtert Healthرعاية طبية طارئة أو رعاية أخرى ضرورية من الناحية الطبية في أحد مستشفيات تلقوا أو سيتلقون (1 .تعاونوا مع المستشفى المعني في البحث عن برامج المساعدة المالية المحتملة ا�خرى المتاحة أو التقدم بطلب للحصول عليها (2أو برامج المساعدة بالدفع BadgerCareأو Medicaidلمالية ��خرى المتاحة، مثل برامج أو برامج المساعدات ا/استنفدوا جميع برامج التأمين و (3

(.Copay)المشترك الرعاية الطبية الطارئة أو الرعاية ��خرى الضرورية من الناحية الطبية المقدمة في أحد مستشفيات مخصصاتيفتقرون إلى الموارد المالية لدفع (4

Froedtert Health. إلى المرضى الذين يمتلكون تغطية تأمينية أو مصادر أخرى من أطراف خارجية لدفع تكاليف رعايتهم الصحية، قد يظلون مؤهلين للحصول على بالنسبة (5

هذه السياسة عن الجزء الذي يلتزمون بسداده شخصيا من فاتورة المستشفى لى وهذا يتضمن الخصومات والمدفوعات المشتركة ع. المساعدة المالية بموجب .سبيل المثال

B. إب�� المرضى بالسياسة. وستقوم أيضا بتزويد المرضى غير المؤمن عليهم والمؤمن عليهم تأمينا . بإخطار المرضى بسياسة المساعدة المالية لديها Froedtert Healthستقوم .1

ها بسبب تلقي الرعاية الطبية الطارئة أو رعاية أخرى ضرورية أي منخفضا بالمعلومات الكافية بحيث يتسنى لكل مريض أن يفهم ا�لتزامات المالية التي يتكبدهذه السياسة على نطا. من الناحية الطبية :ق واسع بالطرق التاليةستنشر

i. هذه السياسة وطلب المساعدة المالية وملخص لهذه السياسة مكتوب بأسلوب مبسط على الموقع ��لكتروني لكل مستشفى .ستتاح ii. هذه السياسة وطلب المساعدة المالية وملخص لهذه السياسة مكتوب بأسلوب مبسط عند الطلب ودون رسوم، وذلك عبر ستتاح نسخ ورقية من

.لبريد العادي، وستوضع في المساحات العامة في المستشفيات بما يتضمن غرف الطوارئ ومناطق دخول المرضىاiii. ها جزءا من إجراءات دخول أو مغادرة ا�فراد الذين يتلقون الرعاية ستتاح نسخة ورقية من ملخص السياسة المكتوب بأسلوب مبسط باعتبار

.رورية من الناحية الطبية من المستشفياتالطبية الطارئة أو الرعاية ��خرى الضiv. سيتم تقديم إشعار خطي واضح على بيانات الفواتير والذي يتضمن معلومات حول توافر المساعدة المالية ورقم هاتف المكتب أو القسم الذي

هذه السياسة وإجراءات تقديم الطلبات، وكذلك تحديد موقع الويب ا لمباشر الذي يمكن منه الحصول يمكن فيه الحصول على معلومات حول .على هذه السياسة وطلب المساعدة المالية وملخص لهذه السياسة مكتوب بأسلوب مبسط

v. هذه هي العروض التي تبلغ المرضى بشأن سيتم إعداد عروض عامة واضحة في ا�ماكن العامة عبر أنحاء كل مستشفى من المستشفيات، و .السياسة

vi. عات، التي تخدمها المستشفيات، بهذه السياسة بطريقة تصل إلى ا��خاص المرجح أنهم بحاجة إلى مساعدة ماليةستتم إحاطة أفراد المجتم. انية الكبيرة التي ستتم ترجمة هذه السياسة وطلب المساعدة المالية وملخص السياسة المكتوب بأسلوب مبسط إلى اللغات ��اسية التي تتحدث بها الفئات السك .2

هذه الفئات Froedtert Healthتجيد اللغة ا�نجليزية إجادة محدودة والتي تتلقى الخدمات من مستشفيات .السكاني ةمن أجل استيعاب

C. تقديم الطلبات وجمع المعلومات و��لية. :حتى يكون المرضى مؤهلين للحصول على مساعدة مالية، يجب عليهم .1

i. اعمة المطلوبة .إكمال طلب المساعدة المالية وتقديم المستندات الدii. بها في هذه السياسة والمستندات المرفقة ة�����حددل���ك أصول متاحة أقل من ال����نى. iii. من مستوى الفقر الفيدرالي الذي تصدره وزارة الصحة والخدمات % 400امت�ك دخل إجمالي معد�ل مصح�ح ل�سرة يقل عن

.ا�نسانية ا�مريكية سنوياiv. تثال ����مج مساعدة مالية وحكومية أخرى متاحة��. v. إكمال وتقديم الطلب ���فترة تقديم الطلبات. vi. هلين للحصول على المساعدة المالية إذا تمت الموفقة على حصولهم على المساعدة المالية في أحد قد يكون المرضى أ يضا مؤ

هلة فيدراليا تمت إحالتهم مباشرة إلى خدمات وإذا ما Froedtert Healthالشريكة لمؤسسة ( FQHC)المراكز الصحية المؤ Albrechtأو كان الشخص مريضا لدى عيادة ( SAUP)تخصيصية بموجب برنامج الوصول التخصصي لغير المؤم�ن عليهم

أو FQHCمن��� مركز SAUPسيتم قبول إثبات الموافقة بموجب برنامج . Community Outreachالمجانية أو عيادة مة أو تذكرة ا�حالة مة من عيادة قسي ، وذلك عوضا عن طلب المساعدة المالية Community Outreachأو Albrechtالمقد

اعمة .والوثائق الدبجمع المعلومات المطلوبة من مقدمي الطلبات لتحديد أهلية الفرد للحصول على المساعدة المالية بموجب هذه السياسة أو البرامج Froedtert Healthتلتزم .2

من طلب المساعدة المالية بما يتضم�ن الحصول على الوثائق (ب)المستند لمساعدة مقدمي الطلبات في إكمال Froedtert Healthسيتاح موظفو . ��خرىمة المناسبة مة أيضا خطوات لتلبية أي احتياجات خاصة لدى مقدم الطلب، مثل ضعف السمع أو البصر أو الت Froedtert Healthوسيتخذ موظفو . الداع رج

.اللغويةبناء على تقدير الرسوم والمعلومات )تحديد ما إذا كان المرضى مؤهلين لبرنامج المساعدة المالية قبل تقديم الخدمات Froedtert Healthسيحاول موظفو .3

وبغض النظر عن الوقت الذي يتم فيه . ه أو بعدهومع ذلك، من الممكن أن يتم ت����������دة المالية قبل���ج أو أثناء(. المالية المقدمة من الفردهلية بالفعل، سيستخدم دخل المريض وأصوله ووضعه المالي العام في تاريخ تقديم الخدمة، حسب المبين في المعلومات المقدمة في طلب المساعدة تحديد ا�

.المالية، من أجل ت������وسيطبق . بناء على إرشادات الفقر الفيدرالية (ج)المستند على مقياس متدرج معمول به حسب ما هو موضح في بناء على ما يتم تحديده أع�ه، سيطب�ق خصم .4

ها أثناء���ج في الخصم على رسوم الخدمات الطارئة أو الرعاية ا�خرى الضرورية من الناحية الطبية، فض� عن أي أدوية أو مستلزمات طبي ة يتم تقديمها بالتجزئة من صيدلية المستشفى. على حساب المستشفى المستشفى وتحرر .ولكن لن يطبق الخصم على أي أدوية يتم شراؤ

D. عادة ما تستمر فترة ��هلية المبدئية للحصول على المساعدة المالية لمدة ستة أشهر من تاريخ الطلب بالنسبة إلى تشخيص الدخول ا���. فترة��هلية المبدئية .ويطلب تقديم طلب محد�ث وكامل . مريض إعادة التقديم في نهاية كل فترة أهلية مدتها ستة أشهر من أجل ا�ستمرار في برنامج المساعدة الماليةوسيطلب من كل

.من أجل إعادة التقديم

E. قانونEMTALA . هذه السياسة باعتباره يحد أو يقي د من التزامات مستشفى بموجب القانون المعمول به لتقديم Froedtert Healthيجب أ� يفس�ر أي شيء في (.EMTALA)الرعاية الطبية الطارئة حسبما يتطلبه القانون الفيدرالي للعمل النشط وا��� الطبي العاجل

F. خفاق في التعاون��. مستحقة السداد من المريض في حالة حدوث أي قد يرفض الطلب المقدم من المريض للحصول على المساعدة المالية، وستكون جميع أرصدة حساب المريض .1

:مما يليi. عدم قيام المريض بإعادة تسليم الطلب المكتمل والوثائق المطلوبة. ii. عدم قيام المريض بتقديم الوثائق الداعمة المطلوبة. iii. �ية أو المقاطعة أو عدم متابعة المريض للطلبات المقدمة للحصول على المساعدات على المستوى الفيدرالي أو على مستوى الو

.غيرها من برامج المساعداتiv. ه� لها .عدم تعاون المريض في التقدم بطلب إلى برامج المساعدة المالية الخارجية التي قد يكون مؤv. تزوير المعلومات الواردة في طلب المساعدة المالية.

الطلب إذا لم يتلق المريض مدفوعات من طرف ثالث في وقت التسوية أو خ�ل وسيعاد النظر في . المرضى الذين ينتظرون تسوية��لتزامات من طرف ثالث .2 .مدة معقولة بعد التسوية

.يوما من تاريخ الرفض وذلك من خ�ل ا�تصال بالخدمات المالية للمرضى 30سيكون للمرضى الحق في الطعن ضد الرفض ��� .3

G. مة���. .(د)المستند على النحو المحدد في الرموز البريدية الواردة في Froedtert Healthطقة خدمات تتاح المساعدة المالية للمرضى المقيمين في من .1على الخدمات، بما بالنسبة إلى المرضى غير المقيمين في المناطق ذات الرموز البريدية المعتمدة، لن يكونوا مؤهلين للمساعدة المالية إذا اختاروا الحصول .2

ة للرعايةفيها الخدمات الضرورية من ا .لناحية الطبي�ة، على الرغم من وجود جهات أخرى محلية مقد �مها وقد يستثنى من ذلك المرضى المقيمون خارج المناطق ذات الرموز البريدية المعتمدة وذلك حين يتلقى المريض الرعاية التي يكون المستشفى .3 ه� لتقديم مؤ

اها في زيارات قسم الطوارئبشكل فريد، بما يتضمن إ�����عاية المتخصصة .والتحويل بين المستشفيات والرعاية الطبية الطارئة التي يتلق

H. ة للرعاية والتي تقدم الرعاية الطارئة والرعاية ا�خرى ( أ)يحتوي المستند .الجهات ا�خرى المقد �مة للرعاية على قائمة كاملة تضم جميع الجهات ا�خرى المقد �ممهنية المرتبطة Froedtert Health����م مستشفيات . Froedtert Healthية الطبية في أحد مستشفيات الضرورية من الناح بتحرير فواتير عن الرسوم ال

ة للرعاية المنصوص عليها في هذه السياسة(أ)المستند بالخدمات التي تقوم بها الجهات المقد �م النسبة إلى المرضى ب. ، ومن ثم� فهي غير مشمولة بالتغطية في نطاق هؤ�ء المرض هذه، فسيطلب من ى ���ال بجهات تقديم الذين يطلبون خصومات المساعدة المالية على الفواتير المرتبطة بالخدمات المقدمة من جهات تقديم الرعاية

.على أساس ربع سنوي على ا�قل (أ)المستند سيتم تحديث . الرعاية هذه مباشرة

I. ة بالحق في مراجعة كل طلب على حدة من طلبات المساعدة المالية على أساس وقائعه الموضوعي�ة، Froedtert Healthتحتفظ . للمسؤوليةالظروف المخف �فة للمسؤولية عين ا�عتبار عند اتخاذ قرار الموافقة على الطلب المقدم من المريض للحصول على .ماليةالمساعدة الوبالحق في وضع الظروف ا�خرى المخف �ف

J. هلين للحصول على . القيود المفروضة على الرسوم بالنسبة إلى رسوم الرعاية الطارئة أو الرعاية ا�خرى الضرورية من الناحية الطبية والتي تقدم إلى ا�فراد المؤهذه الرسوم لن تتجاوز المبالغ المفروضة عموما ل�فراد الذين يمتلكون تغطية تأميني�ة ل هذه السياسة، فإن وع��ة "(. AGB)"ية هذه الرعاالمساعدة المالية بموجب

هذه السياسة وذلك بمبلغ أقل من هلين للمساعدة المالية بموجب التكلفة ��جمالية لهذه على ذلك، ستفرض رسوم على أي رعاية طبية أخرى مقدمة إلى ا�فراد المؤهذه القيود المفروضة على رسوم الخدمات الطبية في حالة عدم قيام الفرد بتقد. الخدمات يم طلب مساعدة مالية مكتمل في وقت تحرير الرسوم لهذا الفرد؛ ��تسري

ه� للحصو هذا الفرد قد تم تحديده باعتباره مؤ هذه القيود المفروضة وكان .ل على المساعدة الماليةوبشرط أن تجرى تعدي�ت إذا كانت المبالغ المطلوبة تتجاوز لكل مستشفى من��� ضرب الرسوم ��جمالية للرعاية الطبية السارية ( AGB)فروضة عموما بتحديد المبالغ الم Froedtert Healthوتضطلع مؤسسة (1

مجموع ( 1) --لكل مستشفى سنوي�ا من خ�ل قسمة AGBويتم تحديد نسبة . لهذا المستشفى (هـ)المستند الخاصة بكل مستشفى والمحددة في AGBفي نسبة من AGBها نظير الرعاية الطارئة والرعاية ا�خرى الضرورية من الناحية الطبية والتي تم السماح بها أثناء فترة المبالغ الخاصة بجميع المبالغ المطالب ب

ها جهات دفع رئيسي�ة، جنبا Medicareفي برنامج (" FFS)دفع الرسوم مقابل الخدمات "قبل نموذج وكذلك جميع شركات التأمين الصحي الخاصة باعتبارهذه المطالبات والتي يتم دفعها من قبل المستفيدين من برنامج إلى جنب مع أي أج أو ا�فراد المؤم�ن عليهم في صورة دفع Medicareزاء مرتبطة بذلك من

هذه المطالبات( 2)على --مشترك أو تأمين مشترك أو خصومات .مجموع التكاليف ا�جمالية ذات الصلة بالنسبة إلى مؤهل للحصول على المساعدة المالية AGBأدنى نسبة Froedtert Healthستطبق مؤسسة (2 .في المستشفيات لصالح المريض الالسعر الكامل والمستقر لدى المستشفى نظير الرعاية الطبي ة والذي تفرضه المستشفى بشكل ثابت وموحد على المريض « التكال����الية»يقصد بمصطلح (3

.و بد�ت متعاقد عليهاقبل تطبيق أي خصومات أو تخفيضات أ .ديسمبر 31شهرا وتنتهي يوم 12إلى كل فترة سابقة تبلغ « AGBفترة »تشير (4مها في حساب نسبة AGBيوما بعد نهاية فترة 120المحددة سنويا خ�ل AGBفي تطبيق نسبة Froedtert Healthستبدأ مؤسسة (5 التي تم استخدا

AGB.

.CFR §1.501(r)-5(b)(3) 26الموض�����حة الخزانة " المنهجية المرجعي ة"لكل مستشفى مع AGBويجب أن يتوافق حساب نسبة

���ءات

A. قد يكون المرضى مؤهلين للحصول على المساعدة المالية من ���إثبات أنهم يستوفون معايير��هلية المالية التي وضعتها . عامFroedtert Health . ويطلبوهذا يتضمن الدخل السنوي �������سرة،���� . المستخدمة عند تحديد ا��لية في طلب المساعدة المالية ويلتزم المريض بتقديم هذه البنودتضمين البنود

في الطلب والتعليمات ذات المملوكة للمريض وأسرته المباشرة المقيمة في منزل ا�سرة، والنفقات ا�ساسية أو ا�لتزامات، فض� عن المعلومات ا�خرى المحددةوسيصبح التقرير ا�ئتماني جزءا رسميا من ملف طلب المساعدة المالية الخاص بالمريض وسيوضع بعين ا�عتبار . وسيطلب تقرير ائتماني لكل مقدم طلب. الصلة

.في أهلية الفرد للحصول على المساعدة المالية وتتمتع الخدمات المالية للمرضى بالسلطة النهائية في البت. عند إكمال التقييم المالي للمريض

B. مع الرصيد ����ي المستحق أو تقدير الرسوم في ( على النحو المحدد في قسم التعريفات الوار����)ستتم مقارنة ����المتاحة لدى المريض . تحديد���لسيتم رفض المساعدة المالية . المحددة« ا�صول المحمي�ة»تاحة لدى المريض على بعض ولن تشتمل ����الم. وقت تقديم الطلب بعد إكماله وفقا للتعليمات

. ��� المتاحةللمريض إذا كان رصي�������لمستحق أو تقدير رسوم الرعاية الطارئة أو الرعاية ��خرى الضرورية من الناحية الطبية يقل عن مبلغ احة أن ينفقوا من ا�صول باستخدام ا�صول المتاحة لسداد فاتورة المستشفى حتى يمكنهم الحصول على خصم وسيطلب من المرضى الذين لديهم أصول مت

.المساعدة المالية

C. ������سيتم حساب دخل المريض باستخدام طريقة حساب الدخل ا�جمالي المعد�ل المصح�ح . تحديد الد(MAGI .)ت ستتم مقارنة الدخل المحسوب مع إرشاداها وزارة الصحة والخدمات ا�نسانية ا�مريكية سنويا وسيتم تخصيص المستوى المناسب من خصومات المساعدة المالية . مستوى الفقر الفيدرالية التي تقرر

من % 400ي��سرهم نسبة بالنسبة إلى المرضى الذين��يتجاوز الدخل����. (ج)المستند للمرضى الذين يندرجون�����ادات المالية الموضحة في هلين للحصول على خصم من خصومات المساعدة المالية بناء على معدل خصم (ج)في المستند إرشادات مستوى الفقر الخاصة بالعام الحالي ، فقد يكونون مؤ

.بمقياس متدرج، ويطبق الخصم على الرعاية الطارئة والرعاية ا�خرى الضرورية من الناحية الطبية

D. بالنسبة إلى التكاليف المدفوعة من المال الخاص بالنسبة إلى مقدمي الطلب المؤهلين بعد تطبيق خصم المساعدة . الحد��صى للسداد من المال الخاصتحديدلكل ( خل المعد�ل المصح�حوالذي يحدد بدوره باستخدام حساب إجمالي الد)من الدخل �����لسنوي لمقدم الطلب % 15المالية، سيتم تحديد نسبتها بحد أقصى

من إرشادات مستوى الفقر الخاصة بالعام الحالي، لن يدفع ���% 400ولذلك، ففي حالة المرضى الذين يتوافر لديهم دخل إجمالي سن��� يتجاوز نسبة . حسابهلية للمساعدة الماليةمن الدخل �����لسنوي الخاص بهم في أي حساب فردي ��ل ��طار الز% 15المرضى أكثر من .مني المعتمد لتحقيق ��

E. ستحصل مؤسسة . مستويات التفويضFroedtert Health و��صدة المستحقة المشطوبة المساعدة الماليةعلى التوقيعات المناسبة التي تفوضها بتقديم .(ج)المستند

F. هذه السياسة والحصول . معلومات إضافية : على مساعدة في إجراءات تقديم طلبات المساعدة المالية على العنوان التالييمكن الحصول على معلومات حول Froedtert Health, Inc., Patient Financial Services, 400 Woodland Prime, N74W12592 Leatherwood Court,

Menomonee Falls, WI 53051هذه السياسة المكتوب ب .أسلوب مبسط؛ وفي معلومات ���� الموضحة في ملخص

G. ة الطارئة والرعاية . سياسة تحرير الفواتير والتحصيل ها ضد ا�فراد في حالة عدم سداد بيانات الفواتير نظير الرعاية الطبي بالنسبة إلى ا�جراءات التي يمكن اتخاذة من الناحية الطبية، سيتم تناولها في سياسة تحرير الفواتير والتحصيل، وهي السي ويمكن ��فراد الحصول على نسخة . FH-FIN.015اسة رقم ��خرى الضروري

هذه السياسة مجانا، من خ�ل إرسال طلب خطي إلى ,Froedtert Health, Inc., Patient Financial Services, 400 Woodland Prime: من N74W12592 Leatherwood Court, Menomonee Falls, WI 53051.

تفاصيل المراجع

FCH-FIN.0019 -- المحاسبة على الرعاية الخيري ة FCH-FIN.015 - سيا������ وتحرير الفواتير والتحصيل

المرفقات

2من 1الصفحة

FROEDTERT HEALTH

سياسة المساعدة المالية

(أ)المستند

هات تقديم الخدمات التي ليست مشمولة بالتغطية ضمن سياسة المساعدة المالية لدى ولكن FROEDTERT HEALTHج FROEDTERT HEALTHبإمكانها تقديم الخدمات في أحد مستشفيات

Advanced Pain Management Midwest Neuromonitoring Associates Affiliated Dermatologists, SC Milwaukee Nephrologists, SC Allergy Research & Care Nephrology Associates of Waukesha, SC Anthony Hoang, MD, SC Nephrology Associates, SC Aspen Orthopedics Oral Surgery Associates

Aurora Advanced Healthcare, Inc. ( .باء��) Oral Surgery Associates-Fond du Lac Aurora Health Care, Inc Pediatric Associates Burlington Healthcare Providers

Pediatrics West

Columbia-St. Mary's Ascension Planned Parenthood - Milwaukee Devang V. Gandhi, MD Richer, Martin, Timm SC Dr. K.F. Nassif and Associates Rieter Podiatry Associates, S.C. Earl W. Nepple, M.D. Stephen Schacht, DDS Foot Clinic of West Bend

Terrence Riesch, DDS

Healing Corner, LLC Tosa Pediatrics Henry Ambrookian, DDS Town & Country Dental Independent Physicians of Wisconsin Verre Eye Clinic, SC Infectious Disease Specialists of SE Wisconsin, SC West Bend Medical Justin C. Ngene, M.D. Wheaton Franciscan Medical Group Madison Medical Group

Wisconsin Heart Group, SC

Midwest Comprehensive Pain Care Women's Health Care - Waukesha Midwest Nephrology Associates, SC Advanced Pain Management Midwest Neuromonitoring Associates Affiliated Dermatologists, SC Milwaukee Nephrologists, SC Allergy Research & Care Nephrology Associates of Waukesha, SC Anthony Hoang, MD, SC Nephrology Associates, SC Aspen Orthopedics Oral Surgery Associates

Aurora Advanced Healthcare, Inc( .ء���) Oral Surgery Associates-Fond du Lac Aurora Health Care, Inc Pediatric Associates Burlington Healthcare Providers Pediatrics West Columbia-St. Mary's Ascension

Planned Parenthood - Milwaukee

Devang V. Gandhi, MD Richer, Martin, Timm SC Dr. K.F. Nassif and Associates Rieter Podiatry Associates, S.C. Earl W. Nepple, M.D. Stephen Schacht, DDS Foot Clinic of West Bend Terrence Riesch, DDS Healing Corner, LLC

Tosa Pediatrics

2من 2الصفحة

FROEDTERT HEALTH المساعدة المالية التي تغطي الرعاية الطارئة والرعاية ����تمتلك جهات تقديم الرعاية هذه سياساتها الخاصة والمستقلة بشأن *

وبشكل عام، تتوافق سياسات المساعدة المالية هذه مع سياسة المساعدة المالية لدى . الضرورية من الناحية الطبية التي تقدمها هذه الجهات .، ولكن هناك����اتFroedtert Healthمؤسسة

1

طلب المساعدة المالية –( ب)المستند

:يرجى إعادة إرسال الطلب بعد التوقيع عليه وإرفاق الوثائق الداعمة له إلى

Froedtert Health Patient Financial Services Attn :Financial Assistance Team 400 Woodland Prime Suite 103 N74 W12501 Leatherwood Ct Menomonee Falls, WI 53051-4490 (800)466-9670

.يرجى إعادة إرسال الطلب والأوراق اللازمة في أقرب وقت ممكن

يرجى إرسال نسخ من . إن الفشل في إعادة الطلب بعد إكماله وجميع الوثائق الداعمة له قد يؤدي إلى رفض طلبك .وسيتم مسحها ضوئيا ثم تمزيقهاالوثائق؛

في حالة عدم توافر أي من المستندات الداعمة، . سيتم تمزيق الوثائق غير المطلوبة .لا ترسل النسخ الأصلية .استخدم قسم التعليقات لبيان سبب عدم تضمينها

:تقديم المستندات الداعمة التالية من أجل معالجة طلبك يجب

o إذا كنت تعيش بمنحة الضمان الاجتماعي للإعاقة(SSD ) عاما، فيرجى تضمين تاريخ الأهلية لبرنامج 65أو يزيد عمرك عن

.، فيرجى تقديم نسخة من الرفض"T19"إذا تم رفضك من قبل برنامج إنفاق الأصول . والمبلغ بالدولار" T19"إنفاق الأصول

o الفيدرالية الخاصة بك ونماذج نسخة من أحدث إقرارات ضريبة الدخلW-2 ونماذج ضرائب الجدول ،C إذا كنت أنت أو .زوجك أو كلاكما تعملان في عمل حر، وكذلك أي جداول ضريبية إضافية مقدمة/زوجتك

o الحالية عن الزوجة، ويرجى تقديم كعوب شيكات الدفع /متزوجة، فيرجى تضمين بيانات الزوج/إذا كنت متزوجا. إثبات الدخل

.شهر واحد

o زوجك؛ بما يتضمن بطاقات /أو اسم زوجتك/نسخة حديثة من كشف حساب مصرفي كامل لكل حساب يظهر عليه اسمك و .لن يتم قبول الملخصات. الخصم بالإيداع المباشر

o داع والأسهم والسندات زوجك أو كليكما، بما يتضمن شهادات الإي/نسخة حديثة من بيان لكل استثمار يخصك أنت أو زوجتك

.السنوية والصناديق الائتمانية مخصصاتوال

o زوجك أو كلاكما عاطلين عن العمل وتتلقيان تعويضات البطالة، فيرجى تقديم إثبات لمخصصات البطالة/إذا كنت أنت أو زوجتك.

o سرة أو الأصدقاء، سواء في صورة مالية أو في زوجك أو كلاكما عاطلين عن العمل وتتلقيان دعما من الأ/إذا كنت أنت أو زوجتك .باعتباره إثباتا للتحقق من الطريقة التي تلبي بها نفقاتك اليومية" إقرار الدخل"صورة غرفة وإقامة، فيرجى إكمال نموذج

o مخصصات الإعاقة أو زوجك أو كلاكما تتلقيان مدفوعات تعويض العمال أو إعانات الضمان الاجتماعي أو/إذا كنت أنت أو زوجتك

مدفوعات المعاشات أو نفقة أو إعالة لطفل أو مساعدة عامة أو مخصصات المحاربين القدامى، فيرجى تقديم إثبات لمبلغ .المخصصات أو كشف حساب مصرفي يوضح الإيداع المباشر للدخل

2

:يرجى إعادة إرسال الطلب بعد التوقيع عليه وإرفاق الوثائق الداعمة له إلىFroedtert Health Patient Financial Services Attn :Financial Assistance Team 400 Woodland Prime Suite 103 N74 W12501 Leatherwood Ct Menomonee Falls, WI 53051-4490

(في حالة المتزوجين)الزوجة /معلومات الزوج معلومات المريض

_______________________________________ الاسم _______________________________________ الاسم

__________________________________ تاريخ الميلاد __________________________________ تاريخ الميلاد

__________________________ رقم الضمان الاجتماعي __________________________ رقم الضمان الاجتماعي

___________________________________ رقم الهاتف ____________________________________رقم الهاتف

______________________________________ العنوان ______________________________________ العنوان

____________________________________________ ____________________________________________

☐إيجار ☐تمليك ☐إيجار ☐تمليك

☐�� ☐هل توجد عقارات أخرى مسجلة باسمك؟ نعم ☐�� ☐هل توجد عقارات أخرى مسجلة باسمك؟ نعم

__________________________________جهة العمل __________________________________جهة العمل

☐: بدوام كامل ☐: بدوام جزئي ☐: بدوام كامل ☐: بدوام جزئي

لكل _________________________ (بالدولار)إجمالي الدخل لكل _________________________ (بالدولار)إجمالي الدخل

(حدد واحدا) ☐عام ☐شهر ☐أسبوع ☐ساعة (حدد واحدا) ☐عام ☐شهر ☐أسبوع ☐ساعة

____________إن كنت عاطلا عن العمل، فإن تاريخ آخر يوم عمل هو

هل قدمت ضرائب الدخل الفيدرالية عن العام الماضي؟

____________إذا كانت ا������ فإن آخر تاريخ لتقديم ا���رات كان . إذا كانت ا�جابة بنعم، فيرجى تضمين نسخة كاملة ☐� ☐نعم

☐مطلق ☐منفصل بشكل قانوني ☐أرمل ☐متزوج ☐أعزب : الحالة����عية

:زوجتك أدناه/يرجى سرد مفردات الدخل والأصول الخاصة بك وبزوجك

في حالة )الزوجة /الزوج المريض (المتزوجين

(شهريا)الدخل (شهريا)الدخل

دولار _________ الضمان الاجتماعي دولار _________ الضمان الاجتماعي

دولار _________ المحاربين القدامى مخصصات دولار _________ مخصصات المحاربين القدامى

دولار _________ تعويضات العمال دولار _________ تعويضات العمال

دولار _________ البطالة دولار _________ البطالة

دولار _________ أرباح الأسهم/الفائدة دولار _________ أرباح الأسهم/الفائدة

دولار _________ إعالة الطفل/النفقة دولار _________ إعالة الطفل/النفقة

دولار _________ المعاش دولار _________ المعاش

دولار _________ دخل الإعاقة دولار _________ الإعاقةدخل

دولار _________ دخل العقارات الإيجارية دولار _________ دخل العقارات الإيجارية

دولار _________ دخل آخر دولار _________ دخل آخر

الأصول الأصول

دولار _________ الحساب الجاري دولار _________ الحساب الجاري

دولار _________ سوق المال/حساب ادخار دولار _________ سوق المال/حساب ادخار

مخصصاتال/السندات/الأسهم الصناديق الائتمانية/السنوية

مخصصاتال/السندات/الأسهم دولار _________ الصناديق الائتمانية/السنوية

دولار _________

دولار _________ الإيداعشهادة دولار _________ شهادة الإيداع

3

عاما بمثابة معالين إلا إذا كانوا مدرجين باعتبارهم معالين في 18لن يعتبر الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن : ملاحظة. المعالون (.معالين، فيرجى إرفاق ورقة منفصلة 4إذا كان لديك أكثر من . )ضرائب الدخل

تاريخ الميلاد صلة القرابة الاسم

1._________________________ ___________________________ ___________________________

2._________________________ ___________________________ ___________________________

3._________________________ ___________________________ ___________________________

4._________________________ ___________________________ ___________________________

إذا كانت الخدمات الطبية المقدمة إليك ناتجة عن تعرضك لحادث ينطوي على مسؤولية طرف ثالث، فيرجى تقديم )معلومات الحادث (:معلومات الحادث ومعلومات التأمين

:للظروفشرح /تعليقات

وكلية Froedtert Healthوأفوض بموجب هذا المستند مؤسسة . أقر وأشهد بأن المعلومات الواردة أعلاه هي معلومات كاملة ودقيقةوعلاوة على ذلك، أصرح بموجب . طب ويسكونسن بالإفصاح عن أي معلومات ضرورية للتحقق من البيانات المدلى بها في هذا الطلب

وكلية طب ويسكونسن لأغراض التحقق من البيانات الواردة Froedtert Healthر بالإفصاح عن أي معلومات ضرورية لمؤسسة هذا الإقرا، في ولاية 146.81تقدم هذه الموافقة بموجب المادة . أشهر من تاريخها( 6)تنتهي صلاحية هذه الموافقة بمرور ستة . في هذا الطلب

.ويسكونسن

_________________ التاريخ _________________________________________ التوقيع

وكلية طب ويسكونسن بالحق في رفض أي طلب إذا تم إثبات تزوير المعلومات أو كانت ناقصة أو في Froedtert Healthتحتفظ مؤسسة ستصبح جميع أرصدة الدفع الذاتي بعد ذلك مستحقة . حالة الفشل في تقديم الطلب أو الامتثال لبرامج المساعدة الأخرى المعمول بها

فيما يتعلق بالتكاليف الطبية، فأنت تقر بالتزامك بإبلاغ مؤسسة ( طرف ثالث)إذا تلقيت مدفوعات مالية من جهة خارجية . على المريضFroedtert Health سيستخدم . سيتم عكس أي خصومات تم تمديدها مسبقا. وكلية طب ويسكونسن على الفور ودفع الرصيد بالكامل

وكلية طب Froedtert Healthحصول على المساعدة المالية لدى كل من مؤسسة هذا الطلب وحده لتحديد الأهلية للللحصول على المساعدة أو لطرح أسئلة حول فاتورتك، يرجى الاتصال بمؤسسة .College of Wisconsin Medicalويسكونسن

Froedtert 9670-466 (800)أو على الرقم المجاني 5951-805 (414)وكلية طب ويسكونسن على الرقم.

4

قسم التحقق من الدخل

من الطلب باعتباره إثباتا للتحقق القسمزوجك أو كلاكما تتلقيان دعما من الأسرة أو الأصدقاء، فيرجى إكمال هذا /إذا كنت أنت أو زوجتك .من الطريقة التي تلبي بها نفقاتك اليومية

إكماله بواسطة الشخص الذي يساعد المريض أوبواسطة المريض، والذي يجب توثيق توقيعه، قسماليجب إكمال هذا

.ويدعمه من خلال توفير غرفة وإقامة له، أو يعطيه أموالا لدفع نفقات المعيشة اليومية

___________________________________________________________________________ اسم المريض

_____________________________________________________________ رقم الضمان الاجتماعي للمريض

الشخص الذي يقد م الدعم لا يجعلك تتحمل أي مسؤولية قانونية عن دفع قسمالإذا كنت تملأ هذا الجزء لأنك تقدم دعما للمريض، فإن توقيعك على هذا

.الفواتير الطبية المحررة لهذا المريض يجب إرفاق نسخة من بطاقة الهوية الحالية التي تحمل صورة للشخص الذي يقدم الدعم.

بحقيقة أن ________________________________________________________________أقر أنا، (اسم الشخص الذي يقدم الدعم)

على أساس شهري من أجلدولار _________________أساهم حاليا بمبلغ وقدره

_________________________________________________________تغطية نفقات المعيشة اليومية لـ

(اسم المريض)

_________________التاريخ _____________________________________________التوقيع (توقيع الشخص الذي يقدم الدعم)

أو

المريض

توثيق توقيع المريضيجب. الحالية التي تحمل صورةيجب إرفاق نسخة من بطاقة الهوية.

.أتلقى دعما من الأصدقاء أو الأسرة لتغطية نفقات المعيشة اليومية

دولار شهريا_________________ أتلقى

__________________التاريخ ________________________________________توقيع المريض

__________________التاريخ ____________________________________________:تم توثيقه من قبل

FROEDTERT HEALTH

سياسة المساعدة المالية

(ج)المستند

إرشادات الفقر الفيدرالية وخصم المساعدة المالية المعمول به

HHS - 2020 وزارةإرشادات الفقر المقدمة من

حجم الأسرةالدخل %400 %350 %325 %300 %275 %250 %100 الإجمالي

$51,040 $44,660 $41,470 $38,280 $35,090 $31,900 $12,760 يقرر لاحقا 1 $68,960 $60,340 $56,030 $51,720 $47,410 $43,100 $17,240 يقرر لاحقا 2 86,880$ 76,020$ 70,590$ 65,160$ 59,730$ 54,300$ 21,720$ لاحقايقرر 3 104,800$ 91,700$ 85,150$ 78,600$ 72,050$ 65,500$ 26,200$ يقرر لاحقا 4 122,720$ 107,380$ 99,710$ 92,040$ 84,370$ 76,700$ 30,680$ يقرر لاحقا 5 140,640$ 123,060$ 114,270$ 105,480$ 96,690$ 87,900$ 35,160$ يقرر لاحقا 6 158,560$ 138,740$ 128,830$ 118,920$ 109,010$ 99,100$ 39,640$ يقرر لاحقا 7 176,480$ 154,420$ 143,390$ 132,360$ 121,330$ 110,300$ 44,120$ يقرر لاحقا 8

17,920$ 15,680$ 14,560$ 13,440$ 12,320$ 11,200$ 4,480$ كل فرد إضافي نسبة الخصم الممنوحة 100% 100% 90% 85% 80% 70% 65%

مستوى التفويض

الموافقة المطلوبة المبلغ

منسق الدفع الذاتي لدى الخدمات دولارا 1,999.99 -دولار 0 (PFS)المالية للمرضى

PFSمشرف دولارا 9,999.99 -دولار 2,000

PFSمدير دولارا 24,999.99 -دولار 10,000

PFSمدير إدارة دولارا 49,999.99 -دولار 25,000

المدير التنفيذي لدورة الإيرادات دولار فأعلى 50,000

FROEDTERT HEALTH

سياسة المساعدة المالية

(د)المستند

(حسب الرموز البريدي�ة) Froedtert Healthمنطقة خدمات

53002 53003 53004 53005 53007 53010 53012 53017 53018 53021 53022 53024 53027 53029 53032 53033 53034 53035 53036 53037 53040 53045 53046 53050 53051 53052 53056 53058 53059 53060

53064 53066 53069 53072 53074 53076 53077 53078 53080 53086 53089 53090 53091 53092 53095 53096 53097 53099 53103 53108 53110 53118 53119 53120 53122 53126 53127 53129 53130 53132

53137 53139 53146 53149 53150 53151 53153 53154 53172 53177 53178 53182 53183 53185 53186 53188 53189 53202 53203 53204 53205 53206 53207 53208 53209 53210 53211 53212 53213 53214

53215 53216 53217 53218 53219 53220 53221 53222 53223 53224 53225 53226 53227 53228 53233 53235 53402 53403 53404 53405 53406

FROEDTERT HEALTH

سياسة المساعدة المالية

(هـ)المستند

2020"( AGB)"نسبة المبالغ المفروضة عموما

AGBنسبة المستشفى Froedtert Memorial Lutheran 32.68%مستشفى Froedtert Menomonee Fallsمستشفى

32.38%

Froedtert West Bend 32.14%مستشفى