Embed Size (px)
Citation preview
Frigør fødestillingen!
Et bachelorprojekt om fødestillingen som et centralt aspekt i det forebyggende arbejde imod større bristninger.
Bachelorprojekt i jordemoderkundskab, modul 14
Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol
Udarbejdet af: Anna Marie Mølgaard-Kornum (63080259) Isabella Lina Claudi Risom (63080267) Pernille Øland Sauer Christensen (63080513) Vejleder: Margrethe Nielsen
Antal anslag inkl. mellemrum: 105.952 Anvendt referencesystem: Vancouver Aflevering: 03.06.16
”Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.”
Alfred Jensen: Overgivelse/Gynge-ve Grafikserie 7, ve/fødsel nr. 4/10. Træsnit 26.marts 1981. (Bruges med tilladelse) !
! 1!
! 2!
Resume I projektet undersøges om fødestillinger har indflydelse på risikoen for sphincterruptur.
Evidensen søges via et stort, svensk kohortestudie, som analyseres kvantitativt. Tillige foretages
en argumentationsanalyse af DSOGs anbefalinger i guidelinen: “Forebyggelse af
sphincterruptur”, omhandlende “den norske model” og fødestillinger. Disse analyseres videre i
en fagspecifik diskursteori.
Det tyder på, at der er en tendens til at nogle oprejste fødestillinger har en beskyttende effekt på
perineum og at rygliggende fødestillinger giver større risiko for sphincterruptur. Det konkluderes
at DSOGs argumenter, og dermed anbefalinger, er præget af en fødselsvidenskabelig diskurs,
hvilket kan påvirke jordemoderen i hendes selvstændige virksomhedsområde.
! 3!
Indholdsfortegnelse
1.0 Problemstilling……………………………………………………………………………….....................5
1.1 Fordele ved oprejst fødestilling…………………………………………………………………….5
1.2 Valg af fødestilling…………………………………………………………………………………..5
1.3 Anbefalinger…………………………………………………………………………………………6
1.4 DSOG………………………………………………………………………………………………..7
1.5 Diskrepansen………………………………………………………………………………………..7
1.6 Opsamling………………………………………………………………………………….……..…8
2.0 Problemformulering…………………………………………………………………………………….....9
3.0 Begrebsafklaring…………………………………………………………………………………………...9
3.1 Fødestilling…………………………………………………………………………………………..9
3.2 Kliniske retningslinjer og guidelines……………………………………………...........................9
3.3 Den norske model…………………………………………………………………………………10
4.0 Metode……………………………………………………………………………………………………...10
4.1 Kvantitative videnskabsteoretiske overvejelser………………………………………………….11
4.2 Overvejelser omkring en evidensbaseret tilgang til sundhedsvæsenet……………11
4.3 Søgestrategi……………………………………………………………………………………….13
4.3.1 In- og eksklusionskriterier……………………………………………………………..14
4.3.2 Endelig udvælgelse……………………………………………………………………14
4.4 Kvantitativ analysestrategi………………………………………………………………………...15
4.4.1 “Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of
113.000 spontaneous births”, Elvander et al., 2015………………………………………15
4.5 Kvalitative videnskabsteoretiske overvejelser……………………………………………………15
4.6 Forforståelser………………………………………………………………………………………17
4.6.1 DSOG…………………………………………………………………………………..17
4.6.2. Håndgreb……………………………………………………………………………...17
4.6.3 Fødestillinger…………………………………………………………………………...17
4.7 Kvalitativ analysestrategi………………………………………………………………………….18
4.7.1 “Forebyggelse af sphincterruptur”, Sandbjerg guideline, 2015 …………………....18
4.7.2 Analysestrategi…………………………………………………………………………18
4.8 Præsentation af teoretisk forståelsesramme…………………………………………………….19
4.8.1 Begrebet rationale……………………………………………………………………..19
4.8.2 Begrebet argument…………………………………………………………………....19
4.8.3 Toulmins argumentationsfelt………………………………………………………….20
4.8.4 Toulmins argumentationsmodel………………………………………………………20
4.8.5 Den jordemoderfaglige diskurs og den fødselsvidenskabelige diskurs……………21
! 4!
5.0 Analyse……………………………………………………………………………………………………..22
5.1 Kvantitativ analyse…………………………………………………………………………………22
5.1.1 Præsentation af studiet og dets metode…………………………………………….22
5.1.2 Intern troværdighed……………………………………………………………………23
5.1.3 Resultater…………………………………………………………………..................25
5.1.4 Overordnet bedømmelse af undersøgelsen……………………………..................25
5.1.5 Evidens og rekommendationsgrad…………………………………………………..26
5.2 Argumentationsanalyse af DSOGs guideline……………………………………………………27
5.2.1 Konteksten……………………………………………………………………………..27
5.2.2 Argument 1: Anbefaling af ”den norske model”……………………………………..28
5.2.3 Argument 2: Anbefalinger om fødestillinger…………………………………….……30
5.2.4 Sammenfatning: Hovedargument…………………………………………………….33
5.3 DSOGs argumentation i et diskursteoretisk perspektiv………………………………………...34
5.3.1 Sammenligning af den intellektuelle appel og den
fødselsvidenskabelige diskurs……………………………………………………………….34
5.3.2 Sammenligning af den emotionelle appel og den
jordemoderfaglige diskurs…………………………………………………………………...35
5.3.3 Afrunding……………………………………………………………………………….36
6.0 Diskussion………………………………………………………………………………………………….36
6.1 Evidens og etik - en sammenligning af den svenske kohorte fra
analysen og de norske kohorter bag DSOGs anbefalinger…………………………………………37
6.2 Tal fra Region Hovedstaden……………………………………………………………………...39
6.3 Jordemødrenes selvstændige virksomhedsområde…………………….................................40
6.4 Informeret valg……………………………………………………………………………………..42
6.5 Evidensbaseret medicin og fødestillingen……………………………………………................44
6.6 Styrken af DSOGs anbefalinger………………………………………………………................44
6.7. Metodekritik……………………………………………………………………………………….46
7.0 konklusion……………………………………………………………………………………...................48
Referencer……………………………………………………………………………………………………….49
Bilag 1-4………………………………………………………………………………………………………….53
!
! 5!
1.0 Problemstilling
1.1 Fordele ved oprejst fødestilling At anvende liggende fødestillinger er et relativt moderne fænomen. Oprejste og aktive
fødestillinger er via historisk-antropologiske kilder, beskrevet som det dominerende valg så langt
tilbage som 5000 år f.v.t. (1 s.25-34). Flere nutidige studier kommer frem til fordele ved oprejste
fødestillinger, bl.a. et systematisk review af Priddis et al. fra 2012. Studiet fandt at kvinder i
oprejste fødestillinger havde et kortere fødselsforløb med færre medicinske interventioner,
oplevede fødslen som mindre smertefuld, samt følte større tilfredshed med forløbet end kvinder
i liggende fødestillinger (2 s.101). Obstetriker og forfatter Rigby kom i slutningen af 1900-tallet
frem til at kvinder, som vælger fødestilling baseret på instinkt, vil indtage oprejste fødestillinger (1
s.28). Både Rigbys undersøgelse og de nutidige studier viser således, at oprejste fødestillinger
kan have psykiske og fysiologiske fordele i forbindelse med fødslen. Flere studier har fundet at
barnet har bedre ilttilførsel under fødslen, når moderen har brugt en oprejst fødestilling, målt på
navlesnors pH og standard base excess (SBE) (3). Anatomiske fordele er ligeledes påvist ved
MR-scanning af det kvindelige bækkens pelvemetri og viser flere øgede diametre i bækkenet
ved oprette stillinger (4 s.24).
Med udgangspunkt i disse nævnte fordele ved oprejste fødestillinger undrer det os, at
størstedelen af kvinder føder i liggende stillinger (2,3).
Fødestillingen kan blive påvirket af flere faktorer. Her kan som eksempel nævnes: en øget
medikalisering af fødslen med flere igangsættelser, øget fosterovervågning samt et stigende
antal epiduralblokader. En anden årsag til at kvinderne primært føder liggende kan findes i
jordemoderens præferencer, som uddybes i et senere afsnit. Der har ligeledes hersket
usikkerhed om fødestillingers beskyttende effekt på perineum under forløsning (3). Derfor kan
det være svært for jordemoderen at vejlede den fødende omkring fordele og ulemper ved
fødestillinger i forhold til bristninger, på et evidensbaseret grundlag.
1.2 Valg af fødestilling Ifølge sundhedsloven har kvinden krav på at modtage tilstrækkelig information fra en
sundhedsperson, således at hun kan træffe et kvalificeret valg og hermed afgive informeret
samtykke til en given behandling (5). Dette understøttes i Etiske retningslinjer for jordemødre,
som foreskriver, at “Jordemoderen medvirker til at sikre, at kvinden får forståelig information om
! 6!
sine valgmuligheder, og jordemoderen respekterer hendes valg, samt støtter hende deri”. (6
s.4). Vi anser ikke fødestillingen for at være et behandling, som kræver informeret samtykke. Vi
anser den for at være en valgmulighed, som jordemoderen bør vejlede kvinden i, uden
overtalelse. En valgmulighed der bør baseres på jordemoderens faglige viden og hendes
kliniske skøn, med udgangspunkt i den individuelle fødselssituation og kvindens ønsker.
Det er vores oplevelse gennem praktikperioder på henholdsvis Hvidovre Hospital, Rigshospitalet
og Nordsjællands Hospital, at mange jordemødre gerne vil efterleve kvindens ønsker om
fødestillinger. Det er ligeledes vores oplevelse, at flere jordemødre har egne præferencer og at
disse er præget af hvilken arbejdsstilling jordemoderen betragter som hensigtsmæssig ift. at
udføre vaginal eksploration, at optimere udsyn til perineum samt at anvende håndgreb i
pressefasen. Fordi den bedste arbejdsstilling og det mest optimale udsyn opnås når kvinden er i
liggende stillinger, vil hun derfor ofte ’blive placeret’ således. Man kan på denne måde tale om,
at stillingen delvist vælges af hensyn til sundhedspersonalet og ikke kun den fødende kvinde (7
s.132).
At kvinden selv kan bestemme fødestillingen, kan være medvirkende til, at hun bedre kan
mestre vesmerterne (3 s.103). Dette skaber et fordelagtigt udgangspunkt for god
kommunikation og samarbejde med jordemoderen i pressefasen, hvilket i sidste ende kan
medvirke til at nedsætte risikoen for bristninger (8). Ved at lade kvinden være beslutningstager i
fødslen, giver det hende muligheden for at have kontrol over egen fødsel. I lærebogen Mayes
Midwifery (2004) foreslås det, at næsten alle undersøgelser under fødslen kan udføres uden at
bede kvinden lægge sig på fødelejet. De betegner idéen med udtrykket: ”fitting around the
woman”, som handler om at jordemoderen bør tilpasse sig kvindens arbejdsstilling og ikke
omvendt (9 s.448).
1.3 Anbefalinger Ifølge Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, skal jordemoderen vise omhu og
samvittighedsfuldhed (10 pkt 4). Dette indbefatter bl.a., at jordemoderen har pligt til at holde sin
faglige viden opdateret (ibid). Det gøres for at imødekomme: “... kvindens behov for tryghed,
sikkerhed og medbestemmelse.” (6 s.5). Desuden skal jordemødre ifølge de Etiske
retningslinjer: “...yde en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og
frem for alt ikke at skade.” (6). Man kan med udgangspunkt i ovenstående være nysgerrig på,
hvilken fødestilling der bedst gavner den fødende.
! 7!
Anbefalinger for Svangreomsorgen (2013) er skrevet af Sundhedsstyrelsen. Anbefalingerne er
fagligt styrende og normsættende indenfor jordemoderfaget. I anbefalingerne står, at: ”Den
fødende bør støttes i og have frihed til at bevæge sig […] og til at bruge forskellige […]
fødestillinger” (11 s.151). Det beskrives, at indsatsen bør respektere kvindens integritet og være
med til at styrke hendes ressourcer. Anbefalingerne lægger trods dette primært vægt på
jordemoderens håndgreb ved valg af fødestilling i uddrivningsfasen, idet der står: ”Ved
forløsning bør kvinden så vidt muligt være i en stilling, hvor jordemoderen kan se og beskytte
mellemkødet.” !(11 s.153). Disse modsatrettede værdier ser vi som et udtryk for en diskrepans i
Sundhedsstyrelsens anbefalinger. En diskrepans som vi også har oplevet i praksis og ser i flere
kliniske retningslinjer (15, 16).
1.4 DSOG Ovenstående er i overensstemmelse med hvad Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
(herefter DSOG) anbefaler i deres guideline omkring forebyggelse af sphincterruptur fra 2015
(12). DSOG som organisation og deres indflydelse indenfor obstetrikken og det
jordemoderfaglige arbejde, belyses i opgavens analysedel. Deres guidelines bygger på nyeste
studier og lægger vægt på betydningen af evidenshierakiet (12). DSOGs guidelines danner ofte
basis for retningslinjerne på mange fødeafdelinger (13-16). I DSOGs guideline Forebyggelse af sphincterruptur (2015) anbefales det at: “Samtlige afdelinger
i Danmark indfører ”den norske model” for at nedsætte incidensen af OASIS” (12 s.37).
Modellen indebærer bl.a. anvendelse af et specifikt defineret håndgreb: En hånd på perineum,
en hånd på caput, samt et synligt perineum i sidste del af uddrivelsesfasen (12 s.11). Man kan
ud fra dette antage at aktive fødestillinger, i denne del af fødslen, delvist udelukkes som en
mulighed for kvinden. Vi undrer os over at håndgreb vægtes over fødestillingen i forebyggelsen
af OASIS (obstetric anal sphincter injuries), da randomiserede kontrollerede undersøgelser
(herefter RCT) ikke kan påvise at håndgreb gør en forskel (9). I gennemgangen af DSOGs
guideline om forebyggelse af sphincterruptur, finder vi en diskrepans i argumentationen, idet
anvendelse af håndgreb vægtes som den afgørende forebyggende indsats. Denne diskrepans
fremlægges i det følgende.
1.5 Diskrepansen DSOGs anbefalinger om at anvende håndgreb i forebyggelsen af sphincterruptur, bygger
primært på tre systematiske reviews, samt flere norske kohorte studier. De tre reviews er
udarbejdet af det anerkendte globale netværk Cochrane og er af evidensgrad 1a (17).
! 8!
Cochranes reviews er kendt for at have strenge kvalitetskrav og blive opdateret løbende (18).
Evidensgrad 1 henviser til, at reviewet alene inddrager RCTer, hvilket højner studiets kvalitet og
troværdighed. De norske kohorter er derimod ifølge DSOG af evidengsrad 2b, som kort sagt
betyder, at studiet rangerer lavere i evidenshierarkiet (18).
To af de anvendte Cochrane reviews (et med og et uden epidural analgesi) undersøger om
fødestillinger kan gøre en forskel ift. at nedsætte OASIS. Konklusionen lyder, at de ikke finder
tilstrækkeligt store eller valide RCT-undersøgelser, til at kunne fastlægge signifikant effekt af
fødestillingen (19,3). Det tredje Cochrane review finder, at der ikke er forskel på bristninger ved
anvendelse af håndgreb eller ej under barnets forløsning (8). At ‘hands-on’ versus ’hands-off’
ikke indebærer nogen forskel i risikoen for bristninger, understøttes af adskillige efterfølgende
RCT-studier (4 s. 22-23). De norske kohortestudier finder ifølge DSOG, at kombination af synligt
perineum og anvendelse af håndgreb ved caputs forløsning (”den norske model”) nedsætter
grad 3 og 4 bristninger (12, 20-22).
DSOG vælger således at fremsætte anbefaling om anvendelse af håndgreb til trods for, at
studierne med den stærkeste evidensgrad peger på, at håndgreb ingen forskel gør.
Anbefalingen har i praksis den konsekvens, at kvinden må indtage en liggende eller halvt
siddende stilling, således at perineum synliggøres og håndgrebene kan foretages (12 s.4). Idet
DSOG tager valget om at basere anbefalingen på et retrospektivt kohortestudie, mener vi at
kunne argumentere for relevansen i, at et nyt svensk retrospektivt kohortestudie om
fødestillingers effekt på bristninger, både bør vægtes og medinddrages i anbefalingen. Studiet
viser at lithotomy fødestilling (se begrebsafklaring i afsnit 3.1) er associeret med størst risiko for
OASIS i modsætning til stående fødestillinger som er associeret med færrest OASIS (23).
1.6 Opsamling I ovenstående fremstilles en undren over diskrepansen mellem fordele ved frie eller oprejste
fødestillinger og anbefalinger fra flere instanser om det modsatte. Vi ønsker at undersøge den
nyeste evidens om fødestillinger og OASIS, samt DSOGs anbefalinger om fødestillinger ift. at
forebygge OASIS, herunder hvordan disse anbefalinger præger jordemoderens virke. Det er
med udgangspunkt i denne problemstilling, at vi er kommet frem til vores problemformulering:
! 9!
2.0 Problemformulering Hvordan er sammenhængen mellem fødestillinger og OASIS på baggrund af bedst foreliggende
evidens? Hvordan forholder DSOG sig argumentativt og diskursivt til fødestillinger i deres
guideline om forebyggelse af OASIS og hvorledes præger det jordemoderens selvstændige
virksomhedsområde?
3.0 Begrebsafklaring I nedenstående afsnit følger en kort begrebsafklaring.
3.1 Fødestilling I problemstillingen skelnes mellem liggende og oprejste fødestillinger. I analysen har vi valgt at
se på de individuelle fødestillinger og ikke inddele dem i de to ovennævnte kategorier. Vi har
valgt at se på fødestillingen i fødslens andet stadie - uddrivelsesfasen herunder specielt i
pressefasen.
I opgaven berøres både liggende og oprejste fødestillinger. Liggende stillinger inkluderer
rygliggende (supine), rygliggende med ben i stigbøjler eller benene bøjet tilsvarende højt uden
stigbøjler (lithotomy), sideliggende (lateral) og halvt siddende med overkroppen under en 45
graders vinkel.
Oprejste fødestillinger indebærer aktive fødestillinger, der gør brug af tyngdekraften. Disse
inkluderer stående, knæ-albue, stående på knæ, hugsiddende og oprejst siddende i en vinkel
over 45 grader inkl. på fødestol.
I dansk praksis skelnes ikke konsekvent mellem halvt rygleje og siddende, hvilket gør det svært
at gennemskue hvilken stilling der er brugt, når man skal undersøge sammenhænge mellem
fødestilling og OASIS. Indskrivning af fødestilling i obstetrisk database er forholdsvis nyt i region
hovedstaden på opfordring af jordemoder Anne Barfoed 1. Det kan derfor være svært at
begrebsafklare fødestillinger mere præcist.
3.2 Kliniske retningslinjer og guidelines Kliniske retningslinjer for hospitalerne omfatter vejledninger, instrukser og politikker. DSOG
kalder deres anbefalinger for guidelines, oversat til vejledende retningslinjer, hvilket betyder at
den enkelte læge eller jordemoder ikke er forpligtet til at følge dem (24). I denne opgave arbejder !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!Kilde: Jordemoder Lene Eskildsen, telefonsamtale 10.05.16!
! 10!
vi kun med DSOGs guideline: ”Forebyggelse af sphincterruptur” og det er således denne der
refereres til, når vi skriver ’DSOGs guideline’.
3.3 Den norske model Den norske model beskrives her i kortfattet udgave.
Den norske model sat frem af DSOG (12 s. 11):
1. Synligt perineum ved forløsning.
2. Venstre hånd bremser caputs hastighed ved forløsning.
3. Højre hånd støtter perineum med et fast greb, hvor man med 1. og 2. finger ”klemmer”
sammen fra siderne for at lette strækket omkring commisura posterior (modificeret Ritgens
manøvre).
4. Kvinden instrueres i at gispe og ikke presse, når caput fødes.
5. Overvej episiotomi (mediolateral eller lateral).
Note: Synligt perineum er ikke en del af alle de norske studier, men DSOG skriver at det er en
implicit del af modellen. Punkt 5 omkring episiotomi indebærer i de norske studier, at læger og
jordemødre uddannes i at lave en korrekt mediolateral eller lateral episiotomi, da man inden da
brugte medial episiotomi (12, 20-22).
4.0 Metode Vi har valgt en todelt problemformulering, idet vi mener at problemstillingen bedst udforskes ved
at gå både naturvidenskabeligt og samfundsvidenskabeligt til værks.
Vi arbejder indenfor det sundhedsfaglige videnskabsfelt, som omfatter både human-, natur- og
samfundsvidenskab. Dette fordi sundhedsvidenskaben, som ikke i sig selv defineres som et
vidensområde, beskæftiger sig med menneskets sygdomme og sundhed i en bred forstand (25
s. 224-225). Dette brede perspektiv fordrer inddragelse af flere videnskabelige tilgange (26 s.
14-17).
Vi vil i følgende afsnit redegøre for valg af metode, samt dens relevans i henhold til vores
problemformulering. Vi opdeler metoden i en indledende kvantitativ/naturvidenskabelig del og
en afsluttende kvalitativ/samfundsvidenskabelig del. I den kvantitative del beskriver vi først de
videnskabsteoretiske overvejelser, dernæst vores overvejelser omkring evidensbaseret medicin
efterfulgt af vores søgestrategi. Afslutningsvist præsenteres den valgte empiri samt
! 11!
analysestrategien. Den kvalitative del indledes med en beskrivelse af de videnskabsteoretiske
overvejelser, efterfulgt af en præsentation af den teoretiske forståelsesramme samt
analysestrategi. Afrundingsvist fremlægges vores forforståelser.
4.1 Kvantitative videnskabsteoretiske overvejelser I følgende afsnit fremlægges hvilke videnskabsteoretiske overvejelser, der ligger bag valget af
den kvantitative metode til kritisk litteraturgennemgang.
Med første spørgsmål af problemformuleringen søger vi at klarlægge, om den bedst
foreliggende evidens kan påvise en specifik sammenhæng mellem fødestillinger og bristninger.
Med sammenhæng mener vi, om fødestillinger kan være med til at forebygge eller forårsage
OASIS. Da bristninger i de forskellige fødestillinger kan måles i tal og mængde, lægger
spørgsmålet op til en naturvidenskabelig tilgang. Viden om årsagssammenhænge undersøges
blandt andet inden for retningen kritisk rationalisme, som hører under det kvantitative
forskningsfelt (27).
Den kritiske rationalisme, fremsat af Karl Popper (1945), bygger epistemologisk på, at vores
viden ikke entydigt kan verificeres, som i positivismen, men at den er bygget på antagelser, som
er foreløbige og åbne for korrektion (28 s.43). Ontologisk set fremstiller Popper at udsagn og
hypoteser siger noget om virkeligheden, fordi de er falsificerbare. Man vil aldrig kunne sige
noget endeligt sandt om viden eller virkeligheden, men ved at forsøge at falsificere sine
påstande, styrkes de, hvis de holder til denne kritik (28 s.45). Ved at lave en kritisk analyse af
det valgte studie, med henblik på at bedømme dets validitet, vil første del af opgaven placere
sig herunder. Da der er mange faktorer før og under fødslen, der kan have indflydelse på
kvindens bristning (8), ses fødestillingen som en mulig årsagsfaktor i årsagskomplekset, som
kan føre til denne. Nogle årsagsfaktorer er kun medvirkende. Denne betegnelse bruges hvis en
faktor X (fødestilling) medfører en øget hyppighed af faktor Y (OASIS), selvom X ikke altid
medfører Y og selvom Y ikke altid er forudgået af X (29 s.86). På baggrund af dette vil vi ikke
kunne anbefale én fødestilling baseret på vores analyse, men vi vil derimod kunne sige, om den
kan være en medvirkende faktor i forebyggelsen af OASIS.
4.2 Overvejelser omkring en evidensbaseret tilgang til sundhedsvæsenet Når man vælger at arbejde med evidens, er det relevant at gøre sig klart hvad evidens er og i
hvilken grad det kan bruges i praksis. Når man taler om at undgå OASIS ved fødestilling eller
! 12!
håndgreb, er der tale om en forebyggelse. I Sundhedsstyrelsens pjece Evidens i Forebyggelsen
beskrives at:
”Evidens er blevet et centralt begreb i forebyggelsen. De senere år er der for alvor kommet
fokus på arten og kvaliteten af den viden, som de forebyggende og sundhedsfremmende
indsatser er baseret på, så det sikres, at forebyggelsesindsatser bygger på det aktuelt bedste
vidensgrundlag” (30 s.5).
Ud fra dette forstår vi, at evidensen vægter højt i det forebyggende og sundhedsfremmende
arbejde og udgør basis for valg af behandling.
Evidensbaseret medicin (herefter EBM) er den samvittighedsfulde, eksplicitte og velovervejede
brug af bedst foreliggende videnskabelige evidens. Denne bruges til at tage beslutninger om
behandling af den individuelle patient. EBM sammenholder ekstern evidens med personlig
klinisk erfaring (31 s.71). Tidligere formand for Cochrane netværket og pioner indenfor EBM,
David Sackett, advarer mod at man baserer sin behandling alene på videnskabelig evidens.
Evidens kan ifølge Sackett ikke stå alene eller følges slavisk. Han pointerer vigtigheden af at
integrere bedste evidens med klinisk skøn og den individuelle patients valg (31 s.72).
Det naturvidenskabelige paradigme siger noget om den objektive verden og den kritiske
litteraturgennemgang ser på hvor pålidelige de kvantitative fund er. Evidens kan bruges til
informationsgivning om risici i tal og som belæg i argumentationen for anbefalingen. Hvad det
rigtige valg af fødestilling baseres på, afhænger af mere end statistik fra kvantitative studier. Det
er et komplekst problem, hvor udkommet bristning afhænger af mange variable og
fødestillingen tillige bør vælges i lys af, bl.a. kvindens ønsker, barnets velbefindende og
jordemoderens kliniske skøn. Det er således ikke kun en objektiv beslutning. Professor Murray
Enkin advarer om, at evidens kan være misledende, især når man søger en simpel forklaring på
noget komplekst, hvor der ikke er en lineær sammenhæng mellem den undersøgte behandling
og det givne udkom:
“Naive efforts to simplify the management of pregnancy and childbirth through standardized
formulas, evidence-based protocols, are failing, and we are beginning to recognize anew the
complexity of pregnancy and birth as life events to be experienced, rather than diseases to be
managed” (32 s.268).
! 13!
Selvom vi ikke mener, at evidensen kan give hele svaret på valg af behandling, er det en vigtig
grundsten i beslutningsprocessen. Evidensen ligger til grund for anbefalinger i guidelines og
retningslinjer. Det er vores erfaring, at den vægter højt i diskussioner om valg af behandling
indenfor obstetrikken. Vi synes derfor det er relevant at udforske den nyeste evidens omkring
fødestillinger til at nedsætte bristninger.
4.3 Søgestrategi I følgende afsnit redegøres for vores søgestrategi.
Første del af projektet udarbejdes som et litteraturstudie og vi har foretaget en systematisk
litteratursøgning i sundhedsfaglige databaser (33 s.40). En detaljeret søgning inkl. hits findes
som bilag (bilag 1).
Forud for søgningen udarbejdede vi en emnefacetering (bilag 2). Vi har søgt på Pubmed og
Cinahl, som er anerkendte sundhedsvidenskabelige databaser. Der blev i den forbindelse brugt
følgende søgeord i fritekstsøgning:
Birth position*, Maternal position*, perineal rupture*, perineal trauma*, Perineal laceration*,
perineal injury*, sphincter injury*, anal sphincter rupture*, OASIS, third degree perineal tear,
fourth degree perineal tear. Der er søgt på både primær og sekundær litteratur.
Ovenstående søgeord er kombineret med Boolske operatorer, OR og AND. For at få flere
udgaver/bøjninger af et ord, brugte vi trunkering (*) (33 s. 47).
Desuden ønskede vi initielt at få studier med epiduralblokadens effekt på valg af fødestilling og
havde derfor følgende søgeord med: epidural anaesthesia, epidural analgesia, regional
analgesia. Vi har dog fravalgt disse studier, da omfanget vil blive for stort at dække
fyldestgørende indenfor denne opgaves rammer.
Vi har ydermere benyttet Web of Science, som er en tværvidenskabelig database der kun
indeholder peer-reviewed videnskabelige tidsskrifter, hvor det er muligt at foretage
citationssøgning.
Vi har foretaget fritekstsøgning på emnerne fødestilling, OASIS og håndgreb i Cochranes
database over systematiske reviews indenfor kategorien ”Pregnancy and childbirth”.
Yderligere har vi læst retningslinjer i Region Hovedstadens VIP samt DSOG guidelines, hvorefter
vores opmærksomhed blev rettet mod netop DSOGs guideline til belysning af vores
problemstilling.
! 14!
4.3.1 In- og eksklusionskriterier I henhold til problemstillingen, søges bedste foreliggende evidens for sammenhængen mellem
fødestillinger og OASIS. Vi har derfor kun inkluderet studier af højere evidensgrad; RCTer,
metaanalyser, systematiske reviews og kohortestudier (33 s.56).
Studier af ældre dato (20 år) er udeladt, da vi ikke mener at disse er repræsentative for vores
fødekultur i dag. Selvom fødestillinger er de samme gennem årene, ændrer praksis sig i forhold
til f.eks. håndgreb, indgrebsfrekvens, hvilke fødestillinger der er mest anvendt, varme klude,
massage m.v. Derfor finder vi det relevant at anvende nyere studier.
Vi har ekskluderet studier med fødsler i vand, da vi som jordemødre ikke kan støtte perineum på
samme måde. Herudover er tyngdekræften ikke den samme, som på land og studier viser, at
vand/varme kan have en beskyttende effekt på perineum (34). Elementet vand kan således
bidrage med andre faktorer, der kan influere på risikoen for bristninger, end selve fødestillingen,
og vi har derfor valgt at frasortere studier omhandlende dette.
4.3.2 Endelig udvælgelse Resuméer blev gennemlæst og vi udvalgte 10 studier, som alle lå højt i evidenshierakiet. Disse
er gennemlæst og metodisk vurderet vha. tjeklister fra Sundhedsstyrelsen - Sekretariatet for
Referenceprogrammer. Netop metoden viser noget om studiets validitet og hermed om vi kan
anvende det til videre analyse (33 s. 53).
Problemfeltets karakter gør det svært at lave metodisk stærke RCTer. Dette fordi det både er
udfordrende og uetisk at randomisere kvinder til en specifik fødestilling og fastholde denne indtil
forløsning. Det er desuden ikke muligt at blinde, hverken den fødende eller
jordemoderen/obstetrikeren. Vi mener derfor, at store kohortestudier af god kvalitet kan være
lige så gode som evidens i dette tilfælde.
Vi har efterfølgende valgt et studie, som vi umiddelbart mener både er metodisk stærkt og
stemmer overens med det i problemformuleringen opstillede spørgsmål, samt er
sammenligneligt med dansk praksis.
! 15!
4.4 Kvantitativ analysestrategi I dette afsnit præsenteres kort den valgte empiri efterfulgt af analysestrategien til besvarelse af
den første del af vores problemformulering. Herunder en begrundelse og redegørelse for
relevansen i henhold til vores opgave.
4.4.1 “Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of 113.000 spontaneous births”, Elvander et al., 2015 Det studie vi har valgt at analysere, er udarbejdet af jordemødre og obstetrikere ved Karolinska
Instituttet i Sverige og publiceret i online tidsskriftet BMC Pregnancy & Childbirth i 2015 (23).
Studiet er et retrospektivt kohortestudie med 113.279 raske kvinder. Populationen af fødende i
studiet er fra Stockholm og Gotland. Vi vurderer denne sammenlignelig med Region
Hovedstadens fødende på demografi og kultur. Studiets fund og metode præsenteres løbende i
analysen, hvor der også argumenteres for relevans i forhold til besvarelse af
problemformuleringen.
Til at analysere studiet, benyttes bogen Evidensbaseret medicin (2014) af special- og overlæger
i intern medicin Inger Bak Andersen og Peter Matzen (33 s.5). Vi finder bogen relevant for vores
opgave, da den tilbyder et redskab til kritisk vurdering af litteratur indenfor evidensbaseret
medicin med henblik på at afklare kliniske problemstillinger (33 s.17). Supplerende gøres brug af
tjeklisten ’Checkliste til kohorteundersøgelser’ udarbejdet af Sekretariat for
referenceprogrammer (SfR) (35). Vi har valgt denne tjekliste, da den tilbyder: “…en systematisk
beskrivelse af de elementer, som bør indgå i undersøgelse, behandling og pleje af en bestemt
sygdom” (35 s.4). SfR lægger stor vægt på den forskningsbaserede metode og søger i så vidt
mulig omfang at integrere patienters overvejelser i referenceprogrammet (35 s.4).
4.5 Kvalitative videnskabsteoretiske overvejelser Med anden del af problemformuleringen ønsker vi at undersøge, hvordan DSOG forholder sig
argumentativt og diskursivt til fødestillinger i deres guideline ’Forebyggelse af sphincterruptur’,
og hvordan det præger jordemoderens selvstændige virksomhedsområde.
Kliniske retningslinjer og guidelines udarbejdes fortrinsvist af obstetrikere og henvender sig til
obstetrikere og jordemødre. De danner grundlag for anbefalinger og handlinger sundhedsfaglig
og patient imellem og er på denne måde et mellem-menneskeligt anliggende. Vi ønsker at opnå
forståelse af de sociale strukturer og deres indflydelse på det menneskelige fællesskab, hvilket
indebærer et samfundsvidenskabeligt perspektiv (26 s.18).
! 16!
At søge forståelse af sociale strukturer placerer os ontologisk i hermeneutikken, hvor det
fortolkende subjekt er den centrale kilde til erkendelse. Hermeneutikken hører ind under både
human- og samfundsvidenskaben og grundtesen er, at vidensdannelse ikke kan gøre sig fri af
menneskets forudindtagede holdning til fænomenet. Gadamer (1972) beskriver indholdet i de
forudindtagede holdninger, som fordomme (27 s.96). Disse skal anerkendes som en betingelse
og det epistemologiske afsæt bliver således, at erkendelsen eller forståelsen er afhængig af
menneskets bevidsthed (36 s.209, 37 s.151).
De sociale strukturer vi ønsker at forstå, er menneskelige handlinger og bevæggrunde indlejret i
samfundet, hvorved vi ligeledes positionerer os indenfor den kritiske teori (27 s.112). Det
ontologiske udgangspunkt er lig den hermeneutiske, men tilføjer, at de før nævnte
forudindtagede holdninger, er formet af sociale strukturer, hvilket ubevidst præger vores
forståelseshorisont (27 s.113). Det epistemologiske grundlag indenfor den kritiske teori er, at
mennesket er værdimæssigt bundet og at dette vil komme til udtryk i fortolkninger,
informationer og analyser (27). Både hermeneutikken og den kritiske teori er idiografiske
videnskabsteorier og anerkender den ikke-generaliserbare subjektive viden som et præmis for
forståelse og fortolkning. I vores arbejde med den kvalitative analyse, vil dette være vores
udgangspunkt og den viden vi genererer vil derfor ikke være almengyldig, men et bidragende
perspektiv, som skal nuancere indgangsvinklen til vores problemstilling.
Vi ønsker at opnå en fyldestgørende fortolkning i arbejdet med problemfeltet og i et
hermeneutisk perspektiv betyder dette, at man må gøre sig sin forudindtagede holdning, eller
forforståelse, bevidst. Den hermeneutiske cirkel beskriver, at man kun gennem forforståelsen
kan opnå ny forståelse (27 s.96). Der eksisterer altså et cirkulært forhold mellem delforståelse
og helhedsforståelse. Idet hermeneutikken, sammen med den kritiske teori, skaber det
ontologiske ståsted for vores projektarbejde, bliver det afgørende, at vores forforståelser er
synlige før og undervejs i processen. På denne måde kan man tale om, at forforståelsen bliver
en del af vores metode til at opnå en mere fyldestgørende forståelse af DSOGs rationaler og
argumenter, idet de i mindre grad vil bære præg af vores antagelser. Vores forforståelser
præsenteres i følgende afsnit.
I søgen efter forståelse af DSOGs rationaler og argumenter bliver den kritiske teori central, idet
Habermas (1981) placerer sproget som det afgørende element i forholdet mellem subjekt og
objekt. Subjektet kan i vores øjemed siges at være forfatteren bag guidelinen, som fremsætter
argumenterne og objektet er selve anbefalingerne. Habermas taler om en kommunikativ
! 17!
rationalitet som skaber grund for en gensidig forståelse blandt aktørerne (38 s. 210). I vores
opgave er aktørerne obstetrikere og jordemødre.
4.6 Forforståelser I følgende præsenteres vores forforståelser om de mest centrale emner med relevans for
problemformuleringen. Forforståelser er, som tidligere beskrevet, vigtige at gøre sig bevidst. På
denne måde kan man minimere, at antagelser om emnet farver arbejdsprocessen, herunder
både i litteratursøgningsprocessen og det senere analysearbejde. Vi præsenterer i det følgende
vores forforståelser om følgende projektrelevante emner: DSOG, håndgreb og fødestillinger.
4.6.1 DSOG Det er vores opfattelse, at DSOG er en organisation med stor indflydelse indenfor obstetrikken
og gynækologien. Det er vores forståelse, at DSOGs guidelines ofte er udgangspunktet for
udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Dette fordi organisationen anses for at foretage kritisk
bearbejdning af bedst foreliggende evidens på et højt niveau. Det er vores opfattelse, at denne
kritiske gennemgang af bedste foreliggende empiri, skaber et troværdigt udgangspunkt for de
anbefalinger som fremsættes. Vi har igennem vores kliniske perioder oplevet, at der hersker en
stor tiltro til organisationen hos både jordemødre og obstetrikere.
4.6.2. Håndgreb Det er vores oplevelse fra den praktiske undervisning i jordemoderuddannelsen, at håndgreb
anskues for at være en essentiel del af forebyggelsen af bristninger. Vi har alle oplevet at et
synligt perineum og perineal støtte vægtes højt i forbindelse med at forebygge bristninger. Vi
oplever at ingen eller små bristninger bl.a. begrundes med veludført perineal støtte.
Vi har i den teoretiske undervisning lært om både ’hands-on’ og ’hands-off’ teknikker. Det er
dog vores oplevelse at ’hands-off’ sjældent praktiseres og at ’hands-on’ er det foretrukne
redskab til at undgå store bristninger.
4.6.3 Fødestillinger Det er vores forforståelse, at kvinden i forbindelse med pressefasen, ofte befinder sig i en
liggende stilling. Det er vores opfattelse, at årsagen til dette primært er at finde i tre punkter: 1.
At mange kvinder og par opfatter den liggende fødsel som normen, 2. At jordemoderen
! 18!
opfordrer til en liggende fødestilling, fordi hun her har bedst mulighed for synligt perineum og
perineal støtte og 3. medikaliseringen af fødslen. Det er vores erfaring fra praktikperioderne, at
meget få kvinder føder i oprejste fødestillinger og at nærved ingen føder stående.
4.7 Kvalitativ analysestrategi I det følgende afsnit redegøres for den valgte empiri samt analysestrategien, som skal gøre os i
stand til at besvare problemformuleringens anden del.
4.7.1 “Forebyggelse af sphincterruptur”, Sandbjerg guideline, 2015 I anden del af projektet vil vi anvende DSOGs guideline: ’Forebyggelse af sphincterruptur’ fra
marts 2015 som empiri. Da der allerede er fremsat kvalificeret kritik af selve evidensen bag
DSOGs anbefalinger om fødestillinger/håndgreb, har vi valgt ikke at analysere denne kvantitativt.
Denne kritik behandles i opgavens diskussionsafsnit. Vi ønsker i stedet at foretage en kvalitativ
analyse af guidelinen. DSOGs guideline er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af ti læger
og to jordemødre og omhandler tiltag til forebyggelse af OASIS på baggrund af evidens indenfor
de respektive emner (12). DSOG er et fagligt selskab som udsteder guidelines til det obstetriske
område på landsplan (24,15,16). Deres guidelines ligger til grund for flere hospitalers
retningslinjer (13). Dette kan have indvirkning på jordemoderens virksomhedsområde, da vi
formoder at hun skal forholde sig til disse.
4.7.2 Analysestrategi I forhold til at besvare problemformuleringen, har vi i vores udvælgelse af argumenter i DSOGs
guideline, begrænset os til de afsnit, der har relevans for vores problemstilling og
problemformulering. Dette betyder, at vi har afgrænset os til de afsnit, hvor hhv. håndgreb og
fødestillinger behandles i relation til OASIS. Afsnittene omfatter: ’Indledning’, ’Håndgreb’, samt
’Fødestillingens betydning for risiko for OASIS’.
DSOG fremsætter i deres guideline anbefalinger om den ”korrekte” handling. Praktikeren, dvs.
jordemoderen eller obstetrikeren, er modtager af forfatterens dvs. DSOGs påstand. Hvorvidt
modtageren accepterer den anbefalede håndtering, afgøres af om den er tilstrækkeligt
underbygget. Man kan på denne måde tale om, at DSOG skal “overbevise” modtageren, hvilket
gøres med argumenter. Det er på denne baggrund relevant at foretage en
argumentationsanalyse af DSOGs guideline. Til dette vil vi anvende Stephen Toulmins
nyretoriske argumentationsmodel, præsenteret af Jørgensen & Onsberg (2008), som teoretisk
! 19!
forståelsesramme. Modellen muliggør en anskueliggørelse af de udvalgte argumenters
bestanddele i en specifik struktur. Når strukturen er identificeret kan man se på relationen
mellem enkeltdelene, samt foretage en karakteristik af argumentet (40 s. 16). Karakteristikken
fortæller hvilken type argumentet tilhører, hvilket videre kan klarlægge den appel som
argumentationen vedrører. Ovenstående gør det muligt for os, at sige noget om hvordan DSOG
retorisk formidler deres anbefalinger om forebyggelse af OASIS, idet vi fokuserer på deres
behandling af håndgreb og fødestillinger. Med Jordemoder Gunhild Sandvik Blåkas (herefter
Blåka) diskursteori kan vi anskue resultaterne af argumentationsanalysen i en fagspecifik
ramme. Dette muliggør en forståelse af, hvordan DSOGs retoriske formidling, kan have
indflydelse på jordemoderens selvstændige virksomhedsområde.
4.8 Præsentation af teoretisk forståelsesramme Vi vil i den følgende tekst præsentere den teori, som anvendes til analyse af DSOGs
argumentation. Indledningsvist redegøres for begreberne rationale og argument. Efterfølgende
præsenteres Toulmins argumentationsmodel, som den kommer til udtryk igennem Jørgensens
& Onsberg faglige oversættelse af den engelske udgave (39 s.111). Afslutningsvist redegør vi
for Blåkas diskursteori.
4.8.1 Begrebet rationale Når man beskæftiger sig med argumentation, må man nødvendigvis forholde sig til begrebet
rationalitet. Rationalitet er en apriorisk tilgang til viden og erkendelse, dvs. at det er den
menneskelige fornuft der råder (39 s.23-25). Fornuften defineres som en objektiv størrelse, der
ikke influeres af det emotionelle. Hvis et udsagn eller et argument skal være rationelt, så skal det
bunde i fornuft. Rationaler indgår altid i argumentation. Det er argumentationens kontekst, der
afgør hvilke rationaler der er acceptable.
4.8.2 Begrebet argument Begrebet argument består af to dele; en konklusion, som er den påstand, der skal begrundes
og en præmis, som er den påstand, der begrunder konklusionen. Præmissen opdeles
yderligere i under– og overpræmissen. Underpræmissen henviser til den konkrete begrundelse
for konklusionen, og overpræmissen er den bagvedliggende accept af underpræmissen, som
værende en fyldestgørende begrundelse af konklusionen (39 s. 49). Man skal i et argument
finde hvad der begrundes og hvad der begrunder.
! 20!
Argumentet har, traditionelt set, haft sit udgangspunkt i formel logik, dvs. læren om gyldighed
og holdbarhed. Dette indebærer et ideal om, at alle elementer i argumentet skal ekspliciteres.
Med Toulmins nyretoriske argumentationsteori bliver den uformelle logik en del af argumentet.
Den uformelle logik anerkender en sammenblanding af logik og retorik (41 s. 283-284). Den
retoriske del af argumentet muliggør, at elementerne kan ligge implicit i det fremsatte, hvilket
ikke gør det af ringere “kvalitet”. Sammenblanding af formerne er relevant når man anskuer
DSOGs guideline, idet anbefalingerne fremsættes på baggrund af evidensbaserede studier,
således logik, med retorisk formidling til modtageren.
4.8.3 Toulmins argumentationsfelt Toulmins model indbefatter et såkaldt argumentationsfelt. Feltet bidrager med ideen om, at det
rationale, der ligger bag argumentet, er gældende indenfor feltets grænser. Feltet er
argumentets kontekstuelle sammenhæng, som er udtryk for en lokal standard (39 s.104). Det
argumentationsfelt vi beskæftiger os med, er det som repræsenteres via organisationen DSOG
og de rammer de arbejder og fremsætter guidelines indenfor. Dette beskrives i analyseafsnittet
(afsnit 5.2.1).
4.8.4 Toulmins argumentationsmodel Toulmins argumentationsmodel består af tre grundlæggende elementer og tre supplerende
elementer. De grundlæggende elementer er altid en del af argumentationen, hvorimod de
supplerende elementer kan optræde men sjældent gør det på samme tid (40 s.16). De tre
grundlæggende elementer er påstand, belæg og hjemmel. De tre supplerende elementer er
rygdækning, styrkemarkør og gendrivelse. Der redegøres for disse elementer og deres
sammenhæng i det følgende.
Påstanden er det udsagn, som afsenderen ønsker at gøre acceptabelt. Det er det element, som
afsenderen ønsker modtagerens tilslutning til. Det supplerende element, kaldet styrkemarkør,
! 21!
kan sammenlignes med adjektiver og tjener et graduerende formål. Styrkemarkøren indikerer i
hvor udstrakt grad afsenderen kan stå inde for påstanden. Belægget er den direkte støtte til
påstanden og indeholder elementer, som understøtter påstanden og som modtageren bedre
kan acceptere (40 s.18). Hjemlen er sammenlignelig med den tidligere nævnte overpræmis og
er den del af modellen, som forbinder påstand og belæg. Den henviser til feltets
bagvedliggende og generelle accept af specifikke standarder for rationalitet. Hvis modtageren
skal acceptere afsenderens påstand, så nødvendiggør det, at modtageren er enig i det
synspunkt, som hjemlen repræsenterer (40 s.17). En forstærkning af hjemlen, kan findes i det
supplerende element rygdækning. Rygdækningen er det rationelle grundlag udtrykt i
eksempelvis fortilfælde eller iagttagelser, som understøtter hjemlen (39 s. 112). Endeligt er der
det supplerende element gendrivelse. Elementet beskriver den situation, hvor afsenderen af
argumentet sætter spørgsmålstegn ved hjemlens synspunkter og afgør om han på nogle
områder kan afvige fra dem (40 s.28).
4.8.5 Den jordemoderfaglige diskurs og den fødselsvidenskabelige diskurs Som supplement til analysen, vil vi anvende Blåkas teori om den jordemoderfaglige diskurs og
den fødselsvidenskabelige diskurs. Gunhild Sandvik Blåka stammer fra Norge og er uddannet
sygeplejerske og jordemoder. Hun har i sin bog ”Moderskap og fødselsarbeid” (1997) beskrevet
to diskursteoretiske retninger indenfor fødselsomsorgen. Hendes arbejde er foranlediget af en
holdning om, at det jordemoderfaglige erhverv er utilstrækkeligt beskrevet i litteraturen (42).
Diskurserne repræsenterer overordnet forskellige værdier, men er i praksis overlappende og
både jordemoderen og obstetrikeren kan bevæge sig ind og ud af diskurserne. I det følgende
beskrives de respektive diskursers kendetegn.
Den jordemoderfaglige diskurs anskuer, med Blåkas ord, fødekvinnen og fødslen i et
fænomenologisk perspektiv. Dvs. at kvinden anses som værende unik, både mentalt og fysisk
og fødslen anses for at være unik i sin struktur, altså umulig at definere på forhånd: “For
jordemoren dreier det seg om å forstå dette innviklede livskretsløpet i all sin detaljerikdom” (42,
s. 64). Blåka beskriver det faglige skøn, som afgørende for denne diskurs. Hun beskriver at et
fagligt skøn er nødvendigt netop i kraft af kvindens individualitet. Dette fordi et fagligt skøn
henvender sig specifikt til den enkelte kvinde og er foretaget på baggrund af det som måtte
være den bedste støtte, omsorg og behandling for netop hende. Derfor bliver det afgørende, at
jordemoderen har tid og nærvær i sin jordemoderfaglige gerning, således at skønnet kan
! 22!
foretages på et kvalificeret grundlag. Blåka beskriver tre afgørende træk i den jordemoderfaglige
diskurs; nærhed, helhed i arbejdsprocessen og kontinuitet i arbejdet (42, s. 64-65).
Det er en teknisk/intrumentel rationalitet, hvor fornuft adskilles fra følelser, som er bærende for
den fødselsvidenskabelige diskurs. Blåka beskriver, at det epistemologiske grundlag, som
diskursen præges af, bunder i at naturens principper skal kortlægges, så de kan adlydes.
Mellem linjerne er budskabet dog mere eksakt, at naturen skal beherskes. Essensen er, at man
med denne indgangsvinkel anskuer graviditet, fødsel og barsel som en del af kroppens
organiske orden og en formidling af samme, kan gøres i et logisk og klassificerende sprog (42,
s. 66). Med diskursdelen søger vi at tydeliggøre om DSOGs guideline primært bærer præg af
den jordemoderfaglige og/eller den fødselsvidenskabelige diskurs.
5.0 Analyse I det følgende afsnit søges projektets todelte problemformulering besvaret. Indledningsvist
analyserer vi den nyeste evidens om fødestillinger og OASIS. Efterfølgende foretages en
argumentationsanalyse af DSOGs guideline ”Forebyggelse af sphincterruptur”, med
udgangspunkt i Toulmins argumentationsmodel, samt en afrundende analyse af
argumentationsfundene med Blåkas diskursteori.
5.1 Kvantitativ analyse I dette afsnit analyseres studiet: “Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-
based study of 113.000 spontaneous births”. Vha. de tidligere præsenterede analyseredskaber
søger vi at klarlægge styrker og svagheder ved studiet. Dette gøres med henblik på at vurdere
studiets kvalitet og derved dets relevans for besvarelse af problemformuleringens første del.
5.1.1 Præsentation af studiet og dets metode For at give læseren en forståelse for studiet, inden der foretages analyse, præsenteres her
studiet og dets overordnede metode.
Studiet er udarbejdet af obstetriker Charlotte Elvander med hjælp fra fire kolleger til design,
fortolkning af resultater og godkendelse af metode (23 s. 8). Studiet er et retrospektivt
kohortestudie foretaget i Sverige fra deres obstetriske database i Stockholm-Gotland regionen.
Data er trukket fra 01.01.2008 til 22.10.2014 og inkluderer 113.279 spontane vaginale singleton
fødsler.
! 23!
Formålet med studiet er at belyse sammenhængen mellem fødestillinger (interventionen) og
risikoen for OASIS (det undersøgte outcome). Følgende ni fødestillinger blev der udtrukket data
på: Sitting, lithotomy, lateral, knee, birth seat, supine, squatting, standing og all fours. Den mest
anvendte fødestilling var sitting og denne blev derfor brugt som reference. 175.522 singleton
fødsler blev registreret i tidsperioden. Heraf blev 62.243 kvinder ekskluderet på grund af
instrumentelle forløsninger, sectio, præterme fødsler (GA<36 uger), fødsler med episiotomi,
underkropspræsentation og foetus mors. Kvinderne blev inddelt efter paritet; nullipara, multipara
og vaginal fødsel efter tidligere sectio (herefter VBAC).
Man fandt at den fødestilling der var associeret med færrest OASIS uanset paritet var standing,
mens flest OASIS forekom i lithotomy og supine.
5.1.2 Intern troværdighed Et studies interne troværdighed siger noget om, hvorvidt man kan formode at resultaterne er
korrekt estimeret (33 s. 223). Til at vurdere studiets interne troværdighed har vi gennemgået 17
punkter på tjeklisten udarbejdet af SfR suppleret med Andersen & Matzens bog. Udvalgte fund
præsenteres herunder. Tjeklisten er vedlagt (bilag 3).
Da studiet er et retrospektivt kohortestudie har det, ifølge Oxford Centre for Evidence based
Medicine (herefter CEBM), evidensgrad 2b (17). I Cochrane Handbook for Systematic Reviews
of Interventions beskrives, at mens randomiserede studier er bedst til at undersøge fordele ved
behandling, er ikke-randomiserede studier, blandt andet kohorter, ofte bedst til at undersøge
uønskede resultater af behandling (44). Vi ser OASIS som et uønsket resultat af fødestillingen
(hvis man kan påvise en sammenhæng).
Studiet er peer reviewed og udgivet i et anerkendt tidsskrift, hvilket er med til at højne studiets
interne troværdighed (33).
Ifølge Andersen & Matzen er der flere svagheder man bør være opmærksom på i et sådant
studiedesign. Blandt andet kræver det store undersøgelsespopulationer for at kunne sige noget
om årsagssammenhængen (33 s.66). Med data fra 113.279 kvinder fra syv forskellige
hospitaler, anses dette ikke som en svaghed i studiet.
Data er indsamlet retrospektivt men registreret prospektivt, da jordemødrene skriver journal
løbende under fødslen og umiddelbart efter i samme vagt, hvormed risikoen for recall-bias
minimeres. Dog kan der være datausikkerhed, fordi jordemødrene ikke har haft fokus på korrekt
indtastning i databasen med dette studie for øje. Studiet beskriver at fødestillinger kun i
! 24!
166+583 fødsler svarende til 0,6% ikke var oplyst eller uforståeligt. Da siddende fødestilling
viste sig at være den mest anvendte, kunne man formode at jordemoderen nogle gange koder
de halvt siddende/liggende stillinger som siddende og at tallet for kvinder der ligger ned reelt
kan være højere. Dette må tages med som en mulig svaghed ved studiet.
I kohorteundersøgelser, er det generelt ikke så god kontrol af patienter og eksponering fordi
man i stedet for at randomisere kvinden til en given eksponering og se på udkommet, går
baglæns fra det givne udkom og forsøger at påvise en sammenhæng med eksponeringen.
Dette giver mulighed for at drage konklusioner på et forkert grundlag (29 s. 246). Det er derfor
svært at bedømme graden af eksponering, da det ikke fremgår af databasen hvor længe
kvinderne var i den respektive fødestilling udover ved selve forløsningen.
Når man foretager en kritisk gennemgang af kohorteundersøgelser, skal man være
opmærksom på, at resultaterne kan være påvirket af skjulte confoundere. Her er der tale om
kausalitet, altså om det er sandsynligt at fødestillingen er en betydende faktor for bristningen
eller om det skyldes andre skjulte faktorer (33 s.219). I dette studie har man klare in- og
ekslusionskriterier, hvilket anses som en styrke for studiets troværdighed. Studiet eliminerer
derudover kendte confoundere som f.eks. episiotomi og instrumentelle forløsninger (59).
I studiet har man identificeret confoundere, på baggrund af tidligere studier og biologisk
plausibilitet. Confoundere der er kompenseret for vha. justeret relativ risiko (RR) og
konfidensinterval (CI) er som følger: Paritet, syntocinon drop, FV >4000 g, malpræsentation,
maternel alder >35, igangsættelse, epiduralblokade, 2. stadie >90min., BMI>25 samt caput
>35cm. Ved at justere for disse øges sandsynligheden for at fødestillingen er en reel
medvirkende årsag til OASIS.
Håndgreb og andre beskyttende tiltag af perineum, er ikke beskrevet og kan potentielt ses som
en confounder. Man kan f.eks. ikke vide om jordemødrene bruger forskellig behandling i forhold
til de enkelte fødestillinger. Hvis jordemoderen kun bruger varme klude og perineal massage i én
bestemt fødestilling, kan det være en confounder, da disse to tiltag har vist sig at nedsætte
risikoen for OASIS (7). Dette kan gøre sammenhængen mellem fødestillingen og OASIS sværere
at fastslå.
Vi har ikke kunnet identificere yderligere confoundere, vi mener kan være store nok til at ændre
de signifikante resultater i studiet, som præsenteres i afsnit 5.1.3.
! 25!
5.1.3 Resultater De risici man fandt ved de forskellige fødestillinger er angivet i relativ risiko (RR), som er en
måde at udtrykke effekten af interventionen på (33 s.93). RR for de enkelte fødestillinger holdes,
som tidligere beskrevet, op imod fødestillingen ’sitting’, da denne var den mest forekomne
stilling. For hver relativ risiko er der beregnet et konfidensinterval ud fra de identificerede
confoundere. Dette er vigtigt at beregne, hvis man vil se på hvorvidt tallene er tilfældige og om
de kan gøre sig gældende i den generelle population, frem for kun for stikprøven i studiet (33 s.
91).
Nullipara, Multipara, VBAC
OASIS total (%): 5,7%, 1,3% 10,6%.
OASIS stående (%): 3,7%, 0,6% 5,6%
OASIS lithotomy (%): 7,1% 2,6% 12,3%
OASIS supine (%) 18,2%
Efter at have justeret RR for de i studiet identificerede confoundere fandt man signifikant forskel
på følgende:
OASIS lithotomy (RR) Nullipara: 1.17 (95 % CI 1.06-1.29)
Multipara: 1.66 (95 % CI 1.35-2.05)
OASIS lateral (RR) Nullipara: 0.79 (95% CI 0.68-0.92)
OASIS birth seat (RR) Multipara: 1.36 (95% CI 1.03-1.80)
OASIS Squatting (RR) Multipara: 2.16 (95% CI 1.15-4.07)
Justeret for confoundere havde den stående fødestilling ikke signifikant reduceret risiko for
OASIS. På baggrund af disse tal så det ud til at nullipara havde en mindre risiko for OASIS i
lateral og en øget risiko i lithotomy. For multipara øgede lithotomy, birth seat og squatting
risikoen for OASIS. Ovenstående relative risici, viser samtidig at de samme tal ikke gør sig
gældende for alle pariteter. Birth seat og squatting udgør f.eks. kun en øget risikofaktor for
flergangsfødende, mens 18,2% af de kvinder der var sectio antea (VBAC) fik OASIS i
fødestillingen supine.
5.1.4 Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Studiet er observationelt i og med at det er en kohorte og er hverken randomiseret eller blindet.
På baggrund af dette er det ikke muligt at fastslå kausalitet (33). Studiet vurderes af god
! 26!
metodisk kvalitet i forhold til evidensgraden jf. ovenstående analyse. Da der er taget højde for
relevante confoundere og justeret herfor, øges sandsynligheden for at fødestillinger og OASIS
har en faktisk kausal sammenhæng, selvom det ikke kan endeligt påvises. Man kan dog sige at
sammenhængen synes plausibel, da den også kan forklares biologisk (23 s.8).
Studiet finder sted i Stockholm, hvis fødekultur og demografi ligner den danske (23,43). Dette
vurderes at forbedre overførbarheden til dansk praksis modsat lande hvor fødslerne f.eks
primært er varetaget af læger, sectiofrekvensen er meget højere eller kommunikationen med
kvinden er meget anderledes. Studiet er nyt og man kan derfor formode at de samme
overordnede tendenser indenfor accouchement stadig gør sig gældende. Selvom det ikke er en
RCT, hvilket kan ses som en svaghed, inkluderer det et meget stort antal fødende, hvilket anses
som en styrke. Ovenstående har vi brugt til at vurdere studies generaliserbarhed og vi mener på
denne baggrund at studiets fund kan medtænkes i dansk praksis. Til at vise
sammenligneligheden i forekomst af fødestillinger og OASIS med dansk praksis, vil vi i
diskussionen præsentere og diskutere data hentet fra Region Hovedstadens Obstetriske
Database.
5.1.5 Evidensgrad og rekommendationsstyrke Ifølge Sundhedsstyrelsens model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (herefter
NKR), kan evidensensgraden for kohortestudier opgraderes et til to niveauer. For at kunne
dette, skal ét af tre kriterier opfyldes: Effektstørrelse, dosis-respons og confounding (65 s. 31).
Effektstørrelsen viser om effekten af det undersøgte i et kohortestudie er stor. I studiet ses
dette, da der findes signifikant forskel i andelen af OASIS i lithotomy sammenlignet med sitting
stilling både for nullipara og multipara. Der ses ligeledes signifikant forskel i andelen af OASIS for
birth seat og squatting for multipara. Yderligere er der taget højde for relevante confoundere og
risici og kompenseret herfor i beregningerne. Vi mener på baggrund af dette, at studiet kan
opgraderes fra evidensgrad 2b til 2a.
Når man skal lave guidelines, og hermed anbefalinger, er det nødvendigt at fastsætte
rekommendationsstyrken. Denne inddeles i A til D og anvendes til at få et overblik over i hvor
høj grad man kan have tillid til en anbefaling og hvor godt denne er underbygget (33, s. 171).
Rekommendationsstyrken indbefatter tre elementer: Kvaliteten af evidens, opvejning af gavnlige
og skadelige virkninger, samt patientens præferencer (65, s. 34). På baggrund af ovenstående
analysefund, mener vi at studiet har rekommendationsgrad B grundet kvaliteten af evidens
(Bilag 5).
! 27!
5.2 Argumentationsanalyse af DSOGs guideline I det følgende afsnit foretages en argumentationsanalyse af DSOGs guideline ’Forebyggelse af
sphincterruptur’. Analyseafsnittet indledes med en vurdering af den kontekst som danner
ramme for DSOGs argumentation. Efterfølgende vil vi analysere DSOGs argumentation for
anvendelse af ”Den norske model” (i henhold til synligt perineum og perineal støtte). Herefter
analyseres de argumenter, som DSOG fremsætter i deres anbefalinger om fødestillinger.
Endeligt sammenfattes argumentationsanalyserne i ét hovedargument, hvoraf der foretages en
karakteristik.
5.2.1 Konteksten Noget helt afgørende for at forstå argumenter i et nyretorisk perspektiv, er at forstå den
kontekst de fremsættes i. Når man ønsker at tolke på de argumenter der kommer til syne i en
tekst, er det med ønsket om at vurdere afsenderens intentioner. Toulmin kalder konteksten for
et felt, som der redegøres for i afsnit 4.8.3. Konteksten siger noget om det implicitte
værdigrundlag, som argumenterne fremføres i og farves af og vil således være et udtryk for
intentionerne. Det er på denne baggrund vigtigt, at beskrive DSOG som organisation, hvilket
gøres i det følgende.
DSOG er et obstetrisk og gynækologisk lægevidenskabeligt selskab, ledet af en bestyrelse
bestående af læger (medlemmer), valgt på generalforsamling. DSOG har til formål at
kvalitetssikre og videreudvikle det videnskabelige arbejde indenfor obstetrik og gynækologi,
samt arbejde for at fremme specialets interesser i det danske sundheds- og sygehusvæsen
(45). DSOG hører under de lægevidenskabelige selskaber, som arbejder for at: “…påvirke den
nationale sundhedspolitik til gavn for de forskende læger i Danmark” (46) og kan således ses
som et fagpolitisk selskab. Selskabet fremsætter og reviderer årligt nationale guidelines indenfor
obstetrikken kaldet Sandbjerg guidelines. Organisation anerkendes blandt andet af
Sundhedsstyrelsen og Institut for Kvalitetsudvikling og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS),
som en kilde til ekspertviden (47). DSOG bestemmer hvem der skal i styregrupperne, når der
skal laves årlige Sandbjerg guidelines indenfor obstetrikken. Jordemødre kan søge optagelse i
styregrupperne, men de udgøres primært af obstetrikere (48).
! 28!
5.2.2 Argument 1: Anbefaling af ”den norske model” I gennemlæsningen af afsnittet om håndgreb, konkluderer DSOG, at det: ”…anbefales at
benytte ”den norske model”.” (12 s.12). Dette citat udgør den overordnede anbefaling om
håndgreb og underbygges løbende gennem guidelinen. Ifølge Toulmin, er en påstand det
udsagn, som afsenderen ønsker at gøre acceptabelt. DSOG ønsker, at modtageren skal
acceptere, at ”den norske model” skal anvendes i det forebyggende arbejde mod OASIS. Med
ønsket om at identificere påstanden som argumentationselement, kan man ifølge Jørgensen &
Onsberg, underbyggende spørge: ”Hvad vil afsenderen have modtageren til at gøre?”. Svaret
ligger her i det fremførte citat og påstanden er således identificeret.
Næste skridt i analysen er, at påstanden skal begrundes med det formål at vinde modtagerens
tilslutning. Et belæg begrunder påstanden og ønsker man at identificere et belæg, kan man stille
spørgsmålet: ”Hvad bygger afsenderen påstanden på?” (40 s.18). Som svar til dette fandt vi
følgende udsagn: ”Den norske model kan nedsætte risikoen for OASIS med 50-70%” (12
s.12). At sætningen udgør et belæg, understøttes idet udsagnet kan siges at være mere
acceptabelt for modtageren end påstanden. Dette er definitorisk med til at karakterisere
elementets rolle i Toulmins model.
Som fuldendelse af modellen, i sin grundlæggende form, må vi identificere en hjemmel. Modsat
argumentationsmodellens andre to obligatoriske elementer, påstanden og belægget, fremgår
hjemlen ikke eksplicit af det afsenderen fremsætter. Hjemlen repræsenterer bindeleddet mellem
belæg og påstand, og er et fælles ståsted for afsenderen og modtageren, med en kollektiv
accept af specifikke lokale rationaler. Hjemlen repræsenterer på denne måde konteksten for det
fremsatte og indeholder synspunkter, som kan accepteres af både afsender og modtager. Den
kan udledes idet man stiller spørgsmålet: ”Hvordan kommer man fra belægget til påstanden?”.
Det er op til os at udlede dette svar, som ligger implicit i teksten. Jørgensen & Onsberg
beskriver, at man behjælpeligt kan anvende adverbiet ’eftersom’ til at generere hjemlen udfra
den kontekst der argumenteres i (40 s.18). Med disse spørgende og begrundende redskaber
kom vi frem til et udsagn, som understøtter kravene til hjemlen. Udsagnet lyder som følgende
og er ikke et citat af teksten, men er, som beskrevet udledt implicit: Vi ønsker at nedsætte
OASIS-raten. Således opstår følgende fuldendte argumentationsmodel for DSOGs
overordnede anbefaling:
! 29!
Som det fremgår af modellen, ekspliciterer DSOG ligeledes et supplerende element, i form af en
rygdækning til hjemlen. Rygdækningen lyder som følgende: ”Observationelle studier fra
Norge fra 2003-2010 med mere end 80.000 inkluderede kvinder har kunnet påvise en
signifikant reduktion af OASIS med 50-70% efter iværksættelse af forebyggende tiltag for
at beskytte perineum imod OASIS” (12 s. 10). Rygdækningen tjener et underbyggende
formål, som skal bidrage med yderligere dokumentation, idet modtager sætter spørgsmålstegn
ved hjemlen (40 s.29). Identifikationen af en rygdækning, kan opnås ved at stille spørgsmålet:
”Hvilke holdepunkter har afsenderen for hjemlen?”. Den citerede rygdækning skal gøre det
nemmere for modtageren, eller i denne sammenhæng fødselshjælperen, at tilskrive sig hjemlen.
Med en fuldendt argumentationsmodel, bliver det muligt at afgøre hvilken type argumentet er og
hvilken appel denne vedrører. Jørgensen & Onsbergs fremlægger syv almene
argumentationstyper, som kommer til udtryk gennem reglen, eller rationalet, i hjemlen (40 s.51).
DSOGs overordnede anbefaling om at anvende ”den norske model” er karakteriseret ved, at
påstanden repræsenterer en årsag og belægget en virkning, hvilket kan formuleres på følgende
måde; ”Den norske model” (årsagen) nedsætter risiko for OASIS (virkningen). Hjemlen
repræsenterer følgevirkningen, som er en mere generel virkning af det øvrige, her; en generel
reduktion af OASIS-raten. DSOGs overordnede anbefaling, lever med disse karakteristika op til
argumenter, som hører ind under typen årsag (40 s. 51-53).
Jørgensen & Onsberg inddeler yderligere de syv argumentationstyper i to appelgrupper: de
første fem typer vedrører en intellektuel appel, og de sidste to vedrører en emotionel appel.
Appellerne repræsenterer hhv. en rationel indgangsvinkel som: ”… indeholder en regel om
forbindelse mellem fænomener i verden omkring os”, samt en emotionel indgangsvinkel, som:
”… gør tilslutningen afhængig af en mere eller mindre følelsesbetonet stillingstagen.” (40 s. 57).
! 30!
Den overordnede anbefaling og det tilhørende analyserede argument er som beskrevet, af
typen årsag. Årsag er nr. 2 i rækken af argumentationstyper og hører således ind under den
intellektuelle appel.
5.2.3 Argument 2: Anbefalinger om fødestillinger Fordi vi ønsker at anskue argumenter, som giver os mulighed for at vurdere DSOGs vægtning af
”den norske model” over fødestillinger, bliver vi nødt til at se på hvordan DSOG retorisk
behandler fødestillinger. Med dette udgangspunkt fremgår to påstande. De to påstande
behandles parallelt i følgende analyse, idet de kan samles til en påstand, dvs. én anbefaling om
fødestillinger i relation til forebyggelse af OASIS.
Den første påstand som DSOG fremsætter om fødestillinger er: ”I fødslens andet stadium bør
den fødende indtage en fødestilling, som hun finder mest behagelig …”. (12 s.25)
Den anden påstand om fødestillinger lyder som følgende: ”Under de sidste presseveer, når
caput kroner anbefales det, at den fødende indtager en stilling, hvor fødselshjælperen har
overblik over perineum og kan udføre de anbefalede håndgreb.” (12 s.25).
Påstandene kan forenes til følgende samlede påstand:
Kvinden bør indtage den stilling som hun finder behagelig, i fødslens andet stadium, på
nær under de sidste presseveer, hvor hun bør ligge i rygleje, således at fødselshjælperen
har overblik over perineum og mulighed for at udføre de anbefalede håndgreb.
Den eneste afgørende forskel, fra DSOGs to påstande til vores samlede påstand, er
ekspliciteringen af en specifik fødestilling (rygleje) som værende den, der bedst skaber overblik
over perineum. Jørgensen & Onsberg beskriver, at retoriske argumenter kendetegnes ved, at
dele af dem kan være implicitte. DSOG ekspliciterer ikke en fødestilling i deres anbefaling, men
lader den implicit beskrive i kraft af belægget. Belægget for påstanden beskrives til dels både
eksplicit og implicit igennem teksten.
Et mere eksplicit udtryk for belægget, kan findes i indledningen, hvor DSOG beskriver en
intervention i Norge, hvor ”det finske håndgreb”, (udgangspunkt for ”den norske model”), blev
anvendt i forebyggelsen af OASIS og medførte en reduktion på 50-70%: ” … kvinden blev
anbefalet at føde liggende på ryggen, for at fødselshjælperen kunne bevare overblikket over
perineum…” (12 s. 4). Belægget kan, med udgangspunkt i det citerede, omskrives til følgende
sætning: Synligt perineum og perineal støtte er vigtigt i forebyggelsen af OASIS, og kan
bedst udføres idet kvinden ligger i rygleje. Belægget begrunder kun dele af den samlede
påstand. Den del af den samlede påstand, som siger, at kvinden bør vælge en behagelig
! 31!
fødestilling, begrundes ikke eksplicit af DSOG og der henvises ikke til nogen kilde. En implicit
kilde til belægget kan siges at ligge i den generelle sundhedsfaglige værdi, at en patients
autonomi bør understøttes, som det fremgår af sundhedslovens kapitel 5 om Patienters
medinddragelse i beslutninger (5). Idet modtageren af guidelinen må formodes at have en
sundhedsfaglig baggrund, og således være underlagt sundhedsloven, kan dette implicitte
belæg, siges at være plausibelt. Belægget, for at kvinden bør være i en selvvalgt stilling indtil
sidste del af pressefasen, kan således begrundes med sætningen: Kvindens autonomi er
vigtig. Det eksplicitte belæg og det implicitte belæg forenes i et samlet belæg i den endelige
argumentationsmodel.
Det er vigtigt at erkende, at denne mangel på et eksplicit belæg, er et svaghedstegn for
argumentet. Dette fordi det i udstrakt grad, bliver et fortolkningsanliggende for modtageren at
underbygge påstanden. Uden reference eller et eksplicit fremlagt belæg, vil påstanden i det hele
taget stå svagere i sit forsøg på at opnå modtagerens tilslutning (49 s.175).
I vores samlede påstand, forenes DSOGs anbefalinger om fødestillinger i én anbefaling, men
anbefalingen indeholder fortsat de oprindelige to påstande – blot forenet under et. Det er til hver
en tid muligt at adskille argumentet i de oprindelige former. Idet kun ét belæg fremsættes i
argumentet, kan man formode, at DSOG mener, at det på retfærdig vis kan forventes, at
modtageren er i stand til at gøre egne implicitte slutninger. Jørgensen & Onsberg betoner
vigtigheden af at være tro mod afsenderens budskab, idet man laver en argumentationsanalyse.
Valget om at forene argumenterne har netop sit udgangspunkt i dette, idet vi tolker at DSOG
har en forventning til at modtageren selv kan generere det manglende belæg, hvorfor
argumenterne “lige så godt” kan stå under ét. Jørgensen & Onsberg taler ligeledes om
argumentationsanalysen som: ”…en rekonstruktion der bygger på en fortolkning ud fra
konteksten” (40 s.33). Den samlede påstand er vores rekonstruktion af DSOGs argumenter,
som bygger på vores fortolkning.
Med den samlede påstand samt belæg, mangler nu en identificering af en hjemmel eller hjemler.
Dette kan, som tidligere nævnt, gøres med spørgsmålet: Hvordan kommer man fra belæg til
påstand? Idet påstanden og belægget her berører to emner (hhv. selvvalgt fødestilling i fødslens
andet stadium og synligt perineum og perineal støtte i rygleje under de sidste presseveer), må
hjemlen også skabe fælles ståsted for begge områder.
Den første hjemmel skal med udgangspunkt i konteksten understøtte, at kvinden selv vælger en
fødestilling indtil sidste del af pressefasen. Hjemlen kan, i overensstemmelse med tidligere
! 32!
beskrevne kapitel 5 i sundhedsloven, lyde på følgende måde: Vi er underlagt sundhedsloven
med krav om patienters medinddragelse.
Den anden hjemmel skal skabe ét fælles ståsted, som både favner; 1. Synligt perineum og
perineal støtte, og 2. at kvinden skal ligge på ryggen og føde. Modtager og afsender skal i
hjemlen være enige om, at begge disse områder bunder i et fælles rationelt udgangspunkt. Den
første hjemmel kan lyde som følger: Vi ønsker at nedsætte OASIS-raten. Hjemlen bliver
således den samme som i argument 1. Også her kan man anvende adverbiet ”eftersom”, til at
følge op på sammenhængen. Dette gøres på følgende måde: Eftersom vi ønsker at nedsætte
OASIS-raten (hjemmel) er synligt perineum og perineal støtte vigtig (belæg).
Vi skal nu skabe fælles ståsted for, at kvinden, i sidste del af pressefasen, bør komme i liggende
stilling og føde. Dette kan gøres med sætningen: Det er ikke skadeligt at ligge på ryggen og
føde. Hjemlen er udledt implicit og underbygges af DSOG med en supplerende rygdækning,
som ekspliciteres i teksten med følgende citat: ”Et Cochrane review fra 2012 med fem
reviews sammenlignede hyppigheden af OASIS hos fødende (…) i oprejst og liggende
stilling under fødslens andet stadium og fandt ingen signifikant forskel” (12 s.22).
Rygdækningen som fremsættes, hører til den del af argumentet, som udtrykker, at en fødsel på
ryggen er uskadelig. En rygdækning fremsættes når modtageren sætter spørgsmålstegn ved
hjemlen og har til formål at eliminere tvivlen. Således fremkommer følgende
argumentationsmodel:
I karakteristikken af argumentet, må man igen tage hensyn til argumentets todelte natur.
Første del af påstanden udtrykker, at kvinden bør indtage en stilling, som hun finder behagelig i
fødslens andet stadium. Et belæg fremføres, som tidligere nævnt ikke, men man kan implicit
! 33!
udlede, at den sundhedsfaglige værdi om patienters autonomi, er med til at skabe et fælles
sundhedsfagligt ståsted for påstanden. Denne implicitte information skal aktivere det, som
fremsættes i påstanden og bliver, ifølge Jørgensen & Onsberg, på denne måde til en indre
bevæggrund eller en tilbøjelighed.
Eksemplificeret i en sætning vil det lyde på følgende måde: Vigtigheden af patientens autonomi
aktiverer den indre bevæggrund eller tilbøjelighed i modtageren, som gør at hun/han vil opfordre
patienten (her kvinden) til en selvvalgt behandling (her fødestilling). Argumentet kan med dette
udgangspunkt siges at være af typen motivation. Det er hjemlen, der indeholder
motivationsgrundlaget og som nr. 7 i argumentationsrækken, vedrører argumentationstypen
den emotionelle appel (40 s.59). Dette betyder, at afsenderen gør tilslutningen til argumentet
mere eller mindre afhængig af en følelsesbetonet stillingstagen.
Den resterende del af argumentet kan karakteriseres som værende af typen årsag: Kvinden bør
ligge i rygleje som skaber mulighed for synligt perineum og perineal støtte (årsag), fordi disse
forhold forebygger OASIS (virkning). DSOGs to anbefalinger om fødestillinger, berører således
argumentativt både den emotionelle appel og den intellektuelle appel og kan siges at indeholde
modsatrettede appeller.
5.2.4 Sammenfatning: Hovedargumentet
Hvis man skærer helt ind til benet, efter argumentationsanalysen af argument 1 og det samlede
argument 2, kan man frembringe en meget konkret og kortfattet argumentationsmodel, som
udtrykker DSOGs anbefaling om fødestilling i guidelinen. Denne fremgår i nedenstående model
og vi benævner den hovedargumentet:
Hovedargumentet, som det fremgår af modellen ovenfor, er et udtryk for DSOGs overordnede
anbefaling, hvis man tager udgangspunkt i fødestillinger som det centrale emne. Man kan
udlede, at DSOGs overordnede anbefaling om at anvende ”den norske model”, som indebærer
! 34!
synligt perineum og perineal støtte, bliver et indirekte udsagn om, at kvinden ikke kan vælge
egen fødestilling i sidste del af pressefasen. Som tidligere nævnt, beskriver Jørgensen &
Onsberg, at et kendetegn for retoriske argumenter er, at dele af det kan være implicitte. Faktisk
vurderes det at være dårlig retorisk argumentation, at eksplicitere alt, da det både kan gøre
teksten kedelig, men også fordi det kan have en nedsættende effekt (40 s.21). Det kan på
denne baggrund siges at være essentielt, at hente implicitte dele ud af tekster. Gennem
argumentationsanalysen af argument 1 og 2, blev det muligt at generere et hovedargument, på
baggrund af både eksplicit og implicit information fremsat af DSOG. Hovedargumentet er af
typen årsag og således kan DSOGs argumentation siges overvejende at være karakteriseret i
en intellektuel appel.
5.3 DSOGs argumentation i et diskursteoretisk perspektiv Vi vil i følgende tekst anskue argumentationsanalysens fund og pointer med udgangspunkt i
Blåkas diskurser.
5.3.1 Sammenligning af den intellektuelle appel og den fødselsvidenskabelige diskurs En diskursteoretisk forståelse vægter, ifølge Blåka, det sproglige som et centralt udtryk for hvad
afsenderen anser for at være gyldig viden (42, s.62). DSOGs sproglige udtryk, via
argumentation, kan således siges at være et udtryk for den diskurs de bevæger sig indenfor,
samt hvad de anser for gyldig viden (42 s.61). Som det fremgår af argumentationsanalysen,
vedrører DSOGs argumentation overvejende den intellektuelle appel. Denne appel anerkender
kausalitet, dvs. årsag-virknings sammenhænge. Man kan på denne baggrund sige, at apellen
kan sammenlignes med den fødselsvidenskabelige diskurs. Dette fordi denne diskurs
repræsenterer en medicinsk rationalitet, hvor objektive kendsgerninger er grundlaget for
handling. I DSOGs argumentation er den objektive kendsgerning OASIS, som fører til
handlingen ”den norske model”. Med udgangspunkt i denne kædning af Blåkas diskurser og de
appeller, som kommer til syne i vores argumentationsanalyse, mener vi at man kan hævde, at
DSOG i argument 1 anser det for gyldig viden at ty til talstærke korhorter, som måler effekten af
“den norske model”.
5.3.2 Sammenligning af den emotionelle appel og den jordemoderfaglige diskurs Ifølge Blåka indbefatter den fødselsvidenskabelige diskurs at viden er forbundet med det faste,
det målbare og det som kan bevises ud fra en argumentativ diskurs (42, s. 66). DSOG
anbefaler, at kvinden bør indtage en selvvalgt, behagelig stilling i fødslens andet stadie, som det
! 35!
fremgår af argument 2. Her kan man tale om, at de anerkender den fødende kvindes autonomi,
hvilket ifølge Blåka anses for at være en central værdi i den jordemoderfaglige diskurs. Den
argumentative diskurs med krav om bevisførelse, kan her siges at træde i baggrunden, idet den
nævnte del af påstanden ikke underbygges med et belæg. Grundelementerne påstand og
belæg i et argument er således ikke tilstede i den del af argument 2. Paralleliserer man påstand-
belæg med årsag-virkning, jf. Jørgensen & Onsberg, kan man også tale om at kausalitet ikke er
tilstede. Dette underbygger at den fødselsvidenskabelige diskurs ikke repræsenteres i denne
påstand, da netop kausalitet beskrives som en central værdi i denne. Fremfor en årsag-
virknings relation i argumentet underbygges påstanden, på baggrund af en indre bevæggrund
eller tilbøjelighed. Denne kan, siges at være i tråd med den fordring, som Blåka beskriver som et
centralt aspekt i den jordemoderfaglige diskurs. Blåka beskriver fordringen som det der gør
jordemoderen tilbøjelig til at tilsidesætte sig selv i fødselshjælpen og investere tid og nærvær i
processen. Netop tid og nærvær er, ifølge Blåka, afgørende for at jordemoderen kan foretage et
kvalificeret fagligt skøn i arbejdet med fødekvinnen (42 s. 64).
Vi anser det Blåka betegner som et fagligt skøn, for at være sammenligneligt med det der
benævnes et klinisk skøn. Anskuer man det kliniske skøn med udgangspunkt i Blåkas teori, vil
det kræve tid og nærvær, hvis man skal være i stand til at tage stilling til, hvad der er bedst for
den enkelte fødekvinne. Man kan på denne baggrund tale om, at almengyldigt forebyggende
arbejde, som “den norske model” i DSOGs guideline, ikke taler ind i et jordemoderfagligt
diskursteoretisk perspektiv, fordi det ikke er muligt at sige noget generelt om kvinder, hvis man
arbejder ud fra et ideal om, at hver enkelt fødende er unik og at fødsler ikke kan defineres
strukturelt på forhånd. Man kan altså tale om, at det kvalificerede kliniske skøn undertrykkes,
hvis man søger at fremsætte specifikt afgrænsede anbefalinger på baggrund af tal. Blåka
udtaler, at det for jordemoderen: “...gjelder (...) å se hva situasjonen byr på, fordringens
appellkarakter.” (42, s.63). Dette citat taler ind i det nævnte overlap, som der kan være imellem
diskurserne og det faktum, at jordemødre ikke nødvendigvis kun arbejder indenfor én af de to.
Med fagtermer fra argumentationsanalysen, kan sammenligneligt siges, at jordemoderen kan
arbejde overlappende eller skiftevis i en intellektuel og en emotionel appel. Forskellige situationer
kan foranledige forskellige handlinger, men det afgørende er, ifølge Blåka, at arbejdet sker på
baggrund af et individuelt foretaget klinisk skøn (42 s. 64). At anvende “den norske model”, kan
således skønnes at være klinisk hensigtsmæssig for én fødende, men uhensigtsmæssig for en
anden. En ting der er sikkert indenfor den jordemoderfaglige diskurs er, at man ikke på forhånd
kan sige, at det er den rigtige løsning for alle. Det er i kontrast til den fødselsvidenskabelige
! 36!
diskurs, som mener at: ”…kroppens organiske orden kan gripes i et logisk, entydig,
klassificerende språk” (42 s. 66). DSOG skriver under implementeringsafsnittet: ”Projektets
gennemførelse er helt afhængig af ledelsesmæssig opbakning, og at man derfra beslutter, at
alle skal bruge ”den nye måde” at forløse på. Den anbefales at anvende ”den norske model” (12
s. 36). ! Med dette mener vi, at DSOG argumenterer for at én behandling er hensigtsmæssig for
alle og derved taler modtageren væk fra en jordemoderfaglig diskurs.
5.3.3 Afrunding DSOGs guideline henvender sig som nævnt til jordmødre og obstetrikere. Når DSOG, i henhold
til argumentationsanalysen, overvejende fører argumentation i en intellektuel appel, så mener vi
at man, med Blåkas teori, kan tale om at, jordemoderen kan blive præget til at arbejde mere ind
i en fødselsvidenskabelig diskurs. Hvordan dette påvirker jordemoderens selvstændige
virksomhedsområde, vil vi behandle i diskussionen.
6.0 Diskussion Vi vil i den følgende tekst diskutere de i analysen genererede fund, samt udvalgte emner med
relevans for problemformuleringen.
Indledningsvist diskuteres fundene fra den kvantitative analyse. Vi sammenholder styrken af det
svenske studie med styrken af de norske studier som ligger til grund for DSOGs guideline.
Fundene holdes op imod etiske problematikker og det jordemoderfaglige virke.
Vi vil fremlægge tal om fødestillinger og OASIS fra Region Hovedstaden, som vi har udtrukket
fra Obstetrisk Database. Vi forholder os til hvad vi mener tallene kan sige om tendensen
indenfor fødestillinger og OASIS ift. resultaterne i det svenske studie.
Vi vil diskutere fundene i den kvalitative analyse og sammenholde dem med jordemoderens
selvstændige virksomhedsområde. I forlængelse af dette diskuterer vi hvorvidt DSOG, i deres
anbefalinger, lever op til sundhedsloven krav om patienters medinddragelse.
Vi vil efterfølgende vurdere om man med EBM kan favne fødslens kompleksitet og
afrundingsvist diskutere DSOGs guideline ift. SSTs vejledning i at fremsætte anbefalinger i
overensstemmelse med den bagvedliggende evidens.
! 37!
6.1 Evidens og etik - en sammenligning af den svenske kohorte fra analysen og de norske kohorter bag DSOGs anbefalinger !I problemstillingen udtrykte vi en undren over en diskrepans i DSOGs guideline. De hævder at
bruge bedste evidens, men fremsætter deres anbefaling på baggrund af de, i guidelinen,
inkluderede studier med lavest evidens (12 s.11-12).
En metodisk stærk kohorte:
I afsnit 5.1 analyserede vi det svenske kohortestudie (herefter for klarhedens skyld kaldet
Elvanders studie) og vurderede på baggrund af analysen, at studiet var af god metodisk kvalitet
svarende til evidensgrad 2b/2a svarende til rekommendationsstyrke B. Deres fund; at lithotomy
signifikant øger risiko for OASIS, sammenlignet med andre fødestillinger, findes ligeledes i flere
lignende, tidligere studier (50-54). Elvander et al. er påpasselige med at fastslå kausalitet om
fødestillinger og OASIS. Dette er dog f.eks. konkluderet i Shorten et al. (2002), som påviste
statistisk signifikant sammenhæng mellem fødestillinger og bristninger (55).
Vi mener at dette er med til at understøtte Elvanders fund. Elvander et al. er meget forsigtige
med at komme med rekommandationer. På baggrund af deres studiedesign og evidensgrad
mener vi at informationen til kvinden bør inkludere at lithotomy har vist sig at kunne øge risikoen
for OASIS. Man kan anbefale at hun, hvis hun har lyst og det er muligt, kan støttes i at benytte
en anden fødestilling. Vi mener at man kan argumentere for, at fødestillingen skal have en plads
i forebyggelsen sammen med håndgreb og andre tiltag til at nedsætte frekvensen af OASIS.
En metodisk svag kohorte:
Hvis man sammenligner kvaliteten af Elvanders studie med de norske kohortestudier, som ifølge
DSOG ligger til grund for deres anbefaling af ”den norske model”, findes store forskelle. Når
man læser de bagvedliggende studier DSOG refererer til som værende ”evidensgrad 2b,
rekkomendationsstyrke B” og ”samtlige interventionsstudier” (12 s.11) stemmer det ikke
overens med definitionen af evidensgradering. Flere af studierne, der undersøger effekten af
interventionen, sammenligner to tidsperioder, hvor praksis ikke er sammenlignelig og data ikke
er indsamlet på samme måde2. En mulig forklaring på den store reduktionen af OASIS kan,
ifølge jordemødre og lektorer på Metropol Eva Rydahl og Margrethe Nielsen, delvist findes i at
man gik fra at benytte medial episiotomi til medio-lateral og lateral episiotomi (57). Medial
episiotomi har vist sig at øge risikoen for OASIS betydeligt (59), hvorfor en reduktionen muligvis
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2 Henholdsvis retrospektivt og prospektivt (56)
! 38!
kan forklares med denne praksisændring. Reduktionen af OASIS-frekvensen opstod jf. Rydahl &
Nielsen desuden før interventionen blev implementeret, hvorfor faldet ikke alene kan tillægges
denne (57). Der er ikke taget højde for forskel i praksis og andre relevante confoundere eller
sammenlignet med andre behandlinger såsom andre håndgreb, ’hands off’ eller andre
fødestillinger (4,56,57). Vi mener, at man på baggrund af ovenstående, kan klassificere
studierne som evidensgrad 4 jf. CEBMs levels of evidence, og dette anses for at være evidens
af lav kvalitet (17). Denne vurdering støttes af Poulsen et al. (2015) i et systematisk review om
de norske kohorter (56). Når vi ser på den store forskel i kvalitet mellem Elvanders studie og de
norske studier, samt hvor forsigtig Elvanders konklusion er, finder vi det bemærkelsesværdigt at
anbefalingerne om ”den norske model” ikke er mere ydmyg. Dette med tanke på at de studier
de anvender, ikke er evidensgrad 2b men 4, hvilket giver anledning til svag rekommendation af
styrke C.
Da DSOGs guideline bygger på studier af svag evidensgrad mener vi, at man kan argumentere for
at Elvanders studie er den bedst foreliggende evidens i en vurdering af hvorvidt rygliggende stilling
er hensigtsmæssigt at anbefale under forløsningen, som et led i forebyggelse for OASIS.
Ifølge Etiske retningslinjer for jordemødre har jordemødre etisk set et: ”…medansvar for, at
praksis bygger på veldokumenteret viden.” (6 s.6). Et medansvar, vi oplever flere jordemødre
lever op til, ved at udgive artikler der kritiserer metoden i de norske kohorter for ikke at være
veldokumenteret viden (4,56-58,60). Som svar på én af disse artikler skrevet af jordemoder,
PhD, MPH Rikke Maimburg, svarer DSOGs guidelinegruppe, at de ikke finder det etisk at
afvente bedre evidens, når de norske modeller viser en reduktion af OASIS. De udtaler i denne
sammenhæng: ”I DSOGs guideline anbefales det, at alle fødesteder i Danmark implementerer
den norsk/finske model, og der var til guidelinemødet i januar bred opbakning til dette” (56 s.
34). Gruppen finder det altså uetisk af afvente implementering af ”den norske model” på
baggrund af evidensen i kohorterne og enighed i DSOG.
Man kan på baggrund af denne udtalelse diskutere hvad der er mest uetisk; at bestemme over
kvindens fødestilling eller at afvente stærk evidens. Vi mener tværtimod at det er uetisk ikke at
afvente god evidens der kan vise om ”den norske model” gavner. Her mener vi en kohorte af
god metodisk kvalitet, ikke en RCT, da denne form er metodisk svær at lave i dette øjemed og
etisk uforsvaligt. Desuden peger både Elvanders studie, Priddis’ review m.fl. på at rygleje
potentielt kan skade frem for at gavne. Dette med tanke på punkt 5 i de etiske retningslinjer,
! 39!
som omhandler jordemoderfaglighedens princip: ”… om at gavne og frem for alt ikke skade…”
(6 s.5).
Samtidig mener vi ikke at DSOG, i deres anbefaling om at anvende ”den norske model”, har
taget stilling til de etiske problemer, som opstår ved at fratage kvinden retten til selv at vælge
fødestilling. I DSOGs afsnit omkring etik står der kun at man ikke skal søge tilladelse da
projektet handler om kvalitetssikring og inkluderer alle fødende (12 s.37). De etiske overvejelser
medinddrager derfor kun vidensskabsetisk komité men ikke den fødende eller fødselshjælperen,
der skal udføre anbefalingerne. Hvilke etiske konsekvenser dette kunne tænkes at have for
jordemoderen tages op i afsnit 6.3.
6.2 Tal fra Region Hovedstaden Er oprejste fødestillinger en ”uddøende race”?
På baggrund af egen nysgerrighed og for at få en idé om hvor sammenlignelige tendenserne fra
Elvanders studie er med dansk praksis, har vi fået udtrukket tal fra Obstetrisk database for en
3-årig periode. Dette er foretaget af Lene Eskildsen, jordemoder på Rigshospitalet med ansvar
for obstetrisk SKS kodning og kvalitetssikring (bilag 4). Vi har ønsket at se på hvilke fødestillinger
der blev brugt hyppigst og om der var nogle fødestillinger, der var associeret med større
forekomst af OASIS. I det svenske studie fandt man at omkring 85% af kvinderne fødte i
liggende fødestillinger (23 fig. 2). De for diskussionen relevante fund præsenteres kort i
følgende.
Tallene inkluderer alle vaginale fødsler i tidsperioden 01.01.13 - 31.12.15 på Rigshospitalet,
Hvidovre, Herlev og Bornholm, i alt 40.250 kvinder. Tallene er udtrukket med tilladelse fra de
pågældende afdelingers chefjordemødre. Tallene skal tolkes med forsigtighed, da det ikke er
metodisk opsat som et studie. Man kan derfor ikke sige noget om kausalitet eller fremsætte
anbefalinger. Vi bearbejdede tallene og fandt at op mod 90% af kvinderne fødte i en liggende
fødestilling (rygleje, sideleje, halvt ryg/halvt siddende), 4% i vand og cirka 6% i oprejste
fødestillinger (stående, knæ/albue, hugsiddende og fødestol). Kun 1,3% fødte stående. De
fødestillinger der procentmæssigt så ud til at være associeret med færrest OASIS var stående
og knæ-albueleje, mens de der var associeret med flest OASIS var rygleje, fødestol og! halvt
ryg/halvt siddende. I den danske database findes lithotomy ikke som kodningsmulighed. Da
stillingen er en liggende stilling med benene bøjet, antager vi at den i den danske database
kodes, som rygliggende. Jf. bilag 4 ses, at rygliggende stilling har en mere end dobbelt så høj
forekomst af OASIS i fht. stående. Dette kan sammenlignes med de svenske tal, som netop
! 40!
siger at forekomsten af OASIS er størst i lithotomy. De danske tal viser desuden en høj
forekomst af OASIS i halvt ryg/halvt siddende. Dette tillægger vi bl.a at lithotomy i vores erfaring,
også kodes i denne kategori. Umiddelbart ser vi altså at både kvinderne i den svenske kohorte
og i Region Hovedstaden, primært føder liggende.
Selvom vi i vores kliniske perioder har oplevet mange liggende fødsler, så finder vi stadig dette
store antal overraskende. Her tænker vi på de i analysen genererede fund om det
uhensigtmæssige i at føde liggende, samt de dokumenterede fordele ved oprejste fødestillinger,
som kvinder ifølge undersøgelser instinktivt vil vælge. Hvis dette er tilfældet, og det derfor går
imod kvindens instinkt, må det betyde at vi i mange tilfælde er med til at opfordre til en
kontraintuitiv og uhensigtsmæssig fødestilling. Vi har i vores praktikperiode hørt jordemødre give
udtryk for at oprejste fødestillinger kan give større bristninger. En mening DSOG deler (58). Man
kan tænke at jordemødrene styrer udenom oprejste fødestillinger i god tro. Selvom oprejste
fødestillinger som fødestol og hugsiddende i nogle studier er blevet kædet med større
forekomst af OASIS, gælder dette f.eks. ikke for stående og knæ/albueleje (4,17). Vi kan blive
bekymrede for om oprejste fødestillinger forsvinder helt pga. en unuanceret forståelse af hvad
disse har af fordele og ulemper. Vi synes det er vigtigt at jordemoderen er opmærksom på at
hun ikke ’påfører’ kvinden en fødestilling.
6.3 Jordemødrenes selvstændige virksomhedsområde DSOG ”blander sig” i den normale fødsel:
Som det fremgår af argumentationsanalysen synes DSOGs argumentation overvejende at være
præget af en intellektuel appel. Denne sammenligner vi i analysen, med Blåkas
fødselsvidenskabelige diskurs, på det grundlag, at appellen og diskursen vægter samme
værdier; nemlig rationale og kausalitet. Den emotionelle appel, som er sparsomt repræsenteret i
guidelinen, sammenligner vi med Blåkas jordemoderfaglige diskurs – igen i kraft af et fælles
værdigrundlag. At en guideline primært anvender en intellektuel appel er ikke nødvendigvis et
problem – det kan tværtimod være helt på sin plads. Anbefalinger behandler i mange tilfælde
patologiske emner, hvor mere eller mindre akut arbejde er nødvendigt. I akutte situationer er der
behov for hurtig og effektiv behandling. I sådanne tilfælde kan en intellektuel appel eller
fødselsvidenskabelige diskurs siges, at være hensigtsmæssigt, idet de ”bløde værdier” bliver
nedprioriteret til fordel for viden om den mest effektive behandling. I DSOGs guideline:
”Forebyggelse af sphincterruptur” går anbefalingerne på, hvordan man bedst undgår OASIS.
Guidelinen omhandler altså ikke handling ved opstået patologi, men handling til at forebygge
patologi. Vi har derfor at gøre med anbefalinger indenfor den normale spontant forløbne fødsel,
! 41!
som definitorisk er omfattet af den jordemoderfaglige uddannelse, autorisation og
virksomhedsområde, jf. Cirkulære om jordemodervirksomhed (62). Når DSOG anvender en
intellektuel appel i deres beskrivelse af dette forebyggende arbejde under den normale fødsel,
så kan man hævde, at de i større grad henvender sig til obstetrikere end jordemødre. Dette til
trods for at det behandlede emne omfattes af jordemoderens selvstændige
virksomhedsområde. Man kan således føre den kritik, at der i guidelinen formidles mangelfuldt.
Tillige kan man, helt grundlæggende, sætte spørgsmålstegn ved, hvorfor det er en lægefaglig
organisation, som udarbejder og fremsætter anbefalinger på området.
Respekt for professionen:
At DSOG fremsætter anbefalinger indenfor den normale fødsel med prægning af jordemoderens
selvstændige virksomhedsområde, kan også siges at underkende professionen og
jordemoderens evne til at udføre et klinisk skøn. Det kliniske skøn anses for at være
sammenligneligt med det der benævnes et fagligt skøn. Det faglige skøn beskrives af Blåka,
som en central jordemoderfaglig værdi. Hun beskriver at det faglige skøn nødvendiggør, at man
er i den enkelte fødsel med nærhed, helhed og kontinuitet i arbejdsprocessen (42 s.64). Etiske
retningslinjer for Jordemødre (2010) har til formål at styrke og understøtte det kliniske skøn i
den jordemoderfaglige virksomhed. De beskriver, at det kliniske skøn medvirker til at:
“Jordemoderen udøver sin virksomhed med respekt for og anerkendelse af det enkelte
menneskes egenværd og opfattelse af egen situation.”. De tilføjer at skønnet styrkes igennem
refleksion, bevidsthed om handlemuligheder og igennem tillid og respekt for professionen (6
s.2). Respekt for professionen og det selvstændige virksomhedsområde, kan siges at blive
underkendt når DSOG fremsætter anbefalinger om den normale fødsel.
Hvad siger jordemødrene?
Igennem vores argumentationsanalyse af DSOGs argumenter, fremkom følgende
hovedargument: ”Kvinden skal ligge på ryggen og føde”. De Jonge et al. fremlægger i deres
studie om fødestillinger fra 2004, at rygliggende fødestilling i fødslens andet stadie: ”…can be
considered an intervention in the natural course of labour.”(51 s. 35). Han konkluderer altså, at
den rygliggende fødestilling kan ses som et indgreb i den normale fødsel. Man kan på denne
baggrund hævde at DSOG, med det genererede hovedargument, ”blander sig” i den normale
og fødsel påfører kvinden et indgreb. Overlæge og medforfatter af DSOGs guideline, Ole
Bredahl Rasmussen, oplever ikke at jordemødre og læger har sat spørgsmålstegn ved den
pakke (“den norske model”) han har hjulpet med at implementere for alle jordemødre og læger
på fødegangene i Herning og Holstebro: ”…vi overbeviste læger og jordemødre om projektets
! 42!
nytte gennem tal fra både Norge og fra Hjørring, hvor tallet var raslet ned efter en fælles indsats,
fortæller Ole Bredahl Rasmussen” (14 s. 14-15). Det fremgår med relativ stor tydelighed af
forskellige kilder, bl.a. sundhedsfaglige tidsskrifter, at ”den norske model” møder stor kritik
blandt jordemødre, som beskrevet i afsnit 6.1.
Vi ser også at jordemødre ikke ønsker at skulle følge en forudbestemt model, men sætter pris
på at kunne understøtte kvindens eget valg af fødestilling og selv vurdere hvilken forebyggelse
der er hensigtsmæssige, i den enkelte situation. I et projekt på Rigshospitalet (2015) med formål
at nedsætte OASIS-frekvensen, var tiltaget at give tid til refleksion med fokus på forløsning.
Grundet kritik af den finske intervention (i ”den norske model”), valgte man at have fokus på
refleksion frem for en specifikt defineret intervention (60). I en artikel fra ”Tidsskrift for
Jordemødre” om projektet beskrives det, at: ”Jordemødrene var positive overfor, at der ikke
blev anvendt et bestemt håndgreb som beskrevet i ‘Den Finske Intervention’. Endvidere var de
positive overfor at kunne understøtte kvindernes eget valg af fødestilling” (60 s. 17).
Guidelines som en begrænsning for jordemoderens selvstændige virksomhedsområde:
Vi ser et problem hvis anbefalinger omkring forebyggelse af patologi kommer til at begrænse
rammerne for den normale fødsel og dermed jordemoderens selvstændige
virksomhedsområde. Hvis man overfører Blåkas begreber til praksis, kan man sige, at
guidelinen i højere grad burde favne værdigrundlaget indenfor den jordemoderfaglige diskurs.
Man kan tillige fremlægge det synspunkt, at anbefalingen indenfor den normale fødsel, burde
udearbejdes af virksomhedsområdets faggruppe, altså jordemødre.
6.4 Informeret valg !Autonomi og den gode fødselsoplevelse:
Ifølge Anbefalinger for Svangreomsorgen er det væsentligste for kvinden og hendes partners
tilfredshed med fødslen, at de føler sig velinformeret og er involveret i alle beslutninger under
fødslen (11 s.150). Som beskrevet tidligere fandt Priddis et al., at eget valg af fødestilling øger
kvindens tilfredshed med fødslen, idet kvinden oplever at have mere kontrol og bedre
smertemestring når hun frit kan bevæge sig (11 s. 103). Et review af de Jonge et al. (2004) kom
yderligere frem til, at kvinderne havde en øget oplevelse af smerte i liggende fødestilling og at de
generelt foretrak andre fødestillinger (51 s. 35). Anbefalinger for svangreomsorgen beskriver, at
sundhedspersonalet, ifm. det fødselshjælpende arbejde, både bør have det gode udkomme og
den gode fødselsoplevelse for øje. Dette fordi fødslen anerkendes som en livsbegivenhed, hvor
! 43!
fødselsoplevelsen “...vil kunne have langvarige positive eller negative psykologiske
eftervirkninger.” (11 s. 150). På baggrund af Priddis et al.s’ review, kan man tale om, at
autonomi ift. fødestilling, kan være med til at fremme den gode fødselsoplevelse. !
Patienters meddindragelse i beslutninger:
Poulsen et al. udtrykker bekymring over hvilke konsekvenser ”den norske model” vil have for
kvindens autonomi, fødselsoplevelse og ret til et informeret valg (56 s.8). Rikke Maimburg
udtrykker undren over, at: “Kvindens perspektiv generelt ikke (er) medtaget i de nævnte
undersøgelser …” (56 s.1). Hun tilføjer en opfordring til jordemødre om, at medinddrage andre
forhold i det forebyggende arbejde af OASIS, såsom: “kommunikationen med den fødende,
kvindens ønskede fødestilling, presseteknik, barnets tilstand, veaktivitet, m.m…” (ibid). DSOG
udtrykker, som svar til dette, at: ”Den fødende bestemmer selv […] men lige så vel som vi skal
informere kvinden om fordele og ulemper ved andre tiltag, så skal hun også kunne træffe et
informeret valg om fødestilling” (56 s. 34)”. Jævnfør Sundhedsloven kap. 5 §15 og §16 om
”Patienters medinddragelse i beslutninger” har patienten ret til informeret samtykke. Dette
indebærer juridisk en fyldestgørende information, som gives med hensyntagende til den
individuelle patient. Informationen skal omfatte relevante forebyggelses- og
behandlingsmuligheder inkl. alternative forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om
mulige konsekvenser samt risiko for komplikationer og bivirkninger (5). DSOGs guideline
inkluderer, som nævnt i analysen, et appendiks om patientinformation, som skal hjælpe
jordemoderen til at informationsgive kvinden. I teksten står:
“Norske undersøgelser har vist, at man kan mindske risikoen for bristning af endetarmens
lukkemuskel, hvis man bruger teknikker, der beskytter mellemkødet mod bristninger. Disse
teknikker bruger vi i vores afdeling. For at jordemoderen kan bruge denne teknik, skal hun kunne
se og med sine hænder støtte dit mellemkød, mens du føder dit barn. Dette betyder i praksis, at
du lige når barnet skal fødes skal ligge ned” (12 s. 44).
Formuleringerne “du skal ligge ned og føde” og “Disse teknikker bruger vi i vores afdeling”,
lægger, efter vores mening, ikke op til at kvinden skal medinddrages i beslutningen. Der
fremgår, af patientinformationen, ikke en beskrivelse af risici ved at ligge ned og føde og
kvaliteten af den anvendte evidens for “den norske model” præsenteres heller ej. Vi mener, på
denne baggrund ikke at informationen er fyldestgørende eller konstituerer et informeret valg,
hvilket DSOG lægger vægt på, i det citerede svar til Rikke Maimburg. I tilfælde af, at
patientinformationen udgør den fulde information, som DSOG mener kvinden bør have, mener
! 44!
vi ligeledes, at der er en væsentlig mangel ift. at møde det lovmæssige krav om valgfrihed,
under sundhedslovens §2, om at: “... sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet,
selvbestemmelse…” (5).
Man kan tale om, at jordemoderen, hvis hun vælger at efterleve anbefalingerne fremsat i
guidelinen, ikke lever op til sine lovmæssige forpligtelser om at understøtte patientens autonomi,
herunder at indhente informeret samtykke, jævnfør sundhedsloven kap.5 §15 og §16.
6.5 Evidensbaseret medicin og fødestillingen Der er mange faktorer som har indflydelse på hvad den bedste forebyggende behandling mod
OASIS indeholder. Det er derfor svært, selv med den stærkeste evidens, at finde en formel for
hvad der er bedst praksis. Som beskrevet i problemstillingens afsnit om EBM, bør
behandlingsvalg udover evidens inkludere klinisk skøn og den individuelle patients ønsker. Selv
når man anerkender vigtigheden af disse to aspekter, kan det være svært at kvantificere og
generalisere sine fund, da det handler om individuelle kvinders værdier og præferencer. Selvom
de kvalitative aspekter ikke er målbare i samme forstand som det kvantitative, betyder det ikke
at området er mindre vigtigt. Den magtfordeling der er i og med at kvantitative undersøgelser
opprioriteres i udarbejdelsen af anbefalinger, kan lede til en unuanceret behandling af
problemfeltet (41). Som beskrevet i afsnit 4.2 argumenterer Murray Enkin for, at en fødsel er et
komplekst problem. Derfor kan man aldrig være sikker på hvad der kommer til at ske, når der
ikke er en direkte lineær effekt mellem den forebyggende behandling og outcome, i denne
sammenhæng OASIS (32). På baggrund af dette handler det snarere om, at der ikke er én
måde at forebygge OASIS på, men at man må acceptere og give plads til forskellige
behandlinger, inspireret af evidensen. Som Enkin siger: ”We have to study the outcomes that
we can study, rather than the outcomes we would like to study” (32 s.267). I stedet må man
tilpasse de enkelte elementer så de samlet set forebygger OASIS, med hensyn til det kliniske
skøn og kvindens ønsker udover den bedste evidens.
!
6.6 Styrken af DSOGs anbefalinger Ifølge Sundhedsstyrelsens metodehåndbog til udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer
(NKR) kan man fremsætte evidensbaserede anbefalinger på forskellige niveauer, efter hvor
stærk evidens der ligger bag. Hvis en lægefaglig organisation som DSOG skal fremsætte
anbefalinger for den normale fødsel, så vil vi tale for at det skal gøres i overensstemmelse med
! 45!
Sundhedsstyrelsens anbefalinger for NKR. Her skal styrken af rekommendationerne for
interventionen svare til kvaliteten af den bagvedliggende evidens.
Følgende vil trække en guideline i retning af en svag anbefaling (65 s.36):
- Evidens af lav kvalitet.
- Usikker effekt ved interventionen.
- Usikre skadesvirkninger ved interventionen.
- Patientens præferencer og værdier er ukendte.
På baggrund af vores fund i analyse- og diskussionsdelene af denne opgave, finder vi at:
- Evidensen bag ”den norske model” er af lav kvalitet.
- Der er usikker effekt ved intervention jf. kohorternes metode.
- Der er usikre skadesvirkninger af ”den norske model”, fordi kvinden skal ligge ned og at
dette bl.a. kan medføre dårligere fødselsoplevelse, lavere Ph-værdier hos barnet, større
smerteoplevelse og muligvis større risiko for OASIS.
- Kvindens præferencer og værdier er ukendte, da de ej er undersøgt eller medtaget,
hvilket ifølge Rikke Maimburg er et generelt problem for studierne om fødestillinger og
håndgreb, der måler på OASIS (4 s. 23).
Om der er tale om en svag anbefaling for eller imod en intervention afhænger ifølge SST af, om
den tilsigtede effekt ved interventionen vurderes at være marginalt større eller mindre end de
utilsigtede skadevirkninger/komplikationer. Dette kan vi ikke vurdere på baggrund af den
tilgængelige evidens. De to svage anbefalinger vil lyde på følgende måde:
Svag anbefaling for den norske model (65 s.35):
Overvej at…[anvende den norske model].
Svag anbefaling imod den norske model (65 s36):
”Anvend kun… [den norske model] …efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker
og/eller lille, og der er dokumenterede skadevirkninger såsom… [ovennævnte punkter]”.
Under alle omstændigheder anerkendes at anbefalingen formidles i overensstemmelse med
kvaliteten af evidensen bag. Vi mener at DSOG fremsætter hvad SST vil definere som en stærk
anbefaling for en intervention, hvilket er kendetegnet ved ordlyd som: ” giv/brug/anvend…” i
anbefalingerne (65 s.35). Dette bør kun ske på baggrund af evidens af høj kvalitet.
! 46!
6.7 Metodekritik I det følgende afsnit, vil vi rette kritik mod den valgte metode til bevarelse af vores
problemformulering. Vi vil diskutere den anvendte metode med henblik på at belyse mulige
fejl, mangler og begrænsninger i vores arbejde.
Et kritikpunkt til projektet er, at der kun er analyseret ét kvantitativt studie. Dette giver et
ensidigt aspekt af sammenhængen mellem fødestillinger og OASIS. Hvis endnu et studie var
inkluderet, vil vi enten kunne styrke det vi ønsker undersøgt, eller bidrage med nye aspekter
og vi ville her muligvis få et anderledes resultat. Dette ville dog kræve et større omfang af
opgaven eller at problemstillingen udelukkende blev undersøgt kvantitativt. Vi mener dog at
projektet bliver mere praksisnært og nuanceret, ved at inkludere en kvalitativ del.
Et andet kritikpunkt er, at vi ikke selv har analyseret de studier, som DSOG anvender som
grundlag for deres anbefalinger. Vi har gennemlæst mange af studierne, men vi har primært
sat vores lid til andres kritik af disse. Derfor vil der være en risiko for, at vi har overset vigtige
pointer. Der er dog, som beskrevet tidligere i diskussionen, mange der har kritiseret disse
studier førhen og vi anser disse som gode kilder.
Ved at bruge SfRs tjekliste som redskab, er man låst til at besvare punkterne inden for
tjeklistens fastsatte rammer og dette kan gøre det svært at udforske studiet selvstændigt for
fejl og mangler. Da vi har suppleret med teori fra Andersen & Matzen, vurderes det dog at vi
har undersøgt de væsentligste punkter.
Når man foretager en argumentationsanalyse af DSOGs guideline, indbefatter det, at man
undervejs i analyseprocessen, udleder implicit genererede resultater. Dette er et vilkår ved
analysemetoden, men kan også siges at være en kilde til fejltolkninger. Eftersom implicit
viden fremkommer på baggrund af fortolkerens kendskab til emnet som behandles, vil man
ikke kunne foretage en afklaring af resultatets sandhedsværdi.
Man kan sætte spørgsmålstegn ved, om vi har været tilstrækkeligt gode til at sætte vores
forforståelser i spil, som man bør når man beskæftiger sig med hermeneutisk tilgang til
forståelse (27). Som det fremgår af beskrivelsen af den hermeneutiske cirkel, er delforståelse
afhængig af helhedsforståelsen og omvendt (27). Man kan på denne baggrund sige, at det
ikke er en mulighed, at nå til en fuldendt forståelse af problemet, idet forståelsen altid vil
influeres af fortolkerens bevidsthed og viden forud for fortolkningen. Når vi i
argumentationsanalysen kommer frem til, at DSOG fremsætter at kvinden bør ligge på
ryggen og føde, så kan det være udtryk for, at vi ikke har sat vores forforståelser
! 47!
tilstrækkeligt i spil i denne fortolkning.
Vi har yderligere kun analyseret tre ud af 15 afsnit i DSOGs guideline. Man kan på denne
baggrund sætte spørgsmålstegn ved, om vi har fået det væsentligste med i vores
bearbejdning af DSOGs argumentation, i forsøget på at besvare vores problemformulering.
Man kan ligeledes sætte spørgsmålstegn ved om analysen kunne have været mere
nuanceret. Valget om at foretage en afgrænsning er gjort på baggrund af en forudgående
helhedsvurdering af DSOGs guideline og på baggrund af en grundig vurdering af afsnittenes
relevans for problemformuleringen.
Kritik af søgestrategi:
Vores søgestrategi er forsøgt foretaget så systematisk som muligt, dog er vi undervejs i
opgaveskrivningen blevet opmærksomme på nogle punkter, der kunne have højnet
kvaliteten af søgningen. Initielt foretog vi en søgning i PubMed med Birth position* OR
Maternal Position* AND en kombination af forskellige perineale udkomme. Dette gav os 87
hits. I løbet af opgaveskrivningen foretog vi en ny søgning med flere fødestillinger (se bilag
1). Dette gav os 107 hits og der kan her være en mulighed for, at vi ikke har identificeret alle
relevante studier. Vi kan yderligere sætte spørgsmålstegn ved, om vi har fået alle relevante
søgeord med.
Et kritikpunkt er, at vi ikke har anvendt Mesh-termer i vores systematiske søgning. Dette ville
give en mere præcis søgning med anvendelse af emneord (33 s.40).
Et andet kritikpunkt kan være, at vores søgning i Cochrane Library ikke er en systematisk
søgning. Dette skyldes at vi er relativt uerfarne i at foretage korrekt litteratursøgning i denne
database. Vi anvendte i stedet Cochranes kategorisering af emner, som udgangspunkt for
vores litteratursøgning. Dog kan de fleste Cochrane studier findes via Pubmed, hvorved vi
håber at have identificeret de mest relevante reviews.
Ifølge Andersen & Matzen er det vigtigt at have for øje, at søgning som alene foretages i
databaser, kan risikere at udelukke upublicerede studier (33 s.49). Disse kan være undervejs
i publicering og der kan herved opstå publikationsbias. Dette har vi prøvet at minimere ved
at gentage den systematiske søgning i Pubmed løbende gennem projektets udarbejdelse.
Vi har desuden brugt studiers referencer, som baggrundsviden. Dette kan give et skævt billede
af det undersøgte, idet alle aspekter ikke repræsenteres. Man kunne formode at et studie, der
ønsker at kritisere håndgreb, ikke har studier i deres referenceliste, der siger det modsatte.
Dette har vi forsøgt at være opmærksomme på i læsningen af disse.
! 48!
Vi har indenfor projektets rammer, bestræbt os på at lave en fyldestgørende besvarelse af vores
problemformulering. Havde rammen for projektet være bredere, ville vi bl.a. have fundet det
relevant at justere tallene fra Region Hovedstaden for confoundere, samt foretage en
undersøgelse af kvindernes præferencer med en kvalitativ metode, såsom interview m.m. !!
7.0 konklusion Den bedste foreliggende evidens om sammenhængen mellem fødestillinger og OASIS, kan ikke
fastslå kausalitet, men tyder på at der er en signifikant øget risiko for OASIS i lithotomy (rygleje
med benene oppe) sammenlignet med andre fødestillinger.
Risikoen for OASIS ved den enkelte fødestilling kan variere i henhold til paritet.
I DSOGs guideline ”Forebyggelse af sphincterruptur” fremsættes argumentationer om håndgreb
og fødestillinger overvejende i en intellektuel appel. Sammenligner man denne appel med
Blåkas to diskurser, kan argumentationen siges at være i overensstemmelse med en
fødselsvidenskabelig diskurs, som repræsenterer en teknisk/instrumentel rationalitet.
Guidelinen omfatter forebyggende behandling, fremfor patologi. Den omhandler altså arbejdet
med den normale spontant forløbne fødsel, som definitorisk omfattes af jordemoderens
selvstændige virksomhedsområde. Man kan således konkludere, at jordemoderens
selvstændige virksomhedsområde kan blive præget af en fødselsvidenskabelig diskurs på
bekostning af de jordemoderfaglige kerneværdier. Dette betyder i praksis, at rammerne for
jordemoderens selvstændige virksomhedsområde begrænses.
! 49!
Referencer 1 Copper, R. Birthing Positions: Do Midwives Know Best?. London: Quay Books Division; 2005 2 Priddis, H., Dahlen, H., Schmeid, V. What are the facilitators, inhibitors, and implications of birth positioning? A review of the literature. Women and Birth 2012;25:100-106 DOI:10.1016/j.wombi.2011.05.001 3 Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M.Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub3. 4 Maimburg, R. Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning. Tidsskrift for Jordemødre nr. 1:2015 22-25 Kan også tilgås via http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/kommentarer-til-artiklen-evidensbaseret-klinik-ved-caputs-forloesning-tidsskrift-for-jordemoe/ 5 Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse af Sundhedsloven: 2014 [Internet] lokaliseret 09.05.16 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=152710#Kap5 6 Iversen, R., Toxvig, L., Faaborg, K., Stilling, L. D., Kvist, M., & Bondo, L. (2010). Etiske Retningslinjer for jordemødre: 2010 [Internet] lokaliseret 02.0516 på http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retnin gslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf 7 Green TJN. Exploring the influence that midwives have on women’s position in childbirth: a review of the literature. Evidence Based Midwifery 13(4); 2015:132-137 8 Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, nr. 12. DOI: 10.1002/14651858.CD006672.pub2. 9 Henderson, C. og Macdonald, S. Mayes’ Midwifery: A Textbook for Midwives, 13th Edition, Kina: Elsevier Limited; 2004 10 Sundhedsstyrelsen. Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. [Internet] lokaliseret 01.05.16 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21704 11 Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for Svangreomsorgen. [Internet] 10. April 2016. https://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2013/10okt/Svangreomsorg2013.pdf. 12. Christiansen, A., Colding, P., Elers, J., Gommesen, G., Jangö, H., Kindberg, S., Leenskjold, S., Lund, N., Persson, L., Rasmussen, O., Skorstensgaard, M. Og Westergaard, H.B. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) Forebyggelse af sphincterruptur, Sandbjerg guideline. Marts 2015 [Internet] lokaliseret 18. April 2016 på: http://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/54fdeeece4b0fbe70477f200/1425927916489/150308+Forbyggelse+af+sfincterruptur+med+evidenstabeller.pdf 13 Kjeldset, A.M., Sandbjerg guidelines. Tidsskrift for Jordemødre: 2009 nr. 3 s.8-9 14 Kjeldset, A.M. Tal er overbevisende. Tidsskrift for Jordemødre: 2015 nr.1 s. 14-15 15 Westergaard, H. B., Bødker, B., Pedersen, T. N. for Nordsjællands hospital. Gynækologisk-obstetrisk afdeling: Sphincterruptur-forebyggelse. [Internet] lokaliseret 30.04.16 på: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html
! 50!
16 Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Herlev og Gentofte hospital: Normal fødsel [Internet] lokaliseret 23.05.16 på: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html 17 Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence. Marts 2009 [Internet] lokaliseret på: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ 18 Juul, S. Epidemiologi og evidens. København: Munksgaard. 2.udg: 2012 19 Kemp E, Kingswood CJ, Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. DOI: 10.1002/14651858.CD008070.pub2. 20 Laine K, Skjeldestad FE, Sandvik L, Staff, A. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open 2012;2:e001649. doi:10.1136/bmjopen-2012- 001649 21 Hals E, Øian P, Pirhonen T, et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol 2010;116:901–8. 22 Stedenfeldt M, Øian P, Gissler M, Blix E, Pirhonen J. Risk factors for obstetric anal sphincter injury after a successful multicentre interventional programme. BJOG 2014;121:83–91. 23 Elvander, C., Ahlberg, M., Thies-Lagergren, L., Cnattingius, S., Stephansson, O. Birth position and obstetric anal sphincter injury: a population-based study of 113 000 spontaneous births. BMC Pregnancy and Childbirth: 2015. 15:252 DOI 10.1186/s12884-015-0689-7 24 DSOG, Generelt om guidelines [Internet] lokaliseret 12.05.16 på: http://www.dsog.dk/guidelines-2/om-guidelines/ 25 Andreasen, Torben., Jensen, U. J., Kemp, Peter., Lund, Helene., Simonsen, S.S., Eriksen, T.R. Filosofi – Etik – Videnskabsteori. Akademisk Forlag. 2001 26 Petersen, E.N. & De Muckadell, C.S. Videnskabsteori: Lærebog for sundhedsprofessionelle. Gads Forlag: 2014 27 Birkler, J. Videnskabsteori: En grundbog. København: Munksgaard: 2005 28 Thisted, J. Forskningsmetode i PRAKSIS – Projektorienteret videnskab og forskningsmetodik København: Munksgaard Danmark; 2011 29 Wullf, H., Gøtzsche, P., Rationel Klinik. Evidensbaseret diagnostiske og terapeutiske beslutninger. Munksgaard. 5.udg; 2006 30 Sundhedsstyrelsen. Evidens i Forebyggelsen:2007 [Internet] lokaliseret på: http://www.sst.dk/~/media/2005D73969F948B9B247D43AB7BD29D7.ashx 31 Sackett, D. Evidence based medicine: What it is and what it isn't . BMJ Vol. 312 Jan:1996 32 Enkin, Beyond Evidence: The Complexity of Maternity Care. BIRTH 33:4; Dec 2006 33 Andersen, I.B. & Matzen, Peter. Evidensbaseret medicin. Gads Forlag: 2014 34 Nutter E, Meyer S, Shaw-Battista J, Marowitz A. Waterbirth: an integrative analysis of peer-reviewed literature. J Midwifery Womens Health 2014 May-Jun;59(3):286-319. 35 Sundhedsstyrelsen. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer: 2004. [Internet] lokaliseret på: http://www.dmcgpal.dk/files/referenceprogram.pdf
! 51!
36 Sohlberg, P. & Sohlberg, B. Erkendelsen former – Videnskabsteori og forskningsmetode. 1. Udgave. Klim. 2004 37 Jacobsen , M.H., Lippert-Rasmussen, K. & Nedergaard, P. Videnskabsteori i statskundskab, sociologi og forvaltning. 1. Udgave. 1. Oplag. København: Hans Reitzels Forlag. 2010 38 Rønn, C. Almen videnskabsteori for professionsuddannelserne. 1. Udgave red. København: Alinea. 2006 39 Nielsen, N.M. Argumenter i kontekst. 1. Udgave. Frederiksberg: Samfundslitteratur: 2010 40 Jørgensen, C. og Onsberg, M., Praktisk Argumentation. Teknisk Forlag A/S. 3. udg. 2008, 41 Upshur, R. og Colak, E., Argumentation and Evidence. Theoretical Medicine 24: 283–299: 2003 42 Sandvik, G.B. Moderskab og fødselsarbeid: Diskurser i reproduktivt arbeid. Bergen-Sandviken: Fagbokforlaget: 1997 43 Kjeldset, A.M. Alting er nemmere i Sverige. Tidsskrift for Jordemødre. Årg. 2012 nr.4 [Internet] Lokaliseret 22.06.16 på: http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/alting-er-nemmere-i-sverige/ 44 Higgins JPT, Deeks JJ. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. www.cochrane-handbook.org : 2011 [Internet] tilgået 28.05.16 via http://handbook.cochrane.org/ >part 3: special topics>chapter 14: adverse effects>14.2.6 case-control and cohort studies 45 DSOG vedtægter http://www.dsog.dk/dsog/om-selskabet/vedtaegter/ 46 Lægevidenskabelige Selskaber (LVS). Om LVS [Internet] lokaliseret 26.05.16 på: http://www.selskaberne.dk/portal/page/portal/LVS/Forside/Om%20LVS 47 Institut for Kvalitetsudvikling og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Den Danske Kvalitetsmodel. Tema Fødsler. Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer: 2007 [Internet] Lokaliseret 25.06.16 på: http://www.ikas.dk/FTP/PDF/D15-16534.pdf 48 Sundhedsstyrelsen. Rapport for specialet: Gynækologi og obstetrik: 2007 [Internet] Lokaliseret 03.06.16 på : http://sundhedsstyrelsen.dk/~/media/05C4BA5236744D40B7D12A6566D80BD2.ashx 49 Boolsen, M.V. Kvalitative analyser – At finde årsager og sammenhænge. 1. Udgave. 1. Oplag. København. Hans Reitzels oplag. 2006 50 Gottvall K, Allebeck P, Ekeus C. Risk factors for anal sphincter tears; the importance of maternal positions at birth. BJOG 2007; 114:1266–1272. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2007.01482.x 51 de Jonge A, Teunissen TA, Largro-Janssen AL. Supine position compared to other positions during the second stage of labour: a meta-analytic review. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology 2004;25:35—45 52 de Jonge PR, Johanson RB, Baxen P, Adrians VD, Westhuisen S, Jones PW. Randomised trial comparing the upright and supine positions for the second stage of labour. The British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1997;1997(104):567—71.
! 52!
53 Soong B, Barnes M. Maternal position at midwife attended birth and perineal trauma: is there an association? Birth 2005;32(3):164—9. 54 Terry RR, Westcott J, O’Shea L, Kelly F. Postpartum outcomes in supine delivery by physicians vs nonsupine delivery by midwives. J Am Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):199– 202. 55 Shorten A, Donsante J, Shorten B. Birth position, accoucheur, and perineal outcomes: informing women about choices for vaginal birth. Birth:2002. 29(1): 18–27 56 Poulsen MØ, Madsen ML, Skriver-Møller A-C, Overgaard, C. Does the Finnish intervention prevent obstetric anal sphincter injuries? A systematic review of the literature. BMJ Open 2015;5: e008346. doi:10.1136/ bmjopen-2015-008346 57 Rydahl, E., Nielsen, M. Ritgens er ikke nødvendigvis løsningen. Tidsskrift for Jordemødre. Årg. 2012 nr.2 s. 29-30 kan lokaliseres på [Internet] http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-for-jordemoedre/singlevisning/artikel/ritgens-er-ikke-noedvendigvis-loesningen/ 58 Møller, J, Maimburg, R., Rasmussen, O et al. Kommentarer til artiklen ‘Evidensbaseret klinik ved caputs forløsning’, Tidsskrift for Jordemødre 1/2015. Tidsskrift for jordemødre nr. 2 2015 s. 33-35 59 Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies:more harm than good?. Obstetrics & Gynecology 1990;75:765–70. 60 Hasmann, K., Barfoed, A.B.(2016) Refleksion skal føre til færre sphincterrupturer. Tidsskrift for Jordemødre nr. 2, 16-19 61 Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Autorisationsloven: 2011 LBK nr 877 af 04/08/2011 [Internet] Hentet 20.05.16 https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=138178#Kap14 62 Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Cirkulære om jordemodervirksomhed; 2001. CIR nr 149 af 08/08/2001 [Internet] lokaliseret 25.05.16 på: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21702 63 Rigshospitalet, Obstetrisk klinik (JMC). Accouchement - forebyggelse af sphincterrruptur ved spontan vaginal fødsel [Internet] lokaliseret 29.05.16 på: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html 64 Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, et al. Modifiable risk factors of obstetric anal sphincter injury in primiparous women: a populationebased cohort study. Am J Obstet Gynecol 2014;210:59.e1-6 http://www.ajog.org/article/S0002-9378(13)00931-9/pdf 65 Sundhedsstyrelsen. Model for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. 2014.
Bilag 1 - Detaljeret søgeprotokol
Pubmed
Inkl. flere fødestillinger:
Cinahl
Cochrane: Cochrane Library -> Reviews -> Pregnancy & Childbirth -> 659 hits. Ved indsnævring til kategorien Perineal trauma fremkom 15 hits.
Bilag 2 - Emnefacettering
* som beskrevet i søgestrategien, ønskede vi initielt at underøsge om epiduralen havde en effekt på fødestillinger og bristninger. I den endelige søgning var epiduralblokaden ekskluderet, da dette blev for omfangsrigt at udforske inden for denne opgaves rammer.
Bilag 3 - SfR Checkliste kohorteundersøgelser
SfR Checkliste 3: Kohorteundersøgelser
Forfatter, titel: Elvander et al.: Birth position and Obstetric anal sphincter injury: A population-based study of 113.000 Spontaneous births Tidsskrift, år: Biomed Central (BMC) Pregnancy and childbirth15:252 år: 2015
1. INTERN TROVÆRDIGHED
Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt?
1. Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling?
2. ja
UDVÆLGELSE AF DELTAGERE
2. Er de eksponerede og ikke-eksponerede populationer sammenlignelige ved start? NOTE: eksponering = fødestilling Outcome = OASIS
1. i høj grad opfyldt Da man medtager alle kvinder der føder spontant, vaginalt
3. Er deltagelsesraten angivet for både eksponerede og ikke-eksponerede ved start?
1. 100% - Alle der møder inklusionskriterierne deltager, da det er en retrospektiv kohorte
4. Er muligheden for, at nogle deltagere allerede fra starten havde sygdommen (outcome), diskuteret?
2. Nej, de taler ikke om de kvinder der tidligere har fået en sphincter (formodet højst. 5,7% af de 2.gangsfødende)
5. Hvor stor en del af undersøgelsens deltagere udgik før tid?
1. Ingen i den definerede målgruppe (men kvinder med episiotomi er f.eks. ikke med i denne).
6. Er der en sammenligning af eksponerings-status for gennemførende deltagere og de, der udgik?
----------
VURDERING
7. Er målene (outcomes) klart definerede? 1. ja (Outcome OASIS)
8. Er vurderingen af målene (outcomes) blindet mht. eksponeringsstatus?
3. nej
9. Hvis blinding var umulig, har kendskab til eksponeringsstatus så haft indflydelse på vurderingen af målene (outcomes)?
1. formodentlig ikke, da man trækker tal ud (objektiv observation/vurdering) frem for subjektiv observation
10. Var metoden til at bedømme eksponerings-status eller de prognostiske faktorer tilstrækkelig?
3. Nej, der mangler information om hvor længe kvinderne var i fødestillingen
11. Er der evidens for, at metoden til bedøm-melse af målene (outcomes) var troværdig og pålidelig?
4. Der er ikke brugt evidens/kilder til at understøtte metoden, men til at understøtte deres fund. Det er i andre kilder beskrevet at det kan være svært at tage resultater fra kohorte som pålidelige pga. confounders og usikre årsagssammenhænde. Dog er der her brugt andre kilder og biological plausibility til at finde og kompensere for confounders
12. Er eksponeringsgrad eller prognostiske faktorer vurderet mere end én gang?
4. ikke oplyst
CONFOUNDING
13. Er de vigtigste confoundere identificeret og medindraget i tilstrækkelig grad i under-søgelsesdesign og analyserne?
2. Ekskluderet: instrumentelle forløsninger, sectio, præterm (<36u), episiotomi, UK, foetus mors. Confoundere der er kompenseret for vha RR: S.drop, FV>4000g, malpræsentation, maternel alder > 35, pp.med, Epidural, 2. Stadie > 90min. BMI>25, caput >35cm
STATISTIK
14. Er der anvendt ens databehandling i de forskellige grupper?
1. Ja der er anvendt samme beregner på alle de forskellige fødestillinger
15. Er der anført sikkerhedsintervaller? 1. Ja
16. Er der opgivet et mål for goodness-of-fit for eventuelle multivariate analyser?
1. Ja
17. Er der foretaget korrektion for multiple statistiske tests (hvis relevant)?
1. Der er foretaget korrektion og der er kun et outcome studiet kigger på.
2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN
1. Hvor godt forsøgte undersøgelsen at minimere risikoen for bias eller confounding? Hvor godt blev der påvist en årsagssammenhæng (association) mellem eksponeringsstatus og virkning (mål)? Anfør ++, + eller ÷.
++
2. Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at virkningen skyldes undersøgelsens ”intervention”?
Ja, delvist
28.01.2004
3. Er undersøgelsens resultater direkte anvendelige på referenceprogrammets patientmålgruppe?
Ja. Målgruppen defineres som danske kvinder der føder spontant uden episiotomi.
3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN
1. Hvilke eksponeringer eller prognostiske faktorer er evalueret i undersøgelsen? 7 forskellige fødestillinger
2. Hvilke mål (outcomes) er vurderet?3.+4. grads bristninger
3. Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (totalt og i eksponerede- og ikke- eksponeredegruppe).
113.279
4. Hvorledes er årsagssammenhængen angivet (f.eks. OR, RR)?
Og i hvilken retning gik den målte sammenhæng?
RR – adjusted + unadjusted Lithotomy dårligt uanset paritet, liggende beskytter hos nullipara, birth seat dårligt for multipara
5. Hvad karakteriserer deltagerne (populationen)
(fx køn, alder, sygdomsprævalens) ?
Spontant fødende, singelton graviditet i årene 2008-2014
6. Hvorfra er deltagerne rekrutteret (fx. by, land, hospital, ambulatorier, almen
praksis, amt) ?.
Sverige, Stockholm-Gotland området By og land, 7 forskellige fødesteder
7. Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. resultaterne og deres betydning).
Om der kan påvises en specifik sammenhæng mellem fødestillinger og bristninger
Bilag 4 - Tal fra Obstetrisk Database
Hospital Fødes-lling Antal Fødes-lling1(%) OASIS1(n) OASIS1(%)Rigshospitalet Uoplyst 387 2,73 14 3,62
Ikke3udfyldt 2582 18,22 105 4,07Rygleje 1661 11,72 70 4,21Halvt3ryg/siddende 5991 42,26 275 4,59Sideleje 2123 14,98 32 1,51Knæ/albue 433 3,05 5 1,15Stående 195 1,38 4 2,05Hugsiddende 27 0,19 0 0,00Fødestol 201 1,42 8 3,98Vandfødsel 575 4,06 15 2,61Samlet 14175 100,00 528 3,72
Hvidovre Uoplyst 102 0,64 0 0,00Ikke3udfyldt 3099 19,48 82 2,65Rygleje 3191 20,05 127 3,98Halvt3ryg/siddende 6568 41,28 217 3,30Sideleje 1564 9,83 19 1,21Knæ/albue 562 3,53 7 1,25Stående 245 1,54 2 0,82Hugsiddende 28 0,18 1 3,57Fødestol 14 0,09 0 0,00Vandfødsel 539 3,39 6 1,11Samlet 15912 100,00 461 2,90
Herlev Uoplyst 33 0,34 1 3,03Ikke3udfyldt 2839 29,45 56 1,97Rygleje 522 5,41 11 2,11Halvt3ryg/siddende 5344 55,44 134 2,51Sideleje 487 5,05 6 1,23Knæ/albue 150 1,56 0 0,00Stående 69 0,72 1 1,45Hugsiddende 14 0,15 1 7,14Fødestol 5 0,05 0 0,00Vandfødsel 177 1,84 2 1,13Samlet 9640 100,00 212 2,20
Hospital Fødes-lling Antal Fødes-lling1(%) OASIS1(n) OASIS1(%)Bornholm Uoplyst 1 0,19 0 0,00
Ikke3udfyldt 180 34,42 0 0,00Rygleje 43 8,22 2 4,65Halvt3ryg/siddende 212 40,54 11 5,19Sideleje 49 9,37 8 16,33Knæ/albue 24 4,59 2 8,33Stående 7 1,34 0 0,00Hugsiddende 1 0,19 0 0,00Fødestol 0 0,00 0 0,00
�1
Vandfødsel 6 1,15 0 0,00Samlet 523 100,00 23 4,40
Sammenlagt Fødes-lling Antal Fødes-lling1(%) OASIS1(n) OASIS1(%)Ukendt1(%) Uoplyst 523 1,30 15 2,87
22,91 Ikke3udfyldt 8700 21,61 243 2,79Rygleje 5417 13,46 210 3,88Halvt3ryg/siddende 18115 45,01 637 3,52Sideleje 4223 10,49 65 1,54Knæ/albue 1169 2,90 14 1,20Stående 516 1,28 7 1,36Hugsiddende 70 0,17 2 2,86Fødestol 220 0,55 8 3,64Vandfødsel 1297 3,22 23 1,77Samlet 40250 100,00 1224 3,04
3 3
[Dato]3Tallene3er3udtrukket3til3os3af3Jdm3Lene3Friis3Eskildsen3fra3Rigshospitalet3den313/5U163
[Etik]3Al3data3er3anonymt.3Vi3har3fået3lov3til3at3indhente3denne3data3af3ChefUjdm3Rikke3Nue3(RH),3ChefUjdm3Marianne3Skovby3(HH),3Vicechef3jdm3Maj3Britt3Hansen3(HE)3og3Ledende3Jdm3Rie3Rømer3(BH)3
[Tidsperiode3for3udtræk]:1/1320133til331/1232015.3
Disse3tal3er3for3vaginale3fødsler3i3perioden3og3medtager3derfor3ikke3hverken3planlagt3eller3akut3sectio3
Inkluderede3diagnosekoder3for3OASIS:3DO702D*3DO702E*3DO702F*3DO703*3DO704*3
Oplyste3fødestillinger3samlet3 31.0273Ryg,3halv3liggende,3sideleje:3 27.7553Knæ,3stående,3fødestol,3hug3 1.9753%3liggende3af3oplyste3 89,453%3oprejst3af3oplyste3 6,363%3vandfødsler3af3oplyste3 4,183
Der3er3ikke3taget3højde3for3confounders3i3dette3datasæt3udover3cupforløsning.3Men3et3svensk3kohorte3på3113.2793spontane3fødsler3finder3samme3tendens3og3har3udelukket/justeret3for3følgende:3Ekskluderet:3Instrumentelle3forløsninger,3sectio,3præterm3(<36u),3episiotomi,3UK,3foetus3mors.3Confoundere3der3er3kompenseret3for3vhajusteret33RR:3S.drop,3FV>4000g,3malpræsentation,3maternel3alder3>335,3pp.med,3Epidural,32.3Stadie3>390min.3BMI>25,3caput3>35cm3Evt3manglende3confounders:3Tidl.3OASIS,3skulderdystoci3med3FV3under34000g
�2
Bilag 5 - Klinisk rekommendationsgrad
