Embed Size (px)
Citation preview
Frede Olesen
Frede Olesen, Praktiserende læge, professor, dr. med Forskningsenheden for Almen Praksis
Aarhus Universitet
Frede Olesen
Det danske sundhedsvæsen
< 10 onkologiske afdelinger
< 100 sygehuse
2200 driftsenheder i almen praksis
3500 praktiserende læger
> 40 mill. ydelser per år (<50 % er tlf. ydelser)
hver voksen dansker kontakter AP 6-8 gange/år
> 85 % er i kontakt mindst 1 gang per år
Primary Care and Specialist Physicians per 1000 Population, Selected OECD Countries, 2007
Starfield 03/10 WF 7318 n
Country Primary Care Specialists Belgium France Germany US
2.2 1.6 1.5 1.0
2.2 1.7 2.0 1.5
Australia Canada Sweden
1.4 1.0 0.6
1.4 1.1 2.6
Denmark Finland Netherlands Spain UK
0.8 0.7 0.5 0.9 0.7
1.2 1.6 1.0 1.2 1.8
Norway Switzerland New Zealand
0.8 0.5 0.8
2.2 2.8 0.8
OECD average 0.9 1.8 Source: OECD Health Data 2009
The Cost of Care
United States $7,290
Dollar figures reflect all public and private spending on care, from doctor visits to hospital infrastructure. Data are from 2007 or the most recent year available.
Source: http://blogs.ngm.com/.a/6a00e0098226918833012876674340970c-800wi (accessed January 4, 2010). Graphic by Oliver Liberti, National Geographic staff. Data from OECD Health Data 2009.
Starfield 01/10 IC 7251 n
Danmark vs. Kaiser Permanente
Danmark Screen diab. øjne 46% 935
Screenet bryst 10% 78%
Betablok efter AMI 69% 93%
Indl. gns. 6,0 dage 3,9 dage
Dage/år/1000 814 dage 270 dage
Omkost per pt/år 1845 $ 1951$
Læger/100.000 311 134
Andet pers. 2025 1125
KP
Frölich et al. BMC HC 2008;8:252. DOI 10.1186/1472-6963-8-852
Danmark vs. Kaiser Permanente
Danmark
Pop. 5,3 mill 6,1 mill
Diabetes 2,8% 6,3%
Hypertens. 8,5% 19%
Haft stroke 0,2% 1,0%
Ryger >23% <13%
BMI > 30 12 22
Rel. flere ældre Flere rige og veludd.
KP
Frölich et al. BMC HC 2008;8:252. DOI 10.1186/1472-6963-8-852
Frede Olesen
Frede Olesen
BEFOLKNING 5 427 459
ALMEN PRAKSIS 4.760.941
SYGEHUS 666.990
Tærskel for lægekontakt Gatekeeper
Uden om almen praksis
Borgere i væsnet i et år
KOMMUNALE SUNDHEDSVÆSEN
88% 19%
2%
?% ?%
AMBULATORIUM 892.670
SPECIALLÆGE 826.489
14%
17%
?%
78%
38%
45%
Sundhedsstyrelsen 2007 og Peter Vedsted
Frede Olesen
POPULATION (total) 51.024.716 9.4/PERSON/ÅR
ALMEN PRAKSIS
DAGTID:
KONS. + BESØG: 22.847.386
TELEFON: 14.754.775
E-MAIL: 800.805
VAGTLÆGE
TELEFON: 1.573.468
I KONS.: 961.813
BESØG: 344.259 TOTAL/ÅR: 42.227.972
7.8/PERSON/ÅR
INDLAGT-HOSPITAL 1.179.122
Kontakter til sundhedsvæsnet i løbet af et år
AMBULATORÍER 2.841.393
HENVIST TIL SPECIALIST 2.822.108
Kilde: Sundhedsstyrelsen, Danmarks statistik, Danske Regioner 2006/2007
SELVHENVISTE T. SPECIALIST 1.954.121
Peter Vedsted
Total specialbeh: 8.796.744 1.6/person/år
Frede Olesen
90
10
1
91
0,81
9
Sygehus
Almen praksis
Egenomsorg
Grænser og aktivitetsvariation
10
1
Frede Olesen
Skadestue London Kings-College-Hosp.
£ Relativ £ Relativ
Senior : 19,30 100 68,25 100
Yngre : 17,97 93 44,68 77
Prakt : 11,70 61 32,30 55
Bemanding : Senior Yngre læge Prakt. lægeInklusion : Patienter med "Primary care" problemer (41%)Metode : Kontrolleret intervention m. follow up
(interview + spsk til pt & prakt. læger)
Resultat Tilfredshed : ingen forskel (ca. 80%)(n = 4641pt) Brug af praksis < 10 dage efter : ingen forskel
Omkostning incl. afledte :
Dalet & al. BMJ 1996;312:1340-4.bs/fo c:\...\skadestu.prs
excl. henv. incl. henv.
Frede Olesen http://www.woncaeurope.org/Definition%20GP-FM.htm
General practitioners/family doctors are specialist physicians trained in the principles of the discipline. They are personal doctors, primarily responsible for the provision of comprehensive and continuing care to every individual seeking medical care irrespective of sex, age and illness. They care for individuals in the context of their family, their community and their culture, always respecting the autonomy of their patients. They recognize they will also have professional responsibility for their community. In negotiating management plans with their patients they integrate physical, psychological, social, cultural and existential factors, using the knowledge and trust engendered by repeated contacts. General practitioners/family physicians exercise their professional role by promoting health, preventing disease, providing cure, care, or palliation and promoting patient empowerment and self-management. This is done either directly or through the services of others according to their health needs and resources available within the community they serve, assisting patients where necessary in accessing these services. They must take the responsibility for developing and maintaining their skills, personal balance and values as a basis for effective and safe patient care
Definition af specialet almen medicin
Frede Olesen
Almen praksis
Symptomer
Biomedicinsk tolkning
Kontekstuel situationel tolkning
Ekeland T. Ti No Lægefor. 2000;120: 3017-20 Gannik DE. Ufl 2002: 164:5209-5344
Frede Olesen
Medicinsk uforklarede symptomer
Kroniske tilstande
Akutte nye tilstande -- trivielle -- de ’praksis-sjældne’
Forebyggende arbejde
Sundhedsvæsnets 1. linje
Frede Olesen
Medicinsk uforklarede symptomer
Kroniske tilstande
Akutte nye tilstande -- trivielle -- de ’praksis-sjældne’
Forebyggende arbejde
Sundhedsvæsnets 1. linje
Det klassiske tonsilektomieksempel England – J Alison Glover 1938
Ca 1930 Am. Child Health Ass.
For mange underbehandles….
Random 1000 skolebørn i New York
60% var tonsilektomeret ved inklusion
1. undersøgelse af residual – næsten 50% havde behov..
2. undersøgelse af nye residual: 40% havde behov
3. runde: 44% af nye residual
Resultat: kun 65 af de 1000 skulle ikke tonsilektomeres
Vermont ca 1965:
Et skoledistrikt 20% tonilektomeret i en alder af 15
En anden skole få hundrede meter derfra: over 60%
Frede Olesen
Variation i indl. og amb. forbrug i danske amter for børn med astma
Moth G &al. UFL 2006;168:56-61
Referral rates to physiotherapy
% of all GPs
Frede Olesen
NIP data, Poul Bartels 2008
Frede Olesen
Mange sygehuseksempler
Hysterektomi
Variceoperation
Galdestensoperation
Diskusprolapsoperation
Prostectomi
Diagnostiske undersøgelser
Etc. Etc.
Frede Olesen
Kvalitetsdiskusionen
Variation driver udviklingen fremad …
I hvilket omfaang kan borgere være trygge ved, at de får den rette behandling …
Er der altid mange hensigtsmæssige veje til Rom?
Frede Olesen
Medicinsk uforklarede symptomer
Kroniske tilstande
Akutte nye tilstande -- trivielle -- de ’praksis-sjældne’
Forebyggende arbejde
Sundhedsvæsnets 1. linje
Frede Olesen
Mænd Kvinder N Cancer PPV 3 år Cancer PPV 3 år
Blod i urin 11.108 472 7,4% 162 3,4%
Synkebesvær 5.999 150 5,7% 81 2,4%
Blodigt opspyt 4.812 220 7,5% 81 4,3%
Blod i afføring 15.289 184 2,4% 154 2,0%
Hvor hyppigt er et symptom ved lægebesøg tegn på - patienter over 15 år – prædiktive værdier
Jones et al. BMJ, doi 10.1136 (10 maj 2007)
Frede Olesen
010
020
030
040
050
060
070
080
0De
lay in
day
s
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients
Delay within the health care system
25%
68 days
50%
94 days
75%
147 days
Lungekræft: total delay i sundhedsvæsnet
Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006 . Delay in diagnosis and treatment of lung cancer
Frede Olesen
Delay i primærsektoren
010
020
030
040
050
0D
elay
in d
ays
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients
Delay in primary health care
25% 50% 75%
010
020
030
040
050
0D
elay
in d
ays
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Patients
Delay in primary health care
25% 50% 75%
Atypiske sympt.
Falsk negativt røntgen
Marianne Bjerager. phd afhandling Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, 2006 . Delay in diagnosis and treatment of lung cancer
Frede Olesen
Har kontraktholder krav på transparens - f. eks. lægedelay
25% percentil: 0 dage
Median: 0 dage
75% percentil: 2 dage
0 10
0 20
0 30
0 40
0
Del
ay i
dage
0 500 1000 1500 2000 Patienter Delay > 1år = 365 dage
Rikke Pilegaard. PhD. 2008
Frede Olesen
‘Risk-gradient’ of colorectal cancer
Colorectal cancer Factor
Public 0,15%
50
2-4
General practice (blood in stool) 3-8%
Hospital (referred from GP) 8-12%
When the person choose to attend – it really matters…
Slide udlånt af Peter Vedsted
Frede Olesen
050
100
150
200
Tota
l del
ay (m
ean)
Alarm 49.7% Almen 23.9% Ukarakteristisk 26.4%Lægens svar vedr. symptomtolkning
Fordeling af patient, læge og system delay
Patientdelay LægedelaySystemdelay Prim Systemdelay Sec
Pilegaard Hansen, Vedsted & Olesen 2007
Hvilke symptomer havde over 2000 kræftpatienter? Hvordan var forløbet?
Frede Olesen
Front line healthcare Serious or not?
(90-99% not serious) Final diagnostic work
up
Treatment
Personal communication Torben Palshof
To find one lung cancer Primary care Secondary care
x in GP 200 chest x-rays 4 with suspicion 1 cancer
Frede Olesen
The healthcare system only sees the tip of the iceberg
Cancer – from symptom to diagnosis
Brian R. McAvoy. MJA.2007;187:115-117
Frede Olesen
Lægen som første kontaktsted
• ’Gate keeper’ eller ’gate coordianator’?
• Et klinisk aspekt - nogle sygdomme ses KUN i praksis
• Et sundhedsøkonomisk aspekt
• Et epidemiologisk aspekt
• Et ledelsesmæssigt aspekt
• Leder af teamet i egen praksis
At kunne indgå i et ledelsesteam
• Medlem af det primære behandlerteam
At kunne fungere som teammedlem
Frede Olesen
Adverse effects of the gatekeeper system? Relative one-year survival (%)
Countries Median (%) p-value
Gatekeeper No 7 73.4 0.004
Yes 12 67.8
List system No 9 73.4 0.004
Yes 10 66.3
First point of
contact
Always 10 66.3
0.001 Depends 7 73.4
No 2 73.4
Vedsted P; Olesen Fl. Are the serious problems in cancer survival partly rooted in gatekeeper principles? BJGP, Accepted
Frede Olesen
Medicinsk uforklarede symptomer
Kroniske tilstande
Akutte nye tilstande -- trivielle -- de ’praksis-sjældne’
Forebyggende arbejde
Sundhedsvæsnets 1. linje
Frede Olesen
Gastroskopifund i en uselekteret dyspepsipopulation i almen praksis
Normal Ulcus ventriculiHernia diagphragmatica Ulcus duodeniEsophagitis C. esophagus
Hans Chr. Kjeldsen 2003
Frede Olesen
MUS i statistikken
Udvikling i forbrug i DDD til H-2-antagonister og PPI'er i Århus Amt
0500.000
1.000.0001.500.0002.000.0002.500.0003.000.0003.500.0004.000.0004.500.000
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
H-2-antagonister PPI'er Sum af H-2 og PPI Losec
Data Pia Ehlers Århus amt, 20
DDD
Frede Olesen
Klassifikation af MUS i praksis
Svær
Moderat
Let
Somatiseringstilstand
Somatoforme tilstande
Funktionelle syndromer
Symptomdiagnoser ’Mul
tiple
sy
mpt
omer
’
Bod
ily D
istr
ess
Synd
rom
e
Diagnose forslag Etablerede diagnoser
(Mette T. Rask & Marianne Rosend
Frede Olesen
Sygerollen
Sygerollen legitimer fritagelse for en række forpligtigelser.
Den syge er ikke skyld i sin tilstand
Den syge har et socialt ansvar for at få det bedre og følge lægens råd.
Det forventes at den syge søger hjælp fra en kompetent læge
Talgott Parsn, sociolog.(fra Heidi Bøgelund Frederiksen phd 2009 afsn 1.4.2)
Frede Olesen
Symptomer hos unge og gamle - oplevede selvrapport. seneste 14 dg. (%)
Hovedpine 30,2
30,6
20,4
10,3
Meget generende symptomer 43,8
38,2
40,7
38,9
16 – 24 år 25 – 44 år 45 – 64 år 65 +
SIF-survey
Frede Olesen
Medicinsk uforklarede symptomer
Kroniske tilstande
Akutte nye tilstande -- trivielle -- de ’praksis-sjældne’
Forebyggende arbejde
Sundhedsvæsnets 1. linje
Frede Olesen
Kroniske folkesygdomme - de store tal
De 8 folkesygdomme udgør vigtigste henvendelsesårsag i mere end 50% af alle konsultationer i almen praksis.
58% af mænd og 51% af kvinder.
68% hos 65+ årige
50% mere end en lidelse!
60 – 80 % af omkostninger i SUV
5-7% står for 50% af indlæggelser
Frede Olesen
Definition af kroniske lidelser - livskvalitet afhænger af varig indsats fra SUV og SOC væsen
- varig, flere invalideår, kortere liv
Funktionsniveau
Levetid
Kronikerindsatsen
41
Danmark
Frede Olesen
Kronikeromsorg
Kræver klinisk ledelse – care management
En tovholder
Struktureret tilgang
Evt. case management
Ofte krav om multidisciplinært samarbejde fx inspireret af cancer DMCG (Eks. fra ham jeg talte med)
Udvikle GPs with spec. interest?
efteruddannelsesbærere
Frede Olesen
Diagnoser og tilstande … Hvad er en diagnose?
En trussel mod aktuel fysisk, psykisk og social funktion
Aktuel??
Tilstande med fremtidsrisiko
At screene
At diagnosticere fremtidsrisiko
At intervenere – skal lægen eller patienten bestemme
Frede Olesen
Medicinsk uforklarede symptomer
Kroniske tilstande
Akutte nye tilstande -- trivielle -- de ’praksis-sjældne’
Forebyggende arbejde
Sundhedsvæsnets 1. linje
Frede Olesen
Forebyggelse
Ingen konsultation uden forebyggelse …
Reaktiv, når de kommer og spørger?
Proaktiv?
Kronikeromsorg
Livsstilssamtaler – usystematisk - systematisk
Være aktør for samfundets ønsker?
Screening
Risikofaktorforvalter
Sygehus
Almen praksis
Kommune
Fase 1 Primær kontakt
Fase 2 Tidlig opfølgning
Fase 3 Vedligehold
Rehabilitering – hvad er praksis’ rolle?
tid
Efter hjerterehab.prg.
Frede Olesen
Det generelle
Sundhedscentre i kommuner - i sammenhæng med praksis og sygehuse
Det specielle
Det specielle
Det specielle
Sygdom 1 Sygdom 2 Sygdom 3
Sygehuse
Praksis
Sundhedscenter – evt uden mursten
Frede Olesen
Konsultationsprocessen
Frede Olesen
Watchfull waiting
Kontroller skal doseres præcist
’Du får en tid om x dage …’
’…, men aflys den, hvis …’
’Jeg vil se dig om x hvis …’
’Kom igen, hvis …’
Usagt: ’jeg venter, at du kommer igen …’
Usagt: ’det var noget pjat at komme med …’
Frede Olesen
Kontinuitet
En basal kvalitet i interpersonelle relationer
Er der noget særligt i almen praksis?
Har vi en teori om det særlige?
Kan den undersøges, formidles og testes?
Hvad ved vi effekt og bivirkninger?
En kirurg uden kniv er en kirurg – en læge med en kniv er ikke en kirurg
Kan man være almenmediciner uden kontinuitet?
Frede Olesen
Kontinuitet
Informationskontinuitet: Patienten skal opleve, at der er tilstrækkelige oplysninger om tidligere helbredsmæssige begivenheder, og at disse oplysninger indgår i valget af aktuelle handlinger. Der skal både bære oplysninger om sygdommen og om patientens ønsker, værdier og behov.
Organisationskontinuitet: Patienten skal opleve, at organisationen af sundhedsvæsenets enkelte tiltag har sammenhæng og rettidighed i forhold til tidligere og planlagte fremtidige tiltag, og at de er tilpasset det aktuelle behov.
Relationskontinuitet: Patienten skal opleve at have en fagligt orienteret, personlig relation til en eller flere af sundhedsvæsenets aktører
Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review
Frede Olesen
Our results suggest that familiarity between GP and patient was not related to the content of the consultation. This is remarkable because we expected that familiarity would ‘open up the communication’ for more psychological and social themes. GPs seem to have the communication skills to enable patients to discuss any issue, no matter how familiar GP and patient are with each other.
Kontinuitet – behøver vi den?
Familiarity between patient and general practitioner does not influence topics of conversation during consultations BMC Family Practice 2008, 9:51 doi:10.1186/1471-2296-9-51 Lea Jabaaij ([email protected]) et al
Frede Olesen
Kommunikation Noget alle læger skal kunne
Men særlig vigtigt indtil diagnosen er stillet og i efterforløb
En god konsultationsproces kræver en god kommunikation
Derfor noget almen praksis særligt interesserer sig for
Frede Olesen
Dogmer under pres
Er patientcentreret metode ubetinget godt?
Mead og Bower. Soc. Sc. In Med. 2002;55:283-299
Har vi kontekstuel viden fra long. kont.
Freeman & Hjortdahl. BMJ 1997;314:1870-73
Er kontinuitet et ubetinget gode
En god oplevelse, men god terapi?
Effekt på biomed. outcome?
Freeman, Hjortdahl, Olesen
Frede Olesen
At skabe en relation
Frede Olesen
Empati - en vej til den terapeutiske relation
• Evnen til at forstå patientens perspektiv og følelser
• patientcentreret metode
• Evnen til at kommunikere denne forståelse til patienten
• dialog
• Samt evnen til at reagere professionelt terapeutisk på forståelsen
• terapeutisk professionalisme
Mercer SW, Reynolds WJ. BJGP 2002,52 (suppl):9-13
Frede Olesen
Læge-patient-forholdet er et stærkt ’medikament’ - moderne placeboforskning viser klart, at læge-patient-forholdet og
tilliden har biologisk målbar symptomlindrende effekt
Finniss DG, Kaptchuk TJ,Miller F, Benedetti F. Lancet 2010;375:686-695 incl. 107 ref.
Frede Olesen
Placebo og ’the doctor drug’ Hypotese: behandlingeffekt er 3 delt:
specifik, et behandlingsritual og lægerelationen.
Formål: påvise om der er ritual og relations effekt (76% kvinder, mean alder 39)
Metode: KKU af 262 med colon irritabile
Gruppe 1: venteliste
Gruppe 2: placeboakupunktur – ritualet
Gruppe 3: Som 2 + relationel forklaring – ’dr drug’
Effekt efter 3 uger selvrapporteret: 1: 28% 2: 44% 3: 62 % (p<0,001)
Samme signifikante fund på: global improvement scale, symptom severity score
Samme signifikante trend efter 6 uger
Kaptchuk et al. BMJ 2008;336:999 - 1003
Frede Olesen
Frede Olesen
Frede Olesen
JY Kim President Darthmouth College:
Frede Olesen
Evidence and health care delivery
Effective care:
Advantage much bigger than disadvantage
All in guideline target group should be treated
Variation = underconsumption = bad performance
Preference-sensitive care:
There are different treatment options(for instance: operation/prescription/waikt and ses)
Information of patient and shared decisionmaking essential
Variation sensitive to doctors preferences and doctor-paternalism
Supply-sensitive care :
Supply and access will increase consumption.
For instance number of follow-up visits. Interval between follow up. Available medical technology
Frede Olesen
Fra informeret samtykke til shared decision
Bedste kliniske guidelines udarbejdes …
En gruppe patienter med subjektive klager og objektive og billeddiagnostiske fund, som berettiger til ny hofte eller knæ.
Kun maks. 20% ønskede nye hofter efter ’shared decision’ drøftelse af fordele og ulemper
Incitamenter med stor behandlingsmotivation (penge/drg) hos klinikere kan ødelægge shared decision (fra20% -> 100% op.)
Stoler vi for meget på guidelines som eneste værktøj i de bruger- og udbyderfølsomme ydelser?
Frede Olesen
Lægen som koordinator Forløbsledelse og klinisk ledelse
Care management (forløbsledelse)
Rette patient på rette sted
Er organisationsform type a bedre end type b?
Drivkraft: massiv satsning på sundhedstjenesteforskning
Alliance djøf, lægelige ledere og STF forskere
Betaling: driftsherren
Clinical management (klinisk ledelse)
Rette pille i rette mund
Er behandling a bedre end behandling b?
Drivkraft: klinisk forskning især det klinisk kontrollerede forsøg
Alliance industri, medikoteknik og læger
Betaling: industri
Frede Olesen
Integration: -to opgaver for almen praksis
- balance i det omvendte T Vertikal – op mod sygehuset
Horisontal - primærteamet
almen praksis
Sygehus
Familie mv. Social forv. mv.
Frede Olesen
De vigtigste organisationsspørgsmål
Visionen om det totale sundhedsvæsen
Fungerer hele forløbskæden?
Er der kapacitet til det hele?
Ser vi indefra og ud? Eller udefra og ind?
Hvordan kan man støtte første led?
Rolleafklaring
Den faglige perfektion i bio-psyko-social-kontekstuel sammenhæng
Frede Olesen
Frede Olesen
Teori
Du ved alt
- intet går som ventet
Organisation
Intet går som ventet
- men nu ved alle hvorfor
Almen praksis
Alt virker
- ingen ved hvorfor
![FREDE MICHAEL] Essays in Ancient Philosophy](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/55cf97fb550346d03394d116/frede-michael-essays-in-ancient-philosophy.jpg)
