Upload
phungnguyet
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Frakturer i talus og
calcaneus
Kjeld Andersen
Traumesektoren
Ortopædkirurgisk afd. E
Aarhus Universitetshospital
AO Advanced Principles Course - Middelfart 11-14. april 2016
Fractura tali
Fractura tali
• Forceret dorsalfleksion af fodled
• Direkte traumer
• Prækær blodtilførsel til bageste del af talus
• Risiko for avaskulær nekose
• Talus multifacetteret arkitektur mange ledflader
• Stor betydning for bevægelighed i fodled og bagfod
• Behov for eksakt og stabil reposition: Oftest indikation for åben reposition og osteosyntese
Fractura tali - klassifikation
• Collum tali frakturer - Hawkins klassifikation
• Corpus tali frakturer
Fractura tali
Prækær blodforsyning
Risiko for avaskulær nekrose
• Hawkins type 1: 0-13 %
• Hawkins type 2: 20-50 %
• Hawkins Type 3: 80 %
• Hawkins tegn - subcondral opklaring tegn på bevaret
blodforsyning
Fractura tali
Operativ behandling
• Hyperakut eller planlagt?
• Tidsfaktor contra ekspertise?
• Truet hud bør afhjælpes akut - ikke nødvendigvis definitiv
behandling
• Udredning med CT-skanning (snit + 2D og 3D)
• Planlagt operation - øvet operatør - centraliseret behandling
Fractura tali
Operativ teknik
• Anteromedial adgang (evt med osteotomi af med malleol)
• Anterolateral adgang
• Ofte begge adgange for kontrol af reposition
• Postero-lateral/medial adgang
• Osteosyntese med skruer,
– evt. små skinner
HH 28-årig kvinde
Let displaceret corpus tali fraktur
Osteosyntese med 2 skruer
HH 28-årig kvinde
Let displaceret corpus tali fraktur
Osteosyntese med 2 skruer, med + lat adgang
HH 28-årig kvinde
Let displaceret corpus tali fraktur
Osteosyntese med 2 skruer
7 mdr
FM 65-årig kvinde, fodgænger påkørt af bil
Fraktur i collum og corpus tali + mediale malleol
FM 65-årig kvinde, fodgænger påkørt af bil
Fraktur i collum og corpus tali + med malleol
Primært ekstern fiksation tibia-calcaneus
FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali + med mall
12. dag: definitiv osteosyntese; med + lat adgang - brug af
med malleol# som osteotomi
FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali samt med mall
Osteosyntese med skruer
5 mdr: heling, fuld belastning
FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali + med mall
Osteosyntese med skruer
12 mdr: begrænset gangdistance
Talus-fraktur
• Prækær blodforsyning/kompleks anatomi
• Udredning med rtg. + CT
• Operativ behandling af forskudte/ustabile
frakturer
• Ekspertise vigtigere end akut operation, hvis
huden ikke er truet
Fractura calcanei
To traumemekanismer
• Fald direkte på hælen: Intraartikulær
kompressionsfraktur
• Landing på forfoden – ossøs afrivning af
acillessenehæfte (samt evt. plantare del af tuber calcanei via
insertion af fascia plantaris)
Intraartikulær kompressions fraktur
– Primær fraktur-linie – på langs
– Sekundær kompressionsfraktur – depression af laterale ledflade
• Tongue type
• Central depressions type
Sanders klassifikation: Efter antal og lokalisation af intraartikulære brudlinier
Intraartikulær calcaneusfraktur
Primær frakturlinie - længdegående
Evt. Slutstadie som
2-fragment luksationsfraktur
Intraartikulær calcaneussfraktur
Primær længdeløbende frakturlinie
Sekundær kompressionsfraktur af laterale del af
ledfladen
Tongue-type – indeholder ledflade + achillessenehæfte
Central depressionsfraktur
Intraartikulær calcaneusfraktur
Primær længdeløbende frakturlinie
Sekundær kompressionsfraktur af laterale del af
ledfladen Tongue-type
Central depressionsfraktur
Calcaneus fraktur – radiologi
• Almindelig rtg.
– side, forfra, axial, Brodén
• CT-skanning with 2D and 3D rekonstruktioner
Fractura calcanei
Intraartikulære brud
• Konservativ behandling
– permanent deformitet af hæl og fod
– stiv fod med smerter ved brug og bevægelse.
• Åben osteosyntese
– retablerer ledflade og fodens form
– bedre bevægelighed og færre smerter i udvalgte tilfælde.
– Åben osteosyntese 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer og
infektion.
• Perkutan operation
– måske bedre resultat end konservativ behandling uden
infektionsrisiko.
Calcaneus fraktur - extensiv lateral
adgang
• L-formet lap direkte til knogle på udsiden af hælen
• 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer/dyb infektion
• Risiko for komplicationer relateret til alder, vaskulær status, diabetes, generelt
helbred og rygning
• Komplikationsrisiko relateret til specifik kirurgisk erfaring (Court-Brown et al.
2009)
Intraartikulær calcaneusfraktur – mulig gevindst
ved (åben) operation
• Genskabelse af calcaneus generelle facon
• Mindre behov for senere subtalær artrodese
• I simple 2- og 3-fragment frakturer desuden
– Færre smerter
– Bedre subtalær bevægelighed
• Resultater af perkutan operation er lovende, men
ingen direkte sammenlignende undersøgelser
JBJS Am 2002; 84: 1733-1744: Buckley et al: Operative compared with nonoperative treatment
of displaced intraarticular fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial.
K.J. Wallin et al. The Journal of foot & Ankle Surgery in press 2014.
Griffin D et al: BMJ 2014; 349: g4483
Åben operativ vs konservativ beh af intraartikulære
calcaneusfrakturer (luksationsfraktur holdt ude)
• 73 opr, 78 kons – fulgt 2 år
• Ingen forskel i hælbredde, bevægelighed, gangfunktion eller
smerter
• Operation 23 % reoperation/komplikationer
• Konservativ beh. 4 % senere subtalær atrodese
• 27 kirurger i 22 centre, mediant 2 operationer per kirurg, max 6
• Buckley: 73 % opereret af samme kirurg
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
Operativ behandling:
Ekstensiv lateral adgang
Elevation af nedpresset ledflade
Præliminær fiksation med K-tråde
Definitiv fiksation med skruer
Knoglegraft til defekt under ledflade
Tidlig bevægelse aflastning 8 uger
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
Operativ behandling:
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
Operativ behandling:
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
Operativ behandling: Sår lige efter opr. og 3
dage postopr
JJH 39-årig mand
Intraartikulær calcaneusfraktur - central
depression
1 år
ASJ – 56-years old woman
Tongue-type calcanean fracture
ASJ – 56-years old woman
Tongue-type calcanean fracture
Extensile lateral approach
Elevation of toungue fragment with Schantz screw
Preliminary fixation with K-wires
Definitive fixation with screws and plate
Non-weightbearing for 8 weeks, early active
movement
ASJ – 56-years old woman
Tongue-type calcanean fracture
Extensile lateral approach
Elevation of toungue fragment with Schantz screw
Preliminary fixation with K-wires
Definitive fixation with screws and plate
Non-weightbearing for 8 weeks, early active
movement
MJ – 56-årig kvinde – komminut
calcaneusfraktur af tongue-type
• Perkutan reposition og skruefiksation
MJ – 56-årig kvinde – komminut
calcaneusfraktur af tongue-type
• Perkutan reposition og skruefiksation
MJ – 56-årig kvinde – komminut
calcaneusfraktur af tongue-type
• Perkutan reposition og skruefiksation
– Klinisk resultat 5 mdr, rtgfotos 17 mdr
Fractura calcanei
Intraartikulære brud
• Konservativ behandling
– permanent deformitet af hæl og fod
– stiv fod med smerter ved brug og bevægelse.
• Åben osteosyntese
– retablerer ledflade og fodens form
– bedre bevægelighed og færre smerter i udvalgte tilfælde.
– Åben osteosyntese 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer og
infektion.
• Perkutan operation
– måske bedre resultat end konservativ behandling uden
infektionsrisiko.
Ossøse achillesseneafrivninger Calcanean tuberosity fracture
Avulsionsfraktur af achillessenehæftet
• Fald fra en højde, landing på forfod snarere end
hælen
• Achillessenen trækker knogleklods af
• Af og til mindre vrid (osteoporose)
• Direkte traumer mod foden
Ossøs achillesseneavulsion
1993-2013
• 31 tilfælde
– 6 lille fragment (osteoporose)
– 25 stort fragment (beak-fraktur)
Ossøs Achillesseneafrivning
• Lille fragment: 6 tilfælde
- 5/6 åben repositionn
– 4 : skruer + tensionbandcerclage
– 1 : direkte fiksation med skruer
– 1 : fiksation med skrue + suturanker
Ossøs achillesseneavulsion
• Stort fragment: 25 tilfælde
– 9/25 åben reposition (interposition af bløddele)
– 16/25 perktan rep + fiksation
– 23 fiksation med skruer
– 2 skruer + cerclage
Ossøse achillesseneafrivninger
Stort fragment: komplikationer hos 4/25 patienter
• Hudnekrose og infektion 1
• Infektion ved skruer (kronisk hos 1) 2
• Sekundær displacering af fraktur 2
Operationsteknik
Ossøs achillesseneavulsion (+ avulsion fra plantare del af tuber
calcanei (fascia plantaris-tilhæftning))
Ossøs achillesseneavulsion + avulsion fra plantare del
af tuber calcanei
Perkutan operation – Schantz-skrue + knoglelus
Ossøs achillesseneavulsion + avulsion fra plantare del
af tuber calcanei
Perkutan operation – 5 måneder
Ossøs achillesseneavulsion (tuberositas fraktur)
• Afrivning af knoglestykke med acillissenehæfte (evt. hele
øverste ”dæk” af calcaneus frem til/i bageste ledflade)
• Risiko for hudnekrose fra tryk fra eleveret knoglefragmen (obs
hurtig operation)
• Kan ofte reponeres lukket - evt. interposition af bløddele, som
må fiskes ud
• Perkutan reposition og fiksation - flere anvendelige teknikker
• Aflaste 8 uger
Bløddelsskaden dynamisk
Sårbar for yderligere beskadigelse - kirurgi
M-EKE 23 år calcaneus# - lat. adgang
EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod
Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type
Håndboldhåb
EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod
Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type
Osteosyntese via ekstensiv lateral adgang
EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod
Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type
Postoperativt sår fra bandagetryk på fodryg, svært ved at
bevæge aktivt – senere peroneusparese gennem måneder
EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod
Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type
½ år: hurtig regression af peroneusparese efter
neurofysiologisk undersøgelse
EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod
Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type
1 år: Smertefri, spiller håndbold igen
EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod
Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type
1 år: Smertefri, spiller håndbold igen
Ossøs achillesseneavulsion
3 dages forsinkelse af operation (øboer)
Ossøs achillesseneavulsion
3 dages forsinkelse i operation
Hudnekrose med langvarigt behandlingsforløb