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Frakturen und Gelenkverletzungen an der oberen … im Bereich des lateralen Drittels werden nach Dameron und Rockwood unterteilt ( Abb.1). Bei Läsio-nen der lateralen Klavikula bleiben

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  • Frakturen und Gelenkverletzungenan der oberen Extremitt beim KindTeil 1

    Maximilian LeibleinMaika VothIngo Marzi

    Orthopdie und Unfallchirurgie up2date

    3 2018

    Pdiatrische Orthopdie und Unfallchirurgie 6

    VNR: 2760512018154652606

    DOI: 10.1055/s-0043-119857

    Orthopdie und Unfallchirurgie up2date 2018; 13 (3): 275296

    ISSN 1611-7859

    2018 Georg Thieme Verlag KG

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  • Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:

    Morbus Scheuermann M. Arabmotlagh, A. Meurer,M. Rauschmann Heft 2/2018

    Kniegelenk Teil I Achsendeformitten H. Tretow, B. VogtHeft 5/2017

    Orthopdische Aspekte der Spina bifida M. Kirchmann,R. Stcker Heft 4/2017

    Aktuelle orthopdische Diagnostik und Therapie bei Kindernmit Zerebralparese L. Dderlein Heft 4/2017

    Infantile Zerebralparese: Pathogenese und Behandlungder gestrten Hftentwicklung K. Baumgart Heft 3/2017

    Das schwer verletzte Kind B. Auner, H. Jakob, I. MarziHeft 4/2016

    Sonografie der Suglingshfte T. Seidl Heft 3/2015

    Differenzialdiagnose des kindlichen Hftschmerzes F. OczipkaHeft 3/2013

    Rheumatische Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter Teil 2 A. Gnther, R. Trauzeddel Heft 3/2013

    Rheumatische Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter Teil 1 A. Gnther, R. Trauzeddel Heft 2/2013

    Hftdysplasie K. Baumgart, H. Mellerowicz Heft 1/2013

    Koxitis im Kindesalter M. Oberle, T. Boeker, W. SchlickeweiHeft 3/2012

    Kindesmisshandlung: Radiologische Diagnostik skelettalerVerletzungsfolgen M. Stenzel, H.-J. Mentzel Heft 3/2012

    Fudeformitten im Kindesalter Wann behandeln? Wiebehandeln? Teil 2 L. Dderlein, C. Multerer Heft 1/2012

    Fudeformitten im Kindesalter Wann behandeln? Wiebehandeln? Teil 1 L. Dderlein, C. Multerer Heft 1/2012

    Achs- und Rotationsdeformitten P. Schmid Heft 4/2011

    Epiphyseolysis capitis femoris T. Wirth Heft 2/2011

    Angeborene skelettale Fehlbildungen in der KinderorthopdieJ. Matussek, G. Heers, R. Hofbauer, J. Grifka Heft 6/2010

    Systemerkrankungen des Skeletts und der Gelenke imWachstumsalter L. Dderlein, C. Multerer Heft 2/2010

    Die idiopathische Skoliose R. Stcker Heft 1/2010

    Der kongenitale Klumpfu B. Westhoff, K. Weimann-Stahl-schmidt, R. Krauspe Heft 2/2008

    Frakturen der oberen Extremitt beim Kind A.-M. Weinberg,E. Fischerauer, C. Castellani Heft 1/2008

    Frakturen der oberen Extremitt beim Kind A.-M. Weinberg,F. Amerstorfer, E. Fischerauer Heft 1/2008

    Aktuelles Management bei Kindern mit zerebralenBewegungsstrungen B. Doll Heft 6/2007

    Kindertraumatologie Untere Extremitt M. Oberle,W. Schlickewei, A. Dvid Heft 6/2007

    Kindertraumatologie Untere Extremitt M. Oberle,W. Schlickewei Heft 4/2007

    Morbus Perthes S. Senst Heft 3/2007

    Management des schwer verletzten Kindes H. Jakob, I. MarziHeft 2/2007

    Morbus Scheuermann R. Kayser, U. Weber Heft 2/2007

    Hftdysplasie K. Baumgart, H. Mellerowicz Heft 6/2006

    Infantile Zerebralparese Pathogenese und Behandlungder gestrten Hftentwicklung B. Doll Heft 2/2006

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  • Frakturen und Gelenkverletzungen ander oberen Extremitt beim Kind. Teil 1Schultergrtel, Oberarm, Ellenbogen

    Maximilian Leiblein, Maika Voth, Ingo Marzi

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    CME-Fortbildung

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    Im 1. Teil des Beitrags werden die Therapien von Verletzungen des Schultergrtels,

    Oberarms und Ellenbogens behandelt. Der 2. Teil beschftigt sich mit Verletzungendes Radiuskpfchens, des Olekranons, des Unterarms und der Hand [1]. Konserva-tive und operative Therapiemglichkeiten und deren Indikation werden beleuchtet.Des Weiteren werden Diagnostik und Nachbehandlung besprochen und entspre-chende Fallbeispiele prsentiert.

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    ABKRZUNGEN

    AC-Gelenk Akromioklavikulargelenk

    (Schultereckgelenk)

    BV Bildwandler

    ESIN elastisch-stabile intramedullre

    Marknagelung

    K-Draht Kirschner-Draht

    PDS Polydioxanon

    SC-Gelenk Sternoklavikulargelenk (Brustbein-

    Schlsselbein-Gelenk, auch mediales

    Schlsselbeingelenk)

    Frakturen im Kindesalter unterscheiden sich durch dasnoch wachsende Skelett sowie durch die Frakturmorpho-logie grundlegend von Frakturen im Erwachsenenalter.

    AXIS

    nzipien

    rch die noch offenen Epipyhsenfugen besteht bei

    dern ein hohes Korrekturpotenzial, welches hufig

    e konservative Therapie ermglicht. Dies gilt ins-

    ondere fr die deutlich hufiger auftretenden

    aftfrakturen. Bei Gelenkfrakturen darf jedoch

    ht von einer Spontankorrektur ausgegangen wer-

    , Dislokationen drfen hier nicht toleriert werden

    bedrfen einer operativen Korrektur.

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    Aufgrund dieser Voraussetzungen unterscheiden sichauch die operativen Versorgungstechniken von denender Erwachsenentraumatologie und mssen dem biolo-gischen Skelettalter entsprechend angewendet werden.

    M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    Frakturen von Klavikula, AC-Gelenk,Sternum und Skapula

    Unter den Frakturen des Schultergrtels finden sich amhufigsten Klavikulafrakturen. Verletzungen des Schul-tereckgelenks und des Schulterblatts (< 1% der Fraktu-ren) sind im klinischen Alltag hingegen Raritten. Skapu-lafrakturen erfordern in der Regel eine hohe Gewaltein-wirkung und treten hufig als Kombinationsverletzungenauf (z. B. Korakoidabrissfrakturen mit lateralen Klavikula-frakturen und AC-Gelenkverletzungen, Skapulablattfrak-turen mit Rippen- oder Wirbelfrakturen). Auch Sternum-frakturen weisen eine geringe Inzidenz auf und werdenmeist durch Gurtlsionen verursacht.

    MerkeBei Kleinkindern sollte im Schulterbereich aufgrundder hohen Inzidenz zunchst an eine Fraktur derKlavikula gedacht werden.

    Klassifikation

    Die am hufigsten angewendete Klassifikation fr Klavi-kulafrakturen ist die nach Allmann. Die Allmann-Klassifi-kation unterteilt in Frakturen des mittleren Drittels (I), Frakturen des lateralen Drittels (II), Frakturen des medialen Drittels (III).

    Des Weiteren unterscheidet man Klavikulafrakturen nach undisloziert (a), disloziert (b) und mehrfragmentr (c).

    MerkeFrakturen im Bereich des mittleren Drittels sind amhufigsten und knnen als Stauchungs- oder Grn-holzfrakturen auftreten.

    27518; 13: 275296

  • Typ I Typ II

    Typ III Typ IV

    Abb. 1 Klassifikation nach Dameron und Rockwood.

    276 Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

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  • Typ V Typ VI

    Abb. 1 Fortsetzung

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    Frakturen im Bereich des lateralen Drittels werden nachDameron und Rockwood unterteilt ( Abb. 1). Bei Lsio-nen der lateralen Klavikula bleiben die korako- und akro-mioklavikularen Bnder hufig unverletzt, whrend derPeriostschlauch zerreit und das proximale Ende der Kla-vikula austritt (Banana Peeling). Je nach Ausdehnungder Spaltung des Periostschlauchs und Dislokation derKlavikula erfolgt die Einordnung in die Rookwood-TypenIIIVI.

    Die bei Kindern seltenen AC-Gelenksverletzungen wer-den nach der Rockwood-Klassifikation der Erwachseneneingeteilt. Luxationen des SC-Gelenks werden nach derLuxationsrichtung beschrieben. Skapula- und Sternum-frakturen werden entsprechend ihrer Lokalisation unter-teilt.

    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Hufig kann bei Klavikulafrakturen bei kleinen Kindernkeine eindeutige Schmerzangabe gemacht werden. Kli-nisch zeigt sich ein herabhngender Arm mit schmerz-hafter Bewegungseinschrnkung. Bei lteren Kindernund dislozierten Frakturen knnen die Frakturhhe undggf. eine Stufe palpiert werden.

    Sternum- und Skapulafrakturen verursachen in der Regeldirekt ber der Fraktur Schmerzen.

    Bildgebende Verfahren

    In der Regel ist bei Klavikulafrakturen eine Rntgenauf-nahme im a.p. Strahlengang ausreichend. Bei kleinerenKindern kann die Fraktur auch sonografisch dargestellt

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    werden. Bei lateralen Klavikulafrakturen wird eine axialeSchulteraufnahme zur Beurteilung der Dislokationsrich-tung empfohlen. Bei medialen Frakturen sowie bei Ver-dacht auf SC-Gelenkverletzungen kann zustzlich ein CToder besser ein MRT mit Rekonstruktionen zur Beurtei-lung mglicher Fugenverletzungen erforderlich sein.

    AC-Gelenkverletzungen zeigen sich bei Belastungsauf-nahmen im Seitenvergleich.

    Schulterblattfrakturen werden mittels konventionellenRntgenaufnahmen in 2 Ebenen diagnostiziert. Im Fallevon polytraumatisierten Patienten knnen die Frakturenim CT auffallen. Nach etwa 4 Wochen sind die Frakturenmeist fest verheilt.

    Frakturen des Brustbeins erfordern ebenfalls Rntgenauf-nahmen in 2 Ebenen. Aufgrund des hufig urschlichenHochrasanztraumas muss ggf. eine entsprechende Um-felddiagnostik der Lunge und des Herzens durchgefhrtwerden.

    MerkeBei SC-Gelenkverletzungen mit Luxation nachposterior sollten thorakale Begleitverletzungenausgeschlossen werden.

    Allgemeines therapeutisches Vorgehen

    Als Sofortmanahme im Notfall erfolgt bei Verletzungendes Schultergrtels die Ruhigstellung im Gilchrist-Ver-band oder Dreieckstuch. Klavikula- und AC-Gelenkverlet-zungen knnen auch als Teil der Schmerztherapie imRucksackverband ruhiggestellt werden.

    27718; 13: 275296

  • Abb. 2 Klavikulafraktur Typ Allmann I bei einem 2-jhrigen Patienten; konservative Therapie.a Posttraumatische Rntgenaufnahme.b Ausheilungsergebnis nach 10 Jahren.

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    Konservative Therapie

    Klavikulafrakturen des mittleren und medialen Drittels(Allmann I und III) knnen bei Kindern in der Regel mittelsRuhigstellung im Gilchrist-Verband fr 2 Wochen (beimJugendlichen 34 Wochen) konservativ behandelt wer-den ( Abb. 2). Bei Schmerzfreiheit kann dann die Nach-behandlung funktionell weitergefhrt werden. Bei latera-len Frakturen (Allmann II) knnen Typ-I-, II- und III-Ver-letzungen nach Dameron und Rockwood konservativ the-rapiert werden.

    Bei AC-Gelenkverletzungen ist die konservative Therapiebei Typ I und II nach Rockwood mglich. SC-Gelenkver-letzungen knnen in der Regel konservativ behandeltwerden, sofern keine Instabilitt mit deutlicher Disloka-tion vorliegt.

    Skapulafrakturen werden in den meisten Fllen nicht ope-rativ (Gilchrist-Verband fr 2 Wochen) behandelt. In sel-tenen Einzelfllen (floating Shoulder) kann eine opera-tive Stabilisierung indiziert sein.

    Operative TherapieIndikation

    Die operative Therapie ist angezeigt bei offenen Fraktu-ren, neurovaskulren Begleitverletzungen, Durchspie-ungsgefahr, Verkrzung (> 2 cm) oder bei starkenSchmerzen [2]. Typ-IV-, V- und VI-Verletzungen nachDameron und Rockwood sowie AC-GelenkverletzungenTyp IIIVI nach Rockwood sollten stabilisiert werden. Zu-dem ist die Indikation abhngig von Alter und Ge-schlecht, da in der Adoleszenz (12.18. Lebensjahr) dasRemodeling-Potenzial bereits deutlich eingeschrnkt ist.Bis zum 12. Lebensjahr kann das spontane Remodelingabgewartet werden. Bei Mdchen verursacht die Narbe,insbesondere nach Plattenosteosynthese, oft kosmeti-sche Beeintrchtigungen.

    Leiblein M et al. Frakturen

    OP-Prinzip

    Es stehen die Plattenosteosynthese (Kleinfragment-Re-konstruktionsplatte 3,5mm) und die intramedullreMarknagelung (ESIN 2,0mm) als Optionen zur Verfgungund mssen individuell abgewogen werden.

    Der Patient wird in Beach-Chair-Position gelagert, wobeieine gute Durchleuchtungsmglichkeit sichergestelltwerden muss. Der Zugang liegt im Verlauf der Klavikulaauf Hhe der Fraktur, alternativ ist ein Sbelhiebschnittmglich.

    CaveBei Mehrfragmentfrakturen ist darauf zu achten,die freien Fragmente nicht zu denudieren.

    Die Marknagelung kann von medial oder dorsolateral er-folgen, die Reposition wird perkutan oder ggf. offendurchgefhrt. Wir empfehlen aus kosmetischen Grndendie dorsolaterale Eintrittsstelle fr die elastische Markna-gelung.

    Bei lateralen Frakturen muss beim Kind nach Repositionder krftige Periostschlauch verschlossen werden (Vicryl3-0), beim Jugendlichen ist die Zuggurtungsosteosynthe-se mit Drahtcerclage (1,25mm) oder PDS-Kordel als Ach-terschlinge indiziert. Alternativ besteht die Mglichkeitzur Fixierung um das Korakoid mit resorbierbarer Kordel.

    Die Stabilisierung medialer Frakturen wird ebenfalls nachdem Zuggurtungsprinzip erreicht. Die Fixierung der Kla-vikula am Sternum kann mittels PDS-Naht (mit Kapsel-naht) oder als Drahtnaht durchgefhrt werden [3].

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • HINTERGRUNDWISSEN

    Ossifikationskerne, Fugenschluss

    Im Bereich des Korakoids bildet sich ein 1. Knochenkern im

    1. Lebensjahr, ein 2. zwischen dem 15. und 16. Lebensjahr.

    Das Ossifikationszentrum des Akromions tritt zwischen dem 15. und

    18. Lebensjahr auf, das dermedialen Klavikula zwischen dem18. und

    20. Lebensjahr. Der Fugenschluss findet zwischen dem 15. und

    18. Lebensjahr statt. In einzelnen Fllen kann die Fuge im Bereich der

    medialen Klavikula bis zum Alter von 25 Jahren offen bleiben.

    Am proximalen Humerus schliet sich die Wachstumsfuge zwischen

    14. und 18. Lebensjahr ( Abb. 3) [4].

    15.18. Lj.15.16. Lj.

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    18.20. Lj.

    18.19. Lj.

    15.18. Lj.

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    18.Lj.10.12. Lj. 2.3. Lj.

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    CaveObsolet ist die Transfixation mit K-Drhten aufgrundderen Wanderungstendenz nach intrathorakal unddem damit verbundenen Komplikationsrisiko.

    Nachbehandlung

    Die Nachbehandlung der Klavikulafrakturen kann funk-tionell unter Vermeidung von Belastung bis zur Konsoli-dierung erfolgen. Bei AC-Gelenkverletzungen sind ber-kopfbewegungen fr 6 Wochen zu meiden.

    Osteosyntheseplatten werden nach 3 Monaten entfernt,ESIN knnen ggf. frher entfernt werden. Bei Zuggurtun-gen durch das AC-Gelenk sollte die Metallentfernungnach 56 Wochen durchgefhrt werden.

    Radiologische Verlaufskontrollen werden nach 4 Wochenzur Konsolidierungskontrolle empfohlen.

    Komplikationen

    Im Kindesalter kommen Pseudarthrosen im Bereich derKlavikula kaum vor, knnen jedoch whrend der Adoles-zenz vereinzelt auftreten und erfordern dann die opera-tive Revision. Durch Bildung eines Kugelkallus kann es zuIrritationen des Plexus kommen. Des Weiteren werdenWundheilungsstrungen und Wundinfekte beobachtet.

    Im Bereich des AC-Gelenks sollte ber mglicherweiseverbleibende Instabilitt aufgeklrt werden. Im Bereichdes SC-Gelenks bzw. bei medialen Klavikulafrakturen be-steht die Gefahr der Drahtmigration nach thorakal mitkonsekutiven Verletzungen thorakaler Strukturen.

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    Abb. 3 Ossifikationskerne an Schulter und Oberarm.

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    Glenohumerale LuxationenAufgrund der anatomischen Voraussetzungen ist dasSchultergelenk zwar das Gelenk mit dem grten Bewe-gungsumfang, es ist jedoch auch am anflligsten fr Lu-xationen oder Subluxationen. Obwohl es sich um ein Sy-novialgelenk vom Kugeltyp handelt, besitzt das glenohu-merale Gelenk nicht die Stabilitt, die diesem Gelenktypzugeschrieben wird. Dies liegt an der mangelnden kn-chernen Fhrung durch die Artikulation zwischen demsphrischen Humeruskopf und dem flachen Glenoid. DieStabilitt wird vorwiegend ber die Weichteile gesichert: glenohumerale Bnder, Gelenkkapsel, Rotatorenmanschette.

    Die Inzidenz der glenohumeralen Luxation bei Kindernund Jugendlichen liegt bei 2%. Im Kindesalter ist die pro-ximale Humeruswachstumsfuge durch die Stabilitt derBnder und Weichteile die mechanische Schwachstelledes Schultergelenkkomplexes. Aus diesem Grund findensich als hufigste Lsion in diesem Alter Salter-Harris-II-Verletzungen des proximalen Humerus.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    MerkeWhrend der Adoleszenz verknchert die Wachs-tumsfuge, und die Inzidenz von Kapsel-, Rotatoren-verletzungen, Subluxationen und Luxationen steigtdeutlich an. Auch sind Jugendliche und junge Er-wachsene deutlich hufiger von Reluxationen betrof-fen als Kinder, die Inzidenz persistierender Instabili-tten liegt bei Kindern ber 14 Jahren bei ber 90%,wobei Jungen hufiger betroffen sind als Mdchen[5].

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  • 280

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    Bei kleinen Kindern sind Schulterluxationen extrem seltenund treten hufig in Verbindung mit einer Plexuspareseoder im Rahmen von Syndromen (Ehlers-Danlos-Syn-drom, Marfan-Syndrom etc.) auf.

    Des Weiteren knnen atraumatische, habituelle Luxatio-nen beobachtet werden, die willkrlich durch den Patien-ten ausgelst werden knnen. In diesen Fllen mssenneben morphologischen Ursachen auch psychische Fak-toren abgeklrt werden.

    Klassifikation

    Die Klassifikation der Schulterluxation erfolgt anhand derLuxationsrichtung, wobei die ventrale Luxation mit Ab-stand am hufigsten auftritt. Darber hinaus kann nachder Ursache unterschieden werden (s. bersicht).

    BERSICHT

    Luxationsrichtung und Ursache

    der Schulterluxation

    Luxationsrichtung vordere/ventrale Luxation

    hintere/dorsale Luxation

    untere/kaudale Luxation

    multidirektionale Luxation

    Ursache traumatisch

    atraumatisch

    willkrlich

    habituell

    angeboren

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    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Die traumatisch luxierte Schulter verursacht Schmerzensowie eine Funktionseinschrnkung. Die vordere Luxationtritt mit Abstand am hufigsten auf. Klinisch zeigen sichhufig eine federnde Abduktionsstellung sowie eine leerePfanne. Im Falle einer hinteren Luxation wird der Arm inAdduktion und Innenrotation gehalten. Bei der unterenLuxation findet sich eine Abduktionsstellung, der Armliegt auf oder hinter dem Kopf (Luxatio erecta).

    Willkrliche (habituelle) Luxationen verursachen keinebzw. geringe Schmerzen.

    Leiblein M et al. Frakturen

    CaveBei der klinischen Untersuchung ist insbesondere aufden neurovaskulren Status zu achten. Dieser mussvor und nach der Reposition erhoben werden, daVerletzungen des N. axillaris oder Plexus brachialissowie der Axillargefe sowohl traumatisch als auchiatrogen verursacht werden knnen.

    Bildgebende Verfahren

    Konventionelle Rntgenbildgebung der Schulter wird ima.p. Strahlengang, falls mglich in einer 2. Ebene durch-gefhrt. Nach Reposition ist eine Stellungskontrolle in2 Ebenen erforderlich.

    Bei Suglingen und bei Weichteilverletzungen ist diesonografische Untersuchung sinnvoll.

    Bei Erstluxationen ist eine MRT zur Beurteilung des La-brums, der Rotatorenmanschette und anderer Begleit-verletzungen angezeigt.

    Bei Adoleszenten kann im Falle einer Glenoidfraktur einLow-Dose-CT durchgefhrt werden.

    Allgemeines therapeutisches Vorgehen

    Die Primrtherapie besteht in der Schmerzbekmpfungund geschlossenen Reposition in Analgosedierung oderKurznarkose. Diese sollte notfllig durchgefhrt werden,bei traumatischen Luxationen ist im Anschluss eine Ru-higstellung erforderlich.

    MerkeVor dem Repositionsmanver sind Rntgenauf-nahmen in der Regel notwendig zum Ausschlussproximaler Humerusfrakturen.

    Konservative Therapie

    Bei Erstluxationen ohne morphologische Schden imMRT kann die Therapie konservativ durchgefhrt wer-den. Nach Reposition wird die Schulter fr 23 Wochenim Gilchrist-Verband ruhiggestellt; operationspflichtigeBefunde (Labrumabriss, etc.) werden ausgeschlossen.

    Nachbehandlung

    Unter Vermeidung von Auenrotation (bei vorderer Luxa-tion) wird dann schrittweise die physiotherapeutischeBebung durchgefhrt. Die Sportfhigkeit ist frhestensnach 6 Wochen erreicht, Kontaktsportarten sollten fr1012 Wochen pausiert werden.

    Operative TherapieIndikation

    Bei dislozierten Labrumlsionen und rezidivierenden Lu-xationen ist die operative Stabilisierung angezeigt.

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

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    OP-Prinzip

    Die Stabilisierung des Labrums wird arthroskopisch mit-tels Ankernaht erreicht. Gegebenenfalls ist eine Kapsel-raffung erforderlich. Bei knchernen Verletzungen (kn-cherne Bankart-Lsion) kann eine Miniarthrotomie erfor-derlich sein.

    Nachbehandlung

    Mittels Ruhigstellung wird fr 4 Wochen nachbehandelt.Auenrotation muss fr mindestens 6 Wochen vermie-den werden.

    Komplikationen

    MerkeDie Patienten und deren Eltern mssen ber das Risi-ko von Reluxationen aufgeklrt werden.

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    Proximale HumerusfrakturenEtwa 40% der knchernen Verletzungen des Oberarmsbetreffen den proximalen Humerus. In einem Drittel derFlle handelt es sich dabei um Epipyhsenlsungen, inden meisten Fllen mit metaphysrem Keil. In zwei Drittelder Flle treten subkapitale Humerusfrakturen auf.

    Sowohl direkte Traumata durch Sturz auf die Schulter alsauch indirekte Traumata durch Sturz nach hinten auf denausgestreckten Arm knnen urschlich sein.

    Klassifikation

    Fr Verletzungen der Wachstumsfuge des proximalenHumerus werden am hufigsten die Klassifikationen nachSalter-Harris und Aitken genutzt. Zudem finden sich sub-kapitale Humerusfrakturen, Apophysenausrisse undStauchungsfrakturen.

    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Meistens besteht eine schmerzhafte Bewegungsein-schrnkung des betroffenen Arms bis hin zum Funktions-verlust. Des Weiteren kann sich eine umschriebeneSchwellung abzeichnen, selten zeigt sich klinisch eineAchsfehlstellung.

    Bildgebende Verfahren

    Konventionelle Rntgenbilder in 2 Ebenen (a.p. und Y-Aufnahme) stellen den Standard in der Diagnostik dar.

    CaveAuf eine transthorakale Aufnahme sollte aufgrundder hohen Strahlenbelastung verzichtet werden.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    Konservative TherapieIndikation

    Die konservative Therapie mit Ruhigstellung im Gilchrist-oder Desault-Verband fr 34 Wochen ist angezeigt beinicht oder mig dislozierten Frakturen innerhalb derKorrekturgrenzen: < 5. Lebensjahr:

    Achsabweichung in Frontalebene bis maximal 60und Knochenkontakt,

    Dislokation ad latus bis Schaftbreite. 5.12. Lebensjahr:

    Achsabweichung in Frontalebene 3050, Dislokation ad latus um der Schaftbreite.

    > 12. Lebensjahr: Achsabweichung in Frontalebene < 30, Dislokation ad latus um der Schaftbreite.

    Nachbehandlung

    Die Mobilisation kann spontan erfolgen, krankengymnas-tische Bebung ist in der Regel nicht erforderlich. Radio-logische Verlaufskontrollen sollten nach 710 Tagen zumAusschluss einer sekundren Dislokation sowie nach Ab-schluss der Therapie (46 Wochen) durchgefhrt werden( Abb. 4). Die Sportfhigkeit ist 34 Wochen nach Kon-solidierung der Fraktur wieder gegeben.

    Operative TherapieIndikation

    Die operative Therapie ist bei Frakturen auerhalb dero.g. Korrekturgrenzen angezeigt, bei schmerzhaftenFehlstellungen und erschwerter konservativer Behand-lung oder, nach entsprechender Aufklrung der Eltern,mit funktioneller Indikation zur Frhmobilisation.

    Ziel der operativen Versorgung ist das Erreichen mg-lichst anatomischer Achsverhltnisse, um sptere Kom-plikationen zu vermeiden.

    In den meisten Fllen kann geschlossen reponiert undperkutan mittels Kirschner-Drhten oder mittels retro-grader intramedullrer Schienung (ESIN) fixiert werden.In seltenen Fllen, beispielsweise bei Interposition derlangen Bizepssehne, kann eine offene Reposition erfor-derlich werden.

    OP-Prinzip

    Lagerung des Patienten in Beach-Chair-Position. Die Re-position wird geschlossen oder offen durchgefhrt undgelingt am besten in Abduktion und Flexion unter Bild-wandlerkontrolle. Die Retention mittels perkutaner K-Drhte wird fugenberkreuzend von proximal mit 24von der Metaphyse aufsteigenden von lateral und ventraleingebrachten Drhten der Strke 1,62mm erreicht,welche sub- oder epikutan belassen werden knnen.

    28118; 13: 275296

  • Abb. 4 Subkapitale Humerusfraktur bei 4-jhrigem Kind; konservative Therapie.a Unfallbilder.b Verlaufskontrolle nach 6 Wochen.

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    ESINs werden retrograd halboffen nach Erffnung desMarkraums mittels Pfriem unilateral radial eingebracht,wobei ein ESIN Richtung Tuberculum majus und ein ESINin, bis oder ber die Humeruskopffuge vorgebracht wird.

    CaveDas retrograde Einbringen der ESIN ist technisch an-spruchsvoll, und der N. radialis muss sicher geschontwerden.

    Nachbehandlung

    Im Falle einer K-Draht-Spickung ist eine Ruhigstellung imGilchrist- oder Desault-Verband fr 34 Wochen erfor-derlich. Die K-Drhte knnen nach 34 Wochen nach ra-diologischer Konsolidierungskontrolle entfernt werden.Die K-Drhte knnen sowohl subkutan als auch epikutanbelassen werden, auerhalb der Haut belassene Drhteknnen ambulant ohne Narkose entfernt werden.

    Bei Markraumschienung mittels ESIN kann die Nach-behandlung funktionell erfolgen. Die Metallentfernungsollte frhestens nach 12 Wochen nach radiologischerKonsolidierungskontrolle durchgefhrt werden.

    Die Sportfhigkeit ist 24 Wochen nach Konsolidierungerreicht.

    Leiblein M et al. Frakturen

    Nachkontrollen sollten bis zum Erreichen einer freienFunktion durchgefhrt werden. Bei belassenen Achs-abweichungen werden klinisch-radiologische Jahreskon-trollen bis zur Rckbildung der Achsabweichung empfoh-len.

    Komplikationen

    Fehlstellungen knnen sowohl nach konservativer alsauch operativer Therapie auftreten, aufgrund der groenWachstumspotenz in diesem Bereich sind Korrekturen je-doch nur selten notwendig.

    Infektionen knnen nach operativer Versorgung entste-hen, bei der Versorgung mittels ESINs sind Lsionen desN. radialis aufgrund des radialen Zugangs mglich.

    Bewegungseinschrnkungen knnen durch zu lange Ru-higstellung verursacht werden.

    Wachstumsstrungen knnen aufgrund eines partiellenoder vollstndigen Fugenschlusses auftreten. Korrektu-ren sollten nur bei signifikanter Funktionseinschrnkungim Kindesalter vorgenommen werden, sonst nach Ab-schluss des Wachstums.

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • FALLBEISPIEL

    Fall 1

    Ein 11-jhriges Mdchen wird mit Schmerzen im Bereich der Schulter in der Notaufnahme vorgestellt, nachdem das Kind von einer

    Schaukel gestrzt war. Aufgrund der Dislokation auerhalb der Korrekturgrenzen wird die Indikation zur K-Draht-Spickung gestellt.

    Die Reposition gelingt ber einen Mini-open-Zugang, Fixierungmittels dreier K-Drhte (1,8mm) ( Abb. 5).

    Die Nachbehandlung erfolgt im Gilchrist-Verband fr 4Wochen, Pendelbebung ist sofort erlaubt. Nach 4Wochen ist die Metall-

    entfernung vorgesehen.

    Abb. 5 Fall 1: Abgekippte subkapitale Humerusfraktur.a Unfallbilder.b Postoperative Kontrolle nach K-Draht-Spickung.

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    Diaphysre HumerusfrakturenDiaphysre Frakturen finden sich in 1020% aller kn-chernen Verletzungen des Oberarms. Urschlich knnendirekte Traumata (hufig Querfraktur) oder indirekteTraumata (hufig Spiral- oder Schrgfraktur) sein. Baga-telltraumata knnen bei juvenilen Knochenzysten, wel-che hier am hufigsten lokalisiert sind, zu pathologischenFrakturen fhren.

    CaveSchrg- oder Spiralfrakturen des Humerus werdenauch bei Kindesmisshandlungen beobachtet.

    Klassifikation

    Diaphysre Humerusfrakturen werden nach Quer- oderSchrg- bzw. Drehbrchen unterteilt.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Klinisch zeigen sich eine umschriebene Schwellung sowieSchmerzen im Bereich des Humerusschaftes. DieSchmerzintensitt hngt vom Grad der Instabilitt desBruchs ab. Bei Neugeborenen kann eine Pseudoparalyseder betroffenen Extremitt auftreten.

    MerkeInsbesondere bei Frakturen im Bereich des bergangsvom mittleren zum distalen Drittel muss eine trau-matische Lsion des N. radialis ausgeschlossen wer-den.

    Bildgebende Verfahren

    Standard ist die konventionelle Rntgenaufnahme desOberarms in 2 Ebenen (a.p. und seitlicher Strahlen-gang). Gegebenenfalls kann die Fraktur im Rahmen vonVerlaufskontrollen sonografisch dargestellt werden.

    28318; 13: 275296

  • 284

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    Allgemeines therapeutisches Vorgehen

    Therapieziel ist zum einen die akute Schmerzbehand-lung, zum anderen die Vermeidung von Achsabweichun-gen. Die Korrekturgrenzen sind hierbei Achsabweichungen (Varus-, Valgus-, Ante-, Rekurva-

    tion) < 10 und Dislokation ad latum bis Schaftbreite.

    Rotationsfehler sollten vermieden werden.

    Konservative Therapie

    Die konservative Therapie ist mglich bei unverschobe-nen Schrg- oder Spiralfrakturen innerhalb der o.g. Kor-rekturgrenzen und wird mittels Ruhigstellung im Gil-christ-Verband oder Oberarmgips fr 34Wochen durch-gefhrt.

    MerkeEs sollte ein Oberarmgips mit Schulterkappe zurAnwendung kommen, um das Hebeln des Gipsesan der Fraktur zu vermeiden.

    Nachbehandlung

    Die Mobilisation erfolgt spontan nach entsprechenderRuhigstellung des Arms, physiotherapeutische Bebungist primr nicht erforderlich. Eine Rntgenkontrolle solltezur Konsolidierungskontrolle durchgefhrt werden. DieSportfhigkeit ist 4 Wochen nach Konsolidierung gege-ben.

    Operative TherapieIndikation

    Die operative Therapie ist angezeigt bei offenen Frakturen 2. oder 3. Grades, instabilen Schaftfrakturen, nicht retinierbaren Frakturen innerhalb der Korrektur-

    grenzen, Brchen auerhalb der Korrekturgrenzen und polytraumatisierten Patienten.

    Eine relative Indikation besteht zum Erreichen einer frh-funktionellen Behandlung oder bei posttraumatischenNervenlsionen.

    OP-Prinzip

    Mgliche Osteosyntheseverfahren sind die elastischeMarknagelung oder der Fixateur externe. Die Repositionsollte geschlossen erfolgen, nur bei Repositionshindernis-sen, offenen Frakturen oder Verdacht auf direkte Verlet-zung des N. radialis ist eine offene Reposition notwendig.

    Die elastische Marknagelung wird mittels Titan- oderStahlngeln (ESIN) mit 23,5mm Durchmesser (ca. des Markraumdurchmessers) durchgefhrt. Der Patientwird in Rckenlage gelagert, der Arm bis zum Ellenbogenabgedeckt, um eine Rotationskontrolle zu ermglichen.Der Zugang erfolgt ber eine distale unilaterale radiale

    Leiblein M et al. Frakturen

    Inzision, oder es werden kombinierte ulnare und radialeZugnge gelegt mit Darstellung des N. ulnaris. NachErffnung des Markraums mittels Pfriem werden die N-gel retrograd nach proximal vorgeschoben. Bei entspre-chendem Frakturverlauf kann eine antegrade Nagelungsinnvoll sein (Zugang ber Tuberositas deltoidea).

    CaveDie Osteosynthese mittels Fixateur externe birgt einhohes Risiko fr Schdigungen des N. radialis.

    Die Pins werden unter Sicht proximal im Bereich der Tu-berositas deltoidea eingebracht, distal proximal der dis-talen Humeruswachstumsfuge. Der Knochen muss zur Si-cherung des N. radialis ber eine Lngsinzision einsehbarsein, wenn die distalen Pins eingebracht werden.

    Nachbehandlung

    Die Nachbehandlung kann bei stabiler Osteosynthesefunktionell erfolgen. Der Fixateur externe wird nach Kon-solidierung nach 68 Wochen entfernt, die ESINs werden12 Wochen belassen.

    Die Sportfhigkeit ist etwa 4 Wochen nach Behandlungs-abschluss erreicht, Funktionskontrollen sind bis zur freienBeweglichkeit notwendig. Radiologische Kontrollen wer-den intraoperativ sowie zur Konsolidierungskontrolledurchgefhrt. Im Falle von belassenen Achsabweichun-gen sind klinische Jahreskontrollen empfohlen.

    Komplikationen

    Mgliche Komplikationen sind sekundre Achsfehlstel-lungen, insbesondere bei Querfrakturen. Beim Fixateurexterne knnen Pin-Infekte auftreten. Des Weiteren kn-nen Bruchheilungsstrungen oder Weichteilirritationendurch die Nagelenden vorkommen.

    Nervenlsionen

    Speziell sollte ber eine Verletzung des N. radialis im Rah-men der Reposition sowie ber Lsionen des N. ulnaris beiulnarem Zugang aufgeklrt werden.

    Die isolierte primre posttraumatische Lsion desN. radialis ist in der Regel zunchst kein Grund fr eineprimre Nervenrevision, da eine Spontanregenerationhoch wahrscheinlich ist. Eine Ausnahme sind Nervenl-sionen, die erst postoperativ nach Reposition auftreten,sich im Verlauf verschlechtern (durch Kallus!), oder nach68 Wochen ohne Besserung persistieren.

    Insbesondere bei schrgem Frakturverlauf und grobenDislokationen kann jedoch eine frhzeitige, auch primreDarstellung notwendig sein, um eine Interposition in denFrakturbereich, eine direkte Verletzung des Nervs durchdie Fragmente oder ein Ummauern durch den Kallus zuadressieren.

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • FALLBEISPIEL

    Fall 2

    Bei einem Fahrradsturz zieht sich ein 15-jhriger Patient eine I offene diaphysre Humerusfraktur zu. Bei dislozierter, instabiler Fraktur

    besteht die Indikation zur operativenTherapie. Die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilitt insbesondere im Bereich des

    N. radialis sind intakt.

    Die Osteosynthese wirdmittels zweier ESIN (2,5 mm) ber einen Zugang von radial durchgefhrt. Aufgrund des unilateralen Zugangs ist

    das Aufspannen der ESINs erschwert, hufig kommt der 2. ESIN in einer S-Biegung zu liegen ( Abb. 6).

    Abb. 6 Fall 2: Diaphysre Humerusfraktur.a Unfallbild.b Postoperative Kontrolle nach ESIN.

    HINTERGRUNDWISSEN

    Ossifikationskerne, Fugenschluss

    Bereits bei der Geburt ist der Ossifikationskern des Capitulum humeri angelegt.

    Im 4. Lebensjahr zeigt sich der Kern des Epicondylus ulnaris, der des Epicondylus radialis jedoch erst zwischen dem

    9. und 11. Lebensjahr.

    Der Ossifikationskern des Condylus ulnaris zeigt sich um das 6.8. Lebensjahr.

    Der Fugenschluss im distalen Humerus findet funktionell zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr statt.

    Die Kerne der Epikondylen schlieen sich zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr mit dem distalen Humerus ( Abb. 3).

    285Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

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    Abb. 7 RoQuelle: Ulricger B, Burkh107140

    Tab. 1 Klanach von La

    Einteilung

    Typ I

    Typ II

    Typ III

    Typ IV

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    Suprakondylre Humerusfrakturen(metaphysre Frakturen des distalenHumerus)

    Die suprakondylre Humerusfraktur ist eine hufige Frak-tur des Kindesalters und macht etwa 15% aller kindlichenFrakturen aus. Der Altersgipfel liegt um das 5. Lebensjahr.Urschlicher Unfallmechanismus ist hufig ein Sturz aufden gestreckten Arm im Sinne eines Hyperextensions-traumas.

    CaveGefrchtete Komplikationen dieser Verletzung sindneurovaskulre Lsionen sowie verbleibende Fehl-stellungen des Ellenbogens (Cubitus varus odervalgus).

    Klassifikation

    Die am hufigsten im deutschen Raum verwendete Klas-sifikation ist die therapiebezogene Einteilung nach vonLaer. Hier wird zwischen 4 verschiedenen Frakturtypenunterschieden ( Tab. 1).

    b c

    gers-Hilfslinien.h D, Marzi I. Pathologien im Kindesalter. In: Mller LP, Hollin-art K, Hrsg. Expertise Ellenbogen. Stuttgart: Thieme; 2016:

    ssifikation der metaphysren Frakturen des distalen Humeruser.

    Kennzeichen

    undisloziert

    Dislokation in der sagittalen Ebene (Ante- oderseltener Retrokurvation)

    Dislokation in 2 Ebenen mit Rotationsfehler

    komplett dislozierte Fraktur

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    In 98% der Typ-II-Frakturen zeigt sich eine Antekurvation,nur in 2% entsteht eine Rekurvation. Eine Antekurvationvon < 20 gilt dabei noch als stabil, eine Dislokation > 30mit Seitverschiebung wird als drohend instabil einge-schtzt.

    CaveDie Antekurvation fhrt bei Ausheilung in Fehl-stellung zur Hyperextension mit Beugedefizit.

    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Das klinische Bild zeigt meistens Schwellung, Bewe-gungseinschrnkung und ggf. Deformierung des Ellenbo-gens. Unabdingbarer Bestandteil der klinischen Unter-suchung ist die Erhebung des neurovaskulren Status.

    MerkeNervenlsionen treten mit einer Inzidenz von 1220%auf und betreffen am hufigsten den N. medianus,gefolgt vom N. radialis und seltener N. ulnaris. Bei810% der Flle tritt eine Lsion der A. brachialis auf,die initial zur Pulslosigkeit fhren kann und ggf. du-plexsonografisch oder intraoperativ ausgeschlossenwerden muss.

    Bildgebende Verfahren

    Goldstandard ist das konventionelle Rntgen in 2 Ebenen(a.p. und seitlich). Bei Typ-I-Frakturen kann ein positivesFat-Pad-Zeichen als indirekter Hinweis gewertet werden.

    Bei Typ-II-Verletzungen verluft die Rogers-Hilfslinie zuweit beugeseitig ( Abb. 7). Bei konservativ therapiertenTyp-II-Frakturen sind eine radiologische Kontrolle nach35 Tagen sowie eine Konsolidierungskontrolle nach 4Wochen angezeigt.

    Allgemeines therapeutisches Vorgehen

    Therapieziele sind stets die Vermeidung von Fehlstellungen (Rotations- oder

    Achsfehler) und die Wiederherstellung des vollen Bewegungsumfangs.

    Konservative TherapieIndikation

    Die konservative Therapie ist bei undislozierten Frakturenund Typ-II-Frakturen mit einem Ante- oder Rekurvations-fehler von 20 bis zum 5.6. Lebensjahr indiziert.

    Durchfhrung

    Die Ruhigstellung kann primr zur Schmerzbehandlungin einer Oberarmschiene erfolgen, im Verlauf wird dannauf einen Cuffn-Collar-Verband (Blount-Schlinge; Abb. 8a) gewechselt und schrittweise eine Flexion bis110 erreicht. Antekurvationsstellungen knnen vor Ru-higstellung in Analgosedierung oder Narkose unter Hy-

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • Abb. 8 Suprakondylre Humerusfraktur.a Konservative Therapie im Cuffn-Collar-Verband.b Unfallbilder.c Verlaufskontrolle nach 4 Wochen.

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    perflexion redressiert werden, was von uns jedoch dannimmer mit einer K-Draht-Fixierung komplettiert wird.

    Nachbehandlung

    Bei konservativer Therapie wird eine Rntgenkontrolle 35 Tagen nach dem Unfall zum Ausschluss einer Rotations-fehlstellung und nach 4 Wochen zur Konsolidierungskon-trolle ( Abb. 8c) durchgefhrt. Nach 3 Wochen wird dieBlount-Schlinge entfernt, physiotherapeutische Bebungist nicht erforderlich. Die Sportfhigkeit ist bei freier Be-weglichkeit im Ellenbogen gegeben.

    Operative TherapieIndikation

    Die Indikation besteht bei allen Typ-III- und Typ-IV-Frak-turen; dislozierte Frakturen mssen notfallmig stabili-siert werden. Darber hinaus ist eine operative Stabilisie-rung bei Typ-II-Frakturen angezeigt, bei denen die Re-dression erfolglos bleibt oder ein Rotationsfehler ent-steht. Bei der Aufklrung sind mgliche Verletzungendes N. ulnaris, N. radialis mit folgender Parese sowie einemgliche Varusfehlstellung zu bercksichtigen.

    PRAXIS

    Praktischer Hinweis

    Bei Pulslosigkeit sollten eine notfallmige Reposition

    und operative Versorgung durchgefhrt werden, wo-

    bei sich in einem groenTeil der Flle die Durchblu-

    tung nach der Reposition dann wieder normalisiert.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

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    OP-Prinzip

    Lagerung des Patienten in Rckenlage, Auslagern desArms auf ein Armbnkchen. Verschiedene OP-Methodenstehen zur Verfgung: K-Draht-Osteosynthese ( Abb. 9):

    Geschlossene (maximal 2 Versuche), ggf. offeneReposition in Narkose und Relaxation unter Zugund Flexion des Ellenbogengelenks.

    BV-Kontrolle zur Vermeidung einer Varus-, Valgus-oder Rotationsfehlstellung (Rotationssporn).

    Das Einbringen der K-Drhte (Strke 1,41,8mm)ist gekreuzt oder parallel von radial mglich, wobeigekreuzte Drhte biomechanisch stabiler sind. DieDrhte mssen sich stets proximal der Frakturkreuzen; der ulnare Draht ist unter Schonung undDarstellung des N. ulnaris einzubringen.

    Fixateur externe: Zur Anlage eines Minifixateurs ist ein dritter radia-

    ler Draht (2,0 mm) unter Schonung des N. radialissenkrecht zum Schaft einzubringen und die Drhtesind miteinander zu verbinden.

    Elastisch-stabile intramedullre Marknagelung (ESIN): Die intramedullre Schienung erfolgt ber einen

    radialen Hautschnitt und im Bereich der Tuberosi-tas deltoidea.

    2 ESINs (Strke des Schaftdurchmessers) werdennach geschlossener Reposition retrograd divergie-rend eingebracht und in das flache distale Frag-ment eingebracht.

    Nachbehandlung

    Bei K-Draht-Osteosynthese wird die Ruhigstellung ineiner Oberarmgipsschiene fr 34 Wochen empfohlen,ESINs und Fixateur externe knnen gipsfrei nachbehan-delt werden.

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  • Abb. 9 Suprakondylre Humerusfraktur (von Laer II).a Unfallbild (schmerzbedingt nur in einer Ebene mglich).b Verlaufskontrolle postoperativ (seitlicher und a.p. Strahlengang).

    FALLBEISPIEL

    Fall 3

    Ein 7-jhriges Mdchen wird nach Sturz von einer Schaukel auf den linken Arm i

    eine dislozierte suprakondylre Humerusfraktur von Laer IV. Die Verletzung ste

    Die Stabilisierung wirdmittels Fixateur externe von radial sowie einem K-Draht

    erzielt ( Abb. 10). Es verbleibt ein minimaler Rotationssporn. Dieser ist aber u

    einwandfrei ist und die Bewegungsausmae intraoperativ normal sind. Nach 4

    Abb. 10 Fall 3: Dislozierte suprakondylre Humerusfraktur, von Laer IV.a Unfallbild.b Postoperative Kontrolle (a.p. und seitlich) nach Stabilisierung mittels Fixateurc Ausheilungsbild (a.p. und seitlich) mit minimalem verbliebenem Rotationssporaoperativ klinisch einwandfrei ist und die Bewegungsausmae intraoperativ nor

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    Die Metallentfernung wird im Falle der K-Draht-Osteo-synthese und des Fixateur externe nach 34 Wochendurchgefhrt, bei ESINs nach 34 Monaten nach Konsoli-dierungskontrolle. Die K-Drhte knnen epikutan belas-sen werden, was den Vorteil der ambulanten Entfernungohne Narkose bringt.

    Die Sportfhigkeit ist bei freier Beweglichkeit des Ellen-bogens gegeben. Nachkontrollen werden bis zum Errei-chen der freien Funktion bei gleichen Ellenbogenachsenempfohlen.

    KomplikationenNervenschden

    Lsionen des N. ulnaris treten bei geschlossener K-Draht-Spickung in bis zu 15% der Flle iatrogen auf. Daher ist dieDarstellung des N. ulnaris beim Einbringen erforderlich.Beim Fixateur externe knnen Lsionen des N. radialisentstehen, der N. medianus ist primr durch die Frakturbzw. Repositionsmanver gefhrdet.

    n der Notaufnahme vorgestellt. Im Rntgenbild zeigt sich

    llt eine eindeutige OP-Indikation dar.

    (1,4 mm) von radial distal nach ulnar proximal verlaufend

    nbedeutend, wenn die Armachse intraoperativ klinisch

    Wochen wird die Metallentfernung durchgefhrt.

    externe und K-Draht.rn. Dieser ist aber unbedeutend, wenn die Armachse int-mal sind.

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

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    Nervenschden erholen sich meistens spontan, ggf. kannaber eine operative Revision erforderlich sein. Dies trifftvor allem fr primre Medianusverletzungen zu, die inder Fraktur eingeklemmt sein knnen, auerdem fr sichsekundr verschlechternde Nervenfunktionen, was durchberschieende Kallusbildung bedingt sein kann.

    Fehlstellungen

    Sehr selten knnen schicksalhafte Wachstumsstrungenentstehen und zur Ausbildung eines Cubitus varus odervalgus fhren. Vor allem Trmmerzonen auf der ulnarenSeite erschweren die korrekte Absttzung und neigenzur Varusfehlstellung.

    PRAXIS

    Prinzipien

    Bei suprakondylren Frakturen treten Geflsionen

    bei 3,214,3%, Nervenverletzungen bei 1220% der

    Flle auf [6, 7]. Vor allem fr A. brachialis und den

    N. medianus besteht die Gefahr eines Dehnungsscha-

    dens oder einer Einklemmung. Das Risiko fr Lsionen

    steigt mit dem Grad der Dislokation.

    Bei der Untersuchung muss daher auf Durchblutung,

    Motorik und Sensibilitt geachtet werden. Bei Verlet-

    zung der A. brachialis knnen das Fehlen der Pulse so-

    wie eine kalte Hand auffallen.

    Iatrogene Schdigungen knnen durch Reposition

    oder perkutane Spickung entstehen.

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    In der BV-Kontrolle muss auf mgliche sagittale Achsfeh-ler (Rogers-Hilfslinie) sowie Rotationsfehler (Rotations-sporn) geachtet werden. Unabdingbar ist jedoch auchdie klinische Achskontrolle im Seitenvergleich intraopera-tiv.

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    Transkondylre FrakturenTranskondylre Humerusfrakturen sind die zweithufigs-ten Verletzungen des kindlichen Ellenbogens und diehufigste Gelenkfraktur im Kindesalter. Unterschiedenwerden Frakturen des Condylus radialis, Frakturen des Condylus ulnaris und Y-Frakturen.

    Der Condylus radialis ist mit 90% am hufigsten betrof-fen. Als Unfallmechanismus wird meistens ein Sturz aufdie ausgestreckte Hand beschrieben.

    MerkeBei transkondylren Frakturen handelt es sich immerum Gelenkfrakturen.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    Klassifikation

    Unterschieden wird grundstzlich zwischen disloziertenund nicht dislozierten Frakturen, wobei hier als Grenz-wert ein Frakturspalt von 2mm im Gelenk gilt [8]. Beiden Condylus-radialis-Frakturen werden zudem die in-kompletten, noch am nicht sichtbaren Knorpel hngen-den, von den kompletten Frakturen differenziert [9,10]( Abb. 11).

    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Klinisch zeigt sich eine meist lateral betonte Schwellungdes Ellenbogens mit lokalem Druckschmerz und Bewe-gungseinschrnkung. Des Weiteren knnen ein Gelenk-erguss und eine lokalisierte Einblutung in die Weichteilevorliegen.

    Bildgebende Verfahren

    Standardverfahren ist das konventionelle Rntgen des El-lenbogens in 2 Ebenen. Hier kann sich als indirektes Frak-turzeichen ein positives Fat-Pad-Sign als Ausdruck einesGelenkergusses darstellen. Beim Kleinkind liegt die zen-trale Dislokation im knorpeligen Bereich und ist in derRntgendiagnostik nicht beurteilbar.

    PRAXISTIPP

    Da nicht hngende Frakturen im Verlauf immer dis-

    lozieren, kann hier zur weiteren Differenzierung ein

    MRT oder ggf. die Sonografie hilfreich sein, was aber

    beides nicht Standard ist.

    Zum Ausschluss einer sekundren Dislokation wird

    daher grundstzlich eine gipsfreie Rntgenkontrolle

    nach 4 Tagen empfohlen, da man auf dieser Aufnah-

    me eine weitere Dislokation erkennen und noch

    rechtzeitig operativ stabilisieren kann.

    Allgemeines therapeutisches Vorgehen

    MerkeTherapieziel ist die anatomische Gelenkrekonstruk-tion. Eine Spontankorrektur ist aufgrund der Gelenk-beteiligung nicht zu erwarten!

    Instabile, dislozierte Frakturen sind daher operativ zu sta-bilisieren, um mgliche Wachstumsstrungen, sekund-re Dislokationen oder Pseudarthrosen zu vermeiden.

    Konservative Therapie

    Die konservative Therapie bleibt den stabilen undislozier-ten, inkompletten sog. hngenden Frakturen vor-behalten. Die Behandlung besteht dann in einer Ruhig-stellung in einer Oberarmschiene oder im gespaltenenOberarmgips in 90 Flexion fr 34 Wochen. Nach 46 Tagen wird eine Rntgenkontrolle zum Ausschluss einersekundren Dislokation durchgefhrt, die genau vergli-

    28918; 13: 275296

  • Abb. 11 Einteilung der transkondylren Frakturen.a Inkomplette, sog. hngende Fraktur des Kondylus radialis.b Komplette Fraktur des Kondylus radialis, a.p. Strahlengang.c Komplette Fraktur des Kondylus radialis, seitlicher Strahlengang.d Y-Fraktur des distalen Humerus.

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    CME-Fortbildung

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    chen werden muss. Nach 4 Wochen wird die Konsolidie-rung radiologisch kontrolliert.

    Die Mobilisation erfolgt zunchst spontan, im Verlaufkann ggf. die physiotherapeutische Bebung erforderlichwerden. Die Sportfhigkeit ist nach Erreichen einer freienFunktion gegeben.

    Operative TherapieIndikation

    Die Indikation besteht bei primr und sekundr dislozier-ten Condylus-radialis-, -ulnaris- und Y-Frakturen. Bei pri-mr vollstndig dislozierten Frakturen wird eine notfall-mige Versorgung empfohlen.

    OP-Prinzip bei der Condylus-radialis-Fraktur

    Lagerung in Rckenlage. Der Zugang erfolgt offen radial-seitig zur Darstellung der Gelenkflche und anato-mischen Reposition. Die Fraktur ist meistens im ber-gang vom Gelenkknorpel des Capitulums zur Trochleaund dort exakt einzurichten. ber zunchst zur Stabilisie-rung eingebrachte K-Drhte (senkrecht zur Fraktur) eherdorsal oberhalb der Wachstumsfuge metaphysr gele-gen, kann dann die Osteosynthese mittels kanlierterSchraube (3,5mm, ggf. mit Unterlegscheibe; Abb. 12)durchgefhrt werden. Ein zustzlicher transepiphysrer

    Leiblein M et al. Frakturen

    parallel zur Trochlea eingebrachter Draht erhht die Sta-bilitt.

    Alternativ kann die Osteosynthese bei kleineren Kindernmittels K-Drhten (2 , divergierend) erreicht werden.

    OP-Prinzip bei der Condylus-ulnaris-Fraktur

    Der Zugang erfolgt von ulnar mit langstreckiger Darstel-lung des N. ulnaris.

    OP-Prinzip bei der Y-Fraktur

    Diese Frakturen sind oft erst intraoperativ bei der Versor-gung von suprakondylren Humerusfrakturen erkennbar.Sie werden daher wie bei der suprakondylren Humerus-fraktur behandelt, wobei zustzlich ein Draht parallel derGelenkflche eingebracht wird.

    PRAXISTIPP

    Bei lteren Kindern ist die Verwendung von anato-

    mischen Osteosyntheseplatten ber einen dorsalen

    Zugang wie bei Erwachsenen mglich, wobei hier

    zur anatomischen Reposition der Gelenkflche eine

    Olekranonosteotomie erforderlich sein kann.

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • RECHTLICHES

    Instabile Condylus-radialis-Fraktur

    Zu den sog. Kadilsionen zhlt man:

    die instabile Condylus-radialis-Fraktur,

    die traumatische Radiuskopfluxation,

    unscheinbare Dislokationen der suprakondylren

    Humerusfraktur,

    metaphysre Valgusbiegungsbrche der proxima-

    lenTibia und

    Frakturen des Malleolus medialis.

    Komplikationen, die aus dem bersehen oder einer

    Fehlbehandlung dieser Frakturen resultieren, sind im-

    mer wieder Gegenstand von Haftungsansprchen.

    Auch deshalb ist die Kenntnis dieser Verletzungen und

    deren Komplikationen von besonderer Relevanz.

    Abb. 12 Condylus-radialis-Fraktur bei 4-jhrigem Kind.a Unfallbilder (a.p. und seitlich).b Typische Versorgung mittels kanlierter Schraube mit Unterlegscheibe und K-Draht (postoperative Kontrolle a.p. und seitlich).

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    Nachbehandlung

    In Abhngigkeit von den Schmerzen sollte die Nach-behandlung mglichst frhfunktionell durchgefhrt wer-den. Die Zugschrauben werden nach 34 Monaten, Plat-ten nach 56 Monaten entfernt. Halbjhrliche bis jhr-liche Kontrollen sind fr mindestens 2 Jahre indiziert.

    Komplikationen

    Bei operativer Therapie knnen N.-radialis- oder N.-ulna-ris-Lsionen auftreten.

    Bewegungsstrungen (Einschrnkung der Beuge- undStreckfhigkeit) treten weichteilbedingt oder durch einenicht anatomische Reposition der Fragmente auf. Durcheine passagere Fugenstimulation kann es zur Varisierungoder Valgisierung kommen.

    Merkebersehene Frakturen knnen zu Pseudarthrosenfhren, diese gehen mit einem Cubitus valgus undIrritation des N. ulnaris einher.

    Des Weiteren besteht das Risiko eines partiellen Fugen-schlusses mit folgender avaskulrer Nekrose. Durch dieseEpiphyseodese kann die sog. Fischschwanzdeformittverursacht werden, die jedoch meist ohne funktionelleFolgen bleibt.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    Epikondylre Frakturen(Ellenbogenluxationen)

    Epikondylre Humerusfrakturen treten in den meistenFllen als Begleitverletzung bei Ellenbogenluxationen auf.In 90% der Flle ist der Epicondylus ulnaris betroffen, ins-gesamt machen Frakturen der Epikondylen inklusive El-lenbogenluxationen 1,3% aller Extremittenverletzungenaus.

    29118; 13: 275296

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    MerkeEs handelt sich um extraartikulre Frakturen. DieEpikondylen sind Apophysen, die hauptschlich derFormgebung und als Ansatz von Bandstrukturendienen und nicht zum Lngenwachstum des Armsbeitragen.

    Klassifikation

    Unterteilt wird nach dem Ausma der Dislokation in nicht dislozierte (< 5mm) Frakturen oder dislozierte Frakturen (> 5mm) [11].

    Auch eine intraartikulre Lage der Fragmente ist mglich.

    DiagnostikKlinik

    Meist zeigen sich eine Schwellung und ulnarer Zeige-schmerz sowie eine schmerzhafte Bewegungseinschrn-kung. Im Falle von dislozierten Fragmenten besteht meisteine Bewegungsblockade.

    MerkeInsbesondere bei Kindern unter 5 Jahren ist der kli-nische Aspekt entscheidend aufgrund des noch nichtsichtbaren Knochenkerns des Epicondylus ulnaris.

    Bildgebende Verfahren

    Radiologisch ist das konventionelle Rntgen in 2 EbenenStandard. Gegebenenfalls kann bei dislozierten Frakturenmit neurologischer Symptomatik ein MRT zur weiterfh-renden Abklrung erforderlich werden.

    Allgemeines therapeutisches Vorgehen

    Therapieziel ist die Wiederherstellung der freien Ellenbo-genfunktion ohne Instabilitten.

    Konservative TherapieIndikation

    Die konservative Therapie ist bei allen undisloziertenFrakturen angezeigt (maximal 5mm Dislokation).

    Durchfhrung

    Ruhigstellung im Oberarmgips mit 90 Flexion im Ellen-bogengelenk fr 3 Wochen.

    Nachbehandlung

    Die Mobilisation kann spontan erfolgen, physiotherapeu-tische Bebung ist nur bei ber 68Wochen bestehenderBewegungseinschrnkung erforderlich. Nach 35 Wo-chen ist eine radiologische Konsolidierungskontrolle an-gezeigt. Die Sportfhigkeit ist nach Erreichen der freienFunktion gegeben.

    Leiblein M et al. Frakturen

    Operative TherapieIndikation

    Die Indikation zur operativen Therapie besteht bei allendislozierten Frakturen, insbesondere bei intraartikulrerLage der Fragmente. Als Toleranzgrenze wird eine Dis-lokation von 25mm (je nach Autor) beschrieben.

    Im Falle einer zudem bestehenden Ellenbogenluxation istdie Operation dringlich durchzufhren, bei isoliertemEpiphysenabriss entweder sofort oder nach Abschwel-lung.

    OP-Prinzip

    Prinzip der Operation ist die offene Reposition und anato-mische Refixation des Fragmentes als Kompressions-osteosynthese unter Kontrolle des oft am Epiphysenfrag-ment hngenden N. ulnaris. Die Kompressionsosteosyn-these wird bevorzugt mit kanlierten selbstschneiden-den Schrauben (3,5mm) mit Unterlegscheibe erzielt( Abb. 13). Alternativ knnen eine divergierende K-Draht-Osteosynthese oder Zuggurtung durchgefhrtwerden.

    MerkePrinzipiell erfolgt die offene Reposition der Frakturunter Darstellung des N. ulnaris, der aufgrund derInstabilitt aus seinem Lager disloziert sein kann undoft am Epiphysenfragment hngt.

    Nachbehandlung

    Bei der Schraubenosteosynthese wird die Nachbehand-lung mglichst schnell funktionell gefhrt. Im Falle einerK-Draht-Osteosynthese ist eine Ruhigstellung fr 3 Wo-chen erforderlich. Die Metallentfernung wird bei Schrau-ben nach 3 Monaten, bei K-Drhten nach 812 Wochennach Konsolidierung empfohlen. Radiologische Verlaufs-kontrollen sind postoperativ sowie zur Konsolidierungs-kontrolle angezeigt.

    Komplikationen

    Pseudarthrosen treten in bis zu 40% der Flle bei konser-vativer Therapie auf. Beschwerden werden jedoch nur in10% beschrieben, aber Bewegungseinschrnkungen kn-nen hartnckig sein. Des Weiteren knnen Irritationendes N. ulnaris auftreten. Revisionen werden nur bei vor-handener Symptomatik empfohlen.

    Wachstumsstrungen sind aufgrund der reinen Apophy-senverletzung nicht zu erwarten.

    und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • PRAXISTIPPS

    Durch das Einsetzen des jeweils alternativen Manvers Supina-

    tion und Flexion des Arms unter leichtem Zug resp. Hyperpro-

    nationsmanver kann bei fehlgeschlagenem Repositionsver-

    such die Erfolgsrate weiter gesteigert werden.

    Bei erfolgreichemManver ist die Reposition deutlich zu palpieren

    und der betroffene Arm wird nach einigen Minuten wieder frei

    bewegt. Weitere therapeutische Manahmen sind dann nicht

    erforderlich.

    Nach 3 frustranen Versuchen sollte nach radiologischem Fraktur-

    ausschluss eine Ruhigstellung in der Oberarmschiene fr 48 Stun-

    den durchgefhrt werden.

    Abb. 13 Ellenbogenluxation mit Fraktur des Epicondylus ulnaris und nicht dislozierter Olekranonfraktur bei 11-jhrigem Jungen.a Unfallbilder (seitlich und a.p.).b Schraubenosteosynthese mit kanlierter Schraube mit Unterlegscheibe (2,7mm) (postoperative Kontrolle seitlich und a.p.).

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    Radiuskopfsubluxation(Pronatio dolorosa)

    Beim Kleinkind kann durch axialen, abrupten Zug am Armeine Subluxation des Radiuskpfchens aus dem Lig. anu-lare radii ausgelst werden.

    Diagnostisches VorgehenKlinik

    Wegweisend sind der klinische Befund mit Schonhaltungdes betroffenen Arms in leichter Flexionsstellung mit pro-nierter Hand sowie die typische Anamnese mit abruptemZug am gestreckten Arm.

    Bildgebende Verfahren

    Eine radiologische Diagnostik ist in der Regel zunchstnicht erforderlich, bei erfolglosem Repositionsversuchsollte zum Ausschluss einer Fraktur ein Rntgenbild an-gefertigt werden.

    Therapeutisches Vorgehen

    Die Therapie besteht im typischen Repositionsmanver,bei dem der Arm unter leichtem Zug supiniert und flek-tiert wird. Andere Autoren beschreiben gute Ergebnissemit dem Hyperpronationsmanver. Durch das Einsetzendes jeweils alternativen Manvers kann bei fehlgeschla-genem Repositionsversuch die Erfolgsrate weiter gestei-gert werden.

    Leiblein M et al. Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 20

    Nachbehandlung

    Die Nachbehandlung erfolgt funktionell.

    MerkeWichtig ist die Aufklrung der Eltern ber die Rezi-divrate (40%).

    Bei erfolglosem Repositionsversuch oder persistierenderSchmerzsymptomatik werden die Ruhigstellung mittelsOberarmschiene und eine Verlaufskontrolle nach 3 Tagenempfohlen. Zu diesem Zeitpunkt ist bei korrekter Diag-nose die Funktion wieder frei.

    29318; 13: 275296

  • KERNAUSSAGEN

    Die Therapie von Frakturen beim Kind unterschei-

    det sich aufgrund des wachsenden Skeletts grund-

    legend von der bei Erwachsenen.

    Die Therapie erfolgt, wennmglich, konservativ,

    aufgrund der offenenWachstumsfugen besteht je

    nach Fraktur ein hohes Korrekturpotenzial.

    Frakturen auerhalb der Korrekturgrenzen mssen

    operativ stabilisiert werden.

    Bei Kleinkindern sollte bei Verletzungen des Schul-

    tergrtels zunchst an eine Fraktur der Klavikula

    gedacht werden.

    Dislozierte Gelenkfrakturen erfordern eine opera-

    tive Therapie und die anatomische Reposition.

    Bei neurovaskulren Lsionen sollte die Indikation

    zur operativen Revision grozgig gestellt werden.

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    CME-Fortbildung

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    Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte

    vorliegen.

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    Autorinnen/Autoren

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    Maximilian Leiblein

    Dr. med., Jahrgang 1986. Studium der Human-medizin 20062013 an der Julius-Maximilians-Universitt Wrzburg. Seit 2013 wissenschaft-licher Mitarbeiter in der Klinik fr Unfall-, Hand-und Wiederherstellungschirurgie der JohannWolfgang Goethe-Universitt Frankfurt.

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    Maika Voth

    Dr. med., Fachrztin fr Orthopdie/Unfall-chirurgie an der Klinik fr Unfall-, Hand- undWiederherstellungschirurgie. Universittsklini-kum Frankfurt am Main.

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    Ingo Marzi

    Prof. Dr. med., Direktor der Klinik fr Unfall-,Hand- und Wiederherstellungschirurgie,Universittsklinikum Frankfurt am Main.

    Korrespondenzadresse

    Dr. med. Maximilian LeibleinUniversittsklinikum FrankfurtKlinik fr Unfall-, Hand- und WiederherstellungschirurgieTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am [email protected]

    Leiblein M et al. Frakturen

    Wissenschaftlich verantwortlichgem Zertifizierungsbestimmungen

    und G

    Wissenschaftlich verantwortlich gem Zertifizierungs-bestimmungen fr diesen Beitrag ist Dr. med. MaximilianLeiblein, Frankfurt am Main.

    Literatur

    [1] Shling N, Voth M, Marzi I. Frakturen und Luxationen deroberen Extremitt beim Kind. Teil 2. Radiuskopf, Olekranon,Unterarm, Hand. Orthop Unfallchir up2date 2018; 13.doi:10.1055/s-0043-119940

    [2] McIntosh AL. Surgical treatment of adolescent clavicle frac-tures: results and complications. J Pediatr Orthop 2016; 36Suppl 1: S41S43

    [3] Lehnert M, Maier B, Jakob H et al. Fracture and retrosternal dis-location of the medial clavicle in a 12-year-old child-case re-port, options for diagnosis, and treatment in children.J Pediatr Surg 2005; 40: e1e3

    [4] Marzi I, Hrsg. Kindertraumatologie. Berlin, Heidelberg: Sprin-ger; 2016

    [5] Olds M, Donaldson K, Ellis R et al. In children 18 years andunder, what promotes recurrent shoulder instability aftertraumatic anterior shoulder dislocation? A systematic reviewand meta-analysis of risk factors. Br J Sports Med 2016; 50:11351141

    [6] Ramachandran M, Birch R, Eastwood DM. Clinical outcome ofnerve injuries associated with supracondylar fractures of thehumerus in children: the experience of a specialist referralcentre. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 9094

    [7] Griffin KJ, Walsh SR, Markar S et al. The pink pulseless hand: areview of the literature regarding management of vascularcomplications of supracondylar humeral fractures in children.Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 697702

    [8] Weiss JM, Graves S, Yang S et al. A new classification systempredictive of complications in surgically treated pediatric hu-meral lateral condyle fractures. J Pediatr Orthop 2009; 29:602605

    [9] Laer von L, Kraus R, Linhart WE, Hrsg. Frakturen und Luxatio-nen im Wachstumsalter. 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2007

    [10] Jakob R, Fowles JV, Rang M et al. Observations concerningfractures of the lateral humeral condyle in children. J BoneJoint Surg Br 1975; 57: 430436

    [11] Lee HH, Shen HC, Chang JH et al. Operative treatment of dis-placed medial epicondyle fractures in children and adoles-cents. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14: 178185

    Bibliografie

    DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-119857Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New YorkISSN 1611-7859

    elenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

  • Leiblein

    Punkte sammeln auf CME.thieme.de

    M et al. Frakturen un

    Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online fr die Teilnahme verfgbar.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter cme.thieme.de/hilfeeine ausfhrliche Anleitung. Wir wnschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

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    VNR 2760512018154652606

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    Frage 1

    Bei suprakondylren Humerusfrakturen bei KindernA findet sich hufig eine Dislokation mit Retrokurvation.B mssen alle Typ-II-Frakturen operiert werden.C liegt in den meisten Fllen eine Gelenkbeteiligung vor.D steigt das Risiko fr neurovaskulre Lsionen mit dem Grad

    der Dislokation.E mssen sich bei K-Draht-Osteosynthese die Drhte distal der

    Fraktur kreuzen.

    Frage 2

    Was ist eine Banana-Peeling-Verletzung?A eine Sonderform der SternumfrakturB die Zerreiung des Periostschlauchs mit Austreten der Klavi-

    kulaC eine SkapulafrakturD Sprengung des akromioklavikulren GelenksE eine Sonderform der Rippenfraktur

    Frage 3

    Eine der folgenden Aussagen hinsichtlich Humerusschaftfraktu-ren ist falsch. Welche?A Humerusschaftfrakturen sollten bei Achsabweichungen > 10

    operativ therapiert werden.B Bei primrer posttraumatischer Lsion des N. radialis ist im-

    mer die primre Nervenrevision als dringlicher Eingriff indi-ziert.

    C Bei Instabilitt muss operativ therapiert werden.D Bei Humerusschaftfrakturen aufgrund eines Bagatelltraumas

    liegt hufig eine juvenile Knochenzyste zugrunde.E Humerusschaftfrakturen bergen ein hohes Risiko fr Lsio-

    nen des N. radialis.

    d Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 2

    Frage 4

    Wodurch sind proximale Humerusfrakturen gekennzeichnet?A Bei konservativer Therapie muss nach 2 Tagen und 3 Wochen

    radiologisch nachkontrolliert werden.B Proximale Humerusfrakturen werden bei konservativer The-

    rapie im Cuffn-Collar-Verband immobilisiert.C Bei konservativer Therapie muss eine Ruhigstellung fr 6 Wo-

    chen erfolgen.D Proximale Humerusfrakturen mssen bei > 12-Jhrigen bei

    einer Achsabweichung > 10 in der Frontalebene operativtherapiert werden.

    E Bei < 5-Jhrigen knnen proximale Humerusfrakturen bis ma-ximal 60 Achsabweichung in der Frontalebene konservativtherapiert werden.

    Frage 5

    Die Rogers-Hilfslinie eignet sich zur Beurteilung der StellungvonA Klavikulafrakturen.B transkondylren Frakturen.C diaphysren Humerusfrakturen.D subkapitalen Humerusfrakturen.E suprakondylren Humerusfrakturen.

    Frage 6

    Welches ist die hufigste Form der glenohumeralen Gelenkluxa-tion?A die vordere LuxationB die hintere LuxationC die untere LuxationD eine multidirektionale LuxationE eine angeborene Luxation

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    29575296

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    mit

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    timm

    ung

    des

    Ver

    lage

    s.

    Frage 7

    Nur eine der folgenden Aussagen zu den Frakturen der kindli-chen Klavikula ist richtig. Welche?A Frakturen der kindlichen Klavikula betreffen meistens das la-

    terale Drittel.B Meistens muss eine operative Therapie durchgefhrt wer-

    den.C Frakturen der kindlichen Klavikula werden bei konservativer

    Therapie 6 Wochen im Gilchrist-Verband ruhiggestellt.D Bei Verkrzungen > 2 cm sollten Frakturen der kindlichen Kla-

    vikula operativ therapiert werden.E Bei Kleinkindern sind Frakturen der kindlichen Klavikula sehr

    selten.

    Frage 8

    Bei Luxationen des Radiuskpfchens (Pronatio dolorosa) A ist immer eine radiologische Bildgebung indiziert.B ist ein Rezidiv nach erfolgreicher Reposition sehr selten.C sollte nach erfolgreicher Reposition eine Ruhigstellung fr

    1Woche erfolgen.D wird das Repositionsmanver durch Streckung und Pronation

    durchgefhrt.E sollte nach erfolglosem Repositionsmanver ein Rntgenbild

    zum Ausschluss einer Fraktur angefertigt werden.

    296 Leiblein M et al.

    Frage 9

    Wodurch sind transkondylre Humerusfrakturen gekennzeich-net?A Transkondylre Frakturen haben meistens keine Gelenkkom-

    ponente.B Betroffen ist in den meisten Fllen der Condylus ulnaris.C Bei einem Frakturspalt > 2mm im Gelenk sollten transkon-

    dylre Frakturen operativ therapiert werden.D Transkondylre Frakturen haben ein hohes Potenzial zur

    Spontankorrektur.E Sie werden nach der Klassifikation nach von Laer unterteilt.

    Frage 10

    Eine der folgenden Aussagen zu epikondylren Frakturen desHumerus ist falsch. Welche?A Betroffen ist in den meisten Fllen der Epicondylus ulnaris.B Es handelt sich um extraartikulre Frakturen.C Bei Dislokation > 5mm sollten epikondylre Frakturen opera-

    tiv therapiert werden.D Epikondylre Frakturen sind im nativen Rntgenbild sicher zu

    beurteilen.E Epikondylre Frakturen treten hufig als Begleitverletzung

    bei Ellenbogenluxationen auf.

    Frakturen und Gelenkverletzungen Orthopdie und Unfallchirurgie 2018; 13: 275296

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