Fracturas faciales pediátricos: los últimos avances en la prevención, diagnóstico y tratamiento

Resumen . Durante los últimos 25 años, se han producido avances considerables en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones craneomaxilofaciales en niños. En comparación con los adultos , el patrón de las fracturas y la frecuencia de asociadas las lesiones son similares, pero la incidencia global es mucho menor. El diagnóstico es más difícil que en los adultos y las fracturas son fácilmente pasadas por alto. El diagnóstico clínico es mejor confirmado por tomografía computarizada (TC). El tratamiento suele ser realizado sin demora y puede limitarse a la observación o la reducción cerrada en no desplazadas o mínimamente desplazadas fracturas. El tratamiento quirúrgico debe implicar una manipulación mínima y puede ser modificado por la etapa de desarrollo esquelético y desarrollo dental. La reducción abierta y fijación interna rígida está indicado para fracturas muy desplazadas. Se prefiere el injerto óseo primario más que secundario en reconstrucción y materiales aloplásticos deben ser evitados cuando sea posible. Los niños requieren a largo plazo de seguimiento para monitorear anomalías de crecimiento potencial. Este artículo es una revisión de la epidemiología , diagnóstico y manejo de las fracturas de la cara en niños.

Durante las últimas tres décadas, se han producido considerables avances en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones (CMF) craneomaxilofaciales . Legislación preventiva (límites de velocidad, restricción de alcohol , el uso de cascos , de los hombros y de los asientos reposacabezas ), mejora de las medidas de construcción de carreteras y modificaciones de seguridad del vehículo ( cristal de seguridad, salpicaderos acolchados , marcos fuertes , columnas de dirección colapsable , airbags ) han dado lugar a una disminución significativa en la incidencia y severidad de los accidentes de tráfico ( RTA) en algunos países. También ha habido una correspondiente disminución de la incidencia y la gravedad de las lesiones CMF , particularmente en niños menores de 10 años. Las técnicas de imagen como la tomografía computarizada ( TC) con reconstrucción tridimensional se han desarrollado y mejorado. Ellos proporcionan el detalle fino anatómico, sin obstrucciones, requerido para guiar a los cirujanos en el logro de la reducción precisa de fracturas, especialmente en el región media de la cara. La introducción de fijación rígida en la cirugía CMF ha revolucionado el tratamiento de fracturas faciales permitiendo una reducción precisa y fijación de fragmentos de hueso, reconstrucción tridimensional estable y mediante la reducción de la necesidad de prolongada fijación intermaxilar.

Por último, las mejoras en las vías respiratorias , metabólicas y gestión anestesia también han ayudado a mejorar los resultados para los pacientes pediátricos que sufren lesiones CMF . Este artículo revisa los principios actuales y los últimos avances en el tratamiento de las fracturas faciales en niños. Este material se presenta en mayor detalle en tres capítulos de libros recientes sobre el trauma facial pediátrico.

Las características únicas de los pacientes pediátricos

Los niños tienen una relación más alta de superficie a volumen corporal, la tasa metabólica , la demanda de oxígeno y el gasto cardíaco que los adultos . También tienen volúmenes de sangre y accidentes cerebrovasculares totales menores que los adultos. Por lo tanto, el riesgo de hipotermia, hipotensión y la hipoxia después de la pérdida de sangre es mayor en los pacientes pediátricos. Incluso la hinchazón de las vías respiratorias leves u obstrucción de las vías mecánicas pueden comprometer rápidamente las vías respiratorias. Por estas razone , el mantenimiento de

la vía aérea y la respiración , el control de la hemorragia y resucitación temprana son aún más crítico y dependiente del tiempo en los niños que en los adultos . Al nacer, la relación entre el volumen craneal y el volumen facial es de aproximadamente 8:1. Por la realización de crecimiento, esta relación se convierte en 2.5:1. La posición de retrusión de la cara con respecto a la ''protección'' cráneo es una razón importante para la menor incidencia de tercio medio facial y fracturas mandibulares y una mayor incidencia de lesiones craneales en los niños pequeños (menores de 5 años de edad). Con el aumento de la edad y el crecimiento facial, en dirección hacia abajo y hacia adelante, el tercio medio facial y la mandíbula se vuelven más prominentes y la incidencia de fracturas faciales aumenta, mientras que las lesiones cranealesdecrecen . Las fracturas faciales en niños se producen con menor frecuencia que en los adultos y son más a menudo un desplazamiento mínimo. Esto se debe a una capa más gruesa de tejido adiposo cubre los huesos más elásticos y las líneas de sutura son flexibles. Ademas, La posibilidad de alteraciones en el crecimiento después de la lesión adversos, sobre todo después de lesiones en el tabique nasal severas y lesiones del cóndilo se debe considerar al planear el tratamiento. El potencial de crecimiento, por otro lado, puede servir para mejorar los resultados a largo plazo como el crecimiento del cóndilo compensatorio después de fracturas del cóndilo. Además, los niños en las etapas de hoja caduca y de dentición mixta demuestran cierta capacidad de reajuste oclusal espontánea, después de la lesión y el tratamiento, ya que los dientes de leche se caen y los dientes permanentes erupcionan.

Epidemiología de las fracturas faciales en niños

Incidencia

Los factores sociales, culturales y ambientales varían de un país a otro y que influyen en la incidencia y etiología de los traumatismos CMF. En los niños, la incidencia y etiología de los traumatismos CMF también se ven afectados por las actividades relacionadas con la edad. En general, fracturas faciales en la población pediátrica comprenden menos del 15% de todas las fracturas faciales. Son raros por debajo de 5 años (0,6 a 1,4%) y su incidencia aumenta a medida que los niños comienzan la escuela. Otro pic de incidencia ocurre durante la pubertad y la adolescencia con el aumento de la actividad física y el deporte sin supervisión. Las variaciones estacionales se presentan con frecuencias máximas durante los meses de verano (a excepción de las lesiones de esquí) cuando la actividad al aire libre es mayor.

Género

La incidencia de fracturas faciales es mayor en niños que en las niñas de todo el mundo y en todos los grupos de edad. Esta preponderancia masculina, que se ha mantenido constante en el tiempo, va de 1,1:1 a 8,5:1, y se ha atribuido a las actividades físicas mayores y más peligrosas entre varones. En los grupos de edad más jóvenes, las diferencias de género son menos importantes y las causas son similares en ambos sexos.

Etiología

Caídas, lesiones relacionadas con el deporte y la RTA constituyen las causas más frecuentes de fracturas faciales en niños. El porcentaje de las diferentes etiologías reportados depende de los grupos de edad examinados y sobre los tipos de fracturas incluyen (por ejemplo, niños menores de 18 años frente a los de abajo 6 años; inclusión o exclusión de las fracturas dentoalveolares y / o

nasales) . Mientras que los niños pequeños por lo general sufren lesiones de las fuerzas de baja velocidad (p.ej. caídas ), los niños de más edad son más propensos a estar expuestos a las fuerzas de alta velocidad (por ejemplo, en la RTA , traumas relacionados con el deporte). Lesiones maxilofaciales de alta velocidad en los lactantes y los niños pequeños pueden estar bajo reporte debido a su alta mortalidad por lesiones neurocraneal concomitantes. En los lactantes y niños en edad preescolar (hasta la edad de 6 años), las caídas en el entorno del hogar son la causa más común de las fracturas faciales. Con el aumento de la edad y la exposición al aire libre, las caídas suelen ocurrir fuera de la zona protegida de la casa y supervisión de los padres. Como mejorar las habilidades motoras, las lesiones deportivas se vuelven más comunes . La mayoría de las fracturas faciales relacionadas con deporte ocurren en niños de 10-14 años de edad. Accidentes de vehículos de motor (MVA) son la principal causa de muerte en los niños después del período perinatal y la incidencia de las lesiones maxilofaciales relacionadas con el MVA aumenta con la edad. Del mismo modo, la participación en un acuerdo comercial regional como peatón o ciclista también es una causa común de fracturas faciales en niños de 6 años de edad y mayores. A diferencia de los adultos, la violencia interpersonal es una causa poco frecuente de fracturas faciales en niños. Estas lesiones son más frecuentes en los adolescentes. Las fracturas faciales se ven en el 2,3% de los niños que son victimas de abusos. En general, la cabeza, el cuello, la cara y la boca están involucrados en el 50 - 75% de estos casos. Las víctimas de abuso infantil se pueden encontrar en todos los grupos de edad, pero los grupos más expuestos son los recién nacidos, los lactantes y preescolares, en particular los niños. Los autores son los padres o cuidadores en el 90% de los casos, especialmente en los niños jovenes. Lesiones múltiples y en sitios repetidos con una historia inadecuada o tardía presentación deben plantear la sospecha de un posible abuso. En la mayoría de los países desarrollados, la ley exige que el personal de la sala de urgencias, cirujanos y otros cuidadores reportan la sospecha de abuso infantil a las autoridades.

Sitio y el patrón

El sitio y el patrón de la fractura depende de la interrelación entre la etiología y la fuerza de la lesión y las características anatómicas únicas de la etapa de desarrollo del niño. Mientras que los niños (por debajo de los 2 años) son más propensos a sufrir lesiones en la región frontal, los niños mayores son más propensos a las lesiones de la region de la barbilla / labio. Los niños menores de 3 años de edad por lo general sustentan las fracturas aisladas, no desplazadas causadas por impacto / bajo fuerzas de baja velocidad. Fracturas dentoalveolares y nasales son muy comunes en los niños y, a menudo son tratados de forma ambulatoria. Fracturas mandibulares son las fracturas faciales más comunes que se observan en los niños hospitalizados. Su incidencia aumenta con la edad. La región condilar es el sitio más frecuentemente fracturado, está afectado de forma bilateral en aproximadamente 20% de los pacientes pediátricos. Las fracturas del cóndilo son más comunes en los niños que en los adultos (50% de las fracturas mandibulares frente a 30 %), debido a que la gran vascularización Fracturas faciales pediátricas polarizada cóndilo pediátrica y cuello delgado son poco resistentes a las fuerzas de impacto en caso de caída . En los niños menores de 6 años de edad , las fracturas del cóndilo son más a menudo intra de extra- capsular en ubicación. Por encima de esta edad, la mayoría de las fracturas del cóndilo se producen en el región cuello. Las fracturas en la región condilar son seguidos en número por la sínfisis, ángulo y fracturas cuepo, respectivamente. Mientras que las fracturas del cuerpo son menos común que en los adultos, la

sínfisis y parasínfisis fracturas de la mandíbula ocurren más a menudo. Las fracturas del tercio medio facial en los niños, por lo general resultan de alto impacto y / o highvelocity fuerzas ( por ejemplo, MVA) , son. Fracturas complejas cigomáticos son los más frecuentes , después alveolar maxilar y lesiones nasales. Le Fort fracturas (en todos los niveles ) no son comunes y casi nunca se ven antes de los 2 años . Los niños menores de 6 años de edad en su mayoría sustentan fracturas alveolares , adquiridos en las caídas y de bajo impacto en deportes . Por encima de la edad de 5 años , ya que los senos maxilares continúan expandiéndose y los dientes permanentes erupcionan , la incidencia de las fracturas del tercio medio facial aumenta . La incidencia más alta se presenta en niños de 13-15 años de edad.Lesiones orbitales constituyen aproximadamente el 20 % de fracturas facial pediátrica. Son el resultado de la transmisión de las fuerzas directamente de un golpe en el anillo óseo orbitario a las paredes orbitarias delgadas y / o fuerzas indirectas de un efecto de la presión hidráulica de los desplazados tejidos blandos de la orbita. Fracturas techo orbitarias se producen en los niños pequeños , que el seno frontal aún poco desarrollada. Estas fracturas se asocian a menudo con lesiones en el cráneo . Fracturas del suelo orbitario son más comunes en children mayores, en quien el seno maxilar se ha ampliado mas alla. La edad a la que el probabilidad de una fractura del suelo orbitario excede la probabilidad de una fractura orbitaria techo es 7 años . Las fracturas de la bóveda craneal en los niños son poco comunes. El área más comúnmente afectada es el hueso frontal ( niños menores de 6 años) , debido a su relativamente posición prominente. A los 6 años , las medidas de los senos frontales menos grande y aún no ha alcanzado el techo de la orbita. Por lo tanto , la participación del seno frontal no se ve por debajo de este años . Con el aumento de neumatización del seno frontal durante desarrollo puberal , la incidencia de fracturas de seno frontal aumenta. Frontal fracturas óseas se asocian a menudo con otras fracturas faciales y lesiones importantes del system nervioso central. Los huesos nasales son los menos resistentes de la hueso facial. Esto, combinado con la relativa prominencia de la nariz , lo que aumenta con el crecimiento, la hace más propensos a sufrir lesiones en los niños mayores 7 . Sin embargo , las fracturas nasales no se enumeran entre los pediátrico más común fractures facial, en los estudios de los grandes centros de trauma , ya que la mayoría de estos niños son vistos y tratados en un consultorio médico , o porque las fracturas nasales se agrupan entre midface o fronto- naso – ethmoid fracturas . ¿Cuándo evaluado por separado , las fracturas nasales constituyen aproximadamente el 50 % de todas las fracturas faciales en niños.

Lesiones concomitantes

Los pacientes con múltiples traumas a menudo tienen fracturas faciales ya la inversa pacientes con fracturas faciales a menudo tienen otros injuries concomitante. Las lesiones asociadas se observan en el 25-75 % de los niños con fracturasfacial. Estos son los traumatismos cerrados de cabeza , lesiones neuro craneales , fracturas del hueso temporal , fracturas de extremidades , abdominal, torácica y lesiones de la columna , así como las lesiones dentales y laceraciones de tejidos blandos. Los niños que sufren lesiones faciales en alto impacto MVA están en mayor riesgo de injuries asociado. Aquellos con mandibular o midface, fracturas tienen una mayor incidencia de lesiones

asociadas ( pecho, abdomen , las extremidades y la columna cervical ) que los niños con nasal o fracturas orbitarias . La alta energía requerida para producir fracturas de la mandíbula y la cara media es probablemente responsable de este fenómeno . Por último , la más conminutas una fractura facial , mayor es la probabilidad de un injury sistémica asociada.

Las medidas preventivas

Las medidas de prevención están dirigidas a reducir el número de accidentes y / o minimizar la gravedad de las lesiones . La incidencia, la gravedad y la mortalidad de las lesiones CMF en adultos y niños pueden reducirse significativamente mediante el uso de restraints4 asiento . Sin embargo , el cumplimiento varía y suele ser bajo, sobre todo entre los hombres jóvenes, que son en la población de mayor riesgo. Aproximadamente el 50-70 % de todos los niños de sufrir lesiones en MVA y hasta el 70 % de los niños que sostienen las fracturas faciales son unrestrained , . Cinturones de seguridad convencionales no pueden ofrecer una protección adecuada para el pasajero pediátrica, debido a que la espina ilíaca antero- superior está incompletamente desarrollada y el centro de gravedad se encuentra más alta en niños que en adultos . Hay una mayor masa corporal por encima de la cintura , por lo que los cinturones de seguridad convencionales puede causar lesión abdominal y torácica en un child . Con restricciones ageappropriate , la protección se mejora y los patrones de lesiones relacionadas con retención - no hace occur . En el deporte, el uso de medidas preventivas es menos frecuente que en los vehículos de motor . La mayoría de los niños con lesiones en la cabeza en los accidentes relacionados con el ciclismo no llevaban cascos de protección en el momento de lesiones. El diseño de los cascos disponibles en la actualidad puede reducir el riesgo de lesión en la cabeza y la cara media . Sin embargo, pueden no proporcionar suficiente protección contra fracturas mandibular. La importancia de las medidas preventivas debe ser enfatizada. Adultos supervisando , es decir, los entrenadores , los administradores, los maestros y los padres deben ser educados . Los niños deben ser alentados a desarrollar hábitos adecuados (por ejemplo, relacionados con el uso de un casco ) a una edad temprana , ya que la incidencia y la gravedad de las lesiones relacionadas con los deportes están inversamente relacionados con el nivel de habilidad y la edad.

Diagnóstico de las fracturas faciales en niños

Fracturas faciales pediátricas veces no se sospecha o se pasan por alto en la sala de emergencias. Las lesiones no son comunes por lo que el índice de sospecha pueden estar bajos. A veces la historia es difícil de obtener de un niño y los cuidadores que acompañan no puede haber sido testigo del accidente. Signos y síntomas clínicos son los mismos que en los adultos. Examen clínico completo, sin embargo, puede ser imposible en el paciente traumatizado joven poco cooperativo. Líneas de sutura de ancho y la elasticidad del hueso pueden imitar las brechas de fractura a la palpación. Las radiografías simples son menos útiles que en los adultos, en particular en la región media de la cara donde senos poco desarrollados y los brotes de dientes ocupan espacio y oscuras referencias anatómicas del esqueleto. Las tomografías computarizadas aumentan en gran medida

la precisión diagnóstica y se han convertido en el estándar de cuidado para obtener imágenes pediátrica victims trauma MF.

Gestión de las fracturas faciales en niños

Consideraciones generales de la joven paciente de trauma incluyen el mantenimiento de la vía aérea , el equilibrio de líquidos y los niveles de electrolitos y la ingesta nutricional adecuada durante el tratamiento. Los niños son a menudo como cooperativa como pacientes adultos , cuando son tratados con respecto a su edad de desarrollo . Al igual que en los adultos, la anterior a la lesión anatomía y la función del esqueleto y dentoalveolar son 4 Zimmermann et al. restablecido por la reducción anatómica de las fracturas sobre la base de la occlusion . Los niños tienen un mayor potencial osteogénico y las tasas de curación más rápido que los adultos. Por lo tanto , la reducción anatómica en niños debe realizarse mas temprano y los tiempos de inmovilización debe ser más corta (2 semanas frente a las 4-6 semanas en adultos). Inmovilización y fijación de fractura , cuando sea necesario , se puede lograr con la fijación intermaxilar ( MMF ) o fijación esquelética interna o una combinación de éstos , dependiendo del tipo de fractura y la etapa de desarrollo del paciente . MMF , utilizando los dientes , puede ser más difícil que en los adultos . Menos dientes pueden estar disponibles , las raíces de los dientes de leche pueden ser reabsorbidos , las superficies no son remanentes de etchingtechniques y las coronas de los incisivos y caninos deciduos y parcialmente hicieron erupción los dientes permanentes pueden tener una forma desfavorable para la fijación de cables interdentales y arco . Por otro lado , los brotes de dientes intraóseos y ( erupción ) los dientes en la línea de fractura no deben ser traumatizados durante la colocación de tornillos y placas . Mientras que las fracturas no desplazadas pueden ser tratados por la observación , combinados con un líquido para dieta blanda y analgésicos según sea necesario , las fracturas desplazadas a menudo requieren cerrados o reducción abierta y fijacion . En general , la necesidad de intervención quirúrgica es más probable en niños mayores .

Fijación interna rígida en niños

Hasta mediados de la década de 1970, se utilizó la reducción cerrada e inmovilización con MMF para todos los tipos de fracturas pediátricas. Hoy en día, la reducción abierta y fijación interna rígida ( RAFI ) se ha convertido en el estándar de cuidado para el tratamiento de las fracturas desplazadas. RAFI ofrece reconstrucción tridimensional estable, promueve la curación de huesos primario , acorta el tiempo de tratamiento y elimina la necesidad de los permisos o pronta liberación de MMF . Disminución de la dependencia de MMF mejora la atención respiratoria postoperatoria , la ingesta nutricional y medidas de higiene oral . La controversia sobre el uso de la fijación interna rígida en niños en crecimiento surgió debido al costo, artefactos potenciales en tomografías computarizadas o imágenes de resonancia magnética , lo palpable o la visibilidad de las placas a través de la piel del niño delgado , el dolor y la infección temprana o tardía. Sobre todo en los niños , los brotes de dientes o dientes en erupción pueden ser traumatizados , placas o tornillos pueden emigrar con riesgo de penetración de la duramadre , pérdida de líquido

cefalorraquídeo , meningitis o incluso daño cerebral después de la translocación a través de la corteza interna del cráneo , y, finalmente , el crecimiento puede ser perturbado . Los efectos de la fijación rígida en el crecimiento craneofacial se conocen por completo . Los experimentos con animales en perros y conejos no han mostrado efectos adversos , que pueden ser superadas por el crecimiento de los huesos compensatoria regional. Ha sido difícil determinar si el trauma inicial , los procedimientos quirúrgicos para la reducción y fijación , o eliminación de hardware , han tenido el mayor efecto adverso sobre el crecimiento . Aunque en los seres humanos , no se han informado efectos adversos , se recomienda que las placas no deben atravesar las líneas de sutura o la línea media de la mandíbula . Además , las placas y los tornillos deben ser removidos tan pronto como 2-3 meses después de la colocación . En el futuro , los implantes reabsorbibles pueden ofrecer una alternativa a los dispositivos de metal en el esqueleto en crecimiento.

Fracturas mandibularesComo en los adultos , los signos clínicos de fracturas mandibulares pueden incluir el desplazamiento de los fragmentos , la movilidad, crepitación , hematoma , hinchazón , las lágrimas de la mucosa , la apertura bucal limitada , maloclusión , dolor y déficit sensorial en la distribución del nervio dentario inferior . En los niños , la sospecha clínica de una mandíbula fracturada se confirma con panorámica , complementada con posterior-anterior , oblicuo lateral y vistas radiográficas oclusales. Las tomografías computarizadas pueden ser indicados en las fracturas condilares para ayudar a determinar el desplazamiento tridimensional de los cóndilos . Tratamiento de fracturas mandibulares en niños depende de la zona de la fractura y la etapa de desarrollo esquelético y dental .Las fracturas de la mandíbula se limita a los procesos alveolares son tratados por la reducción e inmovilización abierta o cerrada mediante férulas y barras en arco durante 2-3 semanas . En raras ocasiones , la inmovilización - mono maxilar largo plazo (a través de una férula ) para un máximo de 2 meses está indicada para prevenir la maloclusión .Fracturas mandibulares sin desplazamiento y la maloclusión son gestionados por una observación minuciosa , un líquido a dieta blanda , evitar las actividades físicas ( por ejemplo, deportes ) y los analgésicos . Fracturas mandibulares desplazadas deben reducirse e inmovilizado . Cuando los brotes de dientes dentro de la mandíbula no permiten la fijación interna con placas y tornillos , esto se puede lograr con una férula mandibular fija a los dientes , a la mandíbula ( con cables mandibulares circunstancias , férula Gunning ) o una férula con MMF ( fig. 1 ) . Fracturas desplazadas pueden ser tratados por RAFI través de una incisión intraoral después de los 6 años, cuando los incisivos permanentes han hecho erupción . RAFI en fracturas parasínfisis en lo posible, cuando las brotes de los caninos se han movido desde su posición inferior en el borde mandibular después de 9 años de edad . Del mismo modo, en las fracturas del cuerpo , el borde inferior de la mandíbula puede ser plateado , cuando las yemas de los premolares permanentes y molar han migrado superiormente hacia el alveolo ( fig. 2 ) . Anomalías de crecimiento en las fracturas del cuerpo mandibular son raros.La mayoría de las fracturas del cóndilo se tratan con observación o la reducción cerrada y un corto período de MMF por no más de 7-10 days.MMFis generalmente seguidos de un período de terapia física que consiste en ejercicios de apertura mandibular guiadas por los elásticos para promover la

remodelación del muñón del cóndilo y prevenir la anquilosis . Aunque la reducción abierta de las fracturas del cóndilo evita MMF y puede mejorar los resultados funcionales , la mayoría de los autores recomiendan la reducción cerrada . Técnicas mínimamente invasivas como RAFI de fracturas condilares bajo visualización endoscópica pueden ganar aceptación (Fig. 3 ) .Se recomienda con frecuencia el seguimiento postoperatorio para detectar y tratar las complicaciones tempranas como la infección , la maloclusión , mala unión o pseudoartrosis , que son , afortunadamente, poco frecuentes en los niños. Sin embargo , los niños deben ser supervisados en sentido longitudinal para las complicaciones tardías, como el daño a los dientes permanentes , que pueden ocurrir en el 50 % de las fracturas mandibulares , de la articulación temporomandibular (ATM ) disfunción (subluxación recurrente , el ruido y el dolor , la traducción limitada del cóndilo , la desviación en la apertura , la anquilosis ) y alteraciones en el crecimiento (por ejemplo, la deformidad del tercio medio facial secundaria , mandibulareshipoplasia o asimetría ) .

Las fracturas del tercio medio facial

El diagnóstico de las fracturas del tercio medio facial pediátricos se basa en la anamnesis, la exploración física y las técnicas de imagen . Los hallazgos físicos pueden incluir: dolor a la palpación , asimetría facial , especialmente cuando el paciente es examinado desde abajo o detrás , inflamación periorbital , monocular o binocular equimosis o hematoma , quemosis , enophthalamos , disminución y movilidad ocular dolorosa , diplopía, visión borrosa y sensorial anormalidades en la distribución del nervio infraorbital ( V2 ) . Las anormalidades de movimiento de los músculos extraoculares deben ser confirmados por una prueba de ducción forzada y todos los pacientes con lesiones orbitales deben ser examinados por un oftalmólogo para descartar lesiones en el mundo y en la retina . Los pacientes también pueden presentar limitación dolorosa de la abertura de la boca debido a la compresión del arco cigomático en el proceso coronoides y el dolor a la oclusión forzada (fracturas Zygoma ) . Cuando la nariz , nasoetmoide complejo y el maxilar son heridos puede haber telecanto , epistaxis, obstrucción nasal , inflamación nasal y desviación , desviación del tabique y el hematoma , maloclusión y el alargamiento del tercio medio de la cara ( Le Fort lesiones) . La movilidad del maxilar en el arco dentoalveolar (nivel de Le Fort I) , en el reborde infraorbitario y sutura naso-frontal (nivel de Le Fort II), o en las suturas frontocigomático y nasofrontales (nivel de Le Fort III) puede ser palpable. La TC se ha convertido en el estándar de cuidado en el diagnóstico de las fracturas del tercio medio facial pediátricos. Las radiografías simples no son útiles porque las fracturas del tercio medio facial son fácilmente pasados por alto y oscurecidas por la falta de neumatización de los senos paranasales y la presencia de brotes de dientes en el maxilar superior . Diagnóstico de las fracturas de arco cigomático en una vista típica vértice submentoniana se ve impedida por la superposición del cráneo .

La figura. 1. (A) Radiografía oclusal de la fractura de la sínfisis, (B) tratados con una férula lingual. La férula se puede conectar a los dientes (de preferencia) o estabiliza con alambres circumamandibular (de BAUMANN et al., P. 45112).

Fracturas complejas cigomáticos

Fracturas complejas Cigomáticos sin desplazamiento y los déficits funcionales tales como diplopía o déficits sensoriales pueden ser tratados por observacion. La reducción abierta y fijación interna se indica en fractura conminuta y en casos de deterioro estético y funcional. Los problemas más comunes asociados con las fracturas complejas cigomáticos son: asimetría facial, enoftalmos , anestesia o parestesia en la distribución del nervio infraorbitario (V2 ) , defectos del suelo orbitario con atrapamiento de los tejidos blandos orbitarios con o sin limitación de

movimiento de los ojos (Fig. 4 ) .

La figura. 2. Radiografía panorámica que muestra la fijación miniplaca de una fractura mandibular en el borde inferior. Las barras de arco se utilizan para la estabilización de los segmentos dentoalveolares (Fotografías cortesía del Dr. Meredith agosto) (de BAUMANN et al., P. 45312).

El tratamiento debe llevarse a cabo tan pronto como el

edema inicial se ha resuelto, es decir, después de 3-5 días. Retardo de reparación orbital puede resultar en tasas más altas de enoftalmos postraumático y la necesidad de cirugía orbital o músculo adicional. El acceso a las líneas de fractura se debe lograr en los niños a través de la incisión lateral superior del párpado ( línea de sutura frontocigomático ) , el párpado inferior , infraciliar , o incisión transconjuntival ( reborde infraorbitario y suelo de la órbita ) , y el enfoque surco vestibular transoral ( contrafuerte cigomático ) . Al contrario de los adultos, de un punto de

fijación en la sutura frontocigomático puede ser suficiente en los niños, debido a cortos de palanca fuerzas de brazo de la sutura frontocigomático al reborde infraorbitario. La reducción puede lograrse a través de un abordaje transoral en el contrafuerte cigomático. Plating en el contrafuerte cigomático puede llevar el riesgo de brotes de dientes maxilares traumatizantes, especialmente en niños menores de edad. Por lo tanto, la exposición de la sutura frontocigomática y / o el borde infraorbital puede estar indicada para aplicar la placa y de fijación de tornillo . Las microplacas son a menudo suficientes en niños. Cuando el tejido blando está atrapado en el suelo de la órbita, o cuando los déficits sensoriales sugieren afectación del nervio infraorbitario , se requiere la exploración del suelo de la órbita . Reconstrucción primaria del suelo de la órbita está indicado, cuando los fragmentos óseos unretrievable han desaparecido en el seno maxilar dejando un defecto. Injertos óseos autólogos son preferibles a los materiales aloplásticos en niños. Para fracturas aisladas de arco cigomático, un enfoque temporal Gillies puede ser utilizado para elevar el arco y reducir la fractura. Fracturas arco cigomático son generalmente estables sin más fijación. En las fracturas frontonasoetmoidales o Le Fort III, el arco cigomático es usualmente abordado a través de una incisión coronal. El arco está fijado rígidamente a restaurar el ancho del cráneo bitemporal adecuada.

La figura. 3. (A) Fotografía frontal del joven de 15 años de edad que sufrió una fractura subcondílea izquierda mientras que el snowboard. El paciente fue tratado con un tratamiento de 7 días de bloqueo intermaxilar. El intento de eliminar la fijación de alambre que tenía una mordida abierta contralateral severa y dolor intenso (que requiere la sustitución de la MMF). Fue remitido a la clínica MGH OMFS. (B) Tomografía axial computarizada confirma que el cóndilo izquierdo se dislocó fuera de la fosa. Vistas endoscópicos (C y D) muestran el muñón condilar así reducido y se fija con tornillos 2, 2.0. A continuación, la rama proximal se fija a la mandíbula con una placa de 2,0. La ortopantomografía postoperatoria (E) muestra la alineación correcta de la unidad de la rama / cóndilo. Fotografía frontal postoperatoria (F) muestra una buena simetría y una abertura interincisal normal sin desviación (de BAUMANN et al., P. 458 a 45912).

Fracturas orbitarias

Las indicaciones para la reducción abierta temprano a través de un transconjuntival, infraciliar, o incisión infraorbitario son idénticas a las fracturas complejas cigomáticos. El objetivo general es restaurar el volumen orbital y para liberar los tejidos blandos encarcelados. Reconstrucción suelo orbitario primario con hueso autólogo de calota o nervio de división puede ser necesaria en grandes defectos del suelo orbitario. Fracturas techo orbitario severamente desplazadas pueden necesitar un enfoque interdisciplinario de neurocirugía (transcraneal).

Cráneo frontal y fracturas frontonasoetmoidales

La mayoría de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico para restablecer la anatomía del seno y la ventilación. Un abordaje coronal ofrece exposición amplia incluyendo los rebordes orbitarios, arcos cigomáticos y raíz nasal para la reducción y la microplaca de fijación de fracturas conminutas. Cuando gravemente perturbado, la mucosa del seno debe ser extirpado y el drenaje a través del ostium natural y conducto naso-frontal debe ser efectuada por medio de un catéter espiral traqueal durante varias semanas para evitar la formación de mucocele. En afectación de la pared posterior del seno frontal, un enfoque neuroquirúrgico interdisciplinario es necesario. En las fracturas frontonasoetmoidales el ligamento cantal medial, por lo general todavía unida a un fragmento óseo en su inserción, se debe reposicionar y se fija con o sin microplacas o cables transnasales evitar telecanto. Injertos de calota y stenting primario del conducto nasolagrimal pueden ser necesarios en fracturas muy conminutas.

Fig. 4. Young boy who sustained a blow to the left cheek. (A) Frontal and (B) submental photographs illustrate the typical findings of a zygomatic complex fracture: periorbital ecchymosis (mild in this case), antimongoloid slant of the lateral canthus, depression of the cheek. (B) Submental view better illustrates the marked cheek depression. (C) Computed tomographic image demonstrates fracture at anterior maxillary wall and a fluidfiled antrum. (D) Intraoperative photograph shows the access via an intraoral, vestibular incision, the good reduction (achieved in this case with a Carroll–Gerard screw) and rigid internal fixation using 2.0 mm plates (Synthes Maxillofacial, Paoli PA). (E) Frontal and (F) Submental photographs, 1 year postoperatively, demonstrate symmetry of the zygomas. (G) Postoperative Water’s view confirms the proper reduction and symmetry (from BAUMANN et al., p. 43111). l., p. 458–45912).

Le Fort fracturas

Las fracturas del tercio medio facial desplazadas son tratadas mediante reducción abierta y fijación interna rígida con placas y tornillos (cuando el daño a los gérmenes de los dientes o los dientes en erupción se puede evitar) que utiliza incisiones coronales, infraciliar o transconjuntival y

intraorales. Fijación intermaxilar y la suspensión de los arcos cigomáticos o apertura piriforme de 2-3 semanas se pueden utilizar en los niños muy pequeños.

Las fracturas nasales

El diagnóstico de una fractura nasal se basa en la historia y el examen físico. En los niños, estas fracturas son fácilmente perdidas ; porque el examen físico ( por ejemplo, examen intranasal con un espéculo ) puede ser difícil , crepitación de los huesos elásticos puede estar ausente y el edema puede ocultar desviación del dorso nasal . Hematoma septal , aunque muy poco frecuente , constituye una situación de emergencia , ya que requiere drenaje inmediato para evitar la necrosis del cartílago septal , con la consiguiente deformidad de la nariz del sillín y el potencial retraso en el crecimiento del tercio medio facial . En una fractura desplazada , la reducción anatómica precisa debe llevarse a cabo dentro de los 7 días. Sin embargo , a diferencia de los adultos , la reconstrucción quirúrgica está contraindicado en el niño en crecimiento. En la mayoría de los casos , la realineación anatómica , la hemostasia y la fijación se consiguen bajo anestesia general por la reducción cerrada , embalaje intranasal bilateral o entablillado durante 2-3 días y una férula externa durante 10-12 días . En los recién nacidos , que son respiradores nasales obligatorias , el uso de taponamiento nasal bilateral debe ser evitado. Como hinchazón facial disminuye, la férula externa puede aflojar y tener que renovar para la estabilización suficiente . En raras ocasiones, se requiere una reducción abierta. La lesión tisular se debe mantener a un mínimo .

Complicaciones

La infección postoperatoria , mala consolidación o pseudoartrosis son raros en los niños , debido a un mayor potencial osteogénico del niño , las tasas de curación más rápido, y el requisito menos frecuente para la reducción abierta y fijación interna rígida. Además, un mayor número de fracturas son mínimamente para no desplazada . Las complicaciones enumeradas anteriormente por lo general ocurren solamente en los pacientes pediátricos con fracturas muy conminutas . La maloclusión como una complicación de las fracturas faciales pediátricas es rara. Se ha atribuido a tiempos de fijación cortas en las fracturas alveolares y puede ser causado por anormalidades en el crecimiento después de la fractura del cóndilo. Corrección espontánea de la maloclusión es visto como dientes deciduos arrojan fracturas faciales pediátricas fig. 4 . ( Continuación ) y la erupción de los dientes permanentes . Trastornos de crecimiento se registraron en el 15% de las fracturas de la articulación temporomandibular . Ellos tienen más probabilidades de ocurrir en las lesiones por aplastamiento condilares intracapsulares , particularmente por debajo de los 2,5 años de edad. En estos casos , la asimetría mandibular por el crecimiento compensatorio con el crecimiento excesivo ( en 30 %) o displasia del crecimiento ( bajo - ) (en 22 %) son más comunes que una mandíbula simétrica ( en 48 % ) como resultado de sobrecrecimiento compensatoria en el lado afectado .La incidencia de anquilosis de la ATM con o sin retraso del crecimiento se informó en 1-7 % de las fracturas condilares . El riesgo de anquilosis es mayor con fracturas condilares bilaterales , en niños entre los 2 y 5 , si el tratamiento se retrasa, o MMF se prolonga. A muy temprana edad (por

ejemplo, antes de los 3 años) , los efectos acumulativos de continuo crecimiento anormal o asimétrica debido a la anquilosis temporomandibular son particularmente altas . Cuando se desarrolla después de los 12 años , las anomalías relacionadas con anquilosis - en el crecimiento facial raramente requieren corrección quirúrgica. Anquilosis de la ATM se puede prevenir mediante la inmovilización corta y movilización activa consecutivo de la ATM en las fracturas del cóndilo .En general , las complicaciones de las fracturas del tercio medio facial son raros . Incluyen la ampliación interorbital , obstrucción nasolagrimal , telecanto y colapso nasal en fracturas nasoetmoidales ; encefalocele y globo protuberancia en fracturas orbitarias techo ; enoftalmos , diplopía persistente desde orbital atrapamiento de tejido blando o la cicatriz cicatrización de contenido orbitario discales en las fracturas del suelo orbitario . Con el tratamiento quirúrgico precoz y adecuado , alteraciones en el crecimiento del tercio medio facial son raros.Entre las posibles complicaciones después de un trauma nasal son la deformidad nasal, nariz rechoncha , desviación septal , obstrucción nasal y alteraciones en el crecimiento debido a la participación de las suturas nasoethmoid y / o septovomerine . Rinoplastia secundaria puede ser necesaria por razones estéticas y / o funcionales . Estrictamente rinoplastia cosmética puede retrasarse hasta después de la finalización del crecimiento.