Fracturas de Tobillo

Curso de Pie y Tobillo

Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco

Dr. Jorge Elizondo Rodrguez

Ponente: Dr. Felipe Delgado R4

Epidemiologa

Se sugiere un aumento

en la incidencia

Incidencia en mujeres

Incidencia en personas

mayores de 60 aos

Factores de riesgo

La mayora de las fracturas de tobillo son

maleolares (2/3)

Fracturas bimaleolares (1/4)

Fracturas trimaleolares 7%

Fracturas expuestas son raras (2%)

Anatoma

Articulacin tibiotarsiana

Cara inferior de la tibia

Malolo medial

Ligamento transverso

Cpsula articular

Ligamento de refuerzo

- Anterior

- Posterior

Ligamentos colaterales

- Lateral

- Peroneocalcaneo

- Peroneoastragalinos

Medial

- Tibioescafoideo

- Calcaneotibial

- Tibioastragalinos

Sindesmosis

4 ligamentos y la membrana intersea.

Ligamento peroneotibial anteroinferior.

Frecuentemente se avulsiona.

Ligamento peroneotibial posteroinferior.

Es pequeo.

Ligamento transverso inferior.

Es fuerte.

Ligemento interseo. Es una condensacin de

la membrana intersea.

Radiologa

Reglas de Ottawa

1. Si hay dolor cerca de los malolos y:

2. Edad 55 aos o ms

3. Imposibilidad para soportar peso

4. Dolor de la presin en el borde posterior o

superior seo de cualquier malolo

Conclusiones NOT

Cerca del 100% sensibilidad

Reduccin de nmero de radiografas

Traera un ahorro significativo

Aceptacin lenta

Mortaja

Anteroposterior (AP)

Laterales

Otros estudios

TAC

RMN

Gammagrafa

Artroscopa

Mediciones radiogrficas

Angulo astragalocrural

Lnea en superficie de

lnea articular tibial y linea

en ambas puntas de

malolos, 8-15

Dif de 2 3 grados

(acortamiento del peron)

Espacio claro medial

En rx de mortaja el borde

lateral del malolo medial y el

astrgalo debe de ser igual al

espacio entre el borde superior

del astrgalo y el inferior de la

tibia distal

< 4mm

Angulo astragalocrural

Espacio claro medial

Evaluacin de

sindesmosis

Pared interna del

peron y la superficie

de la espina tibial.

6 mm en px de mortaja

Clasificacin

Clasificacin

Laugh-Hansen

Mecanismo de lesin

Posicin del pie y

direccin de la fuerza

AO-OTA(Weber)

Morfolgica

LAUGH-HANSEN

Supinacin-aduccin(SA)

10-20%

Lig deltoideo esta relajado

Ruptura de los ligamentos astragaloperoneos o fx transversa del peron distal

Fx malolo medial vertical

LAUGH-HANSEN

Supinacin-rotacin externa(SRE)

40-75%

Ms frecuente

Lesin del lig tibioperoneo anterior

Fx oblicua corta del peron distal

Fx malolo posterior o lig tibioperoneo post

Fx malolo medial o lig deltoideo

LAUGH-HANSEN

Pronacin-rotacin externa(PRE)

5-20%

Lig deltoideo contraido

Fx malolo medial o lig. deltoideo

Fx tubrculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior

Fx alta del peron

Fx malolo posterior o lig. tibioperoneo posterior

LAUGH-HANSEN

Pronacin-abduccin(PA)

5-20%

Fx malolo medial o lig. deltoideo

Fx tubrculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior

Fx conminuta del peron

CLASIFICACIN DE LA AO O DE DANIS-WEBER

A.

Fractura por debajo de

la sindesmosis

B.

Fractura a nivel de la

sindesmosis

C.

Fractura por arriba de

la sindesmosis

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Fracturas y luxaciones deben ser reducidas pronto.

2. Reconstruccin de las superficies articulares.

3. Se debe mantener la reduccin hasta que consolide.

4. Realizar movimientos tan pronto como sea posible.

CONSIDERACIONES DE LOS

TEJIDOS BLANDOS Abrasiones

Deben limpiarse y cubrirse

Despus de 12-24 hrs., una abrasin sucia contraindica la ciruga por 3 semanas.

Flictenas

Cerca de la incisin quirrgica no causan problemas.

El edema abundante.

Contraindica la ciruga.

Estar alerta del sndrome compartamental

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Fx. no desplazadas

malolo interno o externo

Bota corta por 6 semana.

Radiografas semanales

Desplazadas

Reduccin cruenta+yeso.

Tratamiento cerrado para fx. desplazadas

Condicin de los tejidos blandos.

Parapljicos ( no ambulatorios ).

Ancianos y sedentarios.

Politraumatizados con contraindicacin a ciruga.

Reduccin cerrada: realizar la maniobra inversa al

mecanismo.

No requiere antibiotico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

1 da: idealmente.

1-7 da: con ligera dificultad.

7-14 da: Requiere ms desbridacin por la organizacin del hematoma.

14-21 da: Problemas tcnicos para la reduccin, por el callo, resorcin,

osteoporosis y tejidos blandos.

Despus del 21 da: Reduccin anatmica imposible y se recomienda tratamiento

conservador.

REDUCCIN ABIERTA Y

FIJACIN INTERNA

Fractura de 1 malolo

Externo: espiral

Bimaleolar.

Trimaleolar.

Bimaleolar+malolo posterior.

Si es mayor al 25% se debe fijar.

MALEOLO EXTERNO

Interfragmentario. Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ).

Placa de tercio de caa 5 corticales proximal y distal

Banda de tensin. Pequeos fragmentos.

Incisin igual al interno. Anterior: repara sindesmosis.

Posterior: malolo posterior.

TECNICA

INSICION POSTEROLATERAL

MUSCULOS

PERONEOS

PERONE

FRACTURA

MALEOLO INTERNO

Incisin:

Vertical

En J

posterior o

anterior.

Fijacin:

2 tornillos de

esponjosa 4.0

mm-

2 tornillos

maleolares 4.5

mm.

Kirschner

Banda de

tensin.

MALEOLO POSTERIOR

Dificil para fijar.

Incisin posteroexterna.

Fijar por arriba de la superficie articular.

De posterior a anterior o de anterior a

posterior.

SINDESMOSIS

Fijar 1 peron y 2 sindesmosis.

1 2 tornillos de 4.5 mm corticales.

Atravesar las 4 corticales.

Hay tornillos biodegradables.

Fijar en dorsiflexin.

Yeso corto para deambular.

FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR

DE LA TIBIA DISTAL

Fractura de Tillaux.

Ocasionalmente aislada.

Es por carga axial.

Reduccin cruenta en

mayor al 25%.

Ocasionalmente por

avulsin del ligamento

peroneotibial anterior.

Tornillo de esponjosa de

4.0 mm.

FRACTURA EXPUESTA

Desbridacin.

Irrigacin ( antibitico ).

Explorar la articulacin.

Piel. Cierre primario o secundario.

La infeccin es la principal complicacin. Tipo I 2%.

Tipo II 8%.

Tipo III 29%.

FRACTURA DE MAISONNEUVE

El complejo completo de la

sindesmosis esta roto.

Presenta fractura proximal del

peron.

Requiere fijacin la

sindesmosis.

Se retiran a las 8-12

semanas.

REPARACIN DE LIGAMENTOS

El ligamento deltoideo con fractura del

maleolo externo, no debe repararse si se

logra adecuada congruencia

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Reposo.

Tobillo elevado.

Vendaje de Robert Jones.

Si se usa yeso debe estar bivalvado.

En fracturas inestables.

Bota larga sin apoyo por 6 semanas

Seguida de 2 semanas de bota corta para apoyo.

RESULTADOS

Generalmente buenos

Estables tx conservador 95%

Inestables bien reducidas tx conservador 98% a 20 aos

Inestables tx qx 85-90%

Mejores resultados uni que bimaleolares

Plafn tibial

Malolo posterior

Dao en cpula astragalina

Luxacin

RESULTADOS

80-90% sin limitaciones a 6aos

20-30% sensacin de inflamacin

y entumecimiento

41% limitacin a la flexin dorsal

COMPLICACIONES

Prdida de reduccin

26% en tx conservadoramente

Consolidacin defectuosa

Acortamiento o rotada externamente

Pseudoartrosis

Rara, ms fcte. en malolo medial tx conservadoramente

Infeccin y dehiscencia

1-11% infeccin superficial

3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM)

Movilidad limitada

Evitar equino

Artrosis

LESIONES POR

SOBRECARGA AXIAL

FRACTURAS DE PLAFON

TIBIAL

GENERALIDADES

Son de las ms difciles de tratar

Todas son lesiones graves

Amplia gama de gravedad

Riesgo de complicaciones es muy alto

Tanto por el tipo de fx como del tx

Las modalidades del tx han cambiado en los ltimos aos

Difcil de predecir los resultados

GENERALIDADES

Menos del 10% de todas las fracturas del miembro

inferior

Ms comn en hombres que en mujeres

Raras en los nios y ancianos

Media de 35 y 40 aos

Accidentes de trfico o cadas desde altura

La conminucin articular

Aplastamiento articular

Desplazamiento del

astrgalo

Lesin grave de tejidos

blandos

CLASIFICACION

Ruedi-Allgower

Grado de

conminucin

AO-OTA

Extraarticular

Parcialmente articular

Articular

EVALUACION INICIAL

Lesiones asociadas 27-51%

Enfermedades asociadas DM

Osteoporosis

Tabaquismo

Patrn fractura

Lesin de tejidos blandos

Lesiones neurovasculares 5%

TRATAMIENTO INICIAL

Reduccin, inmovilizacin y

elevacin

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Reduccin +yeso

Reduccin abierta +fijacin interna

Fijacin externa

Articulada

Hbrida

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

COMPLICACIONES

Consolidacin defectuosa

Retraso de la unin y Pseudoartrosis

Infeccin y dehiscencia

Movilidad limitada

Artrosis del tobillo

RESULTADOS

No siempre son buenos

1er ao en alcanzar la mxima mejora

A los 2 aos la mayora refieren dolor

30% artrosis grave a los 2 aos

9% requieren artrodesis a los 2 aos post RCFI

3% post fijacin externa

76% regresaban a trabajar

FRAGMENTO

ANTEROLATERAL

SUPERFICIE

ARTICULAR

IMPACTADA