Frac Turas

Hoppenfeld & Murthy

Fracturastratamiento y rehabilitacin

Stanley Hoppenfeld Vasantha L. Murthy

Stanley Hoppenfeld Vas a nth a L. Mur thy

Colaboradores:Mark A. Thomas Babak Sheikh Kenneth W. Taylor Anne P. McCormack DereckA. Krant Samuel A. Hoisington Ashvin I. Patel Baron S. Lonner Robert Taffet Lane D. Spero Jonathan D. Lenin Ricardo F. Gaudinez Bradley M. Thomas James Capizzuto

BC-CG

617.15

H791t.Ec. 5

117222

/c

Hoppenfeld & Murthy

Fracturastratamiento > rehabilitacin

Stanley Hoppenfeld, M.D.Clinical Professor Orthopaedic Surgery

Albert Einstein College o f Medicine Attending Physician

Jack D. Weiler Hospital o f the Albert Einstein College o f Medicine Montefiore Medical Center and Our Lady o f Mercy Medical Center

Orthopaedic Institute o f the Hospital for Joint Diseases and Westchester County Medical Center

Vasantha L. Murthy, M.D.Assistant Clinical Professor

Rehabilitation Medicine

Bronx, New York Associate Attending

Albert Einstein College o f Medicine Attending Physician

Our Lady o f Mercy Medical Center Bronx, New York

Edicin en espaol de:Treatment and Rehabilitation o f Fractures Stanley Hoppenfeld, and Vasantha L. Murthy Traduccin a cargo de:

Dr. A. Calan NovelaMdico especialista en Traumatologia y Ortopedia Madrid. Espaa

Dra. A. Serantes GmezMdico especialista en Cinigia Cenemi Aparato Digestivw Madrid. Espaa

Edicin original Lippincott Willliams & Wilkins 227 East Washington Square

Dra. R. Alonso G utirrezMdico especialista en Oncologia Radioterpica Madrid. Espaa

Philadelphia, PA 19106-3780

V 2004. reim presin revisada t MARBN LIBROS, S.L.Joaqun Mara Lpez, 72. 28015 Madrid. Espaa Telf.: (34)91 543 55 55 Fax: (34) 91 544 13 80

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ISBN: 84-710 1-340-1 (MARBN, S.L. - Edicin en espaol)ISBN: 0-7817-2197-0-1999 (Lippincott Williams & Wilkins - Edicin en ingls)

BI-379-01Impreso en Espaa. Primed in Spain

Autores

i f /\ w

R icardo F. Gaudinez, M.D.

Assistant Clinical Professor, Department o f Orthopaedics and Rehabilitation, Yale

University, New Haven, Connecticut; Attending Physician, Yale New Haven Hospital, New

Haven, Connecticut

Samuel A. Hoisington, M.D.

Attending Physician, Phelps Memorial Hospital Center, Sleepy Hollow, New York

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Clinical Professor, Orthopaedic Surgery, A lbert Einstein College o f Medicine, Bronx,

New York, Attending Physician, Jack D. Weiler Hospital o f the Albert Einstein College o f

Medicine, Montefiore M edical Center and Our Lady o f Mercy Medical Center, Bronx,

New York, Associate Attending, Orthopaedic Institute o f the Hospital fo r Joint Diseases,

and Westchester County M edical Center, New York

Dereck A. Kram, M.D.

Attending Physician, Montgomery General Hospital, Olney, Maryland

Jonathan D. Lewin, M.D.

Assistant Professor, Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o f Medicine, Bronx,

New York; Attending Physician and C h ie f o f M inimal Invasive Spine Surgery, Montefiore

M edical Center, Bronx, New York

Baron S. Lonner, M.D.

Assistant Professor o f Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o f Medicine, C hief

o f Spine and Scoliosis Surgery, Long Island Jewish Hospital, New Hide Park, New York;

Attending Physician, Montefiore/Einstein Hospitals and Our Lady o f Mercy Medical

Center, Bronx, New York

Anne P. M cCormack, M.D.

Clinical Associate Professor, Department o f Orthopaedic Surgery, University o f

Washington School o f Medicine, Seattle, Washington; Reseach Associate-Biomechanics

Lab, Department o f Orthopaedic Surgery, Harborview Medical Center, Seattle,

Washington

V

Autores

Vasantha L. Murthy, M.D.

Assistant Clinical Professor o f Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College o f

Medicine, Bronx, New York, Attending Physician, Montefiore M edical Center, Bronx,

New York; Attending Physician, Our Lady o f Mercy Medical Center, Bronx, New York

Ashvin I. Patel, M.D.

Attending Physician, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, Florida; Consultant, Spinal

Cord Injury Center, Health South Rehabilitation Hospital, Sarasota, Florida

Babak Sheikh, M.D.

Attending Physician, West side Regional Medical Center, Plantation, Florida

Lane D. Spero, M.D.

Clinical Instructor o f Orthopaedic Surgery, New York Medical College, Valhalla, New

York; Attending Physician and C h ie f o f Spine Surgery, Sound Shore Medical Center, New

Rochelle, New York

Robert Taffet, M.D.

Assistant Professor o f Orthopaedic Surgery, Robert Wood Johnson Medical School, New

Brunswick, New Jersey; Attending Physician, Cooper Hospital, Camden, New Jersey

Kenneth W. Taylor, M.D.

Attending Physician, Memorial Regional Hospital, Hollywood, Florida

Bradley M. Thomas, M.D.

Resident Physician, Department o f Orthopaedics, Montefiore M edical Center, Albert

Einstein College o f Medicine, Bronx, New York

M ark A. Thomas, M.D.

Associate Chairman and Director, Residents Training, Department o f Rehabilitation,

Associate Professor o f Clinical Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College o f

Medicine, Bronx, New York

Contenido

1. Consolidacin s e a ..............................................................................1Babak Sheik

2. Tiempo de consolidacin de la fractura............................................... 7Babak Sheik

3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijac in........................11Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Neil Cobelli

4. Fisioterapia y amplitud de movimientos............................................. 19Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas............... 27Mark A. Thomas

6. La marcha.......................................................................................... 31Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVD) 49

Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

8. Ortesis y frulas..................................................................................57Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld

9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas........................65Robert Taffet, colaboracin de Babak Sheikh

10. Fractura de clavcula........................................................................... 73Ricardo F. Gaudinez, Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Mark A. Thomas

11. Fracturas del hmero proximal..........................................................85Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

12. Fracturas de la difasis o del eje medio del hmero......................103Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy

13. Fracturas distales del hmero..........................................................121Samuel A. Hoisington, Mark A. Thomas

14. Fracturas del olcranon...................................................................141Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

VII

Contenido

15. Fracturas de la cabeza del radio......................................................155Lane Spero, Vasantha L. Murthy

16. Fracturas del antebrazo...................................................................169Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

17. Fractura de C o lles ........................................................................... 191Babak Sheick, Vasantha L. Murthy, colaboracin de Stanley Hoppenfeld

18. Fracturas de escafoides (navicular)................................................. 207Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

19. Fracturas metacarpianas...................................................................223Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

20. Fracturas de las falanges................................................................ 241Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

21. Fracturas del cuello femoral............................................................ 257Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

22. Fracturas intertrocantreas.............................................................. 273Kenneth W. Taylor, Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Mark A. Thomas

23. Fracturas subtrocantreas de fm ur............................................... 287Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

24. Fracturas del eje femoral...................................................................301Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

25. Fracturas supracondleas del fm u r............................................... 319Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

26. Fracturas de rtula........................................................................... 333Derek A. Kram, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

27. Fracturas del platillo tib ia l................................................................ 345Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

28. Fracturas del eje de la tibia.............................................................. 363Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy, colaboracin de Stanley Hoppenfeld

viii

29. Fracturas del platillo tibial Anne P. McCormack

383

30. Fracturas de tobillo........................................................................... 401Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld

31. Fracturas del astrgalo.....................................................................425Anne P. McCormack

32. Fracturas del calcneo.....................................................................443Anne P. McCormack

33. Fracturas del pie medio.....................................................................461Anne P. McCormack

34. Fracturas del antepi....................................................................... 483Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld

35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson)............................................. 513Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

36. Consolidacin sea........................................................................... 523Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

37. Fractura de la odontoides.................................................................529Stanley Hoppenfeld, Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner

38. Compresin medular y fracturaspor estadillo de la columna cervical................................................. 535

Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillasarticulares de la columna cervical....................................................545

Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

40. Utilizacin del comps de Gardner-Wells y del cors con halo. . . . 557Ashvin I. Patel, Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

41. Fracturas de la columna toracolumbar............................................. 531Barn S. Lonner, Stanley Hoppenfeld, Ashvin I. Patel

ndice terminolgico................................................................................575

Agradecimientos

A mis compaeros, Marie Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell, Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Mara De Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redaccin de este libro.

A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnfico trabajo en las ilustraciones.

A Barbara Ferrari, por el trabajo de correccin del libro y por sus positivas sugerencias.

A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuado, por su constante apoyo y amistad.

A Sudhakar Rao, M.D. y Chandraekhar Rao M.D., mis hermanos, por guiarme y ensearme a ser un mdico comprensivo, responsable y carioso.

A Jerry Sallis M.D., al que agradezco su revisin de los captulos sobre el pie y el tobillo. Su genialidad como profesional nos ayud a confirmar los puntos importantes que presentamos.

A Roy Kulick, M.D., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre las fracturas de antebrazo, mueca y mano.

A Neil Cobelli, M.D., al que agradezco su ayuda en la preparacin de los temas sobre biomecnica, revisando los relativos a las fracturas del fmur y tibia, y mostrndonos sus especializados conocimientos sobre traumatologa.

A Uriel Adar, M.D., por su ayuda en el captulo de la clavcula y todas sus positivas sugerencias.

A Martin Levy, M.D., por su ayuda en el captulo sobre la rtula.

A David Hirsh, M.D., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fmur. Durante todos estos aos ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evaluacin y tratamiento de estas fracturas.

A Laurie Hirsh, M.D., por la revisin de los captulos de este libro y por sus profesionales sugerencias.

A Mark Thomas, M.D., por su profunda revisin crtica que ha aadido una dimensin adicional al libro.

Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre rehabilitacin.

A Matei Roussan M.D., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera.

ATracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro.

AAbraham Irvings, por su amistad y gua a lo largo de los aos.

Agradecimientos

A los Dres. Nat y Mimi Shore, por su direccin, inspiracin y amistad, que ha hecho esta obra diferente.

A Stuart Remer, M.D., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre la columna y el hmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos.

A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudarnos a obtener las radiografas de las fracturas. Agradecemos tambin su revisin desde el punto de vista de los residentes.

A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a travs del Jack D. Weiler Hospital del Albert Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magnficamente atendidos.

A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine por su constante fuente de estmulos, por la informacin facilitada y por su amistad: Dr. Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe Szporn, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr. Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patologa), Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Arnold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr. Dean Lorich, Dr. Kevin Plancher, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominic Catanese.

A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore Medical Center y del Jack D. Weiler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su amistad y por haber compartido sus conocimientos clnicos con nosotros.

Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos proporcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitacin de fracturas.

Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeutas en la revisin de los captulos de las extremidades superiores y por compartir su experiencia con nosotros.

A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparacin de los primeros bocetos de este libro.

A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad.

A Hermn Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabidura.

A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diane Harnish (directora de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni Ann Scaramuzzo (director de produccin) por darle a este libro una forma y apariencia de calidad.

A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relacin perdura hace ms de 30 aos entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.

XII

Introduccin

Para un ptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitacin y la ortopedia nece

sitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde pticas distintas, ambas disciplinas

estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, msculos y ligamentos, por lo que

la interrelacin entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas deri

vados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un ptimo cuidado al paciente, redu

ce su tiempo de recuperacin y le proporciona gran sensacin de seguridad. Esta

obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuen-

cial de las fracturas.

Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas,

fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y

fracturas de columna. La seccin sobre fundamentos del tratamiento de fracturas

analiza los principios bsicos de la consolidacin sea, las diferentes modalidades de

tratamiento, la biomecnica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambula

cin, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios teraputicos, la amplitud de movi

mientos y la determinacin de la curacin de una fractura. El resto de los captulos,

que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uni

forme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolida

cin y las diferentes modalidades de tratamiento.

Los captulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por

perodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea

posible un seguimiento ms adecuado. Hacer hincapi en la soldadura, biomecnica

y carga del peso en cada fase ayudar al profesional a aumentar su confianza y

conocimientos en el tratamiento de fracturas.

La rehabilitacin depende del tipo de fractura y del modo de fijacin usado. Dada

la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro

proporcionamos las directrices bsicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la

particularidad de cada fractura.

El guin descrito a continuacin, utilizado en cada captulo, nos permite mostrar

el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista orto

pdico como desde su rehabilitacin:

XIII

Introduccin

I. Introduccin

A. Definicin

B. Mecanismo de lesin

C. Objetivos del tratamiento

1. Objetivos ortopdicos

2. Objetivos de la rehabilitacin

D. Tiempo previsto de consolidacin sea

E. Tiempo previsto de rehabilitacin

F. Mtodos de tratamiento

1. Frulas

2. Fijacin interna

3. Fijacin externa

G. Consideraciones especiales de la fracturaH. Lesiones asociadas

I. Carga de peso

J. Marcha

II. Tratamiento

A. Rx: Precoz a inmediato (1o al T da de la lesin)

B. Rx: Dos semanas

C. Rx: Cuatro a seis semanas

D. Rx: Seis a ocho semanas

E. Rx: Ocho a doce semanas

Cada fase del tratamiento, segn el perodo, se divide en estos apartados:

1. Consolidacin sea

2. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

i. Exploracin fsica

ii. Peligros

iii. Radiologa

iv. Carga de peso

v. Amplitud de movimiento

vi. Fuerza

vii. Actividades funcionales

vi. Marcha

ix. Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

x. Recomendaciones

III. Problemas y consideraciones a largo plazo

IV. Resumen

x i v

Los objetivos del tratamiento se presentan tanto en trminos de ortopedia como

de rehabilitacin, e incluyen las metas a conseguir respecto a la amplitud de movi

mientos, la fuerza y la actividad funcional.

El tiempo previsto de consolidacin sea analiza cundo una fractura se consi

dera estable (es una informacin crucial para el progreso del paciente).

La duracin prevista de la rehabilitacin proporciona el perodo de tiempo en el

que tanto el paciente como el mdico deben haber conseguido las metas fijadas.

Los mtodos de tratamiento, que pueden incluir frulas, fijacin interna y fijacin

externa, estn presentados en orden segn la frecuencia de su uso. Se describen los

tratamientos especficos para cada uno de ellos, as como la biomecnica, el tipo de

consolidacin sea y las indicaciones particulares. Entender la biomecnica ayuda al

mdico a valorar el xito o fracaso en la consolidacin sea y si su modo de fijacin

es primario o secundario, as como cundo la fractura del paciente puede soportar

peso.

Las consideraciones especiales sobre la fractura abordan sus problemas y nece

sidades concretas. Esto incluye edad del paciente, osteoporosis, afectacin articular,

patrn de fractura, sndromes compartimentales, as como daos en tendones y liga

mentos.

La informacin sobre las lesiones asociadas tratan el hecho de que las fracturas

no ocurren de forma aislada y van generalmente acompaadas de otros daos -ne r

viosos, ligamentosos y musculares- que tambin requieren cierto tipo de cuidados.

La carga de peso tiene una especial importancia, ya que el objetivo principal es

que el paciente sea capaz de utilizar normalmente la zona de la fractura sin daarla.

El progreso en este aspecto guarda una estrecha relacin entre la consolidacin

sea y la estabilidad. Ciertas formas de fijacin permiten una carga ms temprana

que otras.

La marcha representa bsicamente la vuelta del paciente a su modo normal de

caminar.

La segunda seccin de cada captulo aborda los diversos modos de tratamiento

dividido por periodos. Dentro de cada uno de estos periodos presentamos una expo

sicin sobre la consolidacin sea lo que proporciona una completa explicacin

Los mecanismos de lesin describen cmo ocurre la fractura.

X V

Introduccin

sobre la evolucin de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento cl

nico, la exploracin radiolgica y la soldadura del hueso a nivel microscpico. Las

consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin incluyen el examen mdico, los ries

gos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploracin radiolgica en

relacin a la evolucin, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las

actividades funcionales y la marcha. Se comentan despus los mtodos de trata

miento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento est descrita en su totali

dad.

La ltima consideracin en este rea es la de describir un programa de rehabili

tacin. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para

recobrar la funcin daada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura.

La siguiente seccin de cada captulo concierne a las consideraciones y proble

mas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningn tra

tamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada

paciente.

El sumario final proporciona un rpido resumen de los cuidados de la fractura,

dependiendo de las zonas afectadas.

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Vasantha L. Murthy, M.D.

X V I

Hoppenfeld & Murthy

Fracturastratamiento y rehabilitacin

Consolidacin sea

Babak Sheik, MD

2 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los procesos que ocurren en la consolidacin sea de una fractura son los responsables del desbridamiento, estabilizacin y, finalmente, de la remodelacin del lugar de la fractura. La reparacin puede ser primaria, en presencia de una fijacin rgida, o secundaria, en ausencia de sta.

La consolidacin o reparacin sea primaria ocurre cuando existe un contacto directo e ntimo entre los fragmentos de la fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes seos comprimidos para consolidar la fractura. La reparacin sea cortical primaria es muy lenta y no puede acercar los bordes de la fractura. Con este tipo de reparacin, no hay evidencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del nico mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con compresin rgida de la fractura. Esta fijacin rgida requiere de un contacto directo de la cortical y de una vascularizacin intramedular intacta. El proceso de consolidacin sea depende en principio de una reabsorcin osteoclstica del hueso seguida de una formacin de hueso nuevo por los osteoblastos (Figs. 1-1 y 1-2).

Fractura

Figura 1-1. Fijacin de una fractura mediante compresin rgida con una placa. Existe un contacto directo de la cortical y una vascularizacin intramedular intacta, que permite la consolidacin sea primaria. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los bordes comprimidos de la fractura para consolidarla.

La consolidacin sea secundaria consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico en la radiografa. Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms frecuente de reparacin sea.

Las tres principales fases o estadios de la consolidacin sea descritos por Cruess y Dumont son (a) la fase inflamatoria (10%), (b) la fase de reparacin (40%) y (c) la fase de remodelacin (70%). Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren principalmente en una fase pueden haber comenzado en la fase previa.

La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del paciente.

La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos semanas. Inicialmente, una fractura produce una reaccin inflamatoria. El incremento de vascularizacin que acompaa a la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto ser invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos, macrfagos y fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico y preparan el terreno para la fase de reparacin. Radiogrficamente, la lnea de fractura es ms visible cuando se ha retirado el material necrtico (Figura 1-3).

M atriz C recim ientoLmina sea Osteoblastos osteoide vascular

Figura 1-2. Visin microscpica de la consolidacin sea primaria. Hay una reabsorcin sea osteoclstica en el foco de la fractura, seguida de una formacin osteoblstica de hueso nuevo. El hueso neoformado crece directamente de los bordes seos comprimidos. Los lugares de absorcin sea se llaman conos de corte. A continuacin se produce un crecimiento vascular y una formacin de hueso nuevo osteoblstica.

Clu las in fla m a to rias

Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidacin sea secundaria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por clulas inflamatorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a absorber el hueso necrtico. Esta fase dura entre una y dos semanas.

Huesodestru ido

Osteoclastos Fractura

Captulo 1. Consolidacin sea 3

La fase de reparacin normalmente dura varios meses. Esta fase se caracteriza por la diferenciacin de clulas me- senquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la matriz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compuesto principalmente por tejido fibroso y cartlago con pequeas cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los responsables de la mineralizacin de este callo blando, convir

C allo b lando

Figura 1-4. Formacin del callo blando en la fase de reparacin de la consolidacin sea. El hematoma comienza a organizarse y es invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del callo en formacin. El callo blando se compone principalmente de tejido fibroso y cartilaginoso con pequeas cantidades de hueso.

tindolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y frgil a la torsin, por lo que no puede ser sometido a estrs. Los retrasos de consolidacin y la ausencia de consolidacin son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolidacin sea. El final de la fase de reparacin viene determinado por la estabilidad de la fractura. Radiogrficamente, la lnea de fractura comienza a desaparecer (Figs. 1-4 y 1-5).

Hueso espon joso

Figura 1-5. Formacin del callo duro, fase de reparacin. Los osteoblastos son los responsables de la mineralizacin del callo blando, convirtindolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro mecnicamente ms resistente. Esta fase dura varios meses.


La fase de remodelacin, que requiere de meses hasta aos para completarse, consiste en una actividad osteoblstica y osteoclstica que provoca el reemplazamiento de un hueso esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso lamelar organizado que aade ms estabilidad al foco de fractura. Con el tiempo, el canal medular se reforma gradualmente. Hay una resorcin sea de las superficies convexas y una

neoformacin en las superficies cncavas. Este proceso permite la correccin de las deformidades angulares, pero no de las rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura (Fig. 1-6 y Tabla 1-1).

El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del aporte sanguneo del hueso; el resto procede del periostio. Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-

P eriostioR esorc in sea

E ndos tio

R em o d e la c in

O steoclastos Hueso la m e la r de l cana l m e d u la r

Figura 1-6. Fase de remodelacin. Se reabsorbe el exceso de callo. La actividad osteoblstica y osteoclstica produce el reemplazamiento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso lamelar ms organizado, aadiendo una estabilidad al foco de fractura. El canal medular se reforma. La remodelacin requiere de meses a aos para completarse.

TABLA 1-1. Fases de consolidacin sea

Fase Duracin Fase de reparacinPorcentaje de actividad

principal Fuerza (0-4)* Funcin

Inflamatoria Das 10% Desbridamiento seo.Reaccin inflamatoria y actividad

osteoclstica.Liberacin de factores de

crecimiento.Quimiotaxis de vasos sanguneos y

clulas seas.

0 Totalmenterestringida

Reparacin Semanas a meses

40% Callo blando.Tejido fibroso.Cartlago y pequeas cantidades de

hueso.Callo duro.Tejido esponjoso.El tejido deformable se reemplaza

por tejido mecnicamente ms resistente.

1-2

3

Restringida

Poco limitada

Remodelacin Aos 70% Formacin de hueso lamelar. Resorcin del exceso de callo. Actividad osteoblstica y

osteoclstica.Reforma del canal medular.

4 Casi normal

Fuerza de 0-4, siendo la 4 la mayor.

Captulo 1. Consolidacin sea * 5

utas con un dao peristico importante tengan dificultades de consolidacin. El fresado de la cavidad medular en el enclavado intramedular altera el aporte sanguneo endstico, requiriendo semanas incluso ms para su regeneracin.

Los traumatismos de partes blandas provocan una alteracin del aporte sanguneo a los fragmentos de la fractura y alteran la consolidacin sea. El tejido blando que rodea al hueso absorbe algo de la fuerza transmitida al hueso durante el traumatismo inicial. Adems, protege al hueso de la desecacin y aporta vascularizacin para la consolidacin de la fractura. La metfisis del hueso sin periostio forma un callo radiogrficamente menos evidente que la difisis.

El mtodo de tratamiento de la fractura determina el modo de consolidacin sea. En general, las frulas o yesos, enclavados intramedulares, y las fijaciones externas no aportan una fijacin rgida del foco de fractura. Por eso, en estos casos se prev una consolidacin sea secundaria con formacin de callo. Con un clavo intramedular fijo, se consigue una mayor rigidez, y no se formar un callo tan grande. Cuando la fractura no es conminuta, las placas compresivas producen una fijacin rgida en el foco de fractura. Estas osteosntesis conllevan una consolidacin sea primaria con ausencia de callo radiogrficamente visible.

Bibliografia

Anderson DA. Compression plate fixation and the effect of different types of internal fixation on fracture healing. Instr Course Lect, 42:3-18, 1993.

Baron R. Anatomy and ultrastructure of bone. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders o f Mineral Metabolism. New York: Raven Press, 1993, pp. 3-9.

Bechtold EJ. Biomechanics of fracture fixation devices. In: Gustillo BR, et al, eds. Fractures and Dislocations. St. Louis, MO: Mosby, 1993, pp. 11-44.

Cornell NC, Lane MJ. Newest factors in fracture healing. Clin Orthop, 277:297-3111, 1992.

Einhorn AT. Enhancement of fracture healing. Instr Course Lect, 45:401-416, 1996.

Kasser RJ, ed. Bone healing and grafting. Orthopaedic Knowledge Update, 5:21-26, 1996.

Schenk RK, Biology of fracture repair. Schenk RK, ed. Skeletal Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders, 1998, pp. 33-96.

Tencer FA, Johnson KD, Kyle RF, Fu FH. Biomechanics of fracture and fracture fixation. Instr Course Lect, 42:19-55, 1993.

Uhthoff KH. Fracture healing. In: Gustillo BR, Fractures and Dislocations. St. Louis, MO: Mosby, 1993, pp. 45-74.

2Tiempo de consolidacin

de la fractura

Babak Sheik, MD


Una cuestin importante para el mdico es saber cundo una fractura ha consolidado lo suficiente como para permitir las actividades normales diarias. La evaluacin clnica, radiogrfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en consolidar cada fractura siguen siendo las bases para la evaluacin de este aspecto. Estos mtodos no han cambiado sustancialmente durante dcadas y estn basados en la informacin emprica desarrollada durante aos.

El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidacin de la misma, de forma que se restaure la funcin mecnica del hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mantener la funcin articular. Hay que lograr que se consolide la fractura evitando las secuelas que se pueden producir como son la prdida de reduccin de la misma, rigidez tisular y atrofia muscular.

El juicio clnico que determina la consolidacin de una fractura se basa tanto en los sntomas como en los hallazgos fsicos del paciente, que normalmente son buenos indicadores del estado de la consolidacin. La historia clnica debera centrarse en la presencia, ausencia o disminucin del dolor, as como en las caractersticas del mismo, especialmente cmo se comporta al soportar la carga, elevacin o el rango de mo

vilidad. En la exploracin, el mdico debera evaluar la sensibilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor, inflamacin y movilidad indica la consolidacin de la fractura. La ausencia de movilidad en presencia de inflamacin indica que la fractura est consolidando, mientras que la presencia de movilidad con o sin inflamacin indica una falta de consolidacin de sta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pueda aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidacin de la fractura.

La evaluacin radiolgica se centra en la formacin del callo de fractura, as como en la desaparicin progresiva de la lnea de fractura en las radiografas consecutivas. Se considera que la fractura ha consolidado cuando existe una formacin progresiva de callo como ocurre en la consolidacin sea secundaria, con la desaparicin progresiva de la lnea de fractura. Estos cambios, junto a los hallazgos clnicos, proporcionan al mdico una informacin suficiente como para asegurar la consolidacin de una fractura en la mayora de los pacientes (Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-10D, 28-5, y 34-8).

Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la difsis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte de la lnea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarn con el tiempo.

Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formacin de una gran cantidad de callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelacin. El paciente puede soportar carga.

Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la difsis del quinto metacarpiano con formacin de callo visible.

Captulo 2. Tiempo de consolidacin de la fractura 9

Figura 2-4 (arriba). Fractura de Colles con formacin de callo.

Figura 2-5 (derecha). Fractura de tibia distal con formacin de callo.

Figura 2-6 (derecha). Fractura de la difisis tibial con formacin de callo.

La experiencia juega un papel muy importante en el manejo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determinado en consolidar y, con experiencia, el mdico puede determinar la evolucin de sta. Por ejemplo, una fractura de radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que una fractura de tercio medio de tibia puede tardar ms de tres meses.

La localizacin de la fractura tambin afecta al tipo de unin sea y ayuda al mdico a predecir la cantidad de callo que se formar. Las fracturas metafisarias estables tienden a consolidar con un pequeo callo extemo visible debido a una interdi- gitacin e impactacin estable de los fragmentos, as como a la presencia de una mnima cantidad de periostio (ver Figura 11-1). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se estabilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo debido a la falta de impactacin, la presencia de un espacio debido a la formacin de hueso nuevo y, de una cobertura peristica adecuada (ver Fig. 2-1). Las fracturas intracapsula- res (p. ej., fracturas del cuello femoral) al contrario de las fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantreas del fmur) tienden a consolidar con menor formacin de callo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de lquido sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5).

El tipo de fijacin tambin afecta a la consolidacin de la fractura. Las fracturas con fijaciones rgidas tienen menos ca

llo en la radiologa, debido a que tienen menor rango de movimiento, que es necesario para inducir la formacin de callo (ver Fig. 16-6).

Otro factor es la extensin global del traumatismo. Si la fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o es un traumatismo abierto, el mdico debe suponer que se va a tardar ms tiempo en la consolidacin de la fractura. La edad tambin juega un papel importante en la fusin de la fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan ms lentamente que en los nios.

Una tema importante es el retraso en la consolidacin y la no unin. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el mdico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clnicos no corresponden con los hallazgos radiolgicos. Por ejemplo, la ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la persistencia radiolgica de la lnea de fractura sugiere una unin fibrosa. En estos casos, la realizacin de otras pruebas como son la gammagrafa sea, tomografa computarizada, y resonancia magntica pueden determinar si existe o no consolidacin de la fractura.

En la mayora de los casos, el mdico puede verificar la progresin de la consolidacin de la fractura simplemente con una buena exploracin clnica, radiolgica, y la experiencia del manejo de la fractura.

3Principios biomecnicos

de los sistemas de fijacin

Stanley Hoppenfeld, MDColaboracin de Neil Cobelli, MD


Existen diferentes dispositivos de fijacin de las fracturas (Tabla 3-1). La biomecnica de la fijacin se basa en sistemas de distribucin y proteccin de cargas.

Un sistema de reparticin de cargas o dinmico, permite la transmisin parcial de la carga a travs del foco de fractura. Cuando una fractura se trata mediante un sistema dinmico, el pequeo movimiento del foco de fractura induce la consolidacin secundaria con la formacin del callo. Las frulas, yesos, y clavos endomedulares son ejemplos de sistemas dinmicos.

Un dispositivo de proteccin de cargas o esttico protege al foco de fractura del estrs, transfiriendo las fuerzas a travs

del mismo. Los extremos seos de la fractura se mantienen mediante compresin, y no hay movimiento en el foco de la fractura. Los dispositivos estticos originan una consolidacin sea primaria sin la formacin de callo seo. Un ejemplo de este tipo de tratamiento son las placas de compresin.

La consolidacin sea de las fracturas con formacin de callo (consolidacin sea secundaria) suele ser relativamente rpida. Las fracturas que consolidan sin la formacin de callo (consolidacin sea primaria) lo hacen ms lentamente. Por esto, el tiempo necesario de inmovilizacin y de descarga depende no slo de la localizacin de la fractura, sino tambin del tipo de consolidacin sea.

TABLA 3-1. Principios de los dispositivos de fijacin

Frula Clavo IM Placa Clavo, tornillo, aguja Fijador externo

Tipo de fijacin Corta o larga Fresado o sin fresado Compresin Externa

Biomecnica Dinmica Dinmica Esttica Dinmica Dinmica

Tipo de Secundaria Secundaria Primaria Secundaria Secundariaconsolidacin sea (callo) (callo) (no callo) (callo) (callo)

Tiempo de consolidacin sea

Rpida Rpida Lenta Rpida Rpida

Carga Precoz Precoz Tarda Rerasada Precoz

Otros Forma de tratamiento utilizada ms frecuentemente

Fresado: Utilizado ms frecuentemente. Sin fresado: Utilizado en fracturas abiertas de tibia

Rquiere de unainmovilizacinsecundaria

Frecuentemente utilizado junto a otra fijacin

Se utiliza sobre todo cuando hay asociada lesin de partes blandas

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin * 1 3

FRULAS

La frula es un dispositivo dinmico. Permite la formacin del callo y una consolidacin secundaria relativamente rpida. Se inmoviliza la articulacin proximal y distal a la fractura para prevenir la rotacin y la traslacin de los fragmentos. La carga

precoz se permite si el tipo de fractura es estable, como en una fractura transversa del tercio medio de la tibia. Ocasionalmente, la carga debe posponerse hasta que se haya desarrollado una suficiente cantidad de callo como para prevenir el desplazamiento, como sucede en una fractura oblicua de tercio medio de tibia (Figs. 3-1, 3-2 y 3-2A).

Figura 3-1 (arriba, izquierda). Frula antebraquial; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-2 (arriba). Frula braquioantebraquial de Sugar; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-2A (izquierda). Yeso en una fractura de tibia; sistema de reparticin de cargas.


CLAVOS Y VSTAGOS INTRAMEDULARES

Estos son dispositivos dinmicos o de reparticin de cargas que permiten la formacin de callo y una consolidacin sea secundaria relativamente rpida. Un enclavado intramedular consigue una buena fijacin y permite la movilizacin precoz de las articulaciones proximal y distal. Estos dispositivos se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femoral y tibial y ocasionalmente en las de difisis humeral.

Los clavos fresados tienen un gran dimetro transversal, que los hace muy resistentes. Sin embargo, el fresado puede interrumpir la vascularizacin en el canal intramedular, enlen- teciendo la consolidacin sea endstica. Los clavos fresados se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femo

ral y tibial. Pueden bloquearse estticamente pasando dos tomillos transversalmente a travs de ambas corticales del hueso y a travs del clavo, tanto proximal como distalmente. Esta fijacin rgida previene el acortamiento y la rotacin en el foco de fractura, especialmente si la fractura es conminuta. Incluso los clavos bloqueados estticamente permiten una carga precoz. Una vez que la fractura desarrolla el callo, los tornillos de fijacin proximal o distal deben retirarse para dina- mizar o crear compresin en el foco de fractura y complementar la consolidacin sea. La carga se permite para crear compresin en el foco de fractura. Los clavos fresados se utilizan frecuentemente en fracturas de las difisis femoral y tibial. (Figs. 3-3, 3-4, y 3-5; ver Figs. 12-11,12-13, 24-5, 28-6, 28-7, 28-8, 28-10 y 28-12).

Figura 3-3 (arriba, izquierda). Clavo en tibia sin bloquear; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-4 (arriba, centro). Clavo con bloqueo esttico; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-5 (arriba, derecha). Clavo fresado con bloqueo dinmico; sistema de reparticin de cargas.

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin * 1 5

Los clavos sin fresado son ms pequeos en dimetro y por eso tienen menos resistencia, aunque pueden mantener una mejor vascularizacin endstica. Se utilizan frecuentemente en fracturas abiertas. Pueden utilizarse con un bloqueo esttico, dinmico o sin bloqueo. Se usan menos frecuentemente que los clavos fresados.

PLACAS DE COMPRESINLas placas de compresin son placas metlicas, estrechas

y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma que se realiza la compresin en el foco de fractura. Permiten una reduccin anatmica y una fijacin de la fractura (Figuras 3-6,3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de proteccin de cargas o estticos, ya que el rea de fractura por debajo de la

placa soporta una mnima carga. Con el tiempo los corticales del hueso que se encuentran por debajo de la placa adelgazan porque no han estado sometidas a carga y se reduce su aporte sanguneo (ver Figs. 16-17 y 16-24). Las placas de compresin se utilizan ms frecuentemente en extremidades superiores, particularmente en el cbito y radio.

Se produce una consolidacin sea primaria debido a la rigidez de la fijacin, compresin en el foco de fractura y reduccin anatmica. Como la consolidacin sea primaria es un proceso de consolidacin lento, la fijacin mediante placa de compresin requiere de un largo perodo en descarga (3 meses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidacin de la fractura, todo el peso lo soporta la placa, que no puede soportar una carga cclica precoz. Habitualmente se necesita un soporte secundario del foco de fractura, como puede ser una frula o yeso (Fig. 3-9).

Figura 3-6 (arriba). Placa de compresin para fracturas diafisarias de antebrazo; dispositivo sistema de proteccin de cargas o esttico.

Figura 3-7 (centro). Placa con banda de tensin.

Figura 3-8 (abajo). Placa de compresin. Utilizado con frecuencia en las fracturas del antebrazo, es un sistema de proteccin de cargas.

Figura 3-9. Placa de compresin de una fractura humeral. Es un dispositivo esttico de proteccin de cargas. Si la fijacin no es rgida, se convierte en un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico.


PLACAS DE SOPORTE

Estas finas placas metlicas se utilizan ms frecuentemente en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una reduccin anatmica de la fractura. Las placas de sostn son dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga (Figura 3-10; ver Fig. 27-11).

AGUJAS, CLAVOS Y TORNILLOS

Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dispositivos metlicos que proporcionan una inmovilizacin parcial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos dinmicos que permiten pequeos movimientos del foco de fractura y por ello, una consolidacin sea secundaria. Estos dispositivos pueden utilizarse independientemente o con otro dispositivo de fijacin, como son las frulas, para conseguir una inmovilizacin posterior. La carga se pospone. Los clavos, ag. K, y tornillos con frecuencia se retiran tras la consolidacin sea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olcranon (Fig. 3- 11; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-9B y 30-19).

Figura 3-10. Placa de sostn con tornillos creando un efecto de soporte, y tomillos de esponjosa completa sujetando la placa al hueso.

Figura 3-11. Fractura metacarpiana tratada mediante una fijacin con ag. K; sistema de reparticin de cargas.

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin 17

TORNILLOS DE COMPRESIN

Los tornillos de compresin comprimen los fragmentos seos. La parte lisa del tomillo atraviesa el foco de fractura, y la porcin con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral de la fractura. Cuando se aprieta el tornillo los fragmentos se comprimen. Este es un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico, y por eso con frecuencia se debe retrasar la carga (Fig. 3-12).

Figura 3-12. Tomillo canutado con efecto de compresin utilizado para tratar fracturas de la meseta tibial.

TORNILLO Y PLACA DESLIZANTE DE CADERA

Este es un dispositivo especial utilizado en las fracturas pro- xlmales de fmur. Un tornillo deslizante es un dispositivo dinmico. Se suele utilizar en fracturas ntertrocantreas del fmur. Debido a la conminucin del foco de fractura, es difcil conseguir una fijacin rgida (Fig. 3-13; ver Fig. 22-5). Este dispositivo tambin se usa para tratar fracturas subcapitales del cuello femoral.

Figura 3-13. Tomillo y placa deslizante de cadera utilizados para tratar fracturas del cuello femoral. Este sistema se suele utilizar ms en las fracturas ntertrocantreas. Es un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico sobre todo para fracturas conminutas.


PLACA DE COMPRESIN CONDLEA DE 95 FIJADOR EXTERNO

La fijacin con placa de compresin condlea de 95 se utiliza con frecuencia en las fracturas supracondleas del fmur distal. Es un dispositivo de reparticin de cargas porque es difcil conseguir una fijacin rgida de estas fracturas, pero cuando se consigue, la placa de compresin de 95 se transforma en un dispositivo de proteccin de cargas (Fig. 3-14; ver Figura 25-8).

Figura 3-14. Placa de compresin condlea dinmica de 95 utilizada para tratar las fracturas supracondleas de fmur. Cuando se consigue una fijacin rgida es un dispositivo esttico, pero lo ms frecuente es que sea un dispositivo dinmico.

El fijador externo mantiene la alineacin y longitud de la fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente para conseguir la estabilizacin del foco de fractura. Por ello, suele tratarse de un sistema de reparticin de cargas con consolidacin sea secundaria mediante la formacin de callo. La fijacin externa es el sistema ms utilizado en las fracturas abiertas que se asocian con daos extensos de partes blandas. Permite as la fijacin de la fractura y el abordaje de las heridas cutneas para su tratamiento y seguimiento. Los clavos proximales y distales evitan la necesidad de colocar una placa metlica en el foco de fractura y por eso no incrementan el traumatismo sobre el hueso en la zona de la fractura. El fijador externo tambin evita la diseccin excesiva del tejido blando porque los clavos se colocan percutneamente, lejos del foco de fractura. Sin embargo, los clavos deben atravesar transversalmente mltiples planos de tejidos blandos, y esto puede originar ms tarde problemas, como puede ser la prdida de movilidad de las articulaciones adyacentes. La movilidad de los tejidos blandos puede hacer que los clavos se aflojen, limitando su eficacia en la consolidacin sea. El fijador externo puede utilizarse en cualquier hueso largo del cuerpo (Fig. 3-15; ver Figs. 12-19, 28-13 y 28-15).

Figura 3-15. Fijador externo para el tratamiento de una fractura de Colles conminuta; sistema de reparticin de cargas.

Fisioterapia y amplitud de movimientos

Mark A. Thomas, MD Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD


El propsito final de un programa de ejercicios es restaurar la funcin, fuerza muscular, y resistencia como antes del traumatismo. Los msculos que no se utilizan se atrofian y pierden fuerza de un 5% al da hasta un 8% por semana. Con la inmovilizacin, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares de contraccin lenta (tipo uno) como en las de contraccin rpida (tipo dos). La atrofia de las fibras de contraccin rpida es la primera que se observa, con la prdida de fuerza, mientras que la atrofia de las fibras de contraccin lenta se refleja en la prdida de resistencia.

La fuerza muscular bsicamente es la capacidad del msculo para contraerse contra resistencia. El principio bsico del entrenamiento para conseguir fuerza consiste en contracciones resistidas y repetitivas para restablecer todas las unidades motoras musculares; esto se realiza cada da a una intensidad que no sobrecarga el msculo. Un ejemplo de esto es el ejercicio de las piernas con peso, donde se fortalece la musculatura del cudriceps al extender la rodilla contra un peso progresivamente mayor. Debe realizarse hasta que se note un cansancio, pero evitando el dolor o el agotamiento.

La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movimiento repetidas veces. Se consigue mediante el ejercicio repetitivo hasta que el msculo se fatiga (sobrecarga). Son ejemplos de ejercicios de resistencia; caminar aumentando progresivamente las distancias, contracturas repetidas del gemelo tras una fractura tibial, o contracciones repetidas del cudriceps tras una fractura femoral. El mejor ejercicio para mejorar la funcin de una tarea es la realizacin repetitiva de dicha tarea, como es caminar o lavarse el pelo. El ejercicio realizado por el paciente consigue mantener el grado de movilidad e incrementar la fuerza y la resistencia. Estas son importantes para mejorar la capacidad del paciente en una funcin o tarea determinada. Los siguientes tipos de ejercicios son los ms comunes en un programa adecuado de ejercicios.

AMPLITUD DE MOVIMIENTOS

El movimiento parcial o total de una articulacin, rango de movilidad, se realiza para mantener o incrementar los movimientos de dicha articulacin. Es el tipo de ejercicio ms bsico que se prescribe en todas las fases de la rehabilitacin de una fractura. El rango de movilidad puede ser completo (anatmico) o funcional (el movimiento necesario para realizar una tarea determinada).

Rango de movilidad completo

El rango de movilidad completo es el rango de movilidad disponible de una articulacin determinada, que viene definido por su anatoma. La restriccin del movimiento por la configuracin sea de la articulacin, as como por las limitaciones ligamentosas, determina el movimiento articular o rango de movilidad. Por ejemplo, la rodilla tiene un grado de movilidad de 0 a 120 (extensin completa 0o, a flexin completa, 120).

Rango de movilidad funcional

El rango de movilidad funcional es el movimiento que requiere una articulacin especfica para la realizacin de actividades de la vida diaria o para cualquier tarea especfica del paciente (p. ej., lanzar una pelota). Para sentarse confortablemente, por ejemplo, son necesarios 90 de flexin de la rodilla. Un rango de movimiento de la rodilla desde extensin completa 0 a 90 de flexin no es completo, pero es funcional para sentarse.

Rango de movilidad activo

Al paciente se le indica que movilice l solo la articulacin. El propsito del ejercicio en un rango de movilidad activo es prevenir la prdida del movimiento disponible de la articulacin. Estos ejercicios estn indicados en la fase precoz de la consolidacin sea cuando hay una pequea o no existe estabilidad en el foco de fractura. El feedbacksensorial directo del paciente ayuda a prevenir la movilidad que puede incrementar el dolor o afectar la estabilidad del foco de fractura.

Rango de movilidad activo asistido

En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su propia contraccin muscular para mover una articulacin mientras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asistida. Este ejercicio es el ms utilizado cuando existe una rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejercicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura, como la originada por la consolidacin sea o en la fijacin de la fractura.

Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos 21

Rango de movilidad pasivo

Estos ejercicios consisten en el movimiento articular sin contracciones musculares del paciente. Todo el movimiento lo realiza el fisioterapeuta o el mdico. El propsito de este ejercicio es mantener o incrementar el movimiento articular disponible, dependiendo de la fuerza aplicada. Estos ejercicios estn indicados cuando la contraccin muscular voluntaria es imposible, indeseable, o no lo suficientemente fuerte como para vencer la contractura capsular. Debido a la disminucin del feed-back sensitivo directo del paciente, los ejercicios pasivos no deberan prescribirse cuando el movimiento articular excesivo pueda afectar la estabilidad de la fractura en consolidacin.

GRADOS DE FUERZA MUSCULAR

Aunque las fracturas no complicadas no presentan problemas neurolgicos, los msculos que rodean el foco de fractura son ms dbiles, normalmente secundario al traumatismo directo, la inmovilizacin, o a la inhibicin refleja. El examen muscular es una gua de utilidad para evaluar la mejora en la fuerza muscular durante la fase de recuperacin. Esto no se explica en cada captulo. La fuerza muscular se valora de acuerdo con la escala siguiente (Tabla 4-1):

TABLA 4-1. Evaluacin de la fuerza muscular

Grado muscular Descripcin

5. Normal Grado de movilidad completo contra gravedad bajo resistencia completa

4. Buena Grado de movilidad completo contra gravedad bajo resistencia parcial

3. Regular Grado de movilidad completo contra gravedad

2. Pobre Grado completo de movilidad sin la gravedad

1. Deficiente Evidencia de contractilidad ligera; ausencia de movimiento articular

0. Nula Sin evidencia de contractilidad

Grado V. Normal: El msculo tiene una fuerza normal, es capaz de mover una articulacin con un rango de movimiento completo a pesar de la resistencia completa del examinador.

Grado IV. Buena: Indica que la resistencia parcial ofrecida por el examinador puede sobrepasarse por el msculo que realiza un rango de movimiento completo.

Grado III. Regular: El msculo mueve la articulacin en un rango de movimiento completo contra gravedad, pero no puede sobrepasar ningn grado de resistencia impuesta por el examinador.

Grado II. Pobre: La articulacin tiene un rango de movilidad activo completo cuando se elimina la gravedad. El msculo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una articulacin en el rango de movilidad completo contra la fuerza de la gravedad.

Grado I. Deficiente: El msculo es incapaz de realizar un movimiento, aunque se evidencia alguna contraccin muscular a la palpacin.

Grado 0. Nula: El msculo no muestra ninguna contraccin.

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO

Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de fuerza que el msculo puede generar. Estos ejercicios mejoran la coordinacin de las unidades motoras que inervan ese msculo, as como el equilibrio entre los grupos musculares que actan en una articulacin determinada. Tienen como objetivo incrementar la tensin potencial que puede producirse por los elementos contrctiles y estticos de la unidad msculo- tendn. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:

Ejercicios bsicos de fortalecimiento

Ejercicios isomtricos

En un ejercicio isomtrico, la longitud de la fibra muscular es constante, de forma que la contraccin muscular ocurre sin movimiento articular (Fig. 4-1). El ejercicio isomtrico es

Figura 4-1. Ejercicios isomtricos. La longitud de la fibra muscular es constante, de esta forma la contraccin muscular ocurre sin movimiento articular. Los ejercicios isomtricos son muy tiles cuando la fuerza de un msculo debe ser mantenida o incrementada, pero el movimiento de la articulacin est contraindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es deseable debido al dolor.


muy til cuando la fuerza de un msculo debe mantenerse o incrementarse, pero el movimiento de la articulacin est contraindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es deseable debido al dolor. Este es el primer tipo de ejercicio de fortalecimiento ms utilizado despus de casi todas las fracturas porque tiene menos posibilidades de alterar la estabilidad del foco de fractura. Ejemplos de estos ejercicios son la contractura del cudriceps mientras la pierna est inmovilizada por un yeso o la contractura del bceps mientras existe una frula braquioantebraquial. Estos ejercicios tambin se llaman ejercicios estticos.

Ejercicios isotnicos

Un ejercicio isotnico es un ejercicio dinmico realizado con una carga o resistencia constante, pero sin controlar la velocidad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensin de una fibra muscular es relativamente constante. La fibra muscular se elonga y acorta, originando un movimiento articular

(Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotnicos se prescriben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas. Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de ejercicio isotnico, como es el levantamiento de pesas con el bceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza mientras haya una inmovilizacin. Los ejercicios progresivamente resistidos originan una fuerza mayor.

Ejercicio isocintico

Este ejercicio origina un movimiento articular constante. Para mantener una cantidad de movimiento constante, se vara la resistencia en respuesta a la fuerza muscular aplicada. La ventaja del ejercicio isocintico es que el msculo puede fortalecerse de forma ptima manteniendo un rango de movimiento articular completo, cosa que no es posible con los so- mtricos ni con los isotnicos. Estos ejercicios se prescriben en la fase final de la rehabilitacin, cuando hay una buena

Figura 4-2. Ejercicio isotnico. Es una forma de ejercicio dinmico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin controlar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensin de una fibra muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los que ms frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza en las fases intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas.


estabilidad en el foco de fractura. La desventaja del ejercicio isocintico es que requiere de la utilizacin de una mquina, como la Cybex, para variar la resistencia mientras se mantiene una tasa constante de movimiento (Tabla 4-2). Por ejemplo, durante la fase final de la rehabilitacin de una fractura femoral, la mquina Cybex puede utilizarse para fortalecer el cudriceps (Fig. 4-3).

Ejercicio de fortalecimiento de alto rendimiento

Ejercicio de cadena cerrada

Este tipo de ejercicio requiere de la fijacin de las porciones distal y proximal del cuerpo que se van a mover durante el

TABLA 4-2. Ejercicios de fortalecimiento despus de una fractura

Efectos del ejercicio Isomtrico Isotnico Isocintico

Longitud muscular No vara Acortamiento y elongacin Acortamiento y elongacin

Movilidad articular No S S. Movimiento constante

Tensin de la fibra muscular

Incrementada Se incrementa inicialmente, despus hay una tensin constante en todo el rango de movimiento.

Se incrementa

Recuperacin de fuerza En una posicin articular En todo el rango de movimiento; mxima al final del rango articular

Se produce igual en todo el rango de movimiento

Efecto sobre el rango de movilidad

No vara Se mantiene o incrementa Se mantiene o incrementa

Momento del ejercicio Primera fase Fase intermedia Fase final

Ejemplo de ejercicio fortalecedor

Contraer el bceps inmovilizado en una frula larga

Flexin del codo Flexin del codo en una mquina que vara la resistencia para permitir un movimiento constante

Figura 4-3. Ejercicio isocintico. Durante este ejercicio, la articulacin se mueve de forma constante, pero la resistencia aplicada es variable. El msculo puede fortalecerse ptimamente en todo el rango de movimiento articular. Estos ejercicios se prescriben en la ltima fase de la rehabilitacin, cuando hay una buena estabilidad en el foco de fractura.


ejercicio. Estos ejercicios son buenos para fortalecer simultneamente mltiples grupos musculares y adems mejoran la funcin porque la mayora de los movimientos de la vida cotidiana ocurren en una cadena cintica cerrada. Ejemplos de ejercicio de cadena cerrada son deslizarse sobre superficies y ponerse en cuclillas, estos fortalecen todos los grupos musculares extensores principales de las extremidades inferiores (la cadena cintica cerrada incluye las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera).

Ejercicio de cadena abierta

En este ejercicio no hay fijacin del miembro distal. Este tipo de ejercicio de fortalecimiento se indica con mayor frecuencia despus de una fractura. Ejemplos de estos ejercicios incluyen las flexiones de los bceps o piernas.

Ejercicio pliomtrico

Este ejercicio se realiza mediante la contraccin muscular mxima despus de una fuerza rpida, como saltar. Debido a la torsin generada en el foco de fractura de la extremidad inferior, estos ejercicios se deberan indicar slo en la ltima fase de rehabilitacin para recuperar la fuerza que el paciente requiere para realizar las actividades de la vida diaria.

Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliomtricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recuperacin integrados en un programa de rehabilitacin despus de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada o los pliomtricos se pueden prescribir para conseguir la fuerza necesaria para la prctica atltica (salto; fortalecer los msculos glteos y cudriceps tras una fractura de fmur), o flexiones del bceps de cadena abierta para fortalecer aisladamente el bceps tras una fractura humeral.

EJERCICIO FUNCIONAL O ESPECFICO

Estos ejercicios incrementan la funcionalidad mientras se incrementa la fuerza. Adems de la hipertrofia de la fibra muscular, mejoran la coordinacin neuromuscular, agilidad y fuerza. Ejemplos de este tipo de ejercicio incluyen subir escaleras despus de una fractura de fmur o sujetar una pelota o girar pomos de las puertas tras la retirada de un yeso por una fractura de Colles.

EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO

Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para incrementar sobre todo la funcin cardiopulmonar ms que para tratar los dficit despus de una fractura determinada. Estos mejoran la utilizacin perifrica de oxgeno y la eficacia muscular, logrando un metabolismo muscular aerbico.Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante ms de 20 minutos. Los ejercicios ms comunes incluyen la bicicleta esttica o carrera en una cinta.

TIPOS DE CONTRACCIN MUSCULAR DURANTE EL EJERCICIO

El msculo se contrae de diferentes maneras para permitir un movimiento suave de las articulaciones. Hay una contraccin tradicional o de acortamiento que flexiona la articulacin, una contraccin de elongacin que permite extender la articulacin de una forma controlada, y una contraccin que no produce movimiento. La rehabilitacin de cada tipo especfico de contraccin por la que un msculo se ejercita se basa en la estabilidad del foco de fractura, el efecto del movimiento articular en el foco de fractura, la rapidez del cansancio muscular, y cualquier fortalecimiento muscular necesario para desempear un trabajo especfico.

Concntrica

En una contraccin concntrica, las fibras musculares se acortan a medida que el msculo se contrae y se acercan las inserciones musculares. Los msculos que se contraen de una manera concntrica funcionan normalmente para acelerar el movimiento articular, como por ejemplo la contraccin del bceps para flexionar el codo o la contraccin del cudriceps para extender la rodilla para subir un peldao (Tabla 4-3).

Excntrica

Durante la contraccin excntrica, las fibras musculares se alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcionalmente, la contraccin excntrica sirve para frenar el movimiento articular con una deceleracin controlada. La contraccin excntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la contraccin concntrica porque los elementos estticos del msculo (protenas no contrctiles, tendones y fascias) estn diseados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cudri-

Tabla 4-3. Tipos de contraccin muscular

Concntrica Excntrica Isomtrica

Longitud de la fibra Se acorta Se elonga No vara

Movimiento articular Se acelera Se decelera Ninguna

Fuerza de contraccin Menor Mayor Importante

Contraccin del msculo cudriceps Extensin rodilla Flexin progresiva de la rodilla-ponerse en cuclillas

Estabiliza la rodilla en flexin fija-estar en cuclillas


ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al ponerse en cuclillas es una contraccin excntrica o de alargamiento.

El bceps se contrae concntricamente mientras que el trceps se contrae excntricamente para conseguir un control ligero de la flexin del codo de una manera equilibrada.

Las contracciones excntricas generan mayor calor y mayor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concntricas o isomtricas. Cuando el ejercicio se prescribe como parte de un programa de rehabilitacin despus de una fractura, los ejercicios excntricos deben prescribirse slo cuando hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entrenar actividades funcionales, o en combinacin con ejercicio concntrico para restaurar el equilibrio muscular.

Isomtrico

En contracciones isomtricas, no hay variacin en la longitud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La funcin normal de la contraccin isomtrica es estabilizar una articulacin. Un ejemplo es la utilizacin del cudriceps para mantener la rodilla en flexin fija, como la posicin en cuclillas. La contraccin muscular no es equivalente al acortamiento muscular. Las fibras musculares se acortan en la contraccin concntrica, se alargan en la contraccin excntrica y no varan de longitud en la contraccin isomtrica.

Bibliografia

Borquist L, Lindelow G. Thorngren KG. Costs of hip fracture: rehabilitation of 180 patients in primary health care. Acta Orihop Scand. 62:39-48. 1991.

Braddom R. Physical Medicine and Rehabilitation Philadelphia: W.B. Saunders. 1996.

Brotzman SB, ed. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis: Mosby, 1996.

Coder L. Svensson K. Thorngren KG. Statistical prediction of rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orihop, 152:185-90, 1980.

Delisa J. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice.Philadelphia: J.B. Lippincott. 1988.

Grundes O, Reiker O Effect of physical activity on muscle and bone blood flow after fracture: exercise and tenotomy studied in rats. Acta Orihop Scand. 62:67 -69, 1991.

Hoppcnfeld S. Physical Examination o f the Spine and Extremities.Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts. 1976.

Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. State o f the Art Reviews in Physical Medicine and Rehabilitation. Vol. 9, No. 3. Philadelphia: Hanley & Bclfus. 1995.

Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function. 2nd ed.Philadelphia: F.A. Davis, 1992.

Sodcrberg G. Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore: Williams & Wilkins. 1986.

Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas

Mark A. Thomas, MD


La fisioterapia como modalidad teraputica (p. ej., fro y calor, hidroterapia, fluidoterapla y estimulacin elctrica) se utiliza con frecuencia despus de una fractura para reducir las molestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las modalidades tienen un efecto biolgico predecible cuando se aplican externamente. Como con el tratamiento farmacolgico, estas modalidades de rehabilitacin tienen sus indicaciones, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, as como dosis y frecuencia de aplicacin. Es necesario familiarizarse con los efectos fisiolgicos especficos de las distintas modalidades para utilizarlas correctamente.

TERAPIA CON CALOR

El calor teraputico incrementa la circulacin local y regional, reduce la viscosidad del tejido, y mejora la elasticidad colgena. Reduce tambin el umbral de estimulacin del huso muscular y de los receptores perifricos del dolor (nocicepto- res). Cuando se prescribe y aplica correctamente, el calor es til para reducir el dolor y para la relajacin muscular. Puede Incluso favorecer la consolidacin sea mediante un aumento del flujo sanguneo regional. El calor aumenta la tasa de metabolismo y la demanda circulatoria en el rea tratada y, cuando

Tabla 5-1. Modalidades de calor

Modalidad Tejidos calentados Indicaciones Contraindicaciones Frecuencia de uso

Calor superficialBolsas calientes Piel y subcutneo Dolor y tensin muscular Quemaduras o rea anestsica

Enfermedad vascular perifricaComn

Bao de parafina Piel y subcutneo Dolor y tensin muscular Disminucin del rango de movilidad

Quemaduras o rea anestsica Enfermedad vascular perifrica

Comn

Fluidoterapia* Piel y subcutneo Dolor y tensin muscular Disminucin del rango de movilidad

Quemaduras o rea anestsica Enfermedad vascular perifrica rea isqumica Hemorragia

Comn

Calor profundoUltrasonidos Hueso/msculo Contractura de msculo o cpsula

articularFractura local Implante metlico

Ocasional

Diatermia onda corta Subcutneo Adherencias postoperatorias Contractura superficial

Implante metlico MarcapasosSistema de bomba de medicacin

Raro

Diatermia microondas Msculo Contractura muscular Implante metlico MarcapasosSistema de bomba de medicacin

Raro

* Inmersin prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeas y superficiales, como las de los dedos.

Captulo 5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas 29

se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e isquemia local o regional. Por eso, est contraindicado en quemaduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una insuficiencia vascular.

El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas calientes (energa termal) o mediante ultrasonidos (energa acstica), microondas, u onda corta (diatermia), que se transforman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los ms utilizados en la rehabilitacin despus de una fractura.

Calor superficial

Es la forma de calor que con ms frecuencia se indica despus de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante (lmparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido subcutneo. Esto permite la relajacin y libre movilizacin de la piel y del tejido cicatricial. Los mtodos de calor superficial no alcanzan el msculo con eficacia.

Un bao de parafina, inmersin en cera de paraf ina y glice- rina, calienta la piel y el tejido subcutneo, y, con inmersin prolongada, las articulaciones pequeas y los msculos de la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el dolor y la prdida de movilidad tras una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). No debera utilizarse en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel anestesiadas.

Al igual que la inmersin en parafina, la fluidoterapia calienta por convencin y conduccin y se utiliza despus de una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen unas partculas (cscaras de grano de maz) suspendidas en aire caliente. Adems de los efectos termales, la fluidoterapia origina una estimulacin mecnica del tejido cutneo y subcutneo, logrando una mayor relajacin. Esta modalidad es til para disminuir el dolor e incrementar la amplitud de movilidad de la mueca y de la mano despus de una fractura.

Los baos en parafina y la fluidoterapia pueden proporcionar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del mtodo de tratamiento y de los parmetros. Aunque es posible, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies.

Calor profundo

Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia de microondas tambin se utilizan en la rehabilitacin de las fracturas para originar un calor ms profundo. La diatermia por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debido a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de terapeutas cualificados.

Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-msculo. Las indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular despus de una fractura y la contractura de la cpsula articular. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de fractura o cerca del material de osteosntesis porque la concentracin de calor puede producir una quemadura o la interrupcin del proceso de consolidacin sea.

La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido

subcutneo con ms eficacia que las modalidades de calor superficial. Las indicaciones para su uso incluyen el tratamiento de la contractura posterior a la fractura y las adherencias subcutneas. La diatermia por onda corta est contraindicada cuando hay implantes metlicos o marcapasos o una bomba para la medicacin, ya que pueden interferir en los sistemas electrnicos.

La diatermia por microondas calienta selectivamente el msculo. Las indicaciones para su utilizacin estn limitadas al acortamiento muscular despus de una fractura. Est contraindicada cuando existe cualquier implante.

FRO TERAPUTICO

El fro, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra forma, o mediante un spray que enfra por evaporacin, son las formas ms frecuentemente utilizadas en la rehabilitacin de una fractura para conseguir analgesia y control del edema postraumtico inmediato. El fro produce un efecto de entumecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores perifricos, incluyendo los receptores del dolor. En las ltimas fases de la rehabilitacin, el fro teraputico es til para reducir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del fro o del calor para la reduccin del dolor es especfico para cada paciente. Debe utilizarse la modalidad ms eficaz para cada paciente.

HIDROTERAPIA

La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en piscinas, dependiendo del efecto teraputico deseado. Los beneficios del calor teraputico y el ejercicio son frecuentemente sinrgicos cuando se aplican en conjunto con la hidroterapia. El uso general de la hidroterapia es para:

Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de retirar la inmovilizacin.

Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento mecnico y limpieza del exceso de la capa crnea de la piel que se produce durante la inmovilizacin).

Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del agua).

Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad inferior.

La capacidad para soportar una carga, un resultado de la fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altura del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina teraputica es una buena medida para llegar a soportar una carga.

MODALIDADES ELCTRICAS

La estimulacin elctrica puede formar parte del programa de fortalecimiento despus de que la fractura haya consolidado, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado una inhibicin de la contraccin. En determinados casos, la estimulacin galvnica de alto voltaje (corriente directa) pue


de ser til para reducir el espasmo muscular, particularmente cuando es necesario para Incrementar el rango de movilidad tras la retirada de una inmovilizacin (p. ej., para estimular el cudriceps tras una fractura de fmur distal).

SPRAY Y ESTIRAMIENTOS

La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplicacin lenta y unidireccional de un vaporizador fro (fluorimeta- no) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo muscular persistente tras la consolidacin de la fractura, especialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar, puede ser til estirar y relajar el msculo, produciendo una disminucin del dolor y mejorando el rango de movilidad.

Bibliografia

Braddom R. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996.

Brotzman SB, ed. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. St. Louis, Mosby, 1996.

Ceder L, Svensson K. Thorngren KG. Statistical prediction of rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orthop, 152:185-90, 1980.

DeLisa J. Rehabilitation Medicine: Principles and Practice.Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988.

Mehta Arun JMB, ed. Rehabilitation of fractures. State o f the Art Reviews in Physical Medicine and Rehabilitation. Vol. 9. No. 3. Philadelphia: Hanley & Belfus, 1995.

6La marcha

Mark A. Thomas, MD

Stanley Hoppenfeld, MD Vasantha L. Murthy, MD


Las extremidades inferiores son necesarias para la deambulacin. Despus de una fractura de la extremidad inferior, esta funcin se ve comprometida. Cuando el mdico evala la calidad de la deambulacin, la marcha se convierte en el punto de inters. La marcha es la manera en la que una persona deambula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los problemas que provocan una deambulacin ineficaz o limitada y permite su tratamiento.

El objetivo de la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad inferior es la restauracin de una marcha normal como exista antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender todos los aspectos de la marcha normal.

CICLO DE LA MARCHAEl ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre duran

te la deambulacin. Se divide en dos fases, la de apoyo y de balanceo.

Fase de apoyoLa fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser

exactos), se divide en los siguientes segmentos:1. Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este

punto comienza la fase de apoyo (Fig. 6-1).

Figura 6-1. Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este punto comienza la fase de apoyo.

Captulo 6. La marcha 33

2. Apoyo podah A medida que el cuerpo progresa, el me- a) Doble apoyo: Ambos pies estn sobre el suelo, so- diopi y el antepi descienden al suelo (Fig. 6-2). portando el peso del cuerpo, aproximadamente el El apoyo podal ocurre cuando la superficie plantar del 20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4). pie entra completamente en contacto con el suelo 4 Despegue: E, despegue ocurre cuando el miembro que pero antes de que el peso del cuerpo este sobre el soporta la carga es impulsado hacia delante y levanta-mismo. . . . . do del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i)

3. Apoyo medio. A medida que el cuerpo continua en mo- Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (i vimiento para avanzar, ja linea de carga de peso pasa despegue de dedos (despus de la elevacin del taln directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3). ,os dedos se Cantan del suelo) (Figs. 6-4 y 6-5).

Figura 6-2. Apoyo podal: El cuerpo progresa, el mediopi y el Figura 6-3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina enantepi descienden al suelo. El apoyo podal ocurre cuando la super- movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa directa-ficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo, mente sobre el pie en el apoyo medio, pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el mismo.

Figura 6-4. El despegue ocurre cuando el miembro que soporta la Figura 6-5. Despegue de dedos. Despus de la elevacin del ta- carga es impulsado hacia delante y elevado del suelo. Hay dos com- ln, los dedos se despegan del suelo, ponentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (ii) despegue de dedos.


Fase de balanceoLa fase de balanceo, que representa el 40% del ciclo (38%

para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos:1. Aceleracin: La fase de balanceo comienza al final del

despegue cuando los dedos pierden contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo

es la aceleracin (Fig. 6-6). Durante la aceleracin, el cuerpo se sita por delante del miembro. La gravedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia delante.

2. Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del cuerpo y se mueve hacia delante por inercia (Fig. 6-7).

Figura 6-6 (arriba, izquierda). Aceleracin. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleracin. Durante la aceleracin, el cuerpo se sita por delante del miembro. La gravedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia delante.

noFigura 6-7 (arriba, centr). Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del encuerpo y se mueve hacia delante por inercia. du

miFigura 6-8 (arriba. derecha). Deceleracin: A medida que la pierna se acerca al trmino del arco de su movimiento, la Pedeceleracin de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a vOmedida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo. ^ ^ K jj i

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Captulo 6. La marcha 35

3. Deceleracin: A medida que la pierna se acerca al trmino de su arco de movimiento, la deceleracin de la parte distal del miembro previene un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a medida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo (Fig. 6-8 y Tabla 6-1).

TABLA 6-1. Componentes del ciclo de la marcha

Clasificacin estndar Clasificacin alternativa*

Apoyo talar Contacto inicial

Apoyo podal Respuesta a la carga

Apoyo medio Apoyo medio

Despegue talar Apoyo terminal

Despegue de dedos Prebalanceo

Aceleracin Balanceo inicial

Balanceo medio Balanceo medio

Deceleracin Balanceo final

* Perry J. Gait analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare, NJ: Slack. 1992.

La actividad durante la fase de balanceo permite al miembro avanzar y alejarse del suelo mediante un acortamiento y un alargamiento. Si la flexin normal y el movimiento plvico no permiten este cambio funcional de la longitud del miembro, entran en juego mecanismos compensatorios, como la circun- duccin (abduccin, flexin, entonces aduccin de la pierna mientras avanza), elevacin de cadera (el

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