1

Mitrallekkasje

Mitralstenose

Håvard Dalen

Klinikk for hjertemedisin, St Olavs Hospital

Hjertemedisinsk seksjon, Sykehuset Levanger

CIUS/CERG, Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU

5

Mitralklaffeapparatet

Otto. Textbook

of Clinical Echocardiography, 4th ed

✓ Mitralringen

✓ Mitralseilene

✓ Chorda tendinae

✓ Papillemusklene

6

Mitralinsuffisiens

Diastole Systole

7

Mitralinsuffisiens - Ekkokardiografi

✓Påvise og gradere lekkasje

✓Vurdering av venstre ventrikkel

▪ Dilatasjon

▪ Kontraktilitet

✓Vurdere mekanisme for lekkasje

▪ Prolaps?

▪ Dilatasjon?

✓Kan måle systolisk lungearterietrykk

▪ Sekundær høyre-belastning?

8

Gråtonebilder

TTE

(og TEE)

Ekko I

fokus på TTE

Mitralinsuffisiens - Etiologi

✓Revmatisk

✓Endokarditt

✓Chordaruptur

✓Papillemuskelruptur

✓Papillemuskeldysfunksjon

✓Mitralklaffeprolaps

✓Sekundær VV dilatasjon

9

Mitralinsuffisiens – Carpentier type

10

Mitralinsuffisiens - endokarditt

Endokarditt

Vegetasjoner begge seil – subvalvulær affeksjon

11

Mitralinsuffisiens – Carpentier type

12

Chordaruptur – prolapse bakre seil

Eksentrisk mitrallekkasje

Mitralinsuffisiens - chordaruptur

13

Mitralinsuffisiens – Carpentier type

14

Mitralinsuffisiens - revmatisk

Klassisk revmatisk mitrallekkasje

Hockey-kølle fremre mitralseil – restriksjon bakre seil

15

Mitralinsuffisiens – Carpentier type

16

Dilatasjon av venstre ventrikkel(/atrium)(mitralannulus)

“Tethering” - redusert koaptasjon – sentral moderat lekkasje

Mitralinsuffisiens – dilatasjon LV/LA

17

18

Mitralinsuffisiens - fenotyper

MAD Billowing Flail leaflet

19

20

Mitralinsuffisiens - fargedoppler

Sentral Eksentrisk

21

✓ Fargedoppler – 2 ulike view / optimal gain

✓ Vena contracta - 2 ulike view / optimal gain

✓ Kontinuerlig Doppler – 4-kammer (?)

✓ Lungeveneflow – reversering?

✓ Mitral inflow – E-bølgehastighet

✓ Volum/størrelse

▪ Venstre ventrikkel

▪ Venstre atrium

✓ Trikuspidallekkasje – sekundær pulm. hypertensj.

Mitralinsuffisiens - praktisk

Aktuelt ved kronisk MI

22

✓ Fargedoppler – 2 ulike view / optimal gain

Mitralinsuffisiens - praktisk

3 – 6 (7) mm; gråsone (må evalueres videre)

˃ 7 mm vanligvis stor mitrallekkasje

✓ Vena contracta - 2 ulike view / optimal gain

23

✓Kontinuerlig Doppler – 4-kammer (?)

Mitralinsuffisiens - praktisk

Mild Moderat-stor Stor (V-bølge)

6 m/s

24

✓Kontinuerlig Doppler – 4-kammer (?)

Mitralinsuffisiens - praktisk

Diastase Moderat-stor Stor (lav hastighet)

6 m/s

4 m/s

25

✓ Lungeveneflow – reversering?

Mitralinsuffisiens - praktisk

S˃D Dominerende D Revers systolisk?

26

✓ Mitral inflow – E-bølgehastighet

Mitralinsuffisiens - praktisk

Mild MI Moderat MI Stor MI (≥1,5 m/s)

27

29

✓ PISA – flow convergence zone

✓Volumetrisk metode

MVVTI X MVAREAL = LVOTVTI X LVOTAREAL + MIVOLUM

✓ “Telting area”

Mitralinsuffisiens – Ekko II...

31

Mitralinsuffisiens - Viktige poeng

➢ Hvordan endres

afterload ved MI?

➢ Normal EF

preoperativt kan

likevel bety betydelig

redusert vv-funksjon

▪ Hvorfor?

Systole

p↑

p↓

p↓

32

Mitralstenose

✓ Litt om bakgrunn

✓ Litt fysiologi

✓ Ulike ekkokardiografiske metoder

➢ Praktiske målinger

➢ Styrker / svakheter

✓ Litt om behandling

33

Mitralstenose - Etiologi

Revmatisk «Nordisk»

Revmatisk➢ Nå kun sporadiske tilfeller i Norge

➢ Importsykdom (sør for Sahara, Asia)

Kongenitt

Andre (mitralringforkalkning, (tumor/masser)

34

Mitralstenose - ekkokarakteristika

✓Fortykkede/kalsifiserte

mitralseil

✓ “Flatt” segment i M-mode

✓Hockeykølle-preg

(fremre mitralseil)

✓ Immobilt bakre mitralseil

✓Fiskemunn-preg

(kortakse)

✓Dilatert venstre atrium

35

Vurdering ved mitralstenose

❑Klaffeseilenes morfologi

✓Preg

✓Tykkelse

✓Kalsifisering

❑Klaffeseilenes bevegelse

❑Subvalvulære forandringer

❑Arealberegning - gradienter

❑Andre forhold

✓Venstre atrium (inkl tromber)

✓Annen klaffepatologi

✓Lungearterietrykk

36

Vurdering ved mitralstenose

37

38

Vurdering ved mitralstenose

❑Klaffeseilenes morfologi

✓Preg

✓Tykkelse

✓Kalsifisering

❑Klaffeseilenes bevegelse

❑Subvalvulære forandringer

❑Arealberegning - gradienter

❑Andre forhold

✓Venstre atrium (inkl tromber)

✓Annen klaffepatologi

✓Lungearterietrykk

39

Klaffeareal - trykkhalveringstid

MVA =

Forsiktighet ved:❑ Aortalekkasje

❑ Redusert compliance

❑ Mitrallekkasje*

NB! ✓ Bruk mål med adekvat diastole (AF)

(takykardi overestimert MVA)

✓ Midle 5-10 slag

✓ Forsinket relax (E-bølge oftest ˂1 m/s)

220 / MVPHT

AI og compliance↓ øker LVEDP

(PHT↓ MVA overestimeres)

40

Klaffeareal - trykkhalveringstid

MVA = 220 / MVPHT

Alignement (unngå vinkelfeil) AFIB Klaffelekkasje

PHT 368-425

MVA 0,5-0,6 cm2

PHT 337

MVA 0,65 cm2

PHT 455-530

MVA 0,4-0,5 cm2

42

Klaffeareal - kontinuitetslikningen

MVA =

VTI Areal?

(MVA)

LVOTVTI X ArealLVOT

MVVTI

Forsiktighet ved

❑ Aortalekkasje

❑ Mitrallekkasje

NB! AFIB

❑ slag-slag variasjon

AI øker VTI

MI øker VTI

43

Klaffeareal - kontinuitetslikningen

MVA = LVOTVTI X ArealLVOT

MVVTI

Feilkilder: 1)Vinkelfeil Doppler 2)Usikkerhet LVOTd

MVVTI 65-80

LVOTVTI 10-12 LVOTd 1,6 cmX

=

MVA 0,3-0,4 cm2

44

Klaffeareal - planimetri

2D 3D

NB! Gain-innstilling og korrekt lokalisering

A 1,25 cm2 A 1,2 cm2

45

Gradienter

Mild

Moderat

Alvorlig

˃1,5 - 2 cm2

˃1 – 1,5 cm2

≤1 cm2

Progressive

Severe

Very severe

Areal Tradisjonelt AHA/ACC

Vurdere intervensjon når areal ˂1,5 cm2

46

Ekko anbefalinger

❑ MVA – Planimetri (2D)

❑ MVA - Trykkhalveringstid

❑ Gradienter

❑ MVA - Kontinuitetsligning

❑ MVA - PISA

Level 1: Hos alle

Level 2: Hos utvalgte

EAE/ASE anbefaling

47

Mitralstenose - Viktig poeng

✓ Gradient frekvensavhengig

✓ Tachykardi øker gradient

2 m/s (middelgrad 8 mmHg) 3,5 m/s (middelgr 34 mmHg)

85 bpm 154 bpm

Trikuspidallekkasje?

48

Evalueringen må avklare

❑ Alvorlighetsgrad

❑ Vurder årsak til mitrallekkasje

❑ NB! Ta hensyn til styrker og svakheter med

metodene (kart og terreng må stemme!)

❑ Vurder - Andre klaffelidelser og pulmonaltrykk

- Alder / Rytme / Funksjonsklasse

- Forventet risiko ved

intervensjon/kirurgi

49

Takk...

50

➢ Trykkstigning i ve atrium

➢ Økt trykk i lungekapillærer❑ Stuvning

❑ Dyspne

Mitralstenose - Patofysiologi

p↑p↑

51

Mitralstenose - Patofysiologi

Trykk↑ i venstre atrium

52

Mitralstenose - Patofysiologi

53

✓ Dyspne

✓ Symptomer på venstresidig hjertesvikt

✓ Hemoptyse

✓ Evt. tromboembolisk komplikasjon

▪Hjerneinfarkt

▪Perifer emboli

Mitralstenose - Symptomer

54

Mitralstenose - Ekkokardiografi

Måle gradient og arealNormal mitralklaffeareal 3-4 cm2

Kritisk mitralstenose areal <1cm2

Dimensjoner ve atrium

Måle lungearterietrykk

55

Mitralstenose - Ekkokardiografi

Måle gradient og arealNormal mitralklaffeareal 3-4 cm2

Kritisk mitralstenose areal <1cm2

Dimensjoner ve atrium

Måle lungearterietrykk

56

Mitralstenose - Ekkokardiografi

Måle gradient og arealNormal mitralklaffeareal 3-4 cm2

Kritisk mitralstenose areal <1cm2

Dimensjoner ve atrium

Måle lungearterietrykk

57

Mitralstenose - Viktig poeng

✓ Gradient frekvensavhengig

✓ Tachykardi øker gradient

2 m/s (middelgrad 8 mmHg) 3,5 m/s (middelgr 34 mmHg)

85 bpm 154 bpm

58

Mitralstenose - Behandling

Ballongdilatasjon

▪ Avhengig av evt lekkasje, forkalkning, trombe, ...

Klaffekirurgi

Medikamentell behandling

▪ Frekvensregulering

▪ Hjertesviktbehandling

▪ Antikoagulasjon

59

Mitralinsuffisiens - Behandling

Klaffekirurgi

➢Mekanisk ventil

➢Biologisk ventil

➢Reparasjon

60

Mitrallekkasje etter infarkt

Fremreveggsinfarkt Nedreveggsinfarkt

61

Mitralklaffeapparatet

Eksessivt klaffevev (Barlow’s sykdom)

62

Mitralinsuffisiens - Behandling

Klaffekirurgi

➢Mekanisk ventil

➢Biologisk ventil

➢Reparasjon/annuloplastikk (mitralring)

Medikamentell behandling

➢som ved venstresvikt

Kateterbasert behandling

Mitralseil Mitralring➢M ➢M