FORMULIR SKRINING

PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN SISWA

SMP INOVATIF AL-IBDA BOARDING SCHOOL

Sebelum mengisi formulir ini, mohon kiranya peserta memperhatikan hal-hal berikut ini:

1. Mohon formulir ini diisi dengan benar dan selengkap mungkin, isian formulir ini digunakan

hanya untuk memantau status kesehatan.

2. Bagi siswa yang pernah melakukan general check up/ laboratorium, rontgen, dll diharapkan

juga melampirkan foto kopi dokumen tersebut.

3. Bagi peserta yang mempunyai riwayat penyakit tertentu harus membawa obat-obatan yang

biasa dikonsumsi.

A. IDENTITAS SISWA

a. Nama :

b. Tempat/ Tanggal Lahir (Umur) :

c. Alamat :

d. Nomor Telpon/ HP(keluarga yang bisa dihubungi) :

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ada riwayat penyakit yang pernah diderita, isikan dengan mencentang kolom “Ya” dan isi

keterangan/ uraian pada klolom keterangan

No. Riwayat Penyakit Ya Tidak Keterangan

1. Penyakit Jantung

2. Asma

3. TBC atau Penyakit Paru Lain

5. Penyaki Ginjal

6. Kencing Manis/ Diabetes

7. Tekanan Darah Tinggi

12. Gangguan Tiroid

13. Vertigo

14. Alergi Alergi makanan (sebutkan):

Alergi obat (sebutkan):

15 Maag(Gastritis)

16. Kejang/epilepsi

17. Penyakit lain, sebutkan

……………………….

……………………….

C. RIWAYAT OPERASI

Adakah riwayat pernah dilakukan tindakan operasi medis (PERNAH/ TIDAK PERNAH), bila

pernah sebutkan:

Nama Operasi :

Waktu :

Tempat Operasi :

Masalah Kesehatan yang tersisa pasca operasi:

D. CATAN LAIN

Silakan tambahan keterangan lain yang berkaitan dengan status kesehatan siswa yang belum

disebutkan di atas dalam catatan dibawah ini

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------