FORMULIR

FORMULIR

PERNYATAAN MENEMPATI LOKASI DAERAH PENELITIAN GEOLOGI LANJUT (PGL)Kepada Yth :

Koordinator Program Studi Teknik Geologi (S1)Di Jatinangor.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .............................................................NPM

: .............................................................Bermaksud untuk menyatakan lokasi daerah pemetaan geologi lanjut, yang berada di daerah :

Kecamatan/Kabupaten/Provinsi : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Koordinat .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, serta atas sepengetahuan dan persetujuan seluruh pembimbing. Terimakasih.

Jatinangor, ______________________ 2014

Mahasiswa,

NPM.

Menyetujui,

Pembimbing Utama

Pembimbing Pendamping

__________________________

______________________________

NIP.

NIP.

Mengetahui :

Ketua Program Studi Teknik Geologi

Dr. Sc. Yoga Andriana S, ST., M.Sc

NIP. 197210101999031002

*) Lampirkan surat kerja sama/penunjukan dengan instansi lain (jika kerjasama dengan intansi lain)