PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARATDINAS PERKEBUNAN

Jl. Surapati No. 67 Bandung 40133

www.disbun.jabarprov.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN WUB

Email

Akun Media Sosial(Instagram/Facebook/Twitter/Youtube)

No Telp / HP

Nomor KTP

Alamat Lengkap*

Tempat Tanggal Lahir*

Nama Lengkap*

Jenis Usaha*

Fokus Komoditas*

Nama Brand/Produk*

Status Belum Menikah Menikah Janda Duda

Pendidikan Terakhir

Jurusan

SLTPSLTAUniv/InstitutS1 S2 S3

RT. RW. Kel/Desa.Kecamatan. Kota/Kab.

Jl/Kampung. No.

Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta Pelatihan Wira Usaha Baru (WUB) Naik Kelas Dinas Perkebunan 2019 dan akan mengikuti ketentuan yang ditetapkan penyelenggara selama kegiatan ini berlangsung.

*Formulir diisi dengan menggunakan huruf KAPITAL dan ceklist untuk opsi pilihan.

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

, 2019

Calon Peserta

( )

“WIRAUSAHA BARU naik kelas”

Keterangan : 1. Formulir yang sudah diisi lengkap, kemudian di scan atau di foto dengan format le JPEG/PDF.

- Prol Usaha

3. Formulir yang telah diisi dibawa ketika anda menghadiri kegiatan WUB.

2. Kirim le ke email : dengan subject : Nama Lengkap_WUB2019 serta wubdisbun.jabar@gmail.com lampirkan : - Foto KTP

- Rencana Pengembangan USaha