Formulir Pendaftaran Anggota

Milanisti Indonesia

Sekertariat : Jl. Jatinegara Timur IV Komp. Pendidikan Rawa Bunga No.1

Jakarta Timur - 13350 Situs : www.milanisti.or.id

Milis : milanisti-indonesia@yahoogroups.com Hotline: 0815-84370124, 0813-11155990, 0812-8840597

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

Nama di Kartu :

No. KTP/ Kartu Pelajar :

Kewarganegaraan :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Status :

Alamat

:

Kode Pos :

Telepon (Rumah) :

(Kantor) :

(HP) :

Email :

Tingkat Pendidikan :

Pekerjaan :

Sejak kapan menjadi Milanisti? :

Pemain Favourite :

Ukuran Baju :

□ Pendaftaran Anggota Baru Saya setuju membayar uang pendaftaran anggota baru Milanisti Indonesia sebesar Rp 150.000,- (berlaku selama 2 tahun)

□ Daftar ulang Anggota Lama Saya setuju membayar uang perpanjangan anggota Milanisti Indonesia sebesar Rp 150.000,- (berlaku selama 2 tahun)

Segala informasi yang telah diberikan di atas adalah sebenar-benarnya. Pembayaran melalui rekening: BCA a/c No. 2291431391 a/n James Ricky Tampubolon.

Fasilitas Member mendapatkan :

1. Kaos Anggota warna Hitam (warna Putih - untuk daftar ulang) 2. Kartu Anggota + Landyard 3. Sticker Milanisti Indonesia 4. DVD “Grande Milan vol.1” (“Grande Milan vol.2” - untuk daftar ulang) 5. Bulletin Milanello 6. Informasi kegiatan Milanisti Indonesia 7. Discount harga setiap pembelian merchandise

. . . . . . . . . . . . . . . , . . . . - . . . . - . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )