FORMULIR PENDAFTARAN PESERTALKTI DAN LPKM FKG UNANDDiisi oleh Panitia

Tanggal masuk Kelengkapan Pengiriman CD (Soft Copy) Hard Copy Karya Bukti Pembayaran

Diisi oleh Peserta

Jenis Lomba LKTI

LPKMSubtema yang dipilih Bahaya Rokok Terhadap Kesehatan Gigi dan MulutJudul Karya* Mari berhenti merokok sebelum dapat kanker mulut

Nama 1. Cytha Nilam Chairani 2. 3.Alamat** Komplek Taruko 1 Blok U/ 9-10 RT/RW 01/10 Kec. Kuranji Kel. Korong Gadang Padang, Sumatera Barat

No. HP** 089658876314E-mail** cythachairani@gmail.com

Nama Pembimbing drg. Surya Nelis. Sp.PMNIPNo. Telp/ HPAsal Institusi Universitas AndalasAlamat Institusi Jalan Perintis Kemerdekaan No. 77 PadangNo. Telp Institusi

*) : judul dapat dikumpul kemudian**) : Identitas salah satu peserta lomba