LSM BASMI(BARISAN MUSLIM INDONESIA) CABANG CIREBON Sucikan Hatimu, Sucikan Tekadmu, Kita Semua adalah SaudaraSK Menteri Hukum dan HAM RI No. C.207.HT.03.01.Th.2006,Akta Notaris No.17 Tahun 2007 Sekretariat : Perum Gerbang Permai Pamengkang Blok. N. 04 Kec, Mundu Kab. Cirebon HP. 081332229626

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat, tanggal lahir Kebangsaan Agama Pekerjaan Berat / Tinggi Badan Alamat No Telp / Hp Motivasi : : : : : : : : : : .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ....................................................................................................................

Dengan ini mengajukan diri untuk menjadi anggota LSM BASMI (Barisan Muslim Indonesia) Cabang Cirebon serta bersedia mentaati segala peraturan yang tertuang dalam AD/ART, dan apabila dikemudian hari saya melanggar dan/atau tidak mentaati peraturan yang berlaku maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan hokum yang berlaku. Demikian surat permohonan menjadi anggota LSM BASMI (Barisan Muslim Indonesia) Cabang Cirebon ini saya buat dalam keadaan sadar dantanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat saya, Majalengka, ........................................ 2010 Calon Anggota LSM BASMI (Barisan Muslim Indonesia)

Pas Photo 4x6 (2 lembar)

_______________________________________