8/15/2019 formulir muswil uii

1/3

PANITIA MUSYAWARAH WILAYAH IIIDEPARTEMEN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MAHASISWA

LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWAIKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Sekretariat : Gedung Kegiatan Mahasiswa COSTA (Sebelah Utara Gedung Fakultas Kedokteran UII)l! Kaliurang K" #$%& 'og akarta &&& $ Tel* dan Fa+! (,-.$) /0$$ e+t!-,.

ح ر ل ا ن م ح ر ل ا ا س بFORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MUSYAWARAH WILAYAH DAN MEDICAL EXPO

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN IINDONESIA WILAYAH III

2013

1a"a lengka* : C2AI3I4IA 3IA1TIA31O

1a"a *anggilan : 4IA

enis kela"in : 5636M5UA1

Te"*at% tanggal lahir : 7U1TOK% $ F673UA3I #//&

Ala"at asal : l! 568ITA I9 1o! $. 7U1TOK KA8T61G

Ala"at sekarang : l! 'OS SU;A3SO 9III 1o!# 5A8A1GKA 3A'A

1o! Tele*onA FAKU8TAS K6;OKT63A1

U1I963SITAS 5A8A1GKA 3A'A

Institusi : U1I963SITAS 5A8A1GKA 3A'A

Ala"at istitusi : l! 'OS SU;A3SO 5A8A1GKA 3A'A

1o!Tele*on

8/15/2019 formulir muswil uii

2/3

PANITIA MUSYAWARAH WILAYAH IIIDEPARTEMEN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MAHASISWA

LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWAIKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Sekretariat : Gedung Kegiatan Mahasiswa COSTA (Sebelah Utara Gedung Fakultas Kedokteran UII)l! Kaliurang K" #$%& 'og akarta &&& $ Tel* dan Fa+! (,-.$) /0$$ e+t!-,.

ح ر ل ا ن م ح ر ل ا ا س بDATA PRIBADI TAMBAHAN

#! Aga"a : IS8AM

-! Golongan ;arah : A

! 5en akit ang sedang diderita : ?

$! 5en akit ang *ernah diderita : ?

&! 3iwa at Alergi(obat% "akanan% debu dll) : U;A1G

8/15/2019 formulir muswil uii

3/3

PANITIA MUSYAWARAH WILAYAH IIIDEPARTEMEN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MAHASISWA

LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWAIKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Sekretariat : Gedung Kegiatan Mahasiswa COSTA (Sebelah Utara Gedung Fakultas Kedokteran UII)l! Kaliurang K" #$%& 'og akarta &&& $ Tel* dan Fa+! (,-.$) /0$$ e+t!-,.

ح ر ل ا ن م ح ر ل ا ا س ب7ersa"a ini sa a la"*irkan :

#! Fotoko*i Sli* Trans@er 3ekening (7ukti 5e"ba aran)-! Surat Tugas dan Surat 3eko"endasi dari ketua atau *residen

76M