1. HEMOSTASIS & MEKANISME PENJENDALAN DARAH dr Linda Rosita, M. Kes, Sp.PK Blok Darah 27 Mei 2008

2. APA ITU HEMOSTASIS ??? 3. Hemostasis

mempertahankan darah tetap: cair

mencegah hilangnya darah berlebihan->

pembentukan sumbathemostatik

menstabilkan kembali aliran darah selama

proses penyembuhan luka

4. eritrosit trombosit lekosit Pembuluh darah Faktorkoagulasi Inhibitor .. .. .. .. ..Fibrinolisis 5. SISTEM HEMOSTASIS Pembuluh darah Trombosit Faktor koagulasi koagulasi fibrinolisis KESEIMBANGAN Inhibitor 6. SISTEM HEMOSTASIS Koagulasi >> fibrinolisis Trombosis TIDAK SEIMBANG Trombosit Faktor koagulasi Inhibitor Pembuluh darah 7. SISTEM HEMOSTASIS Koagulasi Fibrinolisis >> TIDAK SEIMBANG Trombosit Faktor koagulasi Inhibitor Pembuluh darah Perdarahan 8. Hemostasis PRIMER

Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah

(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang

hampir matiatau rusak)

Melibatkan vaskuler intima dan trombosit

Cepat, short-lived response

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit (adhesi, agregasi, sekresi,)sumbat trombosit reversibel 9.

Dipacu oleh luka besar pada pembuluh

darah dan jaringan lain

Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi

Lambat, long-term response

Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin

Stabilisasi sumbat hemostasis primer

Hemostasis SEKUNDER 10.

Merupakan sistem kontrol agar tidak

terjadi sumbat trombositdan proses

koagulasi lanjut

Penghancuran fibrin

Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS

Hemostasis TERSIER 11. luka Sel endotelMelepaskan endothelin VASOKONSTRIKSI Kolagenterpapar Adesi trombosit Tr teraktivasi Perubahanbtk Reaksi pelepasan Agregasi trombosit) Sumbat hemostatik HEMOSTASIS PRIMER 12. Faktor jaringan / tissue factor dilepaskan dr. perlukaan Aktivasi sistim koagulasi dg tujuan akhir:aktivasi trombin Fibrin polimerisasi fibrinogen fibrin Deposit jaringan fibrin HEMOSTASIS SEKUNDER Induksi tr& reaksipelepasanPolimerisasi fibrin & agregat tr membtk sumbat hemostatik permanen Utk keseimbangan: t-PA & trombomodulin dilepaskan FIBRINOLISIS 13. Anak tanggakoagulasi waterfall PT APTT TT Sistim fibrinolisis 14. Anak tanggakoagulasi coagulationcascade inhibitor Sistim fibrinolisis PT APTT TT AT III Protein C Protein C 15. Sistim fibrinolisis Plasmin FDP D-Dimer dipecah 16. Perdarahan

Perdarahan sukar berhenti sebelumnya Lokasi perdarahan Riwayat perdarahan serupa pd satu /

bbrp angg.klg Diderita hanyaatau&

ANAMNESIS 17. Anamnesis: Riwayat Pemakaian Obat

- Aspirin & preparat nonsteroid : ggn kualitas

Trombosit

- Antikoag : warfarin & coumarin, heparin

menghambat aktivitas faktor koagulasi

- Obat-obatan toksik thd SSTL : trombositopenia

18. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Hati

Defisiensi/gangguan sintesis faktor2 koagulasi

Gagal Ginjal

trombositopenia & DIC, an.hemolitik

19. 20. 2. Pemeriksaan fisik merekasepenuhnyanormal seperti kita Di luar episode perdarahan 21. Dari ringan s/d mengancam jiwanyaDatang sewaktu- waktu seumur hidupnya KETIKA PERDARAHAN 22. MANIFESTASI KLINISKELAINAN HEMOSTASIS

Perdarahan dalam kulit dan mukosa (spontan ):

• petekia,purpura,ekimosis(jar superfisial)kelainan trombosit, vaskuler

• Hingga ke jaringan yg >>> dalambengkak (memar/hematoma)kelainan fakt koagulasi

2.Perdarahan & bengkak pada sendi (hemarthrosis) dan pd otot

defisiensi faktor kongenital, mis: Hemofilia

23.

3. Perdarahan sesudah trauma, operasi,post ekstraksi gigi

• segera: trombositopenia, penyakit Von Willebrand

• terlambat (delayed): defisiensi faktor kongenital,mis: hemofilia

4. Hematemesis & melena :

• perdarahan tract.gatrointest,kel:lokal, trombosit,obat2 antikoag,penyhati,vaskuler,von.Willebr

MANIFESTASI KLINISKELAINAN HEMOSTASIS 24.

5. Epistaksis: kel:lokal,peny2.trombosit, vaskuler,von Willebrand

6. Perdarahan gusi: def vit C, dysproteinemia, trombosit, uremia, peny von willebrand

7. Perdarahan uterin: kel trombosit,def.faktorkoagulasi

MANIFESTASI KLINISKELAINAN HEMOSTASIS 25. Trombosit Faktor koagulasi Pembuluh darah Faktor penghambat (inhibitor) Faktor kendali (fibrinolisis ) 15 macam: I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Pre Kallikrein HMWK Hemofilia A Hemofilia B Kekurangan: 26. FAKTOR KOAGULASI Anti Hem Glob (AHG) Anti Hemophilic Factor (AHF) VIII Faktor stabil Proconvertin VII Faktor labil Proaccelerin V - Ca2+ IV Tissue factor Tromboplasti jaringan III - Prothrombin II - Fibrinogen I Sinonim Nama Faktor 27. FAKTOR KOAGULASI Christmas factor Plasma Tromboplastin Componen (PTC) IX Prower Factor Stuart FactorX Anti hemophilic factor C Plasma tromboplastin Antecedent (PTA) XI Contact Factor Hageman Factor XII Fibrinase Fibrin Stabilizing Factor (FSF) XIII Pre Kallikrein Fletcher Factor - High Molecular Weight Kininogen (HMWK) Fitzgerald Factor - Sinonim Nama Faktor 28.

Proses koagulasi :

Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan :

Protein plasma sbg faktorkoagulasi/prokoag

Fosfolipid

Ca++

SISTEM KOAGULASI

Mekanisme koagulasi

konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif

(enzim/protease) ygakan mengaktifkan faktor koagulasi

berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik

• • • • teori kaskade

jendalan fibrin sebagai produk akhir 29.

ENDOTELIUM

Antitrombotik

1. Antitrombosit

-prostacyclin (PGI 2 )

- NO

- ADPase

2. Antikoagulan

-membran

- heparin-like mol

- trombomodulin

3. Fibrinolitik

-tPA

Protrombotik

-kolagen

- vWF

- TF

- PAIs

PEMB DRH

Adesi tr & perubhn btk

• - vWF, GPIb, exp coll

Reaksi pelepasan

• Gran alfa : fibrinogen

• fibronectin, V, VIII, PF4

• PDGF, TGF

• Gran delta (dense) :

• ADP & ATP, Ca, histamin

• serotonin, epinefrin

Agregasi tr

-ADP, TXA 2,, trombin

- fibrinogen, GPIIb/IIIa

TROMBOSIT

Koagulasi

- Prot C, S, ATIII

2. Fibrinolisis

- PAI

FIBRINOLISIS

tPA

plasminogen

plasmin

- FDP, D-Dimer

Faktor koagulasi

/protein plasma

I XIII

sistim kinin

fosfolipid

Ca

TF

INHIBITOR 30. SkriningHEMOSTASIS CT BT PPT TT APTT 3. Pemeriksaan laboratorium 31.

Pemeriksaan laboratorium

Tambahan/khusus

APTT substitusi

Faktor VIII dan IX

32. Masa perdarahan / Bleeding time (BT)

• • Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit serta integritas pembuluh darah

Masa jendal / Clotting time (CT)

• • Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan

Jumlah trombosit kuantitas trombosit 33. Kelainan koagulasi

Herediter :

Hemofilia A & B

Didapat :

DIC

Penyakit hati

Defisiensi vitamin K

dll

34. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CT memanjang

BT normal

APTT memanjang

PT normal

F VIII atau IX rendah

Hemofilia A & B 35. HEMOFILIAA

Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn

defisiensi atau penurunan aktivasi faktor

koagulasi F. VIII

Paling sering tjd. : 50 kasus/juta populasi

Lokasi gena F. VIII : kromosom x

Penyakit diturunkan berdasarkan jenis

kelamin (sex-linked)

Delesi, insersi danpoint mutation

>> inversi intragena

36. HEMOFILIAB

Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn

defisiensi atau penurunan aktivasi faktor

koagulasi F. IX

Gb klinik mirip Hem. A tp lbh ringan

Sex-linked

HEMOFILIAC

Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn

defisiensi atau penurunan aktivasi faktor

koagulasi F. XI

37. hemofili diwariskan 38.

Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi (haemarthrosis) dan otot

Perdarahan sedang

Onset terjadi pada awal masa anak2 (post sirkumsisi)

Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau post-trauma

Persendian lemah ok perdarahan berulang

MANIFESTASI KLINIK hemofili 39. Masalah pada hemofilia

1.Sifat diwariskan, seumur hidup

2.Diagnosis

3.Penanganan & efek terapi

4.Pemantauan lanjutan

5.Prognosis

Usaha mengatasinya??? 40. Pemeriksaan faktor VIII dan IX

Kekurangan faktor VIII : HEMOFILIA A

Kekurangan faktor IX: HEMOFILIA B

Untuk menentukan berat ringannya penyakit

Untuk menentukan pengobatan

DD/ hemofiliaA ----penyakit von Willebrand 41. Aktivitas F VIII

Nilainormal: 50 - 150 %

Hemofilia Aberat:F VIII< 1 %

Hemofilia Asedang:FVIII1 - 5 %

Hemofilia Aringan:F VIII5 - 25 %

Penyakit von WillebrandF VIII bisa rendah

F VIII >> : reaksi fase akut,risiko trombosis

42. Aktivitas F IX

Nilai normal50 - 150%

Hemofilia Bberat :F IX< 1%

Hemofilia Bsedang : F IX1 - 5%

Hemofilia Bringan : F IX>5 - 25%

Aktivitas F IX rendah:

• defisiensi vitamin K

• antikoagulan oral

• penyakit hati

43. DD/ hemofilia A dan hemofilia B

HemofiliaA

APTTmemanjang

aktivitas F VIIIrendah

aktivitas F IXnormal

TGT/diff. APTTdg. plasma abnormal

HemofiliaB

APTT memanjang

aktivitas F VIII normal

aktivitas F IXrendah

TGT/diff. APTT dg. serum abnormal

44. Pemeriksaan laboratorium

CT normal

BT memanjang

Jumlah trombosit normal

APTT normal

PT normal

TT normal

Penyakit Von Willebrand Skrining 45. Untuk membedakanhemofilia Adanpenyakit von Willebrand

Masaperdarahan

Kadar faktor von Willebrand

Aktivitas kofaktor Ristosetin

46. DD/ hemofiliaA dan penyakit von Willebrand

HemofiliaA

F VIII rendah

masa perdarahan normal

kadar vWF normal

aktivitaskofaktorRistosetin normal

Penyakit v.Willebrand

F VIIIN / rendah

masa perdarahan memanjang

kadar vWF rendah

aktivitaskofaktor Ristosetin rendah

47. Gambaran klinik

Bervariasi, perdarahan superfisial

Perdarahan

• Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia

• Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest

• Perdarahan sesudah trauma sering terjadi

Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot

Penyakit Von Willebrand 48. Pemeriksaan laboratorium

Antigen vWF: rendah

Aktivitas F VIII: normal kec tipe 3

Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah

TAT dgn ristocetin : menurun

Penyakit Von Willebrand Diagnosis Analisis multimer vWF: menentukan tipe 49. Tipe I : -penurunan kadar vWF ringan - sedang -herediter autosom dominan -perdarahan karena trauma Tipe II : -kadar normal, ada disfungsi vWF -aktivitas>> BT >>> Normal CT Hemofilia Peny VW Pemeriksaan 51. Kelainan Trombosit

Kuantitatif : trombositopenia gagal sumsum tulang t rombositosisp rimer &sekunder mieloproliferasi ss tl

Kualitatif : gangguan fungsi platelet

52. Defek Kualitas trombosit 53. Kelainan fungsi trombosit

Ditandai:

• Masa perdarahan memanjang (BT >>)

• Jumlah trombosit normal (AT: N)

• Agregasi trombosit abnormal

Diturunkan :

• jarang

• penyakit von Willebrand (VWD)

Didapat :

• aspirin

• non-steroidal anti-inflamatory drugs(NSAID)

54. PRINSIP PEMERIKSAANPPT

IN VIVO

• JLR EKSTRINSIK

• JLR BERSAMA

FAKTOR I II V VII X

IN VITRO

• SAMPEL + ANTIKOAGULAN

• IKAT Ca

• + TROMBOPLASTIN & Ca

• JENDALAN

• DETEKSI SECARAFOTOOPTIKAL

55. PRINSIP PEMERIKSAANAPTT

IN VIVO

• JLR INTRINSIK

• JLR BERSAMA

IN VITRO

• SAMPEL + ANTIKOAGULAN

• IKAT Ca

• + FOSFOLIPID, AKTIVATOR& Ca

• JENDALAN

• DETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

FAKTOR I II V VIII IX X XI XII 56. PRINSIP PEMERIKSAAN TT

IN VIVO

IN VITRO

• SAMPEL + ANTIKOAGULAN

• IKAT Ca

• + TROMBIN & Ca

• JENDALAN

• DETEKSI SECARA FOTOOPTIKAL

57. alhamdulillah & selamat belajar