Formatos Hospital Veterin

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú

HISTORIA CLINICA

PARTE INFORMATIVA Cliente: _________________________________________________ DNI: _________

Dirección:__________________________________________ Telef: ___________

Especie: Perro Gato Vacuno Ovino Equino Otro _______Sexo: ♀ ♂ F. NAC:

Raza: __________________________________________________ Reg: ________

Color y part: __________________________________________________________

Alergias y otros: _______________________________________________________

Ingreso:

Enfermedades anteriores:________________________________________________

Enfermedades a vacunar 1_______________________ 4_______________________ 7______________________ 2_______________________ 5_______________________ 3_______________________ 6_______________________

N°

VACUNACIONES DESPARASITACIONES

Fecha Prog.

Fecha Aplic

1 2 3 4 5 6 7 Reg. Vacuna Fecha Aplic

Análisis laborat

Antiparasitario Firma

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nombre del Animal

N° Historia clínica

N° Recibo



CONTROL DE PESO DEL ANIMAL

Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg) Fecha Peso(Kg)

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

__/__/201__ __/__/201__ __/__/201__ __/__/201__

GRAFICO DE PESO DEL ANIMAL Acondicione la escala de acuerdo a la especie y edad del animal

EDAD

Nombre del Animal


PE

SO

EN

Kg



REGISTRO DE CONSTANTES CLÍNICAS

N Fecha Hora F Card F Resp F Pulso F Rum Temp

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

- -201 :

Nombre del Animal




ESTUDIANTES A CARGO

Fecha de inicio ___/___/201__

Fecha de finalización ___/___/201__

N Apellidos y nombres N° Mat Celular Dirección Firma 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nombre del Animal




ACTO MEDICO

Fecha: ___ de ___ del 201__

ANAMNESIS: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

EXAMEN FISICO

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

EXÁMENES AUXILIARES SOLICITADOS

EXAMEN FECHA

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

DIAGNÓSTICO:

Sindrómico: ___________________________________________________________

Presuntivo: ___________________________________________________________

Definitivo: ___________________________________________________________

Pronóstico: ___________________________________________________________

___________________________________

Firma Médico Veterinario y Zootecnista

Nombre: __________________________

Nombre del Animal


N° Recibo



Rp/. Indicaciones

___________________________________

Fecha : __/__/201__ Firma Médico Veterinario y Zootecnista

Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________



Rp/. Indicaciones

___________________________________

Fecha : __/__/201__ Firma Médico Veterinario y Zootecnista

Prox cita : __/__/201__ Nombre: __________________________

Nombre del Animal


Nombre del Animal


UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO

Ciudad Universitaria s/n – UNA - Puno Perú

HOSPITALIZACIÓN Y ALTA

Fecha y hora de

hospitalización

Nombre y Firma Observaciones

___-____-201_

___:____ hrs

Fecha y hora de

Alta

Nombre y Firma Observaciones

___-____-201_

___:____ hrs

SOLICITUD DE ALTA ANTICIPADA

Yo, _____________________________________________________________ identificado(a)

con DNI N° _____________, propietario/a del animal con nombre______________________

de especie __________________ y de raza _____________ declaro bajo juramento que:

- He sido informado(a) sobre los riesgos que implican el retiro anticipado del área de

hospitalización de mi animal sin la autorización de ALTA respectiva

- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo sobre la salud de mi animal por la

acción que realizo.

Así pues, de forma voluntaria, SOLICITO el retiro anticipado de mi animal del servicio de

hospitalización y asumo la entera responsabilidad por el estado de salud de mi animal.

_________________________________________

Firma Nombres y Apellidos: _____________________________________

DNI ____________________

Nombre del Animal


N° Recibo


HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciud. Univ. s/n – UNA - Puno Perú

AREA DE HOSPITALIZACIÓN

GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS

TEMPERATURA

42

41.5

41

40.5

40

39.5

39

38.5

38

37.5

37

36.5

36

35.5

35

34.5

34 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

FRECUENCIA CARDIACA

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

TIEMPO

Nombre del Animal

N° Historia clínica L

AT

IDO

S P

OR

M

IN

TIEMPO

GR

AD

OS

C

°


HOSPITAL VETERINARIO UNA PUNO Ciud. Univ. s/n – UNA - Puno Perú

AREA DE HOSPITALIZACIÓN

GRAFICA DE CONSTANTES CLINICAS

FRECUENCIA DE PULSO

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

FRECUENCIA RESPIRATORIA

340

320

300

280

260

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0

____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_ ____-____-201_

PU

LS

AC

ION

ES

PO

R

MIN

TIEMPO

PU

LS

AC

ION

ES

PO

R

MIN

TIEMPO

Nombre del Animal




AREA DE HOSPITALIZACION

PLAN DE ALIMENTACIÓN

Fecha Ración 1 Ración 2 Ración 3 Ración 4 Ración 5

__-__-201_ Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Cantidades Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI Se administró: SI

Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g Comío _____g

Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g Dejó ______g

__-__-201_ Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___




__-__-201_ Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___




__-__-201_ Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___

Hora ___:___




Nombre del Animal




AREA DE HOSPITALIZACION

ADMINISTRACION DE DROGAS Y SUSTANCIAS

INDICACIÓN: ________________________________________________________ Este formato debe estar acompañado obligatoriamente de la Receta del Médico Tratante

Fecha Hora

Droga

Droga Droga Droga Droga

Firma

Responsable

Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant Via Cant

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

__-__-201_ __:__

Nombre del Animal




CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIÓN

QUIRURGICA

Yo, ______________________________________________________________ identificado

con DNI N° _____________, propietario/a del animal con nombre______________________

de especie __________________ y de raza _____________declaro bajo juramento que:

- He comprendido la naturaleza de la intervención quirúrgica que me ha sido explicada

satisfactoriamente por el Médico Veterinario y Zootecnista y he podido formular todas

las preguntas que he considerado oportunas y necesarias.

- He sido informado de los métodos alternativos de tratamiento, en caso de que los

hubiese, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.

- Soy consciente de los riesgos propios del tratamiento indicado, así como los derivados

de la anestesia que en su caso se aplique.

- Soy consciente de que existe un nivel de riesgo anestésico y quirúrgico que me ha sido

explicado y he realizado las preguntas necesarias sobre dicho riesgo y no existen

garantías absolutas de que el resultado de la cirugía sea el más satisfactorio.

Así pues, de forma voluntaria, doy mi consentimiento:

- Para que se realice a mi mascota dicho(s) procedimiento(s) quirúrgico(s), así como las

maniobras u operaciones que sean necesarias durante la intervención.

- Para que se le administre la anestesia que se considere adecuada para la operación, así

como las medidas complementarias oportunas.

- Para que se puedan realizar fotografías o/y grabar la intervención, así como su

utilización con fines didácticos o científicos.

_________________________________________


DNI ____________________

Nombre del Animal


N° Recibo



HOJA QUIRURGICA

TECNICA(S) QUIRÚRGICA(S):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

INDICACIONES PREOPERATORIAS:

Ayuno Desde ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.

Hasta ___-___-20___ HORA: ___ :___ hrs.

Otros : ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

INDICACIÓN ANESTESICA: ____________________________________________

___________________________________


Nombre: __________________________

FECHA PROGRAMADA ___-___-20___ HORA PROGRAMADA: ____ :_____

FECHA EJECUTADA ___-___-20___

HORA DE INICIO: ____ :_____ hrs

HORA DE TERMINO: ____ :_____ hrs

INDICACIONES POST OPERATORIAS:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________________________


Nombre: __________________________

Nombre del Animal


N° Recibo



CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE INTERVENCIÓN ANESTESICA

Yo, ________________________________________________________________

identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________

_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,

de propia voluntad y sin coacción alguna el estar informado y haber hecho las preguntas

necesarias y suficientes sobre la INTERVENCIÓN ANESTESICA al animal de mi

propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad: _______,

nombre: ___________________. Y acepto se realice dicha intervención con fines de:

____________________________________________________________________

Puno, ____ de ________________ del 20___

_________________________________________


DNI ____________________

Nombre del Animal


N° Recibo



HOJA ANESTESICA FECHA: ____ - _____- 201__

N° HORA

Cantidad de Droga (indicar la unidad de medida)

Frec

Card

Frec

Resp

Frec

Pulso Temp Observaciones

Droga

Droga

Droga

Droga

Droga

Via

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

____:____

___________________________________


Nombre: __________________________

Nombre del Animal


N° Recibo

NACIONAL DEL ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA


AUTORIZACIÓN DE EUTANASIA

Yo, ________________________________________________________________

identificado con DNI _______________, con domicilio en ______________________

_____________________ de la ciudad de _________________Declaro bajo juramento,

de propia voluntad y sin coacción alguna el estar informado y AUTORIZO la Eutanasia

del animal de mi propiedad de especie: _________________, raza ____________, edad:

_______, nombre: ___________________. Y se utilizará el método:________________

________________________ Del mismo modo autorizo el envío de muestra de tejido

encefálico si hubiera sospecha de Rabia.

Puno, ____ de ________________ del 20___

_________________________________________


DNI ____________________

Nombre del Animal


N° Recibo



Servicio de Cardiología INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO

PERROS Propietario: Fecha: - - 20

Indicación: Raza:

Sexo: Macho Hembra Edad: años meses Peso: Kg

RESULTADOS

PARÁMETROS RESULTADOS PERRO NORMAL

Ritmo Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal

Frecuencia 70 – 160 LPM (180 razas peq.; 220 cacchorros)

Eje eléctrico +40° a + 100°

Onda P Ancho: 0,04 segundos

Onda P Altura: 0,4 mV

Intervalo PR 0,06 – 0,13 segundos

Complejo QRS Hasta 0,06 segundos (0,05 seg. Raza peq.)

Onda R Hasta 3 mV (2,5 mV razas peq)

Segmento ST Elevación: hasta 0,15 Mv

Segmento ST Depresión: inf. 0,2 mV

Onda T Inferior al 25% Onda R

Intervalo QT 0,15 – 0,25 segundos

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CONCLUSIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo



Servicio de Cardiología INFORME ELECTROCARDIOGRÁFICO

GATOS Propietario: Fecha: - - 20

Indicación: Raza:


RESULTADOS

PARÁMETROS RESULTADOS GATO NORMAL

Ritmo Ritmo sinusal regular; Arritmia sinusal

Frecuencia 160 – 240 LPM

Eje eléctrico 0° a + 100°

Onda P Ancho: 0,04 segundos

Onda P Altura: 0,2 mV

Intervalo PR 0,05 – 0,09 segundos

Complejo QRS 0,045 segundos

Onda R Hasta 0.9 mV

Segmento ST No marcada depresión ni elevación

Segmento ST No marcada elevación

Onda T Inferior a 0.3 mV

Intervalo QT 0,12 – 0,18 segundos

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CONCLUSIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo



ORDEN DE EXAMEN DE LABORATORIO

SANGRE Propietario: Fecha: - - 20

Indicación: Raza:


Ord

en

Detalle Unidad

Valores normales

Result Comentario Perro

cachorro Perro Adulto

gato cachorro

gato adulto

Min Max Min Max Min Max Min Max

Eritrocitos (106)/ul 4.5 8 5.01 9.33 5.7 9 5.5 10

Hemoglobina g/dl 11 18 12 18 9.4 12.8 8 14

Hematocrito % 38 53 35 58

24 25

Leucocitos (103)/ul 8 18 4.8 18.3 9.1 22 8 25

Neutrof segm % 62 80 60 77 40 72 35 75

Neutr banda %

0 3 16 45 0 3

Neutrófilos % 60 68 60 68 60 68 60 68

Linfocitos % 10 28 9 30

20 55

Monocitos % 3 9 1 11 1 7 1 4

Eosinofilos % 2 14 2 10 2 10 2 12

Basofilos % 0 2 0 1 0 2

Plaquetas (103)/mm

3

200 500

200 800

TGP UI/L

25 42

3 30

TGO UI/L

25 42

3 35

FA UI/L

75 150

20 190

DHL UI/L

50 305

FECHA ____ - _______ - 201___

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo




CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

Propietario: Fecha: - - 20

Indicación: Raza:


MUESTRA: COPROCULTIVO UROCULTIVO OTRO

Microorganismo

aislado

Resistente Sensible Altamente Sensible

FECHA ____ - _______ - 201___

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo




ORINA Propietario: Fecha: - - 20

Indicación: Raza:


Ord

en

Parámetro Unidad

Valores normales

Result Comentario Perro

cachorro Perro Adulto

gato cachorro

gato adulto

Min Max Min Max Min Max Min Max

SEDIMENTO URINARIO: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

FECHA ____ - _______ - 201___

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo



ORDEN RADIOGRAFICA

N° de placas Proyección Región Anatómica Cond especiales

Fecha: ___/____/ 201__ Firma ____________________________

MVZ _______________

CMVP __________

Próxima cita: ___/____/ 201__

Nombre del Animal


N° Recibo



Servicio de Imagenología INFORME ECOGRAFICO


Indicación: Raza:

Especie


RESULTADOS _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CONCLUSIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo



Servicio de Imagenología INFORME RADIOGRAFICO


Indicación: Raza:

Especie


RESULTADOS _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CONCLUSIONES:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________ Firma MVZ

Nombre: _______________________________

Nombre del Animal


N° Recibo

Documents

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