Embed Size (px)
Citation preview
Nama pasien:Umur:Diagnosa Medis:Diagnosa Keperawatan:Lama hari rawat:Klasifikasi Pasien:Total Care Parsial Care Minimal Care
Nama pasien:Umur:Diagnosa Medis:Diagnosa Keperawatan:Lama hari rawat:Klasifikasi Pasien:Total Care Parsial Care Minimal Care
Nama pasien:Umur:Diagnosa Medis:Diagnosa Keperawatan:Lama hari rawat:Klasifikasi Pasien:Total Care Parsial Care Minimal Care
FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION
SHIFT PAGI SHIFT SIANG SHIFT MALAM
Riwayat penyakit sekarang:Riwayat alergi : Tidak Ya Obat : Makanan :Riwayat penyakit menular :Pemeriksaan PenunjangLaboratorium:Foto thorax/USG:EKG:
Riwayat penyakit sekarang:Riwayat alergi : Tidak Ya Obat : Makanan :Riwayat penyakit menular :Pemeriksaan PenunjangLaboratorium:Foto thorax/USG:EKG:
Riwayat penyakit sekarang:Riwayat alergi : Tidak Ya Obat : Makanan :Riwayat penyakit menular :Pemeriksaan PenunjangLaboratorium:Foto thorax/USG:EKG:
Tanda-tanda vitalT/D :.............mmHg, Nadi : .........x/menit, Suhu :...........ºC, Respirasi:......x/menitB 1 (SISTEM PERNAPASAN)Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat napasIrama Napas : Teratur Tidak teraturSuara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D/ S Rales D / S Oksigen :...........L/menit Masker NasalB 2 (SISTEM KARDIOVASKULER)Keluhan nyeri dada : Ya TidakIrama Jantung : Teratur Tidak teraturCRT : < 3 detik > 3 detikKonjungtiva Pucat : Ya TidakB 3 (SISTEM PERSARAFAN)Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor KomaGCS : E=.......V=.......M=.......Keluhan Pusing : Ya TidakPupil : Isokor Anisokor, Diameter:......mm /........mm.Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:...........,Lokasi:............B4 (SISTEM PERKEMIHAN)Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri OliguriKandung Kemih : Membesar Tidak Nyeri tekan: Ya TidakAlat bantu : Foley cateter Condom cateterIntake cairan: Oral :......................cc/hr, Parenteral:..........cc/hrProduksi urine:................ml/hr, Warna :................, Bau :...................B 5 (SISTEM PENCERNAAN)TB :...........cm, BB :........kg, LLA :........cm,Lingkar abdomen :............cmMukosa Mulut : lembab kering merah stomatitisTenggorokan : sulit menelan nyeri menelanAbdomen : Supel tegang Nyeri tekan Lokasi:........... Luka operasi Jejas, Lokasi :..............Mual Ya TidakMuntah Ya TidakBising Usus:...............x/menitTerpasang NGT Ya TidakDiet : Padat Lunak CairFrekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak cair Lendir/darahKonstipasi : Ya Tidak
Tanda-tanda vitalT/D :.............mmHg, Nadi : .........x/menit, Suhu :...........ºC, Respirasi:......x/menitB 1 (SISTEM PERNAPASAN)Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat napasIrama Napas : Teratur Tidak teraturSuara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D/ S Rales D / S Oksigen :...........L/menit Masker NasalB 2 (SISTEM KARDIOVASKULER)Keluhan nyeri dada : Ya TidakIrama Jantung : Teratur Tidak teraturCRT : < 3 detik > 3 detikKonjungtiva Pucat : Ya TidakB 3 (SISTEM PERSARAFAN)Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor KomaGCS : E=.......V=.......M=.......Keluhan Pusing : Ya TidakPupil : Isokor Anisokor, Diameter:......mm /........mm.Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:...........,Lokasi:............B4 (SISTEM PERKEMIHAN)Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri OliguriKandung Kemih : Membesar Tidak Nyeri tekan: Ya TidakAlat bantu : Foley cateter Condom cateterIntake cairan: Oral :......................cc/hr, Parenteral:..........cc/hrProduksi urine:................ml/hr, Warna :................, Bau :...................B 5 (SISTEM PENCERNAAN)TB :...........cm, BB :........kg, LLA :........cm,Lingkar abdomen :............cmMukosa Mulut : lembab kering merah stomatitisTenggorokan : sulit menelan nyeri menelanAbdomen : Supel tegang Nyeri tekan Lokasi:........... Luka operasi Jejas, Lokasi :..............Mual Ya TidakMuntah Ya TidakBising Usus:...............x/menitTerpasang NGT Ya TidakDiet : Padat Lunak CairFrekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak cair Lendir/darahKonstipasi : Ya TidakB6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN)
Tanda-tanda vitalT/D :.............mmHg, Nadi : .........x/menit, Suhu :...........ºC, Respirasi:......x/menitB 1 (SISTEM PERNAPASAN)Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat napasIrama Napas : Teratur Tidak teraturSuara Napas : Vesikuler Ronchi D / S Wheezing D/ S Rales D / S Oksigen :...........L/menit Masker NasalB 2 (SISTEM KARDIOVASKULER)Keluhan nyeri dada : Ya TidakIrama Jantung : Teratur Tidak teraturCRT : < 3 detik > 3 detikKonjungtiva Pucat : Ya TidakB 3 (SISTEM PERSARAFAN)Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor KomaGCS : E=.......V=.......M=.......Keluhan Pusing : Ya TidakPupil : Isokor Anisokor, Diameter:......mm /........mm.Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri:...........,Lokasi:............B4 (SISTEM PERKEMIHAN)Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urin Anuria Gross hematuri Disuria Poliuri OliguriKandung Kemih : Membesar Tidak Nyeri tekan: Ya TidakAlat bantu : Foley cateter Condom cateterIntake cairan: Oral :......................cc/hr, Parenteral:..........cc/hrProduksi urine:................ml/hr, Warna :................, Bau :...................B 5 (SISTEM PENCERNAAN)TB :...........cm, BB :........kg, LLA :........cm,Lingkar abdomen :............cmMukosa Mulut : lembab kering merah stomatitisTenggorokan : sulit menelan nyeri menelanAbdomen : Supel tegang Nyeri tekan Lokasi:........... Luka operasi Jejas, Lokasi :..............Mual Ya TidakMuntah Ya TidakBising Usus:...............x/menitTerpasang NGT Ya TidakDiet : Padat Lunak CairFrekuensi: ..............x/hari, Jumlah :..........., Jenis :........BAB: ..........x/hari, Konsistensi : padat lunak cair Lendir/darahKonstipasi : Ya TidakB6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN)
Rekomendasi :
Tanggal :..............................Jam :....................WIB, Perawat Primer/shift
( )
Rekomendasi :
Tanggal :..............................Jam :....................WIB, Perawat Primer/shift
( )
Rekomendasi :
Tanggal :..............................Jam :....................WIB, Perawat Primer/shift
( )
Kepala ruangan : ( ttd )
