FORMAT TABULASI DATA

PENGKAJIAN

A. DATA DEMOGRAFIJabarkan kondisi wilayah daerah binaan saudara: alamat, RT/RW, Dusun, Desa, Kecamatan, Kabupaten, batas wilayah, kegiatan yang dilakukan masyarakat, fasilitas apa yang dimiliki, serta berapa jumlah KK. Setelah dilakukan pengkajian dari tanggal .........s/d..........dengan teknik wawancara dan observasi didapatkan data sebagai berikut:1. Distribusi penduduk berdasarkan usia dan jenis kelaminNo UmurJenis Kelamin

Laki laki %Perempuan%Total%

10 1 Tahun

21 6 Tahun

36 12 Tahun

412 21 Tahun

521 35 Tahun

635 45 Tahun

745 55 Tahun

8Diatas 55 Thn

Total

Selanjutnya berikan uraian hasil yang saudara peroleh

2. Distribusi penduduk berdasarkan pendidikanNOPENDIDIKANJUMLAH%

1Belum sekolah

2Tidak sekolah

3TK

4SD

5SMP

6SMA

7Perguruan tinggi

Total

3. Distribusi Penduduk berdasarkan pekerjaanNOJenis PekerjaanJUMLAH%

1Pelajar/belum bekerja

2Tidak bekerja

3PNS

4TNI/Polri

5Pensiunan

6Petani

7Sewasta

8Lain-lain tambahkan sendiri

Total

4. Distribusi Penduduk Berdasarkan AgamaNoAgama Yang DianutJUMLAH%

1Katolik

2Protestan

3Islam

4Hindu

5Budha

6Konghucu

Jumlah

5. Distribusi Kepala Keluarga berdasarkan PenghasilanNOPENGHASILANJUMLAH%

1Kurang dari 500.000/bulan

2500.000 1.000.000/bulan

31000000 2000000/bulan

42000000 3000000/bulan

5Lebih Dari 3000000/bulan

Jumlah

B. DATA LINGKUNGAN FISIK1. Perumahana. Tipe perumahanNOTIPE RUMAHJUMLAH%

1Permanen

2Semi permanen

3Darurat/tidak permanen

Jumlah

b. Status Kepemilikan RumahNOSTATUS KEPEMILIKANJUMLAH%

1Sendiri

2Numpang

3Sewa/kontrakan

Jumlah

c. Jenis LantaiNOBAHAN LANTAIJUMLAH%

1Tanah

2Papan

3Tegel

4Semen

Jumlah

d. Jenis dinding rumahNODINDING RUMAHJUMLAH%

1Papan

2Bebak

3Daun

4Tembok

Jumlah

e. Jenis atap rumahNOATAP RUMAHJUMLAH%

1Genteng

2Asbes

3Seng

4Daun

Jumlah

f. Luas rumahNOLUAS RUMAH JUMLAH%

1< 12 Meter persegi

212 36 Meter persegi

336 72 Meter persegi

472 100 Meter persegi

5> 100 Meter peresegi

Jumlah

g. System ventilasi RumahNOJENDELA JUMLAH%

1Ada

2Tidak ada

Jumlah

h. Frekwensi buka jendelaNO MEMBUKA JENDELAJUMLAH%

1Buka

2Tidak

Jumlah

i. System pencahayaan pada siang hariNO PENERANGANJUMLAH%

1Gelap

2Remang-remang

3Terang

Jumlah

j. Kebersihan dalam rumahNOKEADAAN RUMAH JUMLAH%

1Bersih

2Kotor

3Berdebu

4Kotor dan berdebu

Jumlah

k. Kerapihan dalam rumahNO KERAPIHAN DALAM RUMAHJUMLAH%

1Rapi

2Tidak

3Alat berserakan

4Tidak rapih dan alat berserakan

Jumlah

l. Penerangan malam dalam rumahNOPENERANGAN MALAM JUMLAH%

1Listrik

2Petromaks

3Lain lain

Jumlah

m. Jarak rumah dengan tetanggaNO JARAK RUMAHJUMLAH%

1Bersatu

2Dekat

3Terpisah

Jumlah

n. Halaman disekitar rumahNOHalaman JUMLAH%

1Ada

2Tidak ada

Jumlah

o. Pemanfaatan pekarangan rumahNO MANFAAT PEKARANGANJUMLAH%

1Kebun

2Kolam

3Kandang

4Tidak dimanfaatkan

Jumlah

2. Sumber Air Bersiha. Sumber air untuk memasak dan minumNOSUMBER AIR JUMLAH%

1PAM

2Sumur

3Air Mineral

4Sungai/kali

Jumlah

b. System pengolahan air minumNOPENGOLAHAN AIR MINUM JUMLAH%

1Dimasak

2Tidak dimasak

Jumlah

c. Sumber air untuk mandi dan mencuciNOSUMBER AIR JUMLAH%

1PAM

2Sumur

3Air sungai atau jublang

Jumlah

d. Jarak sumber air dengan septic tankNO JARAK SUMBER AIR DGN SEPTIC TANKJUMLAH%

1< 10 Meter

2> 10 Meter

Jumlah

e. Tempat penampungan air sementaraNO PENAMPUNGANJUMLAH%

1Bak

2Ember

3Gentong

4Lain-lain

Jumlah

f. Kondisi tempat penampungan airNOKONDISI TEMPAT JUMLAH%

1Tutup

2Terbuka

Jumlah

g. Kondisi airNOKONDISI AIRJUMLAH%

1Berwarna

2Berbau

3Berasa

4Berwarna, berbau, berasa

5Tidak berasa/tidak berwarna

Jumlah

h. Kondisi tempat penampungan airNOKondisi tempat penampungan JUMLAH%

1Bersih

2Kotor

3Berlumut dan berjentik

4Kotor, berlumut, berjentik

Jumlah

i. Kebiasaan pengurasan tempat penampungan airNOPENGURASAN TPT AIR JUMLAH%

1Setiap hari

23 kali seminggu

32 Kali seminggu

41 Kali seminggu

5Lebih dari seminggu

Jumlah

3. Sistem Pembuangan Sampaha. Tempat pembuangan sampahNO SISTEM PEMBUANGANJUMLAH%

1Sungai

2Tempat pembuangan umum

3Ditimbun

4Dibakar

5Sembarang tempat

Jumlah

b. Tempat penampungan sampah sementaraNOPenampungan sementaraJUMLAH%

1Ada

2Tidak ada/sembarangan

Jumlah

c. Kondisi tempat penampungan sampah sementaraNOKondisi penampunganJUMLAH%

1Ada

2Tidak ada/sembarangan

Jumlah

d. Jarak tempat penampungan samapah dengan rumahNOJARAK JUMLAH%

1< 5 Meter

2> Meter

Jumlah

e. Sumber polusi terhadap rumah NO SUMBER POLUSIJUMLAH%

1Pabrik

2Kendaraan

3Sampah

4Kandang ternak

Jumlah

4. Pembuangan air limbaha. Kebiasaan keluarga buang air besarNO TEMPAT PEMBUANG TINJAJUMLAH%

1Jamban/WC

2Di Hutan

3Di Kandang ternak

4Sembarang tempat

5Sungai

Jumlah

b. Jenis jamban yang digunakanNOJENIS JAMBAN JUMLAH%

1Cemplung

2Leher angsa

Jumlah

c. System pembuangan air limbahNO TEMPAT PEMBUANGAN AIR LIMBAHJUMLAH%

1Sembarang tempat

2Selokan

3Siram tanaman

4Resapan

Jumlah

5. Hewan ternaka. Kepemilikan hewan ternak di rumahNO Hewan peliharaanJUMLAH%

1Ada

2Tidak

Jumlah

b. Jenis ternakNO JENIS TERNAKJUMLAH%

1Ayam

2Babi

3Kambing

4Sapi

5Burung

6Kucing

7Anjing

8Beber

Jumlah

c. Letak kandang ternakNO LETAK KANDANG TERNAKJUMLAH%

1Dempet dengan rumah

2Terpisah dengan rumah

3Dalam rumah

Jumlah

d. Jarak kandang dengan rumahNO JARAK KANDANG DGN RUMAHJUMLAH%

1< 10 Meter

2> 10 Meter

Jumlah

e. Kondisi kandangNO Kebersihan kandangJUMLAH%

1Terawat

2Tidak terawatt

Jumlah

C. DATA KESEHATAN SECARA UMUM1. Pelayanan Kesehatana. Sarana kesehatan yang paling dekatNO SARANA KES. TERDEKATJUMLAH%

1Rumah Sakit

2Puskesmas/Pustu

3Balai pengobatan

4Dr/Bidan/Perawat

Jumlah

b. Kebiasaan keluarga dalam mencari pertolongan bila sakitNOKEBIASAAN KEL, BILA SAKIT JUMLAH%

1Ke dukun

2Ke Puskesmas

3Ke Balai pengobatan

4Ke dr/Bidan/Perawat

5Rumah sakit

6Tidak berobat

Jumlah

c. Kebiasaan sebelum berobatNOKebiasaan sebelum berobat JUMLAH%

1Beli obat bebas

2Ramuan tradisional/jamu

3Tidak ada

Jumlah

d. Sumber pendanaan kesehatan keluargaNOSUMBER DANA KES, KEL JUMLAH%

1ASKES/ASTEK

2Dana sehat

3Biaya sendiri

4JPS/askin/jamkesda

Jumlah

e. Sarana transportasi ke tempat pelayanan kesehatanNO TTRANSPORTASI KE TPT PELKESJUMLAH%

1Angkotan Umum

2Kendaraan sendiri

3Jalan kaki

Jumlah

f. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatanNO JARAK RUMAHJUMLAH%

1< 1 km

21 2 Km

32 3 Km

43 4 Km

5> 4 Km

Jumlah

g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhirNO JENIS PENYAKITJUMLAH%

1Batuk pilek

2Asma

3TBC

4Rematik

5Asam urat

6Hipertensi

7Lain-lain

8Tidak ada

Jumlah

2. Ibu hamil dan Menyusuia. Jumlah pasangan usia suburNOPUSJUMLAH%

1Ya

2Tidak

Jumlah

b. Pasangan usia subur yang menjadi akseptor KBNO AKSEPTOR KBJUMLAH%

1Ya menggunakan

2Tidak menggunakan

Jumlah

c. Jenis kontrasepsi yang digunakanNO JENIS KONTRASEPSIJUMLAH%

1IUD

2Suntikan

3Pil

4Susuk

5Tubektomi

6Kalender

Jumlah

d. Jumlah ibu hamilNO JUMLAH BUMILJUMLAH%

1Ya (hamil)

2Tidak (tidak Hamil)

Jumlah

e. Usia kehamilanNO USIA KEHAMILANJUMLAH%

1Trimester I

2Trimester II

3Trimester III

Jumlah

f. Frekwensi kehamilanNO FREKWENSI KEHAMILANJUMLAH%

1I

2II

3III

4Lebih dari III

Jumlah

g. Usia ibu hamilNO USIA BUMILJUMLAH%

1Dibawah 18 tahun

218 35 tahun

3Lebih dari 35 tahun

Jumlah

h. Tempat priksa kehamilanNO TEMPAT PEMERIKSAANJUMLAH%

1Puskesmas

2Bidan

3Rumah sakit

4Dokter praktek

5Tidak pernah priksa

Jumlah

i. Frekwensi priksa kehamilanNO PEMERIKSAAN KEHAMILANJUMLAH%

12 kali

23 Kali

3Lebih dari 4 kali

Jumlah

j. Imunisasi tetanus toksoid (TT)NOIMUNISASI TTJUMLAH%

1Lengkap

2Tidak lengkap

3Tidak pernah

Jumlah

k. Penyakit yang dideraita ibu hamilNO PENYAIKT YANG DIDERITAJUMLAH%

1Hipotensi

2Anemia

3Bengkak

4Mual/muntah

5Sesak napas

6Varises

7Hipertensi

8Tidak ada keluhan

Jumlah

l. Jumlah ibu menyusuiNO JUMLAH BUTEKIJUMLAH%

1Ya meneteki

2Tidak meneteki

Jumlah

m. Lama ibu menyusuiNO LAMA MENYUSUIJUMLAH%

1Kurang dari 1 bulan

21 6 bulan

36 12 bulan

412 24 bulan

5 Lebih dari 24 bulan

Jumlah

3. Balita a. Jumlah balitaNO BalitaJUMLAH%

1Ya, tergolong balita

2Tidak, tergolong balita

Jumlah

b. Kebiasaan ke posyanduNO KebiasaanJUMLAH%

1Ke posyandu

2Tidak ke posyandu

Jumlah

c. Imunisasi balitaNO IMUNISASIJUMLAH%

1Lengkap

2Belum lengkap

3Tidak lengkap

4Tidak pernah

Jumlah

d. Kepemilikian kartu menuju sehat (KMS)NO KMSJUMLAH%

1Memiliki

2Tidak memiliki

Jumlah

e. Hasil penimbangan BalitaNO HASIL PENIMBANGAN KMSJUMLAH%

1Hijau

2Diatas hijau kuning

3Di bawah titik-titik

4Di bawah merah

JUMLAH

4. Remajaa. Kegiatan remaja di luar sekolahNO KEGIATAN DI LUAR SEKOLAHJUMLAH%

1Keagamaan

2Karang taruna

3Olahraga

4Lain-lain

Jumlah

b. Penggunaan waktu luangNO PENGGUNAAN WAKTU LUANGJUMLAH%

1Musik/TV

2Olahraga

3Rekreasi

4Keagamaan

Jumlah

c. Kebiasaan remajaNO KEBIASAN REMAJAJUMLAH%

1Merokok

2Alcohol

3Tidak ada atau lainnya

Jumlah

5. Lansiaa. Keluhan lansiaNO KELUHAN PENYAKIT LANSIAJUMLAH%

1Ada keluhan

2Tidak ada keluhan

Jumlah

b. Jenis penyakit yang diderita lansiaNO JENIS PENYAKITJUMLAH%

1Asma

2TBC

3Hipertensi

4DM

5Rematik

6Katarak

7Jantung

8Lain-lain

Jumlah

c. Penanganan penyakit lansiaNO PENANGANAN PENYAKITJUMLAH%

1Sarana kesehtan

2Di obati sendiri

3Ke dukun

4Tidak diobati

Jumlah

d. Penggunaan waktu senggangNO WAKTU SENGGANGJUMLAH%

1Berkebun

2Rekreasi

3Senam

4Lain-lain

Jumlah