60  

Lampiran 1 Persetujuan Responden

FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN

Sehubungan dengan diadakannya penelitian oleh :

Nama : Lina Sugita

Judul : Tingkat Asupan Energi dan Protein, Tingkat Pengetahuan Gizi, Jenis

Terapi Kanker dan Status Gizi Pasien Kanker Rawat Inap di Rumah

Sakit Kanker Dharmais.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………….

Alamat : ………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta dalam penelitian

dengan memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sebagai

berikut :

1. Identitas diri contoh

2. Pemeriksaan berat badan

3. Pemeriksaan tinggi badan

4. Pengisian kuesioner pengetahuan gizi

5. Kebiasaan makan

6. Asupan makan selama 2 hari

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sukarela tanpa

tekanan dari pihak manapun. Untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juli 2011

Peneliti Responden

( Lina Sugita ) ( )

Penanggung jawab penelitian

( dr. Ririn Hariani, SpGK )

61  

Lampiran 2 Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN TINGKAT ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN, TINGKAT PENGETAHUAN

GIZI, JENIS TERAPI KANKER DAN STATUS GIZI PASIEN KANKER RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS

Hari/tanggal : _____________________ Enumerator : _____________________ A. Karakteristik contoh 1. Kode contoh : ________________ 2. Nama contoh : ________________________________ 3. Jenis kelamin : L/P 4. Tempat/tanggal lahir : ________________________________ 5. Alamat : ________________________________ _______________________________ 6. Umur : ____Tahun 7. Berat badan : ____ Kg 8. Tinggi badan : ____ Cm 9. IMT : _______ 10. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja 2. PNS 3. Swasta 4. Karyawan 5. …………….. 11. Pendidikan : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT 12. Diagnosis kanker : ______________ 13. Jenis Kanker : ______________ 14. Jenis Terapi kanker : ______________ 15. Stadium kanker : ______________ 16. keterangan lainnya : ______________

62  

Hari/ tanggal : Kode contoh : Nama contoh :

B. Kebiasaan makan

.1 Apakah anda terbiasa sarapan pagi

a. Ya b. Tidak

2. Menu apa yang biasa anda makan waktu sarapan

a. Roti b. Biskuit c. Nasi goreng d. Nasi uduk e. Gorengan f. Gado – gado g. Mie h. Susu i. teh j. kopi k. jus l. lainnya sebutkan

3. Berapa kali anda makan dalam sehari

a. kurang dari 3 kali b. lebih dari 3 kali sehari

4. Lauk hewani apa yang biasa anda makan

a. ayam b. daging sapi c. daging kambing d. daging babi e. ikan f. udang g. kerang h. kornet i. sarden j. nugget k. jeroan l. lainnya sebutkan

5. Berapa banyak lauk hewani yang anda konsumsi setiap kali makan

a. kurang dari 1 porsi b. satu porsi c. lebih dari 1 porsi

6. Lauk nabati yang biasa anda makan

a. tahu b. tempe c. kacang merah d. lainnya sebutkan

7. Berapa banyak lauk nabati anda konsumsi setiap kali makan

a. kurang dari 1 porsi b. satu porsi c. lebih dari 1 porsi

8. Sayur apa ang biasa anda makan

a. wortel b. kentang c. bayam d. kangkung

63  

e. sawi f. kol g. brokoli h. lainnya sebutkan

9. Berapa banyak sayuran yang anda konsumsi setiap hari

a. kurang dari 1 porsi b. 1 porsi c. Lebih dari 1 porsi

10. Buah apa yang biasa anda makan

a. Apel b. Jeruk c. Pisang d. Melon e. Semangka f. Nanas g. Alpukat h. Lainnya sebutkan

11. Berapa banyak buah yang anda konsumsi setiap kali makan

a. Kurang dari 1 porsi b. 1 porsi c. Lebih dari 1 porsi

12. Berapa kali anda makan selingan/cemilan dalam sehari

a. Kurang dari 3 kali b. 3 kali c. Lebih dari 3 kali

13. Jeni selingan/ cemilan yang anda suka

a. Gorengan b. Roti c. Biskuit d. Buah e. Bakso f. Martabak g. Chiki h. Lainnya sebutkan

C.Kuesioner Pengetahuan Gizi No Pertanyaan Pilihan Jawaban Nilai 1. Bagaimanakah susunan menu

yang baik bagi keluarga ? a. Nasi, sayur, lauk, buah,

susu b. Nasi, sayur, lauk, buah c. Nasi, sayur dan lauk d. Tidak tahu

2. Zat – zat gizi yang diperlukan oleh tubuh terdiri atas ?

a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan air

b. Protein, vitamin dan mineral

c. Karbohidrat, protein, zat besi dan yodium

d. Tidak tahu

3. Zat gizi yang berfungsi untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh ?

a. Lemak b. karbohidrat c. Protein d. Tidak tahu

4. Bahan makanan yang banyak a. Kacang – kacangan

64  

mengandung protein hewani ? b. Ayam, susu dan kedelai c. Daging, ikan, telur, susu d. Tidak tahu

5. Bahan makanan yang banyak mengandung protein nabati?

a. Kacang – kacangan b. Tahu, tempe, ikan c. Daging , ikan, telur, susu d. Tidak tahu

6. Fungsi utama protein dalam tubuh ?

a. Sumber energi utama b. Mengganti bagian tubuh

yang rusak c. Menjaga kesehatan mata d. Tidak tahu

7. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat ?

a. Nasi b. sayuran c. Ikan d. Tidak tahu

8. Konsumsi energi berlebih akan disimpan tubuh dalam bentuk ?

a. Tenaga b. Lemak c. Protein d.Tidak tahu

9. Minyak goreng sebaiknya dipakai menggoreng tidak lebih dari …

a. 3 kali b. 7 kali c. 5 kali d. Tidak tahu

10. Buah – buahan dan sayuran mengandung zat gizi ?

a. Protein b. Vitamin dan mineral c. Lemak d. Tidak tahu

11. Makanan yang banyak mengandung serat adalah

a. Telur b. sayuran dan buah - buahan c. Mie d. Tidak tahu

12. Kelompok pangan manakah yang banyak mengandung antioksidan ?

a. Kacang-kacangan b. Daging-dagingan c. Sayuran dan buah-buahan d. Tidak tahu

13. Fungsi antioksidan adalah a. Menetralisir radikal bebas b. Mengatur suhu tubuh c. Mengatur proses dalam

tubuh d. Tidak mengerti

14. Vitamin – vitamin mempunyai sifat larut lemak dan larut air, manakah vitamin berikut yang larut dalam lemak ?

a. Vitamin A, C dan D b. Vitamin B dan C c. Vitamin A, D, E, K d. Tidak tahu

15. Untuk mempertahankan gizi pada sayuran, maka proses pengolahan yang baik adalah

a. Dipotong, dicuci, dan dimasak

b. Dicuci, dimasak, dipotong c. Dicuci, dipotong dan

dimasa

65  

d. Tidak tahu 16. Merebus sayuran terlalu lama

dapat menyebabkan ?

a. Bertambah lezat b. Vitamin dan mineralnya

banyak berkurang c. Tidak mudah dicerna d. Tidak mengerti

17. Berapakah jumlah sayuran dan buah yang baik dikonsumsi setiap hari…

a. 1 porsi saja b. ≥ 5 porsi c. 3 – 4 porsi d. Tidak tahu

18. Berapakah banyak air sebaiknya diminum setiap hari..

a. 3 gelas b. ≥ 8 gelas c. 5 gelas d. Tidak tahu

19. Bila tubuh mengalami kekurangan zat besi, maka akan timbul penyakit ?

a. Gusi berdarah b. Darah tinggi c. Anemia d. Tidak tahu

20. Sumber zat besi terdapat pada bahan makanan ?

a. Tahu, tempe, oncom b. Jagung, alpukat, beras c. Hati, bayam, daging d. Tidak tahu

66  

D. RECALL 2 X 24 JAM

Nama contoh : Hari/tanggal : Kode contoh : Enumerator :

Pola makan Jenis makanan Ukuran rumah tangga (URT)

Makan pagi

Selingan pagi

Makan siang

Selingan sore

Makan malam

Selingan malam

67  

Pola makan Jenis makanan Ukuran rumah tangga (URT)

Makan pagi

Selingan pagi

Makan siang

Selingan sore

Makan malam

Selingan malam

68  

Correlations %pengetahuan Asupan.energi Asupan.protein IMT tk.konsE tk.konsP

%pengetahuan Pearson Correlation 1 .136 .168 .055 .066 .121

Sig. (2-tailed) .231 .136 .629 .559 .287

N 80 80 80 80 80 80Asupan.energi Pearson

Correlation .136 1 .765** .088 .723** .548**

Sig. (2-tailed) .231 .000 .437 .000 .000N 80 80 80 80 80 80

Asupan.protein Pearson Correlation .168 .765** 1 .128 .462** .696**

Sig. (2-tailed) .136 .000 .259 .000 .000N 80 80 80 80 80 80

IMT Pearson Correlation .055 .088 .128 1 .067 .048

Sig. (2-tailed) .629 .437 .259 .555 .674N 80 80 80 80 80 80

tk.konsE Pearson Correlation .066 .723** .462** .067 1 .732**

Sig. (2-tailed) .559 .000 .000 .555 .000N 80 80 80 80 80 80

tk.konsP Pearson Correlation .121 .548** .696** .048 .732** 1

Sig. (2-tailed) .287 .000 .000 .674 .000 N 80 80 80 80 80 80

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

69

no jk pekerjaan pnddikan usia bb tb imt kategori jenis kanker terapi kanker

1 laki-laki mahasiswa PT 26 44 166 15.9 kurus berat KNF kemo

2 laki-laki karyawan SMA 30 61 156 25.1 gemuk ringan LNH kemo

3 perempuan swasta PT 52 70 155 29.13 gemuk berat ca. mamae kemo

4 perempuan IRT SMA 56 51 152 22 normal ca.ovarium kemo

5 perempuan IRT SMA 59 60 150 26.37 gemuk ringan ca. mamae kemo

6 perempuan IRT SD 49 39 146 18.2 kurus ringan ca. mamae radiasi

7 perempuan IRT SD 50 53 142 26.2 gemuk ringan ca.mamae kemo

8 laki-laki PNS SMA 54 62.5 162 23.62 normal KNF kemo

9 perempuan IRT SD 65 45 146 21.11 normal ca. cervix radiasi

10 laki-laki swasta PT 41 45 155 18.7 normal KNF kemo

11 laki-laki mahasiswa SMA 21 48 175 15.67 kurus berat KNF kemo

12 laki-laki pensiun SMA 59 45 165 16.5 kurus berat ca. rekti operasi

13 perempuan IRT tidak sekolah 53 45 150 20 normal ca. ovarium kemo

14 laki-laki mahasiswa SMA 21 60 170 20.76 normal limpoma kemo

15 perempuan IRT SMA 48 58 149 26.12 gemuk ringan ca. mamae kemo

16 perempuan swasta PT 46 54 161 20.8 normal ca. mamae operasi

17 perempuan IRT SD 42 35 145 16.64 kurus berat ca. ovarium operasi

18 perempuan IRT SMA 32 40 158 16.02 kurus berat KNF kemo

19 laki-laki PNS PT 57 49 155 20.39 normal ca. rekti kemo,radiasi,op

20 perempuan PNS PT 54 50 156 20.54 normal ca.tyroid operasi

21 perempuan IRT SMA 38 55 156 22.6 normal ca.mamae kemo

22 perempuan IRT SMP 39 65 160 25.39 gemuk ringan ca. mamae kemo

23 perempuan swasta PT 59 49 157 19.87 normal ca.mamae kemo

24 perempuan swasta PT 47 49 160 19.1 normal ca. mamae kemo

25 perempuan IRT SMA 30 60 154 25.29 gemuk ringan ca.ovarium kemo

26 perempuan IRT SD 55 53 160 20.7 normal ca. servix operasi

27 perempuan IRT PT 46 60 158 24 normal KNF kemo

28 perempuan IRT SMA 45 50 154 21.1 normal hepatoma kemo

29 perempuan PNS PT 49 40 148 18.26 kurus ringan ca.mamae kemo

70

  

No Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Usia Bb Tb Imt Kategori Jenis kanker Terapi kanker

30 perempuan IRT SMP 54 69 151 30.26 gemuk berat ca. cervix kemo

31 laki-laki swasta SMA 48 63 159 24.91 normal KNF kemo

32 perempuan IRT SMA 46 40 150 17.77 kurus ringan ca. cervix kemo

33 perempuan IRT SMA 28 56 152 24.23 normal ca. mamae operasi

34 perempuan IRT SMP 47 49 150 21.77 normal ca. ovarium kemo

35 perempuan karyawan SMA 35 63 156 25.88 gemuk ringan ca. rekti kemo

36 laki-laki swasta PT 42 70 166 25.4 gemuk ringan ca. colon kemo

37 laki-laki swasta SMA 50 72 165 26.4 gemuk ringan ca. rekti kemo

38 perempuan IRT SD 30 49 150 21.77 normal KNF kemo

39 laki-laki karyawan SMA 53 69 165 25.34 gemuk ringan LNF kemo

40 laki-laki karyawan SMA 42 76 165 27.9 gemuk berat glen penis operasi

41 perempuan IRT SMA 54 60 155 24.9 normal ca. mamae kemo

42 perempuan IRT SMA 36 62 160 24.25 normal ca. servix kemo,radiasi

43 perempuan IRT SMA 35 48 150 21.33 normal ca. mamae kemo

44 perempuan IRT SMP 68 64 147 29.6 gemuk berat ca. mamae operasi

45 perempuan swasta SMA 46 40 157 16.22 kurus berat ca. paru kemo

46 perempuan PNS PT 43 53 145 25.2 gemuk ringan ca. ovarium kemo

47 laki-laki karyawan PT 31 69 173 23.05 normal LNH radiasi

48 perempuan IRT SD 47 34 145 16.17 kurus berat ca. mamae kemo

49 perempuan IRT PT 65 40 157 16.22 kurus berat ca. pankreas kemo

50 perempuan PNS SMA 48 52 150 23.11 normal ca tyroid operasi

51 perempuan IRT PT 31 30 153 12.81 kurus berat KNF kemo

52 perempuan IRT SMA 41 84 154 35.4 gemuk berat ca. mamae kemo,operasi

53 perempuan IRT SD 57 47 150 20.88 normal ca. ovarium operasi

54 laki-laki buruh SD 53 49 162 18.6 normal KNF kemo,operasi

55 perempuan swasta PT 25 43 159 17 kurus ringan ca. servix kemo,radiasi

56 perempuan IRT SMP 46 76 158 30.44 gemuk berat ca. mamae kemo,operasi

57 perempuan IRT SMA 33 59 155 24.55 normal ca. mamae kemo,operasi

71

58 laki-laki swasta SMA 42 59 175 19.26 normal KNF radiasi

59 perempuan IRT PT 35 42 150 18.66 normal ca. mamae operasi

60 perempuan swasta SMP 41 33 144 15.91 kurus berat ca. servix kemo,radiasi

61 laki-laki Wiraswasta SMA 35 67 165 24.6 normal ca. rekti kemo,radiasi

62 perempuan IRT SMP 52 44 155 18.31 kurus ringan LNH kemo,operasi

63 laki-laki petani SD 63 51 165 18.7 normal KSS operasi

64 laki-laki tidak kerja SMP 32 44 160 17.1 kurus ringan ca. colon kemo

65 perempuan Wiraswasta SD 53 42 151.5 18.42 kurus ringan ca. ovarium kemo

66 perempuan IRT SMP 46 26 135 14.26 kurus berat ca. colon kemo

67 perempuan IRT SMA 68 24 150 10.67 kurus berat ca. pelpis kemo

68 perempuan IRT SMP 60 45 145 21.4 normal ca. mamae kemo

69 perempuan swasta PT 47 39 151 17 kurus ringan ca. mamae kemo

70 perempuan PNS PT 53 48 153 20.5 normal ca. ovarium kemo

71 perempuan IRT SMA 53 58 155 24.14 normal ca. ovarium operasi

72 laki-laki swasta SMA 52 63 174 20.8 normal KNF kemo

73 perempuan IRT SD 53 59 151 25.8 gemuk ringan ca. mamae operasi

74 perempuan IRT SMA 40 55 155 22.8 normal ca. mamae kemo

75 perempuan IRT SMP 53 44 155 18.31 kurus ringan LNH kemo

76 laki-laki buruh SMP 45 52 164 19.33 normal KNF kemo

77 laki-laki swasta PT 41 67 168 23.73 normal leukemia kemo

78 perempuan IRT tdk dklah 46 54 159 21.35 normal ca. servix radiasi

79 perempuan IRT SMA 39 53 150 23.55 normal ca. servix operasi

80 laki-laki swasta PT 51 46 171 15.73 kurus berat ca. paru kemo         

72

No skor P.gz

Keb. Gizi

AKG koreksi

E

AKG koreksi

P

Asupan E

Asupan P

Asupan lemak

Tk.asupan Energi

Tk.asupan Protein

1 85 2755 1870 44 1185 46.9 23.65 46.47 78.17

2 65 3081 2312 59 975 49 36.65 41.49 81.67

3 85 2845 2227 63.63 1097 39 36.6 62.69 78

4 65 2417 1623 46.36 1267 44.3 41.5 50.17 86

5 45 2559 1909 54.54 878 43 15.25 78.07 95.56

6 80 2223 1276 35.45 276.2 6.35 3.1 15.30 12.7

7 65 2476 1750 50 880 32 41 59.11 72.17

8 45 2847 2250 60 1330 43.3 17.7 50.28 64

9 45 2186 1309 36.8 204 2.35 1.55 15.58 6.39

10 50 2457 1706 43.5 538 51.5 13.8 31.54 118.39

11 80 3034 2040 48 1413 70.6 28.9 55.40 117.67

12 30 2307 1633 43.5 739 28.3 12.5 32.84 71.17

13 30 2319 1432 41 966 35.45 52.4 67.46 86.46

14 75 3325 2550 60 1164 40.25 17.85 45.65 67.08

15 50 2622 1898 52.72 895 57.1 31 49.73 114.2

16 80 2608 1767 49 788 22.9 32.95 44.60 46.73

17 45 2208 1145 31.8 676 20.95 32.3 37.57 41.9

18 50 2454 1309 36.36 723 24.4 38 40.17 48.4

19 70 2346 1778 47.42 814 32.5 42.9 45.78 68.54

20 85 2430 1591 45.45 926 31.75 27.6 58.20 69.86

21 85 2687 1800 50 492 14.45 6.1 68.44 101.7

22 75 2891 2127 59 1232 50.85 34.4 27.33 28.90

23 80 2367 1559 44.54 795 32.3 31 50.99 72.52

24 80 2495 1604 44.54 978 35.2 13.15 60.97 79.03

25 50 2856 1964 54.54 651 53.12 51.95 36.17 106.24

26 40 2497 1686 48 579 26 21 34.34 54.17

27 90 2716 1964 54.54 1598 58.7 32.9 81.36 107.63

28 90 2511 1636 45.45 1489 50.1 40.8 91.01 110.23

29 45 2251 1309 36.36 571 19.4 11 31.72 38.8

30 45 2790 2195 62.7 642 26.1 17.8 36.68 52.2

31 85 2915 2388 60.96 658 22.35 27.85 27.55 36.66

32 60 2287 1309 36 1128 60.45 8.95 62.67 120.9

33 95 2788 2046 53.8 1073 46.7 50.9 52.44 86.80

34 45 2457 1604 44.54 808 37.85 25.75 50.37 84.98

35 45 2875 2062 57.27 770 25.8 25.3 42.78 51.6

36 70 3273 2653 67.74 1502 54.5 15.3 63.91 90.83

37 90 3206 2613 69.67 552 23.5 13.6 24.53 39.17

38 65 2622 1604 44.54 703 38.75 18.65 43.83 87.00

39 60 3078 2504 66.77 726 32.95 25.85 32.72 54.97

40 60 3434 2758 73.54 1816 96 53.85 80.70 96

41 55 2626 1909 54.54 915 35.55 36.7 47.93 65.18

73

No skor P.gz

Keb. Gizi

AKG koreksi

E

AKG koreksi

P

Asupan E

Asupan P

Asupan lemak

Tk.asupan Energi

Tk.asupan Protein

42 75 2863 2258 62.72 767 31.7 23.6 33.97 50.54

43 65 2554 1571 43.63 733 18.6 22.4 46.66 42.63

44 40 2539 1861 52.36 1072 43 30.8 67.00 95.55

45 70 2314 1309 36.36 747 27.55 25.45 41.50 55.1

46 80 2575 1735 48 552 10.1 7.15 30.67 20.2

47 65 3472 2615 66.77 551 53.25 10.4 21.07 79.75

48 40 2139 1113 30.9 631 21.5 26.4 35.00 43

49 80 2129 1164 32.72 834 36.7 12.95 52.00 81.55

50 45 2507 1702 47.27 1147 35.95 38.45 67.39 76.05

51 90 2246 982 27.27 697 24.7 28.3 38.72 49.4

52 55 3226 2749 76.36 553 11.38 3 30.72 22.76

53 50 2320 1495 42 1425 58.35 33.55 95.32 138.93

54 25 2475 1778 47.4 1443 26.8 19.8 81.16 56.54

55 85 2586 1571 41.34 446 33.4 9.25 23.47 66.8

56 75 3034 2487 69 1023 35.6 25.45 56.83 71.2

57 95 2811 1931 53.63 727 28.5 30.4 37.65 53.14

58 75 3052 2236 57 975 69.8 18.4 43.60 122.46

59 70 2434 1374 38 652 21.55 17.55 47.45 56.71

60 40 2174 1080 30 648 14.85 12.4 36.00 29.7

61 55 3275 2193 60.9 990 45.45 25.85 45.14 74.63

62 75 2328 1400 40 432 10.6 9.45 43.31 62.89

63 45 2422 1850 49.35 699 23.25 20.55 24.68 21.2

64 60 2608 1668 42.5 905 31.28 40.75 48.89 28.4

65 65 2267 1336 38.18 1509 51.45 28.2 27.21 34.43

66 45 1951 851 23.64 616 20.2 16.85 35.80 14.03

67 45 1755 698 56.7 693 28.3 26.7 37.78 47.11

68 50 2231 1432 41 864 31.58 26.6 40.22 52.13

69 60 2262 1276 35.45 880 14.2 0.8 95.35 137.52

70 90 2390 1527 43.63 1456 60 46.1 86.26 102.9

71 60 2596 1845 52.72 502 18.15 17.6 34.22 40.4

72 35 3014 2286 60.96 818.4 8.55 8.95 60.34 77.02

73 35 2601 1877 53.63 627 19.5 15.3 35.82 39

74 35 2663 1800 50 1251 53.25 54 69.50 106.50

75 35 2318 1400 40 333 21 15.5 18.50 42

76 65 2695 1971 50.32 1055 40.25 37.95 53.53 79.99

77 50 3222 2539 64.83 373 13.2 8.2 14.69 20.36

78 25 2600 1767 49 561.25 22.75 20.55 31.76 46.43

79 75 2614 1734 48.18 221 8.4 1 12.75 17.43

80 50 2511 1669 44.5 1153 32.7 11.55 51.24 54.5