Upload
dirgari-hasfiyan
View
137
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
format Berita Acara Pemeriksaan Hibah Bansos Blitar
Citation preview
7/18/2019 Format Berita Acara Pemeriksaan
http://slidepdf.com/reader/full/format-berita-acara-pemeriksaan 1/1
Lampiran III / 1- 1
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Pada hari ini ....................... tanggal ....................... sesuai Surat Perintah Tugas
Inspektur Kabupaten Blitar Nomor : .................................. tanggal .........................
telah melakukan pemeriksaan fisik di lapangan terkait dengan penerimaan dana hibah/ bansos pada :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Nama Ketua :
Nama Aspirator :
umlah !ana "ang diterima :
#elalui Bank atim Kantor $abang ............................. No. %ekening ...........................
tanggal ...................................... seb. %p. .....................................& di'airkan
tanggal .................................... seb. %p. ((((((((((.. .Kelengkapan dokumen "ang terdiri dari proposal )ada / tidak*& NP+! )ada / tidak*
Pakta Integritas )ada / tidak* Buku Tabungan /%ekening )ada / tidak* LP )ada / tidak*.
Sesuai ren'ana/proposal/%AB "ag ditetapkan dan bantuan "ang diterima digunakan
untuk (((((((((........(((( senilai %p. (((((((((dengan
rin'ian :
a. (((((((((((((((..
b. (((((((((((((((..
'. (((((((((((((((..
d. (((((((((((((((..%ealisasi dana bantuan "ang diterima sesuai SP digunakan untuk :
a. (((((((((((((((..
b. (((((((((((((((..
'. (((((((((((((((..
d. (((((((((((((((..
!engan demikian realisasi penggunaan dana hibah / bansos
tersebut(((((((((((((((((((((((((((((((((......
!ari +asil pemeriksaan menun,ukkan bah-a (((((((((((((((((....
.........................................................................................................................................((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
((((((((((((((((((((((((((((
Pemohon / Penerima Bantuan Pemeriksa :. ) ...........*0. ) .......... *
1. )........... *).........................................................* 2. ) .......... *No. +P : ........................................... 3. ) .......... *
4. ) .......... *