FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tempat : Tanggal : Waktu : Oleh : Register :DATA SUBYEKTIFNama Ibu/Ayah : KELUHAN UTAMA :Umur :Agama :Suku/Bangsa :Pendidikan :Pekerjaan:Alamat :No. Telp :RIWAYAT MENSTRUASIMenarche:Siklus :

Lama :Banyak :

Dysmenorrhea :Teratur/ tidak :

Sifat darah :Flour albus :

RIWAYAT OBSTETRIKehamilan Persalinan Anak Nifas KB

Ket.

Suami

Anak Ke

UK

Pnylt

Penol

Jenis

Tmpt

Pnylt

Jns kel

BB/ PB

Hdp

Pnylt

Pnylt

Lama Mntki

Metode

KeMati

                               

RIWAYAT KEHAMILANKlien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke........ dan UK....... bulan. Riwayat keluhan

:Trim I :Trim II :Trim III :Pergerakan anak pertama dirasakan pda UK……. bln, lamanya sampai saat ini…............. Imun TT..….... kali, saat.....................Periksa........ kali, di.............................Penyuluhan yang didapat:

RIWAYAT PERSALINANTanggal Bersalin :Waktu Bersalin :Tempat :Penolong :JENiS Persalinan :Penyulit :Ketuban :Keadaan bayi :BB/PB bayi :Masa gestasi :

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN : Diabetes Mellitus/Hipertensi/Asma/Jantung/TBC/Hepatitis/Tyfoid/Infeksi (toxo)/HIV/ AIDSRIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Diabetes Mellitus/Hipertensi/Penyakit Jiwa/Gemeli/Asma/TBCPOLA KEBIASAAN SEHARI HARI :Pola Nutrisi :Pola Eliminasi :Pola Istirahat :Pola Aktivitas :Pola Seksual :Pola Hidup Sehat : Merokok/Alkohol/Pantang( )/Jamu( )/Obat tanpa resep( )/Makan mentah/Peliharaan( )RIWAYAT PERKAWINAN : Kawin......... kali/Umur Menikah.......... tahun/Lama Menikah.................STATUS EMOSIONAL :PSIKOSOSIAL : Menerima kehamilan/tidak/anak di rawat( )/Tradisi selamatan/Ibadah

DATA OBYEKTIFPEMERIKSAAN UMUM : KU : BB Sebelum Hamil/ Sebelum Periksa/Saat Ini :Kes : TD/S/N/RR :PEMERIKSAAN FISIKKepala : Rambut rontok/tidakWajah : Oedema/tidak,Pucat/tidak,Kloasma,Ikterus/tidak.Mata : Konjungtiva merah muda/pucat/merah,sclera putih/ikterus/merah.Mulut dan Gigi : Bibir pucat/tidak,kering/lembab,lidah bersih/kotor,caries (sebelum atau selama hamil) :Leher : Pembesaran Kelenjar Tyroid/tidak,Pembesaran Kelenjar Lymfe/tidak,Bendungan Vena Jugularis/idak.Dada : Putting susu menonjol/datar/tenggelam,Areola Mamae hiperpigmentasi/tidak, Colostrum (UK > 12 mgg) :Abdomen : Bekas SC (multi) ada/tidak,Striae ada/tidak,Linea ada/tidak,Sikap Tubuh : Tegak/membungkuk/kifosis/lordosis/skeliosis.Genetalia : Bersih/kotor,VulvaVagina( )Keluaran( )Varices( )Oedema/tidak,Kondilomalata/tidak,

Kondiloma akuminata/tidak,Inf.Bartolini/tidak,Inf.Skene/tidak Anus : Hemorroid/tidakEkstremitas : Bawah Oedema pretibia,punggung kaki,

Atas oedem/tidak,Varices/tidak.PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb : Urine Reduksi : Gol. Darah : Albumin :

ASSESSMENTP………. Post Partum/Post SC hari ke……… dengan 1ahitan rupture jalan lahir/luka episiotomy/……………….

MASALAH………………………………………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu pada ibu dan keluarga, hasil pemeriksaan ibu baik dan ibu mengetahui keadaan dirinya..+