SKPFORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI BLUDNOI. PEJABAT PENILAINOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1NamaJuwariah Mery Christanti, SKM. M.Kes1NamaRizky Rahmasari, Amd.Kep2NIP19620514 198803 2 0062NIP-3Pangkat/Gol.RuangPenata Tk.I/IIId3Pangkat/Gol.Ruang-4JabatanKa.Sub.Bag. Tata Usaha4JabatanPerawat Pelaksana5Unit KerjaRS Kusta Kediri5Unit KerjaRS Kusta KediriNOIII. KEGIATAN TUGAS JABATANAKTARGETKUANT/OUTPUTKUAL/MUTUWAKTUBIAYA1Melaksanakan pengkajian anamnese keperawatan individu700Pengkajian10012bl-2Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan700Diagnosa10012bl-3Merencanakan tindakan keperawatan sederhana700Rencana10012bl-4Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori I2832Tindakan10012bl-5Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori II148Tindakan10012bl-6Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori III18Tindakan10012bl-7Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori IV12Tindakan10012bl-8Melaksanakan Tind. Kep. Kompleks Kategori I380Tindakan10012bl-9Melaksanakan Tind. Kep. Kompleks Kategori II240Tindakan10012bl-10Melaksanakan Tind. Kep. Kompleks Kategori III20Tindakan10012bl-11Melakukan penyuluhan kepada individu600Kegiatan10012bl-12Melakukan penyukuhan kepada keluarga600Kegiatan10012bl-13Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana700Evaluasi10012bl-14Tugas Jaga dan siaga di rumah sakit jaga sore36Kegiatan10012bl-15Tugas Jaga dan siaga di rumah sakit jaga malam36Kegiatan10012bl-16Tugas tambahan Penanggung jawab kebersihan ruangan98Pertahun10012bl-Jakarta, 2 Januari 2015Pejabat Penilai,Pegawai Yang DinilaiJuwariah Mery Christanti, SKM. M.KesRizky Rahmasari, Amd.Kep19620514 198803 2 006-

PENGUKURANPENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILJangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..NOI. Kegiatan Tugas JabatanAKTARGETAKREALISASIPENGHITUNGANNILAI CAPAIAN SKPKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayaKuant/ OutputKual/MutuWaktuBiayapersen waktupersen biayakuantitaskualitaswaktubiayaRW24RB2412345678910111213141Melaksanakan pengkajian anamnese keperawatan individu0700Pengkajian10012bl-0350Pengkajian10012bl-226.0075.33175.333333333300.05010076076100002260.00000.000002262262Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan0700Diagnosa10012bl-0300Diagnosa8512bl-203.8667.95167.952380952400.042.8571428571857607610000203.85714285710.00000.00000203.8571428571203.85714285713Merencanakan tindakan keperawatan sederhana0700Rencana10012bl-0300Rencana9012bl-208.8669.62169.61904761900.042.8571428571907607610000208.85714285710.00000.00000208.8571428571208.85714285714Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori I02832Tindakan10012bl-0300Tindakan10012bl-186.5962.20162.19774011300.010.5932203391007607610000186.5932203390.00000.00000186.593220339186.5932203395Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori II0148Tindakan10012bl-0300Tindakan10012bl-378.70126.231126.234234234200.0202.70270270271007607610000378.70270270270.00000.00000378.7027027027378.70270270276Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori III018Tindakan10012bl-0300Tindakan10012bl-1842.67614.221614.222222222200.01666.666666666710076076100001842.66666666670.00000.000001842.66666666671842.66666666677Melaksanakan Tind. Kep. Dasar Kategori IV012Tindakan10012bl-0300Tindakan10012bl-2676.00892.00189200.0250010076076100002676000267626768Melaksanakan Tind. Kep. Kompleks Kategori I0380Tindakan10012bl-0Tindakanbl0.000.00101000.00000176000010000009Melaksanakan Tind. Kep. Kompleks Kategori II0240Tindakan10012bl-0Tindakanbl0.000.00101000.000001760000100000010Melaksanakan Tind. Kep. Kompleks Kategori III020Tindakan10012bl-0Tindakanbl0.000.00101000.000001760000100000011Melakukan penyuluhan kepada individu0600Kegiatan10012bl-0Kegiatanbl0.000.00101000.000001760000100000012Melakukan penyukuhan kepada keluarga0600Kegiatan10012bl-013Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana0700Evaluasi10012bl-014Tugas Jaga dan siaga di rumah sakit jaga sore036Kegiatan10012bl-015Tugas Jaga dan siaga di rumah sakit jaga malam036Kegiatan10012bl-016Tugas tambahan Penanggung jawab kebersihan ruangan098Pertahun10012bl-0000000000000.000.000000.000000000000000II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :1(tugas tambahan)1(1.76*G8-N8)/G8)*100)(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))(tugas tambahan)(1.76*I8-P8)/I8)*100)(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))2(kreatifitas)(kreatifitas)2676Nilai Capaian SKP174.4111(Sangat Baik).., 31 Desember 20..Pejabat Penilai,Juwariah Mery Christanti, SKM. M.Kes19620514 198803 2 006

PENILAIAN4.UNSUR YANG DINILAIJumlah6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAIa. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)174.41x60%104.65ATAS KEBERATANb.Perilaku Kerja1. Orientasi Pelayanan90(Baik)2. Integritas85(Baik)3. Komitmen90(Baik)4. Disiplin90(Baik)5. Kerjasama90(Baik)6. Kepemimpinan-0.0007. Jumlah445Tanggal, .8. Nilai rata rata89.00(Baik)7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT9. Nilai Perilaku Kerja89.00x40%35.60PENILAI ATAS KEBERATAN140.25NILAI PRESTASI KERJA(Sangat Baik)5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERISIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)Tanggal, .Tanggal, .8.REKOMENDASIPENILAIAN PRESTASI KERJAPEGAWAI NEGERI SIPILKEMENTERIAN PEKERJAAN UMUMJANGKA WAKTU PENILAIANDIREKTORAT JENDERAL BINA MARGABULAN: Januari s/d 31 Desember 20....1.YANG DINILAIa. N a m aRizky Rahmasari, Amd.Kep9. DIBUAT TANGGAL, ..b. N I P-PEJABAT PENILAIc. Pangkat, Golongan ruang, TMT-d. Jabatan/PekerjaanPerawat PelaksanaJuwariah Mery Christanti, SKM. M.Kese. Unit OrganisasiRS Kusta Kediri19620514 198803 2 0062.PEJABAT PENILAI10.DITERIMA TANGGAL, a. N a m aJuwariah Mery Christanti, SKM. M.KesPEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAIb. N I P19620514 198803 2 006c. Pangkat, Golongan ruang, TMTPenata Tk.I/IIIdRizky Rahmasari, Amd.Kepd. Jabatan/PekerjaanKa.Sub.Bag. Tata Usaha-e. Unit OrganisasiRS Kusta Kediri11.DITERIMA TANGGAL, ....................3.ATASAN PEJABAT PENILAIATASAN PEJABAT PENILAIa. N a m ab. N I P0c. Pangkat, Golongan ruang, TMT0d. Jabatan/Pekerjaane. Unit Organisasi

Sheet2