FORM TPB V.1

NO. /I3.12/PP/20

PERMOHONAN MENGUNDURKAN DIRI MAHASISWA TPB - IPB

Kepada Yth: Direktur Pendidikan Tingkat Persiapan Bersama Institut Pertanian Bogor Di Bogor

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Fakultas :

Alamat :

Telp/HP : Mahasiswa ( )

Orang tua/Wali ( )

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari Institut Pertanian Bogor terhitung dari semester .. Tahun .. karena : (.) untuk itu kami lampirkan:

1. KTM asli 2. Foto copi bukti pembayaran 3. Keterangan bebas Pustaka dari Perpustakaan IPB

Demikian surat permohonan pengunduran diri saya , dengan harapan IPB dapat mengabulkan dan dapat memprosesnya sesuai dengan peraturan yang berlaku. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui/Menyetujui , . Orang tua/Wali Mahasiswa Mahasiswa ybs.

Materai 6000

() (..)

FORM TPB V.1 NO. ../I3.12/PP/20

PERMOHONAN MENGUNDURKAN DIRI MAHASISWA BUD TPB - IPB

Kepada Yth: Direktur Pendidikan Tingkat Persiapan Bersama Institut Pertanian Bogor Di Bogor

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Fakultas :

Alamat :

Telp/HP : Orang Tua ( )

Mahasiswa ( )

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari Institut Pertanian Bogor terhitung dari semester .. Tahun .. karena : (.) untuk itu kami lampirkan:

1. KTM asli 2. Foto copi bukti pembayaran 3. Keterangan bebas Pustaka dari Perpustakaan IPB 4. Persetujuan dari Sponsor

Demikian surat permohonan mengundurkan diri saya , dengan harapan IPB dapat mengabulkan dan dapat memprosesnya sesuai dengan peraturan yang berlaku. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui/Menyetujui , . Orang tua/Sponsor/Pemberi

Beasiswa Mahasiswa ybs.

Materai 6000

() (..)