Judul Event

JMS MOTOCROSS&GRASSTRACK OPEN 201314-15 AGUSTUS 2013FORMULIR PENDAFTARAN

PENDAFTAR (MANAGER, MEKANIK, DSB)NAMA

ALAMAT

NO. TELP. /HP

PESERTA / PEMBALAPNAMA

TEAM /CLUB

TEMPAT/TGL. LHR

ALAMAT

placeCityKOTA

NO TELP / HP

KTA KIS IMI NO

GOL DARAH

PIT CREWNAMA

KELAS YANG DIPERLOMBAKANNoKELAS YANG DIIKUTIMEREKTIPEJOINT1SPECIAL ENGINE S/D 250 CC TERBUKA

2SPORT S/D 250 CC TERBUKA

3OPEN S/D 155 CC TERBUKA

4BEBEK 4T S/D 130 TERBUKA

5BEBEK 2T S/D 130 CC TERBUKA

6OPEN S/D 155 LOKAL SUMBAR

7BEBEK S/D 125 LOKAL SUMBAR

8OPEN S/D 155 CC LOKAL DHARMASRAYA

9BEBEK S/D 125 CC LOKAL DHARMASRAYA

10FFA S/D 200 CC LOKAL KEC. KOTO SALAK, KOTO BARU SEI RUMBAI

11OPEN S/D 125 CC LOKAL DMR SJJ

12

NB : - Kelas Yang Diambil Tolong Dilingkar Oleh PembalapJumlah Total Pengambilan Kelas Diisi oleh SEKRETARIAT PENDAFTARAN RP...

Peserta bertanggung jawab sendiri tanpa melibatkan panitia penyelenggara, Panitia Pelaksana, Klub, Promotor, Pengda IMI maupun P.P. IMI, secara perorangan maupun organisasi, atas musibah yang dialami selama latihandan perlombaan, termasuk akibat dan kerugian yang diderita pihak lain dan/atau pihak ketiga ( dalam batas asuransi ).Peserta tidak akan berhak atau mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap panitia penyelenggara, panitia pelaksana, Pengda IMI, maupun P.P. IMI baik secara perorangan maupun organisasi, dengan alasan /dalih Panitia Peserta

Materai Rp 6000

(..) (.)