Form Kkp Upt Puskesmas On

5/7/2018 Form Kkp Upt Puskesmas On - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/form-kkp-upt-puskesmas-on 1/40

KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : ..................................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011Langkah kerja nomor : 3/1/4/I.11SKPD / Kantor / Program : ...............................................Obyek yang diperiksa : KEBIJAKAN DAERAHPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

a. KEBIJAKAN DAERAH

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan pasal 56mengatur menganai Sarana Kesehatan diantaranya Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas, adalah Organisasi fungsional yangmenyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterimadan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasilpengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikuloleh pemerintah dan masyarakat Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan



………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Catatan terhadap Upaya kesehatan Wajib tahun 2010/2011 :

No. Upaya kesehatan Catatan

1. Promkes

2. Kesling

3. KIA/KB

4. Gizi

5. P2M6. Pengobatan

Catatan terhadap Upaya kesehatan Pengembangan :

No. Upaya kesehatan Catatan

1. Rawat Inap

2. Lansia3. Mata4. Kesehatan wanita

5. Gigi dan Mulut

6. Perkesmas

Catatan terhadap Cakupan pelayanan kesehatan tahun 2010 / 2011 :



Nomor : ......................................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011Langkah kerja nomor : 4/1/4/I.11SKPD / Kantor / Program : ...............................................Obyek yang diperiksa : KELEMBAGAAN DAERAHPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

1. DATA UMUM SKPD

a. Nama UPT Puskesmas : ………………………………….

b. Kode UPT Puskesmas : ………………………………….

c. Jenis UPT Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Jalan/Perawatan

d. Alamat : ………………………………….

e. Dasar Hukum Operasional : Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009 tentang

Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja UnitPelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas,Tugas dan Fungsi UPT Puskesmas.

2. STRUKTUR ORGANISASI :

1. KEDUDUKAN TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS



3. Tata Usaha : ................................../NIP. .......................................a. Kepegawaian/Administrasi/Inventaris

− .........................

−

.........................b. Keuangan

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................c. Perencanaan/Urusan Umum/URT

−

.........................d. SP2TP

− .........................

4. Kepala Unit :

a. Kepala Unit I Pemberantasan Penyakit Menular :

1) Imunisasi : .........................

2) Kusta : .........................

3) Arbovirus : .........................

4) Filaria : .........................

5) Rabies : .........................

6) Diare : .........................7) Ispa : .........................



− .........................

2) PKM : .........................3) PSM :

− .........................

−

.........................4) Perkesmas : .........................5) UKS/UKGS :

− .........................

− .........................

e. Kepala Unit V Penunjang :1) Laboratorium :

−

.........................− .........................

2) Farmasi :

− .........................

− .........................

5. Puskesmas Pembantu :

a.Pustu : ......................... : ............................

b. Pustu ............................... : .........................

c. Pustu ............................... : .........................

d. Pustu ............................... : .........................

e Pustu :



KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : .......................................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011Langkah kerja nomor : 5/1/4/I.11SKPD / Kantor / Program : ...............................................Obyek yang diperiksa : PEGAWAI DAERAHPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

1. Kekuatan Pegawai dilingkungan UPT Puskesmas terdiri dari :

- PNS : … orang

- Pegawai Honorer : … orang

Jumlah pegawai keseluruhan … orang

2. Penempatan Pegawai

Sesuai Peraturan Pemerintah RI No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan yang seharusnyaada di Puskesmas meliputi Tenaga Medis, Kesehatan Masyarakat (penyuluh kesehatan,sanitarian) Tenaga Gizi Tenaga Keperawatan Farmasi dan Teknisi Medis (analis dan perawat



KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : .....................................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011Langkah kerja nomor : 6/1/4/I.11

SKPD / Kantor / Program : ...............................................Obyek yang diperiksa : KEUANGAN DAERAHPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

1. Pengelolaan Dana Operasional

1. Bendahara :

Nama : ……………………………………………………………………………………...

NIP : ……………………………………………………………………………………...

SK



………………………………………………………………………………………………….

4. Catatan terhadap bukti penerimaan dan pengeluaran keuangan :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

5. Berdasarkan pemeriksaan terhadap pelaksanaan kewajiban perpajakan, dari dokumen setoranpajak serta buku pajak periode ………………….. s/d ………………. Realisasipajak dalam buku pajak PPh, PPn serta PPI sebagai berikut :

a. Penerimaan : Rp. ……………………,00

b. Pengeluaran : Rp. ……………………,00

c. Saldo buku : Rp. ……………………,00

2. Pengelolaan Gaji

1. Bendahara Penerimaan:

Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

SK : …………………………………………………..

2. Sisdur pengelolaan gaji Puskesmas :



3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendaharaPenerimaan dapat diuraikan realisasi penerimaan dan penyetoran periode 1…………………. s/d ……………………….. sebagai berikut :

a. Penerimaan : Rp. ………………..,00 b. Penyetoran : Rp. ………………..,00

c. Saldo buku : Rp. ………………..,00

d. Saldo Kas : Rp. ………………..,00

e. Perbedaan : Rp. ………………..,00

Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan

penyetoran:………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

4. Pengelolaan Dana Jamkesda

1. Bendahara Pengelola Jamkesda :

Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

SK : …………………………………………………..



KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMASNomor : ........................................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011Langkah kerja nomor : 7/1/4/I.11SKPD / Kantor / Program : ...............................................

Obyek yang diperiksa : BARANG DAERAHPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

1.1. Telah ditunjuk secara tertulis Pengelola Barang

Nama : ……………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………..

SK : ……………………………………………………..

1.2. Penatausahaan Barang Inventaris



Catatan terhadap pengelolaan barang inventaris :

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

1.4. Pengelolaan Aset Daerah

a) Realisasi Belanja Modal Tahun 2011 : Rp. .......................

b) Daftar Aset Daerah Tahun 2011 : Rp. ..............................

c) Pelaporan data aset daerah ke bagian perlengkapan Setda Kab. Kapuas (Sudah/belum), bila

belum apa kendalanya

.....................................................................................................................................

......................................................................................................................................

1.5. Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Petugas Gudang Obat di Puskesmas :



KKP

IKHTISARUPT PUSKESMAS

Nomor : .....................................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011

Langkah kerja nomor : ...............................................SKPD / Kantor / Program : ...............................................Obyek yang diperiksa : PROFIL URUSAN PEMERINTAHANPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

A. Urusan Wajib

Berdasarkan pasal 14 huruf c Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah, penanganan bidang kesehatan merupakan urusan wajib yang menjadi kewenanganpemerintah daerah, sebagaimana telah diuraikan dalam profil administrasi umum pemerintahan.Hal tersebut diatur lebih lanjut dalam Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangP b i U P i t h P i t h D h P i i d P i t h D h K b t



......................................................................................................................................

1. Pengelolaan Jamkesmas

Berdasarkan Undang–Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan SosialNasional serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 686/Menkes/SK/VI/2010 tanggal 2Juni 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat 2010, diKabupaten Kapuas telah dilaksanakan program Jaminan Kesehatan Masyarakat(Jamkesmas) yang bersumber dari dana APBN.

Klaim pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) yang bersumber dari danaJamkesmas Tahun 2010 diuraikan sebagai berikut :

a. Penerimaan : Rp. .........................

b. Pengeluaran : Rp. .........................

c. Saldo : Rp. .......................

2. Pengelolaan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).

Berdasarkan Undang Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Permenkes Nomor 741/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, Pemerintah Pusat telahmembantu Puskesmas dan jaringannya serta Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat

(UKBM), untuk meringankan kebutuhan biaya operasional/kegiatan melalui kucuran danaBantuan Operasional Kesehatan (BOK). Realisasi dana BOK tersebut baru dimulai padapertengahan Tahun Anggaran 2010.

Pengelolaan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dilingkungan UPT PuskesmasMandomai Tahun 2010 diuraikan sebagai berikut :



KKP

IKHTISARUPT PUSKESMAS

Nomor : ...............................

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil IV/2011

Langkah kerja nomor : ...............................................SKPD / Kantor / Program : ...............................................Obyek yang diperiksa : PEMANTAUAN TINDAK LANJUTPeriode yang diperiksa : ............................ s/d ..............................Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /

STATUS DAN TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN YANG LALU :

a. LHP Nomor .................................. Tanggal ....................................

b. Tim Pemeriksa ....................................................., Dkk

c. Beberapa pokok hasil temuan pada periode pemeriksaan yang lalu belum ditindaklanjuti.



URAIAN TEMUAN

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................



CHECK LIST KELENGKAPAN PEROLEHAN DATA PENDUKUNG

NO. NAMA DATA

KELENGKAPANDATA

KETERANGANADA

TIDAKADA

1. LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/DMARET 2011) PELAKSANAAN PEMBERIANPELAYANAN KESEHATAN DASAR BEBAS BIAYA

(GRATIS).

2. LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/DMARET 2011) MENGENAI REALISASI CAKUPANPELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2010 / 2011.

3. STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS S/DTAHUN 2011.

4. URAIAN TUGAS.

5. DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI DAN DAFTARURUTAN KEPANGKATAN.

6. POTO COPY ABSENSI PERIODE 1 JANUARI 2011S/D TANGGAL SAAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN



Yanmarto,SH,M.HumNIP. 19710101199803 1018

HERIBOWO, SHNIP. 19640607 198608 1 005

PERMINTAAN DATA :

1. LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/D MARET 2011) PELAKSANAAN PEMBERIANPELAYANAN KESEHATAN DASAR BEBAS BIAYA (GRATIS).

2. LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/D MARET 2011) MENGENAI REALISASICAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2010 / 2011.

3. STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS S/D TAHUN 2011.

4. URAIAN TUGAS.

5. DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI DAN DAFTAR URUTAN KEPANGKATAN.

6. POTO COPY ABSENSI PERIODE 1 JANUARI 2011 S/D TANGGAL SAAT DILAKUKANPEMERIKSAAN.

7. SK BENDAHARA OPERASIONAL PUSKESMAS.

8. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN RUTIN TRIWULANAN UPT PUSKESMAS.

9. LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA KLAIM JAMKESDA TRIWULAN.

10. LAPORAN JAMKESMAS TAHUN 2010



- 18 -



- 19 -



C. URAIAN TEMUAN

1. ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

- 20 -



KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : 3/1/..../I.11

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil I/2011

Langkah kerja nomor : ...............................................SKPD / Kantor / Program : UPT PUSKESMAS MANDOMAIObyek yang diperiksa : KEBIJAKAN DAERAHPeriode yang d iperiksa : ............... ... .......... s/d . ................. ... .........

- 21 -

Di l h / t l / f



Disusun oleh / tanggal / paraf : ......................................Direviu oleh/tanggal / paraf : Yanmarto, SH, M.Hum /

a. Program Kerja Puskesmas Tahun 2011

b. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Wajibc. Pelaksanaan Usaha Kesehatan Pengembangan

d. Pelaksanaan Program daerah untuk Pelayanan Kesehatan Gratis

e. Hambatan pelaksanaan kebijakan daerah dan langkah mengatasinya.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan pasal 56 mengatur bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas,Organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat,

peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintmasyarakat.

Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajad kesehatan yang optimal

mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan. Puskesmas berfungsi sebagai :1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.

2. Pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat.3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama.

Ditingkat Kabupaten kebijakan daerah tentang pelayanan kesehatan didasarkan pada kewenangan daerah dalam bidang kesehatan. Hal tersebut tertuangPeraturan Daerah No. 1 Tahun 2006 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Kapuas. Dalam implementasinya diuraikan sebagai berikut :

1) Pelaksanaan Upaya Kesehatan Wajiba) Upaya Promosi Kesehatan ........................................................................

b) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana ........................................................................c) Upaya Perbaikan Gizi ........................................................................

d) Upaya Kesehatan Lingkungan ........................................................................e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular ........................................................................

f) Upaya Pengobatan ........................................................................2) Upaya Kesehatan Pengembangan

Sebagai Puskesmas (Perawatan/Rawat Jalan), Upaya Kesehatan Pengembangan dilaksanakan melalui :a) Upaya Kesehatan Sekolah ................................................................................................

b) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat................................................................................................c) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut ................................................................................................

d) Upaya Kesehatan Jiwa ................................................................................................e) Upaya Kesehatan Mata ................................................................................................

- 22 -

f) U K h t U i L j t



f) Upaya Kesehatan Usia Lanjut ................................................................................................

g) Pelayanan UGD dan Rawat Inap (K. Bersalin) ................................................................................................

3) Program Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis)

Sebagai bentuk implementasi kebijakan daerah dibidang kesehatan Bupati Kapuas telah menerbitkan Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 9/Dinkes Tahu

tentang Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) di Kabupaten Kapuas. Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) seluruh penduduk Kabupaten Kapuas yang tidak termasuk sebagai peserta Jamkesmas bagi keluarga miskin, Askes maupun Jamsostek yang dilaksan

Puskesmas dan jajarannya. Pembiayaan program ini bersumber dari dana Jamkesda Kabupaten Kapuas.

Jenis pelayanan gratis yang diatur tersebut berjumlah 11 (sebelas) jenis pelayanan meliputi :1. Konsultasi medis dan pelayanan kesehatan.

2. Pemeriksaan fisik.

3. Laboratorium sederhana dan puskesmas atas indikasi dokter.4. Tindakan medis sederhana.

5. Pemeriksaan dan pengobatan gigi.6. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita.

7. Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan.8. Pelayanan keluarga berencana (tidak termasuk biaya alat kontrasepsi) dan penanganan efek sampingnya.

9. Pelayanan gawat darurat.10. Paket pelayanan rawat inap.

11. Pertolongan persalinan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pelaksanaan kebijakan daerah dibidang kesehatan terutama berkaitan dengan Pemberian Pelayanan Kesehatan DasarBiaya (Gratis), dapat disimpulkan bahwa Puskesmas............................................... sebagian besar telah menjalankan kebijakan tersebut sesuai kemampuan ka

dan sumberdaya puskesmas.

Jenis pemberian pelayanan kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) yang dapat dilaksanakan oleh Puskesmas .......................... sebagai Puskesmas ......................mencakup jenis kesehatan pelayanan sebagai berikut :

1. .........................................................................................2. .........................................................................................

3. .........................................................................................4. .........................................................................................

5. .........................................................................................

6. .........................................................................................7. .........................................................................................8. .........................................................................................

9. .........................................................................................

- 23 -



Selama periode yang diperiksa ................................... s/d ....................................... (ditemukan/ tidak ditemukan) adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) dilingkwilayah kerja UPT Puskesmas ........................................

Sedangkan 10 (Sepuluh) Penyakit Menonjol data per-................................ diuraikan sebagai berikut :

NO. NAMA PENYAKIT JUMLAH KASUS

(1) (2) (3)

1. Ispa

2. Gastritis

3. Rheumatik 4. Hypertensi

5. TB Paru

6. Alergi Kulit

7. Diare

8. Typoid

9. Gangguan Gigi

10. Penyakit Usus

JUMLAH KASUS PER PEBRUARI 2011

SIMPULAN : Implementasi Kebijakan Daerah cukup baik, meliputi :

1. .............................................................2. .............................................................3. .............................................................

DATA PENDUKUNG TERLAMPIR.

- 24 -



KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : 4/1/....../I.11

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil I/2011Langkah kerja nomor : ...............................................

SKPD / Kantor / Program : UPT PUSKESMAS MANDOMAIObyek yang diperiksa : KELEMBAGAAN DAERAHPeriode yang d iperiksa : ............... ... .......... s/d . ................. ... .........Disusun oleh / tanggal / paraf : ....................................

- 25 -

Direviu oleh/tanggal / paraf : Yanmarto SH M Hum /



Direviu oleh/tanggal / paraf : Yanmarto, SH, M.Hum /

1. DATA UMUM SKPD

a. Nama UPT Puskesmas : ………………………………….

b. Kode UPT Puskesmas : ………………………………….

c. Jenis UPT Puskesmas : UPT Puskesmas Rawat Jalan/Perawatan

d. Alamat : ………………………………….

e. Dasar Hukum Operasional : Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit PelaksanaDinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, Tugas dan Fungsi UPT Puskesmas.

2. KEDUDUKAN TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas KeKabupaten Kapuas, tugas dan fungsi UPT Puskesmas adalah sebagai berikut :

1.1. Kedudukan1) UPT Dinas Kesehatan merupakan unsur pelaksana teknis operasional Dinas Kesehatan Daerah dipimpin oleh seorang Kepala yang berada dibaw

bertanggungjawab kepada Kepala Dinas Kesehatan.2) UPT Dinas Kesehatan yang mempunyai wilayah kerja Kecamatan dalam pelaksanaan tugasnya secara operasional dikoordinasikan oleh Camat.

1.2. Tugas PokokUPT Puskesmas mempunyai tugas pokok melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan daerah secara teknis operasional sesuai dengan tugasnya.

1.3. Fungsi1) Penyusunan bahan perumusan kebijakan teknis sesuai dengan lingkup tugasnya.2) Pelaksanaan Pelayanan Umum.3) Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kedudukan, tugas dan fungsi Puskesmas disimpulkan ..............................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

- 26 -

3. SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI :



1. Kepala Puskesmas : ............................................

NIP. ....................................................................

2. Tata Usaha : ................................../NIP. .......................................a. Kepegawaian/Administrasi/Inventaris

− .........................

− .........................b. Keuangan

−

.........................− .........................

− .........................

− .........................

− .........................c. Perencanaan/Urusan Umum/URT

− .........................d. SP2TP

− .........................

3. Kepala Unit :

a. Kepala Unit I Pemberantasan Penyakit Menular :

1) Imunisasi : .........................

2) Kusta : .........................3) Arbovirus : .........................

4) Filaria : .........................

5) Rabies : .........................

6) Diare : .........................

7) Ispa : .........................

b. Kepala Unit II Peningkatan Kesehatan Keluarga :1) Gizi : .........................2) KIA/KB : .........................

− .........................

- 27 -

− .........................



− .........................3) Promkes :

− .........................

− .........................

c. Kepala Unit III Pemeliharaan Kesehatan :1) Loket Kartu :

− .........................

− .........................

− .........................

2) Poliklinik :

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................

− .........................

3) Kesehatan Gigi dan Mulut :

−.........................

d. Kepala Unit IV Kesling, PKM dan PSM :

1) Kesling :

− .........................

− .........................2) PKM : .........................3) PSM :

− .........................

− .........................4) Perkesmas : .........................5) UKS/UKGS :

- 28 -

− .........................



− .........................

e. Kepala Unit V Penunjang :1) Laboratorium :

− .........................

− .........................2) Farmasi :

− .........................

− .........................

4. Puskesmas Pembantu :

a. Pustu Sei Kayu : .........................

b. Pustu ............................... : .........................

c. Pustu ............................... : .........................

d. Pustu ............................... : .........................

e. Pustu ............................... : .........................

f. Pustu ............................... : .........................

g. Pustu ............................... : .........................

h. Puskesdes ............................... : .........................i. Puskesdes ............................... : .........................

j. Puskesdes ............................... : .........................

k. Puskesdes ............................... : .........................

l. Puskesdes ............................... : .........................

m. Puskesdes ............................... : .........................

n. Puskesdes ............................... : .........................

Semua Jabatan Struktur maupun Jabatan Fungsional dilingkungan Puskesmas telah terisi / belum terbagi habis sesuai kebutuhan dan ketentuan yang berla

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

- 29 -

4 URAIAN TUGAS d hdib t / b l



4. URAIAN TUGAS ………………….. sudahdibuat / belum

Catatan terhadap pelaksanaan uraian tugas :

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : 5/1/....../I.11

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil I/2011Langkah kerja nomor : ...............................................SKPD / Kantor / Program : UPT PUSKESMAS MANDOMAIObyek yang diperiksa : PEGAWAI DAERAHPeriode yang d iperiksa : ............... ... .......... s/d . ................. ... .........Disusun oleh / tanggal / paraf : ....................................

- 30 -

Direviu oleh/tanggal / paraf : Yanmarto, SH, M.Hum /



1. Kekuatan Pegawai dilingkungan UPT Puskesmas terdiri dari :

- PNS : … orang

- Pegawai Honorer : … orang

Jumlah pegawai keseluruhan … orang

2. Penempatan Pegawai

Sesuai Peraturan Pemerintah RI No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan yang seharusnya ada di Puskesmas meliputi Tenaga Medis, KesMasyarakat (Penyuluh Kesehatan, Sanitarian), Tenaga Gizi, Tenaga Keperawatan, Farmasi, dan Teknisi Medis (Analis dan Perawat

Catatan terhadap penempatan PNS :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3. Tata Usaha Kepegawaian

Tata usaha kepegawaian sudah dijalankan dengan tertib hal tersebut ditandai dengan :

− Daftar Urut Kepangkatan (DUK) ……………….ada/tidak ada

− Buku Kendali Cuti, UKP, Kenaikan Gaji Berkala …………………ada/tidak ada.

4. Disiplin Pegawai

Disiplin PNS periode 1 Januari 2011 s/d terakhir pemeriksaan

................................................................................... ………………………

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

- 31 -

………………………………………………………………………………………..



PNS yang melanggar disiplin :

Nama : ………………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………………

Jenis pelanggaran : ……………………………………………………………….

Proses Penanganan : ......................................................................................... (Sedang Diproses/Sdh diproses/ Telah dikenakan Sanksi)

SIMPULAN : ..............................................

DATA PENDUKUNG TERLAMPIR.

KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : 6/1/...../I.11

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil I/2011Langkah kerja nomor : ...............................................SKPD / Kantor / Program : ............... ... ............... ... ...........

Obyek yang diperiksa : KEUANGAN DAERAHPeriode yang d iperiksa : ............... ... .......... s/d . ................. ... .........Disusun oleh / tanggal / paraf : ....................................Direviu oleh/tanggal / paraf : Yanmarto, SH, M.Hum /

- 32 -

1 PENGELOLAAN DANA OPERASIONAL



1. PENGELOLAAN DANA OPERASIONAL

1. Bendahara :

Nama : ……………………………………………………………………………………...

NIP : ……………………………………………………………………………………...

SK : ……………………………………………………………………………………...

2. Sisdur Pengelolaan Kas Puskesmas :

− Ruang khusus Bendaharawan : Ada/tidak ada.

− Brankas : Ada/Tidak ada

− Penggunaan Brankas : difungsikan/tidak difungsikan.

3. Rencana Kerja Anggaran SKPD telah dibuat dan telah dituangkan didalam Dokumen pelaksanaan anggaran SKPD (DPA-SKPD) UPT Puskesmas. Anggaraditetapkan dalam DPA untuk tahun 2009 berjumlah Rp. ……………………,00,-

− Belanja Langsung : Rp.………………,00,-

− Belanja Tidak Langsung : Rp. ………………,00,-

4. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU yang dibuat oleh bendahara pengeluaran dapat diuraikan realisasi penerimaan dan pengeluaran per…………………. s/d ……………………….. sebagai berikut :

Penerimaan : Rp. ………………..,00

Pengeluaran : Rp. ………………..,00

Saldo buku : Rp. ………………..,00

Saldo Kas : Rp. ………………..,00

Perbedaan : Rp. ………………..,00

Perbedaan …………. disebabkan karena ...................................................................

....................................................................................................................................

Catatan dalam cara menguasai kas :

………………………………………………………………………………………………….

- 33 -

………………………………………………………………………………………………….



………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Catatan terhadap bukti penerimaan dan pengeluaran keuangan :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan pemeriksaan terhadap pelaksanaan kewajiban perpajakan, dari dokumen setoran pajak serta buku pajak periode ……………s/d ………………. Realisasi pajak dalam buku pajak PPh, PPn serta PPI sebagai berikut :

a. Penerimaan : Rp. ……………………,00

b. Pengeluaran : Rp. ……………………,00

c. Saldo buku : Rp. ……………………,00

5. PENGELOLAAN GAJI


Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

SK : …………………………………………………..

2. Sisdur pengelolaan gaji Puskesmas :

− Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.

− Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada

−

Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara gaji dapat diuraikan realisasi penerimaapenyetoran periode 1 …………………. s/d ……………………….. sebagai berikut :

- 34 -

a. Penerimaan : Rp. ………………..,00

b Penyetoran : Rp 00



b. Penyetoran : Rp. ………………..,00

c. Saldo buku : Rp. ………………..,00

d. Saldo Kas : Rp. ………………..,00


Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan penyetoran:

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

6. PENGELOLAAN PENERIMAAN DAERAH


Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

SK : …………………………………………………..

2. Sisdur pengelolaan kas Kecamatan :



− Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara Penerimaan dapat diuraikan realisasi penerimaapenyetoran periode 1 …………………. s/d ……………………….. sebagai berikut :

- 35 -






c. Saldo buku : Rp. ………………..,00

d. Saldo Kas : Rp. ………………..,00



………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

7. PENGELOLAAN DANA JAMKESDA

1. Bendahara Pengelola Jamkesda :

Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

SK : …………………………………………………..

2. Sisdur pengelolaan kas Jamkesda :



− Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

- 36 -

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara Pengelola Jamkesda dapat diuraikan repenerimaan dan penyetoran periode 1 …………………. s/d ……………………….. sebagai berikut :





c. Saldo buku : Rp. ………………..,00

d. Saldo Kas : Rp. ………………..,00



………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

KKPIKHTISAR

UPT PUSKESMAS

Nomor : 7/1/...../I.11

Tanggal dan Nomor PKP : PKP. /Irbanwil I/2011Langkah kerja nomor : ...............................................SKPD / Kantor / Program : ............... ... ............... ... ...........Obyek yang diperiksa : BARANG DAERAHPeriode yang d iperiksa : ............... ... .......... s/d . ................. ... .........Disusun oleh / tanggal / paraf : ..................................... /

- 37 -

Direviu oleh/tanggal / paraf : ..................................... /



1. Penunjukan dan Pengangkatan Pengelola Barang :

Nama : ……………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………..

SK : ……………………………………………………..

2. Penatausahaan Barang Inventaris

a) Buku Inventaris Barang …………………ada/tidak adab) Kartu Inventaris Barang (KIB) format a, b, c, d …………………ada/tidak adac) Kartu Inventaris Ruangan (KIR) …………………ada/tidak ada

3. Pengujian Fisik Barang Inventaris

a) Teknik pengujian barang Inventaris ..................................... (Sampel/Populasi)

b) Lokasi Barang ..................................................

c) Keadaan Barang .............................................

Kondisi barang inventaris :

− Tanah: ……………………………………………………………………………………

− Bangunan:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

− Kantor : Meja ..... Buah, Kursi ..... buah dan ..... buah lemari.

− Barang inventaris lainnya :

- 38 -

....................................................................................................................

....................................................................................................................



....................................................................................................................

Catatan terhadap pengelolaan barang inventaris :

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Pengelolaan Aset Daerah

a) Realisasi Belanja Modal Tahun 2011 : Rp. .......................

b) Daftar Aset Daerah Tahun 2011 : Rp. ..............................

c) Pelaporan data aset daerah ke bagian perlengkapan Setda Kab. Kapuas (Sudah/belum), bila belum apa kendalanya

.....................................................................................................................................

......................................................................................................................................

5. Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Petugas Gudang Obat dan Perbekalan Kesehatan Puskesmas :

Nama : ……………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………..

SK : ……………………………………………………..

Penilaian terhadap Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Berdasarkan UU No : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan dan Pedoman Pengelolaan Obat di Puskesmas :Petugas Gudang Obat di Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan Pengendalian penggunaan persediaan dan melakukan Pencatatan dan pelaporan serta Mmutu dan keamanan obat dan perbekalan kesehatan.

- 39 -

− Sisdur penerimaan, pengeluaran dan pencatatan persediaan obat :

Catatan terhadap pelaksanaan pencatatan dan pelaporan persediaan obat dalam Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) dan LB

http://opt/scribd/conversion/tmp/scratch6137/PENILAIAN%20KINERJA%20PUSKESMAS/Ped_Pengelolaan%20Obat%20Puskesmas.pdf

http://opt/scribd/conversion/tmp/scratch6137/PENILAIAN%20KINERJA%20PUSKESMAS/Ped_Pengelolaan%20Obat%20Puskesmas.pdf



Catatan terhadap pelaksanaan pencatatan dan pelaporan persediaan obat dalam Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) dan LB

kesesuainya dengan fisik obat digudang ..................................................................

................................................................................................................................

...............................................................................................................................

− Perlakuan terhadap obat Bius/Obat bersifat Psikotropika ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

−

Pengelolaan Obat kedaluarsa ...........................ada/tidak ada.− Klasifikasi Obat ................... ada/tidak ada.

Simpulan Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan : ..........................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

- 40 -

Documents

Form Kkp Upt Puskesmas On