Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(9):531---534

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Fondaparinux como alternativa a la anticoagulación en unapaciente con dispositivo de asistencia ventricular ytrombocitopenia inducida por heparina

V. Cegarra-Sanmartína,∗, P. Paniaguaa, J. Galána, C. Munozb y M.V. Morala

a Unidad de Anestesia Cardiovascular, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,Barcelona, Espanab Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espana

Recibido el 23 de marzo de 2012; aceptado el 10 de septiembre de 2012Disponible en Internet el 13 de noviembre de 2012

PALABRAS CLAVEAnticoagulación;Trombocitopenia;Heparina

Resumen La trombocitopenia inducida por heparina es una reacción asociada al tratamientocon dicho fármaco. Se da hasta en el 3% de los pacientes tratados al menos 5 días. Su tratamientoes la suspensión, y si el paciente lo precisa, sustitución por otro anticoagulante.

Presentamos el caso de un paciente trasplantado de corazón y con dispositivo de asistenciaventricular derecho que desarrolló trombocitopenia inducida por heparina en el postoperatorio.Se describe el manejo de la anticoagulación con fondaparinux. Se describen las complicacionesperioperatorias y el manejo de la anticoagulación.© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicadopor Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSAnticoagulation;Thrombocytopenia;Heparin

Fondaparinux as an alternative anticoagulant in heparin-induced thrombocytopeniain the patient with a ventricular assist device

Abstract Heparin-induced thrombocytopenia is a reaction associated with the use of this drug.It occurs in up to 3% of patients treated for at least 5 days. Its treatment is to stop the heparin,and according to patient needs, replace it with another anticoagulant.

We present a patient who, after a heart transplant, and the need for a ventricular assist

device, required anticoagulation. The patient developed heparin-induced thrombocytopenia.Heparin was stopped and anticoagulation was replaced by fondaparinux. The peri-operativecomplications and the management of the coagulation are described.© 2012 Sociedad Española de Aby Elsevier España, S.L. All right

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: vcegarra@santpau.cat (V. Cegarra-Sanmartín).

0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Te

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.09.006

nestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publisheds reserved.

rapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

5 V. Cegarra-Sanmartín et al

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Día hospitalización

16 17 18 22 23 29 35 41

Figura 1 Recuento plaquetario durante la hospitalización. A)llegada al hospital; B) inicio de hemodiafiltración (día 3); C)implantación del BCPIA (día 4); D) trasplante cardíaco (día 8);E) inicio de anticoagulación con fondaparinux (día 14); F) tapo-n(

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ntroducción

a trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reac-ión asociada al tratamiento con heparina. El pacienteesarrolla anticuerpos de tipo IgG frente a los comple-os formados por la heparina y el factor 4 plaquetarioH-PF4). Cursa con plaquetopenia severa y fenómenosromboembólicos1. Ocurre en el 1-3% de los pacientes deirugía cardíaca tratados con heparina no fraccionada (HNF)urante al menos 5 días2. Es más prevalente en pacientesue requieren soporte con dispositivos de asistencia ventri-ular (DAV) (8,4%) y en pacientes con trasplante cardíaco24%), por exposición repetida y prolongada a la heparina3.

Ante la sospecha de TIH debe interrumpirse la heparina yustituirla con inhibidores directos de trombina o inhibidorese factor Xa.

Se describe el caso de un paciente trasplantado de cora-ón que precisó DAV y que desarrolló TIH, precisando laustitución de la heparina por fondaparinux. Se discuten lasndicaciones de otros anticoagulantes en estos casos.

aso clínico

resentamos el caso de un varón de 61 anos, 90 kg, diagnos-icado de miocardiopatía dilatada por distrofia muscular deecker. Fue ingresado en el hospital por empeoramiento deu insuficiencia cardíaca pese al tratamiento médico. Pre-entaba una fracción de eyección del ventrículo izquierdoel 25% e hipertensión pulmonar sistólica de 70 mmHg. Elecuento plaquetario era de 149 × 109/L y la creatinina de02 �mol/L.

Se inició tratamiento con inotrópicos, hemodiafiltración balón de contrapulsación intra-aórtico (BCPIA). Tres díasespués fue considerado candidato a trasplante cardíaco.e anticoaguló con heparina de bajo peso molecular duranteos 3 primeros días y con HNF en dosis fija (24.000 UI/día)os 5 días posteriores. Recibió el trasplante cardíaco al 8.◦

ía de su ingreso.En el quirófano, previamente a la entrada en circulación

xtracorpórea (CEC), se administraron 27.000 UI de HNF. A laalida de CEC presentó una disfunción severa de ventrículoerecho que requirió el uso de DAV (Levitronix Extracorpo-eal Blood Pumping System, Levitronix, Zúrich, Suiza).

Posteriormente fue tratado con agentes inotrópicos,CPIA y hemodiafiltración. Al 5.◦ día se retiró la hemo-iafiltración permaneciendo con aclaramiento de creatininae 30-50 ml/min. La anticoagulación se mantuvo con HNF400 UI/kg/d) en perfusión intravenosa con controles cada

h para mantener valores de TCA de 150-200 s.Inicialmente el recuento plaquetar fue de 110 × 109/L.

escendió gradualmente durante los primeros días (fig. 1).l 5.◦ día postoperatorio el recuento plaquetario fue de7 × 109/L y se sospechó una TIH. Al realizar el «test de 4T»4

tabla 1) se demostró una probabilidad intermedia (trom-openia y tiempo de administración de heparina). El testLISA realizado fue positivo (densidad óptica > 0,4). Se sus-endió la heparina y se inició tratamiento con fondaparinux

,5 mg/día subcutáneo. La actividad anti-Xa se monitorizóiariamente considerando valores terapéuticos entre 0,2

0,4 IU/ml. La dosis de fondaparinux varió entre 1,25 y,5 mg/día con el fin de alcanzar el rango fijado. El recuento

pdlr

amiento cardíaco por hemopericardio (día 22); G) retirada DAVdía 35); H) alta de UCI (día 41).

laquetario ascendió hasta 100 × 109/L al 3.er día de fonda-arinux.

Al 7.◦ día desde el inicio de fondaparinux, se retiraron losrenajes pleurales y se inició la desconexión del DAV peroresentó una hipotensión moderada. Por ecocardiografía seomprobó ligero derrame pericárdico. Dos días después hubon sangrado alrededor de las cánulas del DAV y descensoe 1 g/dL de hemoglobina. Se repitió estudio ecocardiográ-co mostrando hemopericardio severo que requirió cirugíargente. Se detectó punto sangrante a nivel pleural queequirió hemostasia quirúrgica. Previamente a la cirugía, losalores de recuento plaquetar y niveles de anti-Xa fueron de5 × 109/L y 0,4 UI/mL, respectivamente.

No hubo nuevos incidentes y el DAV fue retirado a los8 días de su implantación. En el momento del alta delaciente su recuento plaquetar fue de 139 × 109/L.

iscusión

resentamos el caso de un paciente postoperado de ciru-ía cardíaca que requirió un DAV y que desarrolló TIH en elostoperatorio. Dado el riesgo trombótico aumentado poricho dispositivo, era indispensable asegurar la anticoagu-ación del paciente, por lo que se seleccionó el tratamientoon fondaparinux.

Fondaparinux es un pentasacárido sintético que inhibe laormación de trombina por su unión a antitrombina iii y poru efecto sobre la inactivación de factor Xa. Fondaparinuxs la primera opción terapéutica en nuestro centro para larofilaxis antitrombótica en pacientes con TIH. Las ventajason su vida media de 17-21 h, su coste inferior a otrosntitrombóticos y la facilidad de monitorización con losiveles anti-Xa. Estudios en voluntarios sanos muestran queus efectos pueden revertirse con factor viia recombinante

ero no está confirmado en pacientes con TIH5. Su principalesventaja es que se elimina sin modificar por orina lo cualimita su utilización en fases terminales de insuficienciaenal. Fondaparinux tiene un rápido inicio de acción y

Fondaparinux como alternativa a la anticoagulación en paciente con dispositivo de asistencia ventricular 533

Tabla 1 Sistema de puntuación de las 4T para pacientes con sospecha de TIH

2 1 0

Trombocitopenia Descenso relativo:> 50% o nadir20-100 × 109/L

Descenso relativo30-50% o nadir10-19 × 109/L

Descenso relativo:< 30% o nadir <10 × 109/L

Tiempo exposiciónheparina-trombocitopenia

5-10 días o ≤ 1 día siexposición a heparinalos 30 días previos

> 10 días o ≤ 1 día siexposición a heparinalos 30-100 díasprevios

≤ 1 día (sinexposición recientea heparina)

Trombosis Confirmada Dudosa NoOtras causas de trombosis No Dudosa Confirmada

Fuente: Basada en la clasificación de Warkentin4.Los puntos de cada ítem se suman obteniendo la probabilidad pretest de TIH. 0-3: probabilidad baja; 4-5: probabilidad intermedia; 6-8:alta probabilidad.

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C

L

B

alcanza sus concentraciones plasmáticas pico en 2,2-2,6 htras su administración subcutánea6.

Fondaparinux está autorizado para la tromboprofilaxisvenosa en pacientes quirúrgicos pero no está aprobadopor la AEMPS para profilaxis y/o tratamiento en TIH.Algunos estudios preliminares en pacientes postope-rados de cirugía cardíaca sugieren que fondaparinuxpuede inducir hemorragia a pesar de la normalizaciónde los valores de plaquetas y de los niveles de anti-X7.La decisión de uso viene dada por la disponibilidad delfármaco y la experiencia en su manejo. La dosis reco-mendada varía de 2,5 a 7,5 mg/día. La dosis y frecuenciade administración de fondaparinux debe ajustarse a losniveles de anti-Xa para garantizar rango terapéutico (0,2 a0,4 UI/ml) sin acumulación de actividad anticoagulante9.

El riesgo de eventos trombóticos aumenta en pacientescon DAV. Koster8 comprobó en 358 pacientes con DAV queel desarrollo de TIH se asocia a una mayor incidenciade eventos tromboembólicos y peores resultados clínicosque en pacientes sin TIH o pacientes en los que la TIHaparece antes de la implantación del DAV.

Wester9 ha demostrado que dosis bajas de fondaparinux(2,5 mg/día) consiguen niveles de anti-Xa- en rango pro-filáctico y terapéutico en pacientes críticos. No detectóacumulación de la actividad anticoagulante ni siquiera encasos de empeoramiento grave de la función renal.

El taponamiento cardíaco que presentó el paciente pudoatribuirse a la retirada de los drenajes pleurales o a laacumulación de sangre tras la cirugía. En ese momento, elrecuento plaquetario y los niveles de anti-Xa eran normales,así como el resto de parámetros hemostáticos.

El diagnóstico de la TIH se basa en criterios clínicos yde laboratorio. La trombocitopenia junto con los fenómenostrombóticos son datos clínicos fundamentales. Warkentin4

propuso un sistema de estadificación clínico basado en elconcepto de «las 4T» (tabla 1) y Lillo-le Louët, un algoritmodiagnóstico de TIH en pacientes sometidos a cirugía cardíacacon CEC10.

La sospecha se confirma con datos de laboratorio. Existen

estudios inmunológicos y/o de funcionalidad plaquetaria.Entre los primeros, la técnica ELISA permite detectar la pre-sencia de anticuerpos frente a los complejos H-PF4. Es muysensible pero poco específico. De los segundos, el test de

a liberación de serotonina confirma el diagnóstico de TIH,ero es altamente complejo y solo se realiza en laboratoriose referencia.

En nuestro paciente, los algoritmos clínicos definían unaospecha moderada (tabla 1) de TIH. El análisis ELISA con-rmó la presencia de anticuerpos por lo que se concluyó,on un rango de seguridad elevado, que el paciente padecíana TIH.

Podemos concluir que en nuestro paciente, portador deAV que desarrolla TIH, la decisión de administrar bajasosis de fondaparinux junto con monitorización diaria deos niveles de anti-Xa resultó ser una alternativa segura yficaz a la heparina consiguiendo mantener los niveles denticoagulación y sin complicaciones tromboembólicas.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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