Trombocitopenia Indusa de Heparina

  • Published on
    24-Jun-2015

  • View
    179

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

<p>TROMBOCITOPENIA INDUS| DE HEPARIN|. GHID DE DIAGNOSTIC {I TRATAMENTDaniela Filipescu</p> <p>DEFINIIE, INCIDENTrombocitopenia indus de heparin (TIH) este definit ca o scdere a numrului plachetelor, asociat sau nu cu tromboze (TIHT), care apare la scurt timp de la nceperea tratamentului cu heparin i, aparent, nu are alt cauz sau se nsoete de un test pozitiv pentru anticorpi dependeni de heparin.1,2 Recent, TIH a fost definit ca sindrom protrombotic indus paradoxal de un anticoagulant i caracterizat prin trombocitopenie. 3 Aceast definiie pune accentul pe gravitatea sindromului i sugereaz c prezena anticorpilor nu este obligatorie. Exist 2 tipuri de trombocitopenie asociat heparinei, cea de tip I, datorat aglutinrii trombocitelor, care apare n primele zile de tratament n aproximativ 25% din cazuri, este uoar, reversibil, autolimitat n timp 4 i cea de tip II, de cauz imun, sever, progresiv, asociat cu tromboze arteriale sau venoase. 1 Diferenierile ntre cele 2 tipuri de trombocitopenie sunt redate n tabelul 1.Tabelul 1. Diferenele principale ale celor 2 tipuri de TIH (dup Alving)1</p> <p>Tipul de trombocitopenie Debut Nr. trombocite Inciden Complicaii Recuperare Cauz Evoluie natural</p> <p>TIH tip I n primele 4 zile 100000-150000 elem/mm3 5-30% Nu 1-3 zile Agregate slabe Benign</p> <p>TIH tip II 5-15 zile sau mai rapid 20000 150000 elem/mm3 1-3% Tromboembolice 5-7 zile Activare plachetar prin IgG Malign</p> <p>Universitatea de Medicin\ [i Farmacie Carol Davila Bucure[ti Institutul de Boli Cardio-Vasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu</p> <p>Deoarece anticorpii dependeni de heparin produi n TIH sunt activatori plachetari i induc o producie masiv de trombin, genernd o stare de hipercoagulabilitate asociat cu tromboze arteriale i venoase, este adecvat includerea TIH printre trombofiliile dobandite.3 Incidena TIH variaz ntre de 0,5-5%, n funcie de definiia TIH, tipul i proveniena heparinei utilizate i populaia studiat.6 Introducerea n definiia TIH a scderii trombocitelor cu peste 50% fa de vrful postoperator, a crescut incidena, ntr-o populaie ortopedic, de la 2,7% la 4,8% n cazul heparinei nonfracionate (HNF) i de la 0 la 0,6% pentru heparinele cu greutate molecular mic (HGMM).7 TIH este mai frecvent dup administrarea de heparin bovin dect porcin,8 dup HNF dect dup HGMM i la bolnavi chirurgicali, n comparaie cu cei medicali sau obstetricali. 9 ntre interveniile chirurgicale, cele cu risc mai mare sunt cele ortopedice i cele cardiace. Cel mai mare risc de TIH (5%) a fost descris post-chirurgie ortopedic, la pacienii care au primit tratament cu HNF pe o perioada de peste 2 sptmni. 9 ntre bolnavii medicali, subgrupurile cu risc mai mare de TIH sunt reprezenate de bolnavii neurologici (2,5%)10 i bolnavii cu hemodializ cronic (3,9%). 11 Incidena TIH la bolnavii cu sindroame coronariene acute tratai cu heparin, este de 1,6%.12 Date recente dintr-o populaie mixt de peste 10000 de pacieni care au primit HNF sau HGMM, indic o inciden global a TIH de 0,99%.13 Dintre acetia, 72% au fost internai n servicii chirurgicale, 23% n servicii medicale i 5% n obstetric sau pediatrie. Morbiditatea a fost de 30% iar mortalitatea de 6,9%. Scderea incidenei TIH n ultimii ani, fa de anii 80, este datorat nlocuirii HNF bovine cu cea porcin, reducerii duratelor de tratament, folosirii HGMM i monitorizrii mai atente a numrului de trombocite n cursul tratamentului.1 Se tie c risculActualit\]i chirurgie cardiac &gt; pacieni medicali &gt; obstetric) Prezena preoperatorie a anticorpilor Titrul anticorpilor (titrul mare &gt; titrul mic)</p> <p>Raport echimolecular Preparatul de heparin heparin F4P - heparin nefracionat - heparin de origine bovin Doza de heparin (doz mare &gt; doz mic) Tipul de heparin (HNF&gt; HGMM)</p> <p>TABLOU CLINICElementele caracteristice ale TIH sunt: trombocitopenia, trombozele i leziunile cutante. Acestea, ca i alte semne descrise n acest sindrom, sunt cuprinse n tabelul 3. Trombocitopenia (&lt; 100 000 elem/mm3) este un element de diagnostic dar nu este obligatorie n valoare absolut. 2 80% din pacienti au valori minime ntre 20 000 i 150 000 elem/mm3, n medie 60 000 elem/mmm3.19 Numai 10% din bolnavii cu TIH au valori &lt; 20 000 elem/mm3 dar acestea nu se asociaz cu peteii sau sngerri. La restul de 10%, la care numrul de trombocite este &gt; 150 000 elem/ mm 3, TIH este suspectat dac scderea numrului este mai mare de 50% sau dac se nsoete de tromboze sau leziuni cutanate sugestive.19 Exist 3 modele temporale ale instalrii trombocitopeniei.2 Cel mai frecvent ea apare la 5-10 zile de la nceperea tratamentului. Exist cazuri n care instalarea este ns rapid, sub 24 de ore. n aceste situaii se identific un tratament cu heparin n ultimele 3 luni, adesea n ultimele 3 sptmni. 20 Explicaia acestui pattern temporal este dat de faptul</p> <p>36</p> <p>Timi[oara, 2005</p> <p>c anticorpii produi de expunerea la heparin sunt tranzitori, rmnnd n circulaie aproximativ 3 luni.20,21 La reexpunerea la heparin ei sunt n circulaie i determin activarea rapid a plachetelor.21 Acesta nu este un raspuns anamnestic. 24Tabelul 3. Tablou clinic sintetic al TIH/TIHT ( modificat dup Warkentin TE,3 i Pravinkumar E, Webster NR 23)</p> <p>1. Trombocitopenie cu pattern caracteristic asociat sau nu cu 2. Tromboze venoase -tromboz venoas profund -gangren venoas indus de cumarinice -embolie pulmonar -tromboz venoas cerebral -infarct hemoragic al suprarenalei 3. Tromboze arteriale -tromboza arterial a membrelor inferioare -sindrom coronarian acut -accident cerebrovascular -tromboze n artere terminale (mezenterice, renale, brahiale, splenice, hepatice) 4. Leziuni cutanate -necroza cutanat -plci eritematoase 5. Reacie sistemic acut la 5-30 de minute dup injectare iv de heparin -unul din simptomele: febr frisoane, rosea, tahicardie, hipertensiune arterial, tahipnee, dispnee, angin pectoral, insuficien cardio-circulatorie, grea, vrstur, diaree, cefalee, amnezie tranzitorie global 6. Hipofibrinogenemie secundar, CID decompensat</p> <p>Rareori, trombocitopenia este tardiv, aprnd la cteva zile dup oprirea tratamentului anticoagulant. Pacienii cu TIH cu debut ntrziat au un titru inalt de anticorpi care activeaz plachetele att n prezena heparinei ct i independent de aceasta, altfel spus, n lipsa farmacologic a heparinei. 2,25 Titrul mare de anticorpi, testele funcionale intens pozitive i activarea plachetar n absena heparinei susin caracterul autoimun al TIH cu debut ntrziat.25 Agregarea plachetar din TIH poate avansa ctre tromboembolism arterial, venos sau coagulopatie intravascular diseminat (CID).26 Trombozele sunt raportate n 40-75% din cazurile de TIH. 19 Cele venoase sunt mai frecvente dect cele arteriale (2:1-4:1), de obicei de tip tromboz venoas profund a membrelor inferioare sau embolie pulmonar. 2 Embolia pulmonar este cauza cea mai frecvent de mortalitate datorat TIH. 19 Din pcate, riscul trombotic este mai mare chiar la bolnavii care primesc profilaxie sau terapie antitrombotic postoperatorie.7 Noile tromboze apar de obicei la acelai nivel cu cele pentru terapia crora era administrat anticoagulantul. 27 Trombozele venoase de la nivelul membrului superior sunt legate de obicei de prezena cateterelor.28 Foarte rar, dar caracteristic TIH, tromboza bilateral</p> <p>a venelor renale poate duce la necroz hemoragic i insuficien suprarenal.2 Cei care dezvolt TIH dup injectarea subcutanat de heparin pot prezenta leziuni cutanate al cror spectru variaz de la plci eritematoase dureroase la necroz de piele.7 Necroza tegumentar cumarinic este rar la aceti bolnavi.19 Caracteristica TIH este ns gangrena venoas a membrelor asociat tratamentului cumarinic, mai ales n contextul unei tromboze venoase profunde la care se administreaz anticoagulantul oral i se ajunge rapid la nivele supraterapeutice (INR &gt;3,5).19 Aceast complicaie ilustreaz insuficiena cii anticoagulante naturale a proteinei C de origine endotelial n reducerea formrii n exces a trombinei din cadrul TIH. Trombozele arteriale apar n aproximativ 20% din cazuri.1 Ele sunt mai frecvente la bolnavii arteriopai.19 n ordinea descresctoare a frecvenei acestea sunt: ischemie acut periferic &gt; infarct miocardic &gt; accident vascular cerebral,1 ordine invers celei de apariie n cazul bolii ateromatoase.2 Trombozele n teritoriile mezenteric, brahial, renal, spinal sau intracardiace sunt mult mai rare.2 n chirurgia cardiac incidena trombozelor este asemntoare celei generale, de 40-80 % dar, datorit factorilor de risc asociai (teren arteriosclerotic, prezena cateterelor intravasculare), predomin cele arteriale.2 Complicaiile trombotice pot fi multiple, simultane sau ca evenimente repetitive: tromboembolism arterial difuz complicat cu ischemie intestinal, ischemie periferic a membrelor inferioare bilateral i insuficien renal,22 paraplegie, insuficien renal i necroz ischemic a membrelor inferioare ca urmare a trombozei aortei terminale,29 ischemie periferic bilateral urmat de tromboz atrial bilateral i de protez de aort toracic,30 tromboz venoas extensiv i necroz cutanat,31 stenoze intrastent repetate,32 gangren venoas i infarct pulmonar.33 Multe din cazurile raportate au evoluat cu disfuncii multiple de organ 22,29,33,34 i unele au fost fatale. 22,35 Cel mai frecvent a fost raportat insuficiena renal asociat TIHT.29,34,36 Recent, TIH a fost incriminat n etiopatogenia ischemiei mezenterice post CEC.37 Mortalitatea n TIH din chirurgia cardiac este de aproximativ 30%36 dar, dac TIH i/sau trombozele sunt recunoscute precoce, mortalitatea poate fi sczut la &lt; 10 %.1 De obicei, trombocitele nu scad 300sec sau - bolus 1 mg /kg + perfuzie 2,5 mg/kg/or timp de 4 ore b) Lepirudina - bolus 40 mg + perfuzie 0,1 mg/kg/or timp de 24 ore + 40 mg sc / zi timp de 3 zileFigura 3. Ghid de procedur pentru cateterism n urgen sau electiv la pacientul cu istoric sau diagnostic de TIH</p> <p>n concluzie, trombocitopenia indus de heparin (TIH) este un sindrom grav, protrombotic, care apare, paradoxal, n timpul tratamentului anticoagulant. Diagnosticul presupune numrtoarea frecvent a trombocitelor n cursul administrrii de heparin care depete 5 zile i confirmarea n laborator a prezenei anticorpilor specifici. n jumtate din cazuri, diagnosticul este pus dup apariia trombozelor, care pot fi multiple, arteriale i venoase, extensive i chiar fatale. Bolnavii chirurgicali au un risc mai mare de a dezvolta TIH cu tromboze, datorit unor factori inflamatori asociai. Tratamentul const n oprirea oricrei forme de heparine i anticoagularea cu un alt anticoagulant parenteral. Din pcate, alternativele existente n prezent nu sunt standardizate ca doz i monitorizare i au risc hemoragic, neavnd antidot. Ele s-au dovedit ns utile i au fost omologate n tratamentul sau profilaxia trombozelor venoase i sunt n curs de evaluare la bolnavii cardiaci.</p> <p>BIBLIOGRAFIE1. Baglin TP. Heparin-induced thrombocytopenia thrombosis (HIT/ T) syndrome: diagnosis and treatment. J Clin Pathology 2001; 54:272-4. 2. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia and cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76:2121-31. 3. Warkentin TE. Platelet count monitoring and laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia: recommendations of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2002; 126:1415-23. 4. Cannon CP. The pharmacology of anticoagulation In: Pifarr R (ed). Anticoagulation, hemostasis, and blood preservation n cardiovascular surgery. Hanley &amp; Belfus, Philadelphia, 1993, p.1-19. 5. Alving BM. How I treat heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Blood 2003; 101: 31-7.</p> <p>6. Warkentin TE, Sheppard JAI, Horsewood P,et al. Impact of the patient population on the risk for heparin-induced thrombocytopenia. Blood 2000; 96:1703-8. 7. Warketin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: pathogenesis and management. Br J Hematol 2003; 121:535-55. 8. Francis JL, Palmer III GJ, Moroose R, et al. Comparison of bovine and porcine heparin n heparin antibody formation after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75:17-22. 9. Warkentin T, Kelton J. A fourteen year study of heparin-induced thrombocytopenia. Am J Med 1996; 101:502-7. 10. Pohl C, Kredteck A, Bastians B, et al. Heparin-induced thrombocytopenia n neurologic patients treated with lowmolecular-weight heparin. Neurology 2005; 64(7):1285-7. 11. Yamamoto S, Koide M, Matsuo M, et al.. Heparin-induced thrombocytopenia n hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1996; 28:82-5. 12. Matsuo T, Tomaru T, Kario K, Hirokawa T, HIT Research Group of Japan. Incidence of heparin-PF4 complex antibody formation and heparin-induced thrombocytopenia n acute coronary syndrome. Thromb Res 2005; 115(6):475-81. 13. Prandoni P, Siragusa S, Girolami B, Fabris F. The incidence of heparin-induced thrombocytopenia n medical patients treated with low molecular weight heparin. Blood 2005, 19. 14. Ohman EM, Granger CB, Rice L, et al. Identification, diagnosis and treatment of heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis: a registry of prolonged heparin use and thrombocytopenia among hospitalized patients with and without cardiovascular disease. The complication after thrombocytopenia caused by heparin (CATCH) registry steering committee. J of Thrombosis and Thrombolysis 2005; 19(1):11-9. 15. Greinacher A, Vlpel H, Janssens U, et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective anticoagulation n patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective study. Circulation 1999; 99:73-80. 16. Wallis DE, Workman DL, Lewis BE, et al. Failure of early heparin cessastion as treatment for heparin-induced thrombocytopenia. Am J Med, 1999; 106:629-35. 17. Cines DB, Tomaski A, Tannenbaum S. Immune endothelialcell injury n heparin-associated thrombocytopenia. NEJM 1987; 316:381-9. 18. Kelton JG, Smith JW, Warkentin TE. Immunoglobulin G from patients with heparin-induced thrombocytopenia binds to a complex of heparin and PF-4. Blood, 1994; 83:3232-91. 19. Warkentin TE, Aird WC, Rand JH. Platelet-endothelial</p> <p>46</p> <p>Timi[oara, 2005</p> <p>interactions: sepsis, HIT and ant iphospholipd syndrome. Hematology, 2003; 497-51910. Slaughter TF. The coagulation system and cardiac surgery. In: Estafanous FG, Barash PG, Reves JG. (eds). Cardiac Anesthesia: principles and clinical practice. JB Lippincott Comp, Philadelphia, 1994, 621-35. 20. Warkentin TE, Kelton JG. Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med 2001; 344:1286-92. 21. Lubenow N, Kempf R, Eichner A, et al. Heparin-induced thrombocytopenia. Temporal pattern of thrombocytopenia n relation to initial use or reexposure to heparin. Chest 2002; 122(1):37-42. 22. Aird WC, Mark EJ. A 53 year-old man with a myocardial infarction and thrombosis after coronary artery bypass grafting. New Engl J Med 2002; 346:1562-70. 23. Pravinkumar E, Webster NR. HIT/HITT and alternative anticoagulation: current concepts. Br J Anaesth 2003; 90(5):676-85. 24. Maloney JP. Lessening the punch of heparin-induced thrombocytopenia. Chest 2002; 122:5-6. 25. Warkentin TE, Kelton JG. Delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Annals of Internal Medicine 2001; 135(7):502-6. 26....</p>

Recommended

View more >