Tanggal S O AP

Terapi Diagnostik05/06/2015

Diare (+), mual (+), muntah(+)

Sens : CMTD : 100/50HR : 86xRR : 20xT : 36,7C

Pemeriksaan Fisik :Mata : conj.palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-)Mulut : Oral Candidiasis (+)Leher : TVJ R-2 cmH2O, KGB (-)

Thorax : Sp : vesikulerSt : -

Abdomen : Simetris, soepelHiperistaltik

Ekstremitas : oedem (+/+)Turgor kulit : Kembali cepat (<3 detik)

Lab :Hematologi : Hb 7,9 g%RBC 2,72x106/mm3

-Diare kronik ec.

Colitis non

spesifik dd Colitis

spesifik

-Suspek HIV

-Anemia

ec.penyakit kronis

dd def. besi

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

- Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro- Tab Diaform tab3x2- Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam/iv- Tab Omeprazole 1x20mg- Tab Cotrimoxazole 2x960mg- Nystatin drop 4x2cc- Tab KSR 1x600mg- Tab Allupurinol 1x300 mg

-Darah rutin-Urinalisa-Feses Rutin-Kultur feses-Colonoscopy-RFT/Elektrolit/3 hari-Anemia profile (Fe, SI. TIBC, Retikulosit)- Viral marker (HIV kualitatif)-Konsul VCT

Hasil:HIV Kualitatif (+)

Jawaban Konsul VCT:Hasil pemeriksaan Antibodi Metode 3 Elisa : Reaktif

38

WBC 5, 2x103/mm3

Ht 22,30%PLT 211x103/mm3

MCV 82 fLMCH 29 pgMCHC 35,4 g%

Kimia KlinikUreum : 90,06 mg/dLKreatinin : 5,01 mg/dlUric acid : 10, 90 mg/dlKalium : 2,6 mmol/L

06/05/15 Mencret berkurang (+), muntah (+)

Sens : CMTD : 110/50HR : 80xRR : 24xT : 37,4 C

Pemeriksaan Fisik :Mata : conj.palpebra pucat (+/+), ikterus (-/-)Mulut: Oral Candidiasis (+)Leher : TVJ R-2 cmH2O, KGB (-)

Thorax : Sp : vesikulerSt : -

Abdomen :

-HIV stadium III

-Anemia ec.

Penyakit kronis

dd ec. def. besi

-Diare kronik ec.

Colitis spesifik dd

Colitis non

spesifik

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro-Tab Diaform 3x2- Inj. Metoclopramide 10 mg/8 jam/iv- Tab Cotrimoxazole 2x960mg- Nystatin drop 4x2 cc- Tab KSR 1x600mg- Tab Allupurinol 1x300 mg

-Pemeriksaan CD4+ untuk terapi ARV- BTA DS 3x-Konsul PTI

39

Simetris, soepelHiperperistaltik

Ekstremitas : oedem (-/-)Turgor kulit : kembali cepat (<3 detik)

07/05/15 Mencret (-), mual-muntah (-)

Sens : CMTD : 100/50HR : 80xRR : 20xT : 37,3 C

Pemeriksaan Fisik :Mata : conj.palpebra pucat (+/+), ikterus (-/-)Mulut: Oral Candidiasis(+)Mulut : OC (+)Leher : TVJ R-2 cmH2O, KGB (-)

Thorax : Sp : vesikulerSt : -

Abdomen : Simetris, soepelnormoperistaltik

Ekstremitas : oedem (-/-)

-HIV stadium III

-Anemia ec.

Penyakit kronis

dd ec. def. besi

-Post diare kronik

ec. Colitis

spesifik dd Colitis

non spesifik

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro- Tab Diaform 1x setiap mencret (KP)- Tab Cotrimoxazole 1x960mg- Nistatin drop 4x2cc- Tab KSR 1x600mg- Tab Allupurinol 1x300 mg- Tab Ambroxol 3x1

08/05/15 Mencret (-), mual-muntah (-)

Sens : CMTD : 100/50HR : 80x

-HIV stadium III

-Anemia ec.

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro

-Rencana transfusi 3 bag PRC-Cek darah ulang post

40

RR : 24xT : 37,4 C

Pemeriksaan Fisik :Mata : conj.palpebra pucat (+/+), ikterus (-/-)Leher : TVJ R-2 cmH2O, KGB (-)Thorax : Sp : vesikulerSt : -

Abdomen : Simetris, soepelNormoperistaltik

Ekstremitas : oedem (-/-)

Hasil labHematologi:Hb : 5,9 gr/dlMCV : 84 flMCH : 28,5 pqMCHC : 33,8 gr/dL Kimia KlinikUreum : 48 mg/dLKreatinin ; 1,75 mg/dLUric acid : 7, 10 mg/dLKalium : 2,2 mmol/L

Penyakit kronis

dd ec. def. besi

-Post diare kronik

ec. Colitis

spesifik dd Colitis

non spesifik

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

-Tab Cotrimoxazole 1x960mg- KSR 1x600 mg- Tab Allupurinol 1x300 mg- Tab PCT 3x500 mg

transfuse-EKG-Foto thorax- Cek elektrolit ulang

Hasil cross match: Incompatibility (+), Pasien ditunda untuk tindakan transfusi

Hasil pemeriksaan CD4+ : 62 cell/ul

Jawaban Konsul PTI:Anjuran terapi ditambah: Inj. Ceftazidine 1gr/12 jam

41

09/05/15 Mencret (-), mual-muntah (-)

Sens : CMTD : 110/60HR : 84xRR : 24xT : 37,9 C

Pemeriksaan Fisik :Mata : conj.palpebra pucat (+/+), ikterus (-/-)Leher : TVJ R-2 cmH2O, KGB (-)

Thorax : Sp : vesikulerSt : -

Abdomen : Simetris, soepelNormoperistatik

Ekstremitas : oedem (-/-)

-HIV stadium III

-Anemia ec.

Penyakit kronis

dd ec. def. besi

-Post diare kronik

ec. Colitis

spesifik dd Colitis

non spesifik

-Hipokalemia

-Hiperuricemia

Tirah baring- Diet MBTKTP- IVFD RL 30gtt/i makro-Tab Cotrimoxazole 1x960mg-PCT 3x500 mg-Tranfusi darah 3 bag PRC (wash)-Inj. Dexametason 1 amp.- KSR 1x600 mg- Tab Allupurinol 1x300 mg

Hasil foto thorax:Terdapat infiltrat minimal lesi di lapangan atas paru kiri

Tranfusi Darah PRC dilakukan sebanyak 2 bag

42