Identitas pasien Follow upDiagnosisPerjalanan PasienLaboratorium

NAMA:

USIA :

KAMAR/BED :

DPJP:S/ Keluhan :

O: Vital SignTD : RR :N : S :

St. Generalis St. GenitalisMata: CA (-/-) SI (-/-) PPV ( - ) FA ( - )Cor: s1>s2 Pulmo: SD Vesikuler (-/-) St. Vegetatif BAB (-) BAK (-) FL (-)St. AbdomenI : cembung / datar / cembung gravidA : BU (+) N / DJJ: ................ x/mntPer: timpaniPal: NT (+ / -) / TFU :........................

Px. NifasLaktasi ( - ) Vulva : dbn Uterus keras Lochea ( - ) rubra/

Apabila sudah melahirkan,Bayi lahir jam JK : a/s :BB : PB :LK : LD :Anus : Kel :G P A rujukan dari

Hb :Leu :Ht :EritroTrom :Protein :Ureum :Kreatininin :PT :APTT :

Tambahan darah............Kolf

NAMA:

USIA :

KAMAR/BED :

DPJP:S/ Keluhan :

O: Vital SignTD : RR :N : S :

St. Generalis St. GenitalisMata: CA (-/-) SI (-/-) PPV ( - ) FA ( - )Cor: s1>s2 Pulmo: SD Vesikuler (-/-) St. Vegetatif BAB (-) BAK (-) FL (-)St. AbdomenI : cembung / datar / cembung gravidA : BU (+) N / DJJ: ................ x/mntPer: timpaniPal: NT (+ / -) / TFU :........................

Px. NifasLaktasi ( - ) Vulva : dbn Uterus keras Lochea ( - ) rubra/

Apabila sudah melahirkan,Bayi lahir jam JK : a/s :BB : PB :LK : LD :Anus : Kel :G P A rujukan dari

Hb :Leu :Ht :EritroTrom :Protein :Ureum :Kreatininin :PT :APTT :

Tambahan darah............Kolf

NAMA:

USIA :

KAMAR/BED :

DPJP:S/ Keluhan :

O: Vital SignTD : RR :N : S :

St. Generalis St. GenitalisMata: CA (-/-) SI (-/-) PPV ( - ) FA ( - )Cor: s1>s2 Pulmo: SD Vesikuler (-/-) St. Vegetatif BAB (-) BAK (-) FL (-)St. AbdomenI : cembung / datar / cembung gravidA : BU (+) N / DJJ: ................ x/mntPer: timpaniPal: NT (+ / -) / TFU :........................

Px. NifasLaktasi ( - ) Vulva : dbn Uterus keras Lochea ( - ) rubra/

Apabila sudah melahirkan,Bayi lahir jam JK : a/s :BB : PB :LK : LD :Anus : Kel :G P A rujukan dari

Hb :Leu :Ht :EritroTrom :Protein :Ureum :Kreatininin :PT :APTT :

Tambahan darah............Kolf