FOLLOW UP

2.1. FOLLOW UP

STATUS PRESENS

TANGGAL22/2/201523/2/201524/2/2015

SensoriumsomnolenApatisApatis

Tekanan Darah280/120 mmHg230/120 mmHg140/80 mmHg

Nadi82x/menit x/menit120x/menit

Laju Pernafasan20x/menit26x/menit36x/menit

Temperatur36,7C37,8C38,6C

STATUS NEUROLOGIS

SensoriumSomnolenApatisSomnolen

Peningkatan TIKMuntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Muntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)Muntah (-)Kejang (-)Sakit kepala (-)

Perangsangan MeningealKaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)Kaku kuduk (-)Kernig sign (-)Brudzinski i/ii (-/-)

NERVUS KRANIALIS

N ISulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

N II, IIIRc +/+ Pupil bulat isokor 3mmRc +/+ Pupil bulat isokor 3mmRc +/+ Pupil bulat isokor 3mm

N III, IV, VIDolls eye phenomenon (+)Dolls eye phenomenon (+)Dolls eye phenomenon (+)

N VRefleks kornea (+)Refleks kornea (+)Refleks kornea (+)

N VIISudut mulut jatuh ke kananSudut mulut jatuh ke kananSudut mulut jatuh ke kanan

N VIIISulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilai

N IX, XGag reflex (+)Gag reflex (+)Gag reflex (+)

N XISulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilai

N XIILidah istirahat medialLidah istirahat medialLidah istirahat medial

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKananKiriKananKiriKananKiri

++/++ ++/++++/++ ++/++++/++ ++/++

KPR / APRKananKiriKananKiriKananKiri

++/++++/++++/++ ++/++++/++ ++/++

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKananKiriKananKiriKananKiri

------

Hoffman / TromnerKananKiriKananKiriKananKiri

-/--/--/--/--/--/-

-/--/--/--/--/--/-

Kekuatan MotorikSDN, lateralisasi ke kanan.SDN, lateralisasi ke kanan.SDN, lateralisasi ke kanan.

TANGGAL22/2/201523/2/201524/2/2015

Diagnosis Kerja1. Somnolen + hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik.2. Apatis + hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik. 1. Apatis + hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik.

Terapi Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 2-4 L/menit via nasal kanul IVFD Rsol 20 gtt/menit Captopril 3x50 mg Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam Nifedipin 3x10 mg Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam (H1) Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 2-4 L/menit via nasal kanul IVFD Rsol 20 gtt/menit Captopril 3x50 mg Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam Nifedipin 3x10 mg Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam (H2) Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg KSR tab 2 x 600 mg IVFD Mannitol 125 cc/ 6 Jam (HI) Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 6-8 L/menit via nasal kanul IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam IVFD mannitol 125 cc/ 6 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H3) Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg Captopril 3 x 50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2 x1 tab

STATUS PRESENS

TANGGAL25/2/201526/2/201527/2/2015

SensoriumApatisApatis Apatis

Tekanan Darah200/100 mmHg260/120 mmHg200/90mmHg

Nadi96x/menit98x/menit100x/menit



STATUS NEUROLOGIS

SensoriumApatisApatis Apatis



NERVUS KRANIALIS

N ISulit dinilai Sulit dinilai Normosomia


N III, IV, VIDolls eye phenomenon (+)Dolls eye phenomenon (+)Gerakan bola mata (+)

N VRefleks kornea (+)Refleks kornea (+)Membuka dan menutup mulut (+)


N VIIISdnSdnPendengaran dbn

N IX, XUvula medialUvula medialUvula medial


N XIILidah saat istirahat medialLidah saat istirahat medialLidah dijulurkan deviasi ke kanan

REFLEKS FISIOLOGIS


++/++ ++/++++/++ ++/++++/++ ++/++


++/++++/++++/++ ++/++++/++ ++/++

REFLEKS PATOLOGIS


------


-/--/--/--/--/--/-

-/--/--/--/--/--/-

Kekuatan MotorikSDN, lateralisasi ke kananSDN, lateralisasi ke kananSDN, lateralisasi ke kanan

TANGGAL25/2/201526/2/201527/2/2015

Diagnosis Kerja1. Apatis + hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik1. Apatis + hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik1. Apatis + Hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik

Terapi Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 , 6-8 L/menit via nasal kanul IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj ceftriaxone 1g/ 12 jam (H4) Captopril 3x50 mg Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam KSR 2x1 tab IVFD mannitol 125 cc/1 jam (H3) Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg

Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 , 6-8 L/menit via rebreathing mask IVFD Rsol 20 gtt/menit Captopril 3x50 mg Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam KSR 2x1 tab IVFD mannitol 125 cc/1 jam (H4) Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam(H4) Nifedipin 3 x 10 mg

Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 , 6-8 L/menit via nasal kanul IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj ceftriaxone 1g/ 12 jam (H4) Captopril 3x50 mg Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam KSR 2x1 tab IVFD mannitol 125 cc/1 jam (H3) Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg

STATUS PRESENS

TANGGAL28/2/20151/3/20152/3/2015

SensoriumApatisApatisCM


Nadi100x/menit76x/menit76x/menit



STATUS NEUROLOGIS

SensoriumApatisCMCM



NERVUS KRANIALIS

N INormosomiaNormosomiaNormosomia


N III, IV, VIGerakan bola mata (+)Gerakan bola mata (+)Gerakan bola mata (+)

N VMembuka dan menutup mulut (+)Membuka dan menutup mulut (+)Membuka dan menutup mulut (+)


N VIIIPendengaran dbnPendengaran dbnPendengaran dbn



N XIILidah dijulurkan deviasi ke kananLidah dijulurkan deviasi ke kananLidah dijulurkan deviasi ke kanan

REFLEKS FISIOLOGIS


++/++ ++/++++/++ ++/++++/++ ++/++


++/++++/++++/++ ++/++++/++ ++/++

REFLEKS PATOLOGIS


------


-/--/--/--/--/--/-

-/--/--/--/--/--/-

Kekuatan MotorikSDN kesan latelarisasi ke kananSDN kesan latelarisasi ke kananSDN kesan latelarisasi ke kanan

TANGGAL28/2/201501/3/20152/3/2015

Diagnosis kerja1. Apatis + Hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik1. Apatis + Hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik.1. Apatis + Hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik

Terapi Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 , 6-8 L/menit via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit IVFD Manitol 125 cc / 6 jam AFF Inj ceftriaxone 1g/ 12 jam (H6) Captopril 3x50 mg (AFF jika perdipine masuk) Nifedipine 3 x 10 mg ( AFF jika perdipine masuk) Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam (AFF jika perdipine masuk) KSR 2x1 tab Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg

Bed rest Head up 30 NGT,kateter terpasang O2 , 6-8 L/menit via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj ceftriaxone 1g/ 12 jam (H10) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg Inj. Furosemide 1amp/ 8 jam KSR 2x1 tab Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg

Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H11) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg

STATUS PRESENS

TANGGAL3/3/20154/3/20155/3/2015

SensoriumApatisApatisApatis


Nadi80x/menit80x/menit80x/Menit

Laju Pernafasan20x/menit20x/menit20x/ menit


STATUS NEUROLOGIS




NERVUS KRANIALIS










REFLEKS FISIOLOGIS


++/++ ++/++++/++ ++/++++/++ ++/++


++/++++/++++/++++/++++/++++/++

REFLEKS PATOLOGISREFLEKS PATOLOGIS


------


-/--/--/--/--/--/-

-/--/--/--/--/--/-

Kekuatan MotorikSdn, Kesan lateralisasi ke kananSdn, Kesan lateralisasi ke kananSdn, Kesan lateralisasi ke kanan

TANGGAL3/3/20154/3/20155/3/2015

Diagnosis KerjaApatis+Hemiparese dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragikApatis + Hemiparase dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragikApatis + Hemiparase dextra + PN VII UMN dextra ec stroke hemoragik

Terapi Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H11) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H12) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tabInj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H12) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab 3 x 1 tabInj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg PCT 3x 500 mg k/p

STATUS PRESENS

TANGGAL6/3/20157/3/20159/3/2015






STATUS NEUROLOGIS




NERVUS KRANIALIS










REFLEKS FISIOLOGIS


++/++ ++/++++/++ ++/++++/++ ++/++


++/++++/++++/++++/++++/++++/++



------


-/--/--/--/--/--/-

-/--/--/--/--/--/-


TANGGAL6/3/20157/3/20159/3/2015


Terapi Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H14) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg

Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H15) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab Inj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 6-8 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H16) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab 3 x 1 tabInj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg PCT 3x 500 mg k/p Nurorapid 8-8-8 15 AC SC Levemir 8 iv (22.00) SC

STATUS PRESENS

TANGGAL10/3/201511/3/201512/3/2015






STATUS NEUROLOGIS




NERVUS KRANIALIS










REFLEKS FISIOLOGIS


++/++ ++/++++/++ ++/++++/++ ++/++


++/++++/++++/++++/++++/++++/++



------


-/--/--/--/--/--/-

-/--/--/--/--/--/-


TANGGAL10/3/201511/3/201512/3/2015


Terapi Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 2-4 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Captopril 3x50 mg Amlodipine 10 mg 1 x 1 tab KSR 3x1 tab PCT 3 x 500 mg Nurorapid 8-8-8 15 AC SC Levemir 8 iv (22.00) SC

Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 2-4 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Captopril 3x50 mg Amlodipine 10 mg 1 x 1 tab KSR 3x1 tab PCT 3 x 500 mg Nurorapid 8-8-8 15 AC SC Levemir 8 iv (22.00) SC

Bed rest Head up 30, NGT dan kateter terpasang O2 2-4 L/Menit Via RM IVFD Rsol 20 gtt/menit Inj. Furosemide 1 amp/ 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam (H16) Captopril 3x50 mg Nifedipine 3 x 10 mg KSR 2x1 tab 3 x 1 tabInj. Perdipine 1 amp 10 mg + 40 cc NaCl 0,9% Via Syringe pump mulai 10 cc/ jam uptritasi 2 cc/jam Follow up TD/ 15 menit TD Target 140/90 mmHg PCT 3x 500 mg k/p Nurorapid 8-8-8 15 AC SC Levemir 8 iv (22.00) SC

2.2. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi ( 26/2/2015)

Darah Lengkap (CBC):

Hemoglobin (HGB)g%15.1011.7 15.5

Eritrosit (RBC)106/mm35.204.20 4.67

Leucosit (WBC)103/mm312.614.5 11.0

Hematokrit%44.3038 - 44

Trombosit (PLT)103/mm3346150 450

MCVfL85.2085 - 95

MCHPg29.0028 - 32

MCHCg%34.1033 35

RDW%13.5011.6 14.8

Hitung Jenis

Neutrofil%82.6037 80

Limfosit%10.8020 40

Monocyte%6.002 8

Eosinofil%0.401 6

Basofil%0.2000 1

Neutrofil Absolut103/L10.422.7 6.5

Limfosit Absolut103/L1.361.5 3.7

Monosit Absolut103/L0.760.2 0.4

Eosinofil Absolut103/L0.0050 0.10

Basofil Absolut103/L0.020 0.1

Faal Hemostasis (27/2/2015)

PT + INR

Waktu Protrombin

Kontroldetik13.60

Pasiendetik12.40

INR

APTT

Kontroldetik35.5

Pasiendetik27.5

Kimia Klinik (26/2/2015)

Analisa Gas Darah:

pH7.3977.35 7.45

pCO2mmHg29.338 42

pO2mmHg159.685 100

Bikarbonat (HCO3)mmol/l17.622 26

Total CO2mmol/l18.519-25

Kelebihan Basa (BE)mmol/l-6.2(-2) (+2)

Saturasi O2%99.495 100

Glukosa Darah (Sewaktu)mg/dl132.00< 200

Ureummg/dl20.20< 50

Kreatininmg/dl0.560.57 0.87

Natrium (Na)mEq/l140135 155

Kalium (K)mEq/l3.53.6 5.5

Klorida (Cl)mEq/l10296 106

Kimia Klinik (27/2/2015)

Hati

AST / SGOTU/l20< 32

ALT / SGPTU/l25< 31

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah Puasamg/dl11170-120

Glukosa Darah 2 Jam PPMg/dl135 65

Kolesterol LDLmg/dl145< 150

Foto toraks PA(RSUP HAM)26/2/2015Foto kurang inspirasi.Kedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licin.Tidak tampak infiltrate pada kedua lapangan paru.Jantung ukuran membesar, aorta elongasi kalsifikasi.Trakea di tengah.Tulang-tulang dan soft tissue baik.

2.9 JAWABAN KONSUL

1. Departemen Kardiologi (26 Februari 2015) Dari hasil pembacaan EKG : Sinus Ritme + LAD ( Left Axis Deviation ) 2. Instalasi Rehabilitasi Medis (26 April 2014) Temuan : lemah lengan dan tungkai kanan, bicara tidak jelas. Anjuran : fisioterapi, chest therapy, exercise, speech therapy.

Documents

FOLLOW UP