Magisteruppsats, 30 hp

Fokuserad shock wave behandling vid kronisk plantar fasciit: En randomiserad jämförande klinisk studie

Författare: Birgitta Rydberg Leg. sjukgymnast Handledare: Anette Heijne Leg. sjukgymnast, Med Dr, Universitetslektor Termin: VT 11 Kurskod: 4IM01E

2

Innehåll

Abstract______________________________________________________3 Introduktion___________________________________________________5 Syfte________________________________________________________ 9 Material och Metod____________________________________________10 Resultat_____________________________________________________16 Diskussion___________________________________________________20 Konklusion__________________________________________________ 28 Referenser___________________________________________________29

Bilagor 1.Informationsblad 2.Bakgrundsdata 3.Klinisk undersökning 4.Stretch protokoll

3

ABSTRACT Both shock wave therapy and stretching of the plantar fascia and achilles tendon has been shown to have good effect on improving the function of the foot and reducing pain in the treatment of acute and chronic plantar fasciitis. The purpose of this study was to evaluate the effect of function and pain after focused shockwave therapy combined with stretching of the plantar fascia and achilles tendon, compared to stretching alone of the plantar fascia and achilles tendon in patients suffering from chronic plantar fasciitis. Thirty-two participants diagnosed with chronic plantar fasciitis were enrolled. They were randomly selected to start a treatment regime where they either receive focused shockwave treatment on three occasions (n = 18), once weekly and daily stretching, or were part of the reference group (n = 14), which only conducted daily stretching of the plantar fascia and achilles tendon. Self-estimated foot function was assessed using the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) before and one month after finishing treatment. Pain during the first steps after inactivity and pain in everyday activity was assessed using the Visual Analogue Scale (VAS) before treatment and one month after finishing treatment, as well as at the three treatment sessions. At one month after treatment there was a significant reduction of pain for both groups compared with baseline, estimated by both FAOS and VAS. The shock wave group showed a significant improvement in the subgroup Pain (p = 0.05) (FAOS) and for pain everyday activity (VAS) (p = 0.003). The reference group showed a significant improvement in the subgroup of Pain (p = 0.007) and in the subgroup Foot related quality of life (FAOS) (p = 0.02). Pain at first steps after inactivity (VAS), showed a significant difference before and after the intervention period (p = 0.008) for the reference group. A significant difference between the groups after treatment, in favor of the reference group, were observed in the subgroup of Pain (FAOS) (p = 0.02). Other parameters were not significant either within or between groups. Both groups improved significantly regarding pain after the treatment period. The current study could not demonstrate that the shock wave treatment, as a supplement to stretching of the plantar fascia and achilles tendon, was more effective then stretching alone in the diagnosis of chronic plantar fasciitis. Keywords: Foot and Ankle Outcome Score, Heel Pain, Stretch, Foot Pain, tendinopathy, Visual Analogue Scale

4

SAMMANFATTNING Såväl shock wave behandling som stretch av plantar fascia och akillessena har visat sig ha god effekt avseende förbättrad fotfunktion och minskad smärta vid behandling av akut och kronisk plantar fasciit. Syftet med föreliggande studie var att studera effekten avseende funktion och smärta vid fokuserad shock wave behandling som komplement till stretch av plantar fascian och akillessenan, jämfört med endast stretch av plantar fascian och akillessenan, vid diagnosen kronisk plantar fasciit. Trettiotvå deltagare med diagnostiserad kronisk plantar fasciit inkluderades och randomiserade till antingen behandling med fokuserad shockwave vid tre tillfällen (n=18), en gång per vecka samt daglig stretch eller referens grupp (n=14), vilken endast genomförde daglig strech av plantar fascian och akillessenan. Självskattad fotfunktion skattades med Foot and Ankel Outcome Score (FAOS) före behandlingsstart och en månad efter avslutad behandling. Smärta vid första stegen efter inaktivetet samt smärta vid vardaglig aktivetet skattades med Visuell Analog Skala (VAS) före behandlingsstart och en månad efter avslutad behandling samt vid de tre behandlingstillfällena. En månad efter avslutad behandling sågs en reducering av Smärta för båda grupperna jämfört med före behandling, skattade med både FAOS och VAS. Signifikant förbättring (p=0,05) sågs inom shock wave gruppen gällande undergruppen Smärta (FAOS) och för Smärta vid vardaglig aktivitet (VAS) (p=0,003). Inom referens gruppen sågs en signifikant skillnad i undergruppen Smärta (p=0,007) och Fotrelaterad livskvalitét (FAOS) (p=0,02). För Smärta vid första stegen efter inaktivetet (VAS), sågs en signifikant skillnad (p=0,008) för referens gruppen. En signifikant skillnad mellan grupperna, till fördel för kontroll gruppen sågs i subgruppen Smärta (FAOS) (p=0,02). Övriga parametrar var icke signifikanta såväl inom som mellan grupperna. Båda grupperna förbättrades signifikant avseende smärta efter behandlingsperioden. I föreliggande studie kunde det inte påvisas att att shock wave som komplement till stretch av plantar fascia och akillessena har bättre effekt än att endast stretcha plantar fascia och akillessena vid diagnosen kronisk plantar fasciit. Nyckelord: Foot and Ankle Outcome Score, hälsmärta, stretch, tendinopati, Visuell Analog Skala

5

Introduktion Plantar fasciit är ett vanligt förekommande och ofta funktionsnedsättande

smärttillstånd i hälen. Uppskattningsvis drabbas ca 2 miljoner individer av plantar

fasciit varje år i USA och ca 10 % av befolkningen drabbas någon gång under sin

livstid (McPoil et al., 2008). Plantar fasciit tycks drabba individer oavsett kön, ålder

och aktivitetsgrad men är vanligast mellan 40-60 års ålder (Buchbinder et al., 2004;

Neufeldt & Cerrato, 2008; Roxas, 2005).

Etiologin bakom plantar fasciit är fortfarande okänd. Patologiskt beskrivs plantar

fasciit som en degeneration av plantarfascians tendinösa infästning på mediala

calcaneus. Smärtan debuterar spontant men utlöses sannolikt av någon form av

överbelastning i kombination med anatomiska och biomekaniska riskfaktorer (Riddle

et al., 2003; Roxas, 2005). Åttio % läker spontant inom några månader upp till ett år

men smärtan kan i vissa fall vara mer utdragen och kvarstå under ett eller flera år

(Buchbinder et al., 2004; Rompe, 2009).

Plantar fascian är ett senstråk av kollagen bindväv som löper under foten från hälens

insida och fäster som en solfjäder på den plantara delen av

metatarsophalangeallederna på samtliga tår (Neufeldt & Cerrato, 2008; Roxas,

2005). När tårna extenderas vid frånskjut under gång sträcks fascian och stöttar det

mediala fotvalvet och verkar på så sätt som dynamisk stötdämpare för foten och hela

benet (Roxas, 2005). Detta beskrivs som ”windlass mekanismen” för plantar fascian

(Hicks, 1954). Plantar fasican sträcks ytterligare då även akillessenan sträcks som vid

dorsalflexion av fotleden (Rompe, 2009).

Ordet plantar fasciit syftar till ett inflammatoriskt tillstånd. I litteraturen har man på

senare år börjat benämna smärttillståndet för plantar fascios eller plantar fasciopati,

då det konstaterats att det inte är en inflammatorisk process utan ett resultat av

upprepade microrupturer i senstrukturen som vid en degeneration, som utlöser

hälsmärtan (Lemont et al., 2003; McNally et al., 2010; McPoil et al., 2008).

Benämningen hälsporre används då man röntgenologiskt kan verifiera en benutväxt

6

på calcaneus vid plantar fascians infästning. Cirka 50 % av patienter med plantar

fasciit har hälsporre, vilket McMillan et al. (2009) anser vara en av riskfaktorerna för

att drabbas av hälsmärta. Ytterligare riskfaktorer som beskrivs i litteraturen är

övervikt, nedsatt dorsalflexion i fotleden eller långvarigt viktbärande arbete (Riddle

et al., 2003). Ökad pronation av calcaneus samt pes planus och pes cavus som

påverkar det långitudinella valvet medför också en ökad risk att drabbas av plantar

fasciit (Buchbinder et al., 2004). För löpare anses plantar fasciit vara associerade

med överbelastning, ny träningsteknik samt felaktiga eller utslitna skor (Rompe,

2009).

Diagnosen ställs oftast kliniskt och är okomplicerad. Det mest uttalade symtomet för

plantar fasciit är initial belastningssmärta de första stegen efter vila. Smärtan avtar

efter en stund men accentueras igen efter längre tids belastning under dagen. Smärtan

är lokaliserad till medio-plantara delen av calcaneus (Thomas et al., 2010).

Diagnosen kan vidare verifieras med bland annat ultraljudsskanning. Individer med

kronisk plantar fasciit har en förtjockad plantar fascia, vid infästningen på calcaneus,

med associerad vätskeökning och en tjocklek på >4.0 mm ( McMillian et al., 2009).

Förekommande differentialdiagnoser att beakta är nervdysfunktioner så som

entrapment och neuropati. Det kan även föreligga mjukdelsskada som vid ruptur av

plantar fascian eller artrofi av hälkudden. På skelettnivå kan det handla om

stressfraktur i calcaneus, Pagets sjukdom eller bentumörer som orsakar hälsmärtan

(McPoil et al., 2008).

Ett flertal behandlingsmetoder vid akut och kronisk plantar fasciit finns beskrivna i

litteraturen. Bland de icke kirurgiska metoderna beskrivs ofta stretch av plantar

fascia och akillessena, kryoterapi, hälinlägg och fotbäddar, tejpning, nattortos,

hälavlastande ortos, antiinflammatorisk medicin, kortisoninjektion, immobilisering

och shock wave behandling (Buchbinder et al., 2004; De Vera Barredo et al., 2007;

Neufeldt & Cerrado, 2008; Rompe, 2009; Thomas et al., 2010). Digiovanni et al.

(2003) redovisade goda resultat avseende smärta och funktion, i en prospektiv

randomiserad studie, efter åtta veckors specifik stretch av plantar fascian jämfört

med stretch av akillessenan vid kronisk plantar fasciit. I en uppföljande prospektiv

7

klinisk studie av samma forskargrupp (Digiovanni et al., 2006) instruerades båda

grupperna att efter de första åtta veckorna fortsätta med specifik stretch av plantar

fascian enligt protokoll. Resultaten vid en två års uppföljning visade förbättring

avseende smärta och funktion i båda grupperna med störst förbättring i gruppen som

tidigare stretchat akillessenan. I motsats till uppföljningen vid åtta veckor visade två

års-uppföljningen ingen skillnad mellan grupperna avseende smärta och funktion. I

en studie av Porter et al. (2002) jämfördes två typer av stretch av akillessenan vid

plantar fasciit med avseende på ökad dorsalflexion. Resultaten visade att både

långvarig stretch (tre minuter, tre gånger per dag) och intermittent stretch (20

sekunder i fem set, två gånger per dag) ökade dorsalflexionen. Dessutom påvisades

en korrelation mellan en ökad dorsalflexion och minskad hälsmärta i båda grupperna.

I en studie från 2010 jämförde Rompe et al. effekten av radiell shock wave

behandling med stretch av plantar fascian vid akut plantar fasciit. Individer med

smärta i högst sex veckor inkluderades i studien. Den ena gruppen instruerades att

stretcha plantar fascian i åtta veckor enligt ett standardiserat protokoll. Den andra

gruppen fick radiell shock wave behandling en gång i veckan i tre veckor.

Uppföljning gjordes efter 2, 4 och 15 månader. Båda grupperna rapporterade

smärtlindring efter interventionen men gruppen som stretchat plantar fascian

uppvisade signifikant bättre funktion och mindre smärta både vid 2 och 4 månaders

uppföljningen. Vid 15 månader sågs inte längre någon signifikant skillnad mellan

grupperna.

Shock wave behandling har de senaste 15 åren blivit allt vanligare vid behandling av

kroniska muskuloskeletala smärtor (Rompe et al., 2007). Verkningsmekanismen är

inte helt klarlagd men evidens finns för att ökad microcirkulation i vävnaden uppstår

vilken sätter igång den läkningsprocess som har avstannat i ett kroniskt tillstånd. Det

tycks också vara så att det sker en lokal inhibering av smärtreceptorerna i vävnaden

och även en central frisättning av substans P, som verkar smärthämmande (Ochiai et

al., 2007; Rompe et al., 2007; Wang et al., 2003).

Shock wave kan definieras som en ljudvåg som stiger och snabbt når ett högt tryck

och därmed omvandlas till mekanisk energi. Impulsenergin genereras vidare vid

8

fokuserad shock wave teknik, genom en lins, direkt till den vävnad som ska

behandlas. Radiell shock wave teknik ger tryckimpulser direkt mot huden, som leds

vidare ner i vävnaden mot behandlingsområdet. Behandlingen omfattar då ett större

vävnadsområde (Rompe et al., 2007). Shock wave delas också in i hög- energi eller

låg-energi utrustning. Skillnaden mellan hög- och låg-energi utrustning är att hög-

energi utrustning kräver lokal smärtlindring vid behandling, vilket inte låg-energi

utrustning gör (Metzner et al., 2010; Rompe et al., 2007).

Shock wave behandling har visat sig ha god effekt, avseende smärta och funktion,

vid kroniska sensmärtor som akilles tendinos, patellar tendinos, kalktendinos i

rotatorcuffen, lateral epicondylalgia, trochanter major syndrom och hamstring

tedinopati (Cacchio et al., 2011; Gerdesmayer et al., 2003; Rassmusen et al., 2008;

Rompe et al., 2004, Rompe et al., 2009; Wang et al., 2007) Motstridiga resultat har

också presenterats i litteraturen där ingen eller tveksam effekt av shock wave

konstaterats (Haake et al., 2002; Staples et al., 2008; Zwerver et al., 2011).

Behandling med Shock Wave vid kronisk plantar fasciit har utvärderats i flertalet

kliniska kontrollerade studier med varierande resultat (Buchbinder et al., 2002;

Gollwitzer et al., 2007; Haake et al., 2003; Kudo et al., 2005; Malay et al., 2006;

Rompe et al., 2003;Theodore et al., 2004).

Flera randomiserade kontrollerade studier har dock visat på positiva effekter av

shock wave behandling efter att ha misslyckats med andra konservativa

behandlingsmetoder (Rompe et al., 2003; Kudo et al., 2005; Malay et al., 2006;

Gerdesmeyer et al., 2008; Theodore et al., 2004; Gollwitzer et al., 2007).

D´Andréa Greve et al. (2009) jämförde i sin studie radiell shockwave behandling

med sjukgymnastisk behandling av kronisk plantar fasciit. Den sjukgymnastiska

behandlingen bestod av ultraljud med efterföljande stretch av posteriora benmuskler

samt styrketräning av tibialis anterior. Behandlingen gavs vid tio tillfällen, två

gånger i veckan. Deltagarna fick även instruktioner om att aktivt stretcha plantar

fascian och gastrocnemius hemma. Gruppen som behandlades med radiell shock

9

wave fick en behandling en gång i veckan i tre veckor och instruerades att aktivt

stretcha plantar fascia och gastrocnemius hemma. Ingen skillnad mellan grupperna

påvisades vid tre månaders- uppföljning. Båda grupperna förbättrades likartat

beträffande smärta och funktion. Shockwave gruppen uppvisade dock tidigare

förbättringar under behandlingperioden än gruppen som erhöll ultraljud.

Wang et al. (2006) jämförde i sin studie en sk. kontrollgrupp som fick multimodal

konservativ behandling i form av ortos, sjukgymnastik, träningsprogram och/eller

cortison injektion och en grupp som erhöll shockwave. Shock wave gruppen visade

signifikant förbättring vid långtidsuppföljning, avseende smärta och funktion, i

jämförelse med referensgruppen.

Det tycks i litteraturen saknas studier som syftar till att studera fokuserad shockwave

behandling som komplement till stretch behandling vid kronisk plantar fasciit.

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att studera effekter avseende funktion och smärta

vid fokuserad shock wave behandling kombinerat med stretch av plantar fascian och

akillessenan, jämfört med endast stretch av plantar fascian och akillessenan, vid

diagnosen kronisk plantar fasciit.

10

Material och Metod

Studiedesign

Randomiserad jämförande klinisk design.

Patienter

Alla patienter som under perioden november 2010 - april 2011 sökte till en privat

sjukgymnastisk klinik i Stockholm för plantar hälsmärta erbjöds deltagande i studien.

Totalt sökte 33 individer. En avböjde deltagande. Totalt 32 patienter inkluderades i

studien. För bakgrundsdata, se Tabell 1. Studien är godkänd av Etikkommittén

Sydost, diarienummer: EPK 64-2011.

Inklusionskriterier

Kvinnor och män över 18 år

Hälsmärta mer än tre månader

Smärta lokaliserad till medio-plantara delen av calcaneus

Individer som subjektivt uppgav smärta vid första stegen efter inaktivitet samt

uppgav att denna smärta påverkade vardaglig aktivitet

Inte tidigare erhållit behandling med shock wave

Exklusionskriterier

Individer med inflammatoriska sjukdomar, metabolisk sjukdom, neurologisk eller

vaskulär insufficiens

Individer med pacemaker

Gravida

Långvarig medicinering med kortison

Kortisoninjektion lokalt de senaste två månaderna

11

Tabell 1. Bakgrundsdata för deltagare i Shock wave gruppen (SHW) och Referens gruppen (R). (n=32). Variabler

SHW (n=18)

R (n=14)

Antal kv/män Ålder Median (Min-max) Vikt kg Median (Min-max) Längd cm Median (Min-max) Duration mån Median (Min-max) Smärtande fot hö/vä FAOS Symtom. Median (Min-max) FAOS Smärta. Median (Min-max) FAOS ADL. Median (Min-max) FAOS Sport/fritid. Median (Min-max) FAOS Fotrelaterad livskvalitet. Median (Min-max) VAS smärta första stegen efter inaktivitet. Median (Min-max) VAS smärta vid vardaglig aktiviet. Median (Min-max)

9/9 47,5 (22-72) 79 (62-110) 175 (163-185) 7 (3-30) 6/12 78,5 (32-93) 64,5 (33-86) 81 (46-100) 50 (10-100) 37,5 (0-63) 47,5 (2-85) 46,5 (11-84)

6/8 48,5 (31-68) 80,5 (62,5-104) 177 (159-190) 8 (4-18) 9/5 69,5 (47-86) 80,5 (54-96) 80,5 (49-100) 60,5 (45-90) 31,5 (13-69) 36 (0-84) 27,5 (8-72)

VAS= Visuell Analog Skala. FAOS= Foot And Ankel Outcome Score. ADL= Aktivitet i dagliga livet.

12

Genomförande

Alla deltagare erhöll vid första besöket hos sjukgymnast såväl muntlig information

som ett skriftligt informationsblad innehållande beskrivning av studiens syfte,

genomförande och att de när som helst under studiens gång kunde avbryta

deltagandet utan att behöva förklara varför eller att det påverkade deras fortsatta

behandling (Bilaga 1). Deltagarna informerades om att ingen annan behandling eller

medicinering med antiinflammatorisk medicin var tillåten under

behandlingsperioden. Samtliga deltagare fyllde därefter i ett formulär med

bakgrundsdata så som ålder, kön, vikt, längd, smärtande sida, smärt duration,

aktivitetsgrad och tidigare behandling (Bilaga 2). Därefter genomförde en och

samma sjukgymnast en klinisk undersökning. I den kliniska undersökningen ingick

smärtbeskrivning samt manuell undersökning (Bilaga 3) / Tabell 2.

Då det i litteraturen inte tycks förekomma tydliga kliniska kriterier och riktlinjer för

att säkerställa diagnosen plantar fasciit valde författaren till denna studie att verifiera

diagnosen på följande sätt; utöver gällande inklusions- och exklusionskriterier och

för att kliniskt säkerställa diagnosen, skulle de inkluderade deltagarna i studien svara

positivt på fyra av följande sju kliniska fynd;

• smärtlokalisation medio-plantart på calcaneus

• smärta vid första stegen efter inaktivitet

• smärta vid ökad aktivitet

• smärta vid palpation av fascians infästning på calcaneus medio-plantart

• smärta vid töjning av plantar fascian

• stramhet vid töjning av planta fascian

• stramhet av akillessenan på smärtande sidan

Verifiering av den kliniska diagnosen gjordes därefter med ultraljudsskanning

(ProSonix 600 CDPD/HX, från HP medical/Swissmed) av en för studien oberoende

sjukgymnast. Vid ultraljudsskanningen fastställdes förutom tjockleken av plantar

fascian i millimeter också behandlingsdjupet (avståndet) från huden till fascian.

13

Individer med fastställd diagnos och som uppfyllde inklusionskriterierna erbjöds

fortsatt deltagande i studien.

Tabell 2. Klinisk undersökning. Sammanställning av antal positiva kliniska fynd för shock wave gruppen (SHW) respektive referens gruppen (R) redovisat i antal och %. Ultraljudsskanning redovisat i medelvärde (M) och standardavvikelse (SD) (n=32).

SHW (n = 18) Antal (%)

R (n = 14) Antal (%)

1. Smärtlokalisation plantar fascians infäsnting på calcaneus medialt.

2. Smärta första stegen

efter inaktivitet.

3. Smärta vid vardaglig aktivetet.

4. Molande värk i vila.

5. Smärta vid palpation

av plantar fascians infästning

6. Smärta vid töjning av

plantar fascian.

7. Stramhet vid töjning av plantar fascian.

8. Stramhet vid töjning

av akillessenan

18 (100%) 16 (89%) 18 (100%) 7 (39%) 17 (94%) 3 (17%) 16 (89%) 17 (94%)

14 (100%) 12 (86%) 14 (100%) 4 (29%) 14 (100%) 3 (21%) 13 (93%) 14 (100%)

UL-skanning (mm) M (SD)

5.0 (1,5)

5.0 (1,2)

Randomisering

Deltagaren randomiserades till antingen shock wave grupp respektive referens grupp

(se nedan för beskrivning av respektive grupp). Randomiseringen skedde genom att

deltagaren drog ett utav 40 (32) förslutna kuvert. I kuvertet fanns en lapp med

antingen en etta eller en nolla på. Ettan representerade shock wave grupp och nollan

referens grupp.

14

Behandling

Deltagarna som randomiserades till shockwave gruppen behandlades med Fokuserad

Shock wave (piezo-teknik, från HP Medical/Swissmed) vid tre tillfällen, en gång per

vecka, av en och samma sjukgymnast. Linsdjupet individanpassades utefter

deltagarens resultat av mätningen med ultraljudsskanning. Frekvens och intensitet

anpassades vidare efter individens egen toleransnivå av spänningskänsla (Chow et

al., 2007). Doseringen var 1000 slag per behandlingstillfälle (Rompe et al., 2002).

Deltagarna i både shock wave gruppen och referens gruppen instruerades att stretcha

plantar fascian och akillessenan dagligen vid 4 tillfällen á 30 sekunder enligt ett

skrivet protokoll (Bilaga 4). Den dagliga stretchen pågick fram till uppföljningen en

månad efter sista besöket. Plantar fascian stretchades avlastat i sittande genom att

deltagaren passivt extenderade samtliga tår med ena handen och med andra handen

palperade tensionen av plantar fascian. Den första stretchen av plantar fascian skulle

ske innan deltagaren tog de första stegen på morgonen. Akillessenan/vadmuskeln

stretchades i stående med den smärtande foten bakom den andra foten. Knäet på

bakre benet hölls sträckt. Tårna på bakre foten riktades framåt. Genom att böja

främre knäet och att luta händerna mot en vägg stretchades akillessenan och

vadmuskelns yttre del. Akillessenan stretchades också med det bakre knäet lätt böjt i

syfte att stretcha den djupa delen av vadmuskeln.

Deltagarna i referens gruppen kom för uppföljning hos sjukgymnasten en gång per

vecka i tre veckor i likhet med shock wave gruppen. Båda grupperna fick feedback

på utförande av stretchen vid varje uppföljningstillfälle och uppmuntrades till fortsatt

daglig stretch enligt protokoll.

Muntlig information gavs till båda grupperna om att undvika att gå barfota och att

använda skor med stötdämpning samt att anpassa aktivitetsgraden för att inte

provocera smärtan. Samtliga deltagare fick instrukion för att normalisera gångteknik.

Ingen annan behandling fick påbörjas under perioden.

15

Mätinstrument

Visuell analog skala (VAS)

För att registrera smärta användes VAS. Deltagaren graderade smärtan på en skala

från 0mm (ingen smärta) till 100mm (värsta tänkbara smärtan). Skattning för smärta

gjordes efter inaktivitet t ex på morgonen. Dessutom skattades även smärta för

vardaglig aktivitet. VAS är tidigare både validitets- och reliabilitetstestad (Carlsson,

1983).

Foot and Ankel Outcome Score (FAOS)

För att studera funktionsnedsättning och symtom relaterade till hälsmärtan användes

FAOS (Svensk versionen LK1.0). FAOS är ett självskattningsformulär som

innehåller 42 frågor indelade i fem subgrupper för skattning av subjektiv upplevelse

av smärta, andra symtom som stelhet, svullnad och rörlighet, funktion i dagliga livet,

funktion vid idrott och på fritiden samt livskvalitét (under den senaste veckan). För

varje fråga finns fem svarsalternativ och varje fråga ger poäng från 0 till 4. Maximal

poäng räknas i procent för varje subgrupp där 100 indikerar inga upplevda besvär

medan 0 indikerar extrema besvär. Detta frågeformulär är tidigare såväl validitets-

som reliabilitetstestat vid lateral ligament rekonstruktion av fotleden (Roos et al.,

2001). FAOS har tidigare använts i en studie där effekten av fotbäddar och nattortos,

enskilt eller i kombination vid behandling av plantar fasciit, har studerats (Roos et

al., 2006).

Ultrajudsskanning (ProSonix 600 CDPD/HX, från HP medical/Swissmed)

För objektiv utvärdering av plantar fascians tjocklek i millimeter användes

muskuloskeletal ultraljudsskanning. Den symtomgivande sidan jämfördes med den

icke symtomgivande sidan (Karabay et al., 2007; Sabir et al., 2005).

I både shock wave gruppen och referens gruppen skattades VAS före påbörjad

behandling, vid samtliga tre möten med sjukgymnasten samt vid en månad efter sista

besöket, vid 5 tillfällen totalt. FAOS fylldes i före första behandlingstillfället, av

båda behandlingsgrupperna, och vid uppföljningsbesöket efter en månad.

16

Ultraljudsskanning genomförades vid två tillfällen för båda grupperna, före

behandlingsstart, samt vid uppföljningsbesöket.

Statisktisk analys

Power beräkning genomfördes innan studiestart. En skillnad på 20 mm i VAS och 10

poäng för FAOS bedömdes vara kliniskt relevant vilket resulterade i beräknad

inklusion av 40 deltagare på power på 80 % och signifikans nivån till p= <0,05.

Bakgrundsdata analyserades deskriptivt och presenteras som median och max-min.

För analys av smärta (VAS) vid upprepade tillfällen mellan grupperna och inom

grupperna användes icke-parametrisk statistik i form av Friedman´s ANOVA.

Analysen presenteras med median och min-max. För analys av FAOS användes icke-

parametrisk statistik. Mann-Whitney U Test användes för jämförelse mellan

grupperna och Sign Test användes för jämförelse inom gruppen. Ultraljudsskanning

analyserades kvantitativt med parametriskt t-test för jämförelse inom och mellan

grupperna och presenteras som medelvärde och standardavvikelse (SD). Statistica

har använts för statistisk bearbetning.

Resultat Foot and Ankel Outcome Score (FAOS)

Självskattad fotrelaterad funktion registrerades med FAOS vid 2 tillfällen under

studiens gång; före behandling och en månad efter avslutad behandling. I subgruppen

Smärta sågs en signifikant skillnad (p=0,02) mellan shock wave gruppen 69,5(42-

100) och referens gruppen 93,5(79-100). I övriga subgrupper sågs ingen signifikant

skillnad mellan grupperna. För exakta värden, se Tabell 3/ Figur 1.

17

Tabell 3. FAOS värden i subgrupperna mellan shock wave gruppen och referens gruppen (n=32). Redovisas med median (Md), min-max och p-värde. Shock wave gruppen

(n=18)

Efter behandling Md (Min-max)

Referens gruppen (n=14)

Efter behandling Md (Min-max)

p-värde

Symtom/stelhet 80,5 (29-100) 81,5 (58-94) 0,07

Smärta 69,5 (42-100) 93,5 (79-100) 0,02

ADL 85,5 (46-100) 91,5 (62-100) 0,37

Sport/fritid 57,5 (15-95) 75,5 (25-90) 0,20

Fot relaterad livskvalitét 37,5 (19-88) 50,5 (19-69) 0,46

ADL = aktiviteter i dagliga livet.

Före och en månad efter avslutad behandling för shock wave gruppen sågs i

subgruppen Smärta en signifikant förbättring (p=0,05), från 64,5(33-86) till 69,5(42-

100). För övriga subgrupper sågs ingen signifikant skillnad inom gruppen. För exakta

värden se tabell 4/ Figur 1.

Tabell 4. FAOS värden i subgrupperna före och efter behandling för shock wave gruppen. Redovisas med median (Md), min-max och p-värde. Shock wave gruppen

(n=18)

Före behandling Md (Min-max)

Shock wave gruppen (n=18)

Efter behandling Md (Min-max)

p-värde

Symtom/stelhet 78,5 (32-93) 80,5 (29-100) 0,08

Smärta 64,5 (33-86) 69,5 (42-100) 0,05

ADL 81 (46-100) 85,5 (46-100) 0,08

Sport/fritid 50 (10-100) 57,5 (15-95) 0,33

Fot relaterad livskvalitét 37,5 (0-63) 37,5 (19-88) 0,09

ADL = aktiviteter i dagliga livet.

Före och en månad efter avslutad behandling för referens gruppen sågs i subgruppen

Smärta en signifikant förbättring (p=0,007), från 80,5(54-96) till 93,5(79-100) och i

subgruppen Fotrelaterad livskvalitét en signifikant förbättring (p=0,016), från

18

31,5(13-69) till 50,5(19-69). För övriga subgrupper sågs ingen signifikant skillnad

inom gruppen. För exakta värden se tabell 5/ Figur 1.

Tabell 5. FAOS värden i subgrupperna före och efter behandling för referens gruppen. Redovisas med median (Md), min-max och p-värde. Referens gruppen (n=14)

Före behandling Md (Min-max)

Referens gruppen (n=14)

Efter behandling Md (Min-max)

p-värde

Symtom/stelhet 69,5 (47-86) 81,5 (58-94) 0,38

Smärta 80,5 (54-96) 93,5 (79-100) 0,007

ADL 80,5 (49-100) 91,5 (62-100) 0,42

Sport/fritid 60,5 (45-90) 75,5 (25-90) 0,38

Fot relaterad livskvalitét 31,5 (13-69) 50,5 (19-69) 0,01

ADL = aktiviteter i dagliga livet.

Fig. 1. FAOS värden för de två grupperna före och efter behandling. Symtom, Smärta, Aktivet i dagliga livet (ADL),

Sport/fritid, Fotrelaterad livskvalitét (QOL).

19

Smärta vid första stegen efter inaktivitet

Smärta vid första stegen efter inaktivitet registrerades med VAS vid 5 tillfällen under

studiens gång. I shock wave gruppen sågs ingen signifikant förbättring över tid

(p=0,1), från 47,5(2-85) till 42(2-80). En signifikant förbättring över tid (p=0,008),

från 36(0-84) till 16,5(0-51) sågs i referens gruppen. För exakta värden se tabell 6.

Smärta vid vardaglig aktivetet

Smärta vid vardaglig aktivitet registrerades med VAS vid 5 tillfällen under studiens

gång. En signifikant förbättring sågs över tid (p=0,003), från 46,5(11-84) till 34,5(1-

77) i shock wave gruppen. I referens gruppen sågs ingen signifikant skillnad över tid

(p=0,4), från 27,5(8-72) till 20,5(1,5-51). För exakta värden se tabell 7.

Tabell 6. Medianvärden (Md) och Min-max för Visuell analog skala (VAS) tillfälle 1-5 vid Smärta första stegen efter inaktivitet (mm) ( n=32). Shock wave gruppen (n=18)

Smärta efter inaktivitet Median Min-max

Referens gruppen (n=14) Smärta efter inaktivitet Median Min-max

VAS 1 47,5 2-85 36 0-84

VAS 2 57 2-91 38 3-77

VAS 3 64 3-86 25,5 0-73

VAS 4 47 0-84 20,5 0-73

VAS 5 42 2-80 16,5 0-51

Tabell 7. Medianvärden (Md) och Min-max för Visuell analog skala (VAS) tillfälle 1-5 vid Smärta vid vardaglig aktivitet (mm) (n=32). Shock wave gruppen (n=18)

Smärta vid vardaglig aktivitet Median Min-max

Referens gruppen (n=14) Smärta vid vardaglig aktivitet Median Min-max

VAS 1 46,5 11-84 27,5 8-72

VAS 2 54 19-93 23 7-62

VAS 3 54 17-79 21 6-65

VAS 4 51,5 0-78 19,5 7-65

VAS 5 34,5 1-77 20,5 1-51

20

Ultraljudsskanning

Den smärtande senans tjocklek (mm) var för shock wave gruppen i medelvärde 5mm

(SD1,5) före behandling och 4,9mm (SD1,7) en månad efter avslutad behandling.

För referens gruppen var medelvärdet för smärtande senans tjocklek 5mm (SD1,2)

före behandling jämfört med 4,9mm (SD1,2) vid uppföljningen en månad efter

avslutad behandling. Ingen signifikant förändring beträffande senans tjocklek kunde

konstateras i någon av grupperna efter behandling (Shock wave gruppen (p= 0,369)

och referens gruppen (p= 0,348)).

Diskussion

Syftet med föreliggande studie var att utvärdera effekten av shock wave behandling

som komplement till stretch av plantar fascian och akillessenan vid kronisk plantar

fasciit. Det viktigaste fyndet i denna studie var att båda grupperna, var för sig,

signifikant förbättrades vad gäller minskad smärta. En signifikant skillnad vad gäller

smärta kunde ses för referens gruppen jämfört med shock wave gruppen en månad

efter avslutad behandling.

Aktuell studie var en jämförande randomiserad klinisk studie mellan två olika

behandlingar. Detta i likhet med en studie av Rompe et al. (2009) där syftet var att

jämföra effekten av två behandlingsstrategier vid akilles tendinopati. Både gruppen

som erhöll radiell shock wave behandling vid tre tillfällen och den så kallade kontroll

gruppen tränade akillessenan eccentriskt enligt samma instruktioner. Uppföljning

efter fyra månader påvisade en signifikant förbättring för gruppen som erhöll både

eccentrisk träning av akillessenan och shock wave behandling. Ingen liknande studie

med shock wave som komplement till annan specifik behandling vid plantar fasciit

har påträffats vid sökning i den vetenskapliga litteraturen.

Två väl dokumenterade och vanligt förekommande behandlingsmetoder vid plantar

fasciit valdes i aktuell studie. I en studie av Thomas et al. (2010) där kliniska

riktlinjer för behandling av plantar hälsmärta sammanfattas, graderas behandling

med shock wave och även stretch av plantar fascia och akillessena som en måttligt

effektiv behandling med hänsyn till publicerade studiers evidens. Han konkluderar

21

att det i dagsläget ännu inte finns några starka rekommendationer för någon specifik

behandlingsform vid plantar hälsmärta.

För shock wave gruppen sågs en signifikant förbättring en månad efter avslutad

behandling jämfört med före behandling vad gäller smärta vid vardaglig aktivitet,

skattad med VAS och även för undergruppen Smärta, skattad med FAOS. I referens

gruppen sågs en signifikant förbättring för smärta första stegen efter inaktivitet,

skattad med VAS och en signifikant förbättring sågs även för undergrupperna smärta

och Fotrelaterad livskvalitet skattad med FAOS. Närheten till klinisk relevant

skillnad på 20mm för VAS förelåg vid skattning av smärta första stegen efter

inaktivitet för referens gruppen med 19,5 mm. För shock wave gruppen var

skillnaden i VAS för smärta vid vardaglig aktivetet 12 mm, vilket inte anses vara

kliniskt relevant (Farrar et al., 2001).

Klinisk relevans för FAOS ansågs vara en förändring på 10 poäng (Roos et al.,

2006). Denna skillnad kunde påvisas för referens gruppen för Smärta 13p och

Fotrelaterad livskvalitet 19p. För shock wave gruppen var skillnaden endast 2 poäng

för smärta vilket inte anses vara kliniskt relevant. Huruvida dessa resultat hade

påverkats om de tänkta 40 deltagarna hade inkluderats i denna studie, kommer att

beräknas senare, då detta antal individer är tänkta att inkluderas i en fortsättning på

denna studie.

I föreliggande studie var uppföljningstiden förhållandevis kort, 4 veckor. En uttalad

smärtreducering kunde dock ses i båda grupperna. Vad gäller shock wave behandling

har man i tidigare studier sett att det inom en vecka efter behandlingsstart sker en

frisättning av smärthämmande substanser i senan. Denna frisättning kvarstår upp till

åtta veckor efter ett behandlingstillfälle (Rompe et al., 2007; Wang et al., 2003).

Förändringen i vävnaden med cellnydelning och kärlnybildning som främjar starten

av en ny läkningsprocess sker först fyra veckor efter påbörjad behandling och pågår

minst tolv veckor (Rompe et al., 2007; Wang et al., 2003). Detta kan förklara att,

bestående behandlings effekt genom förändring av senvävnaden vid shock wave

behandling debuterar med fördröjning, och att det främst är den momentana

22

hämningen av smärtreceptorer som är orsaken till den, i föreliggande studie,

uppmätta smärtreducering efter 4 veckor.

Grupperna var homogena beträffande bakgrundsdata före behandlingsstart. Värt att

notera är att duration av smärta och nedsatt funktion före behandlingsstart för

shockwave gruppen var upp till 30 månader jämfört med referens gruppen som hade

en duration på 18 månader som längst. Denna skillnad var dock inte signifikant. I en

retrospektiv studie av Barry et al. (2002) jämfördes effekten av aktiv stretch av

gastrocnemius-soleus komplexet med passiv stretch med hjälp av natt-ortos vid

plantar fasciit. Ett av resultaten i denna studie var att duration av smärta före

behandling visade sig vara en avgörande faktor för att uppnå minskad smärta. Ju

längre tid patienten hade varit påverkad av smärta före behandling desto längre tid

tog det att förbättras och desto fler interventioner krävdes. Även Kelly et al. (1995)

kunde konstatera ett samband mellan smärtduration i sena och tid till slutlig

smärtfrihet.

Vad som ytterligare kan ha påverkat resultatet i aktuell studie var att shock wave

gruppen skattade högre smärtintensitet med VAS och sämre poäng beträffande

fotrelaterad fotfunktion skattad med FAOS före behandlingsstart jämfört med

referens gruppen. Denna skillnad var inte signifikant. Datainsamlings perioden var

för kort för att rekrytera tillräckligt många deltagare till studien. Minst 40 deltagare

hade före studiestart beräknats ingå för att uppnå statistik signifikans och klinisk

relevans. För att säkerställa power skulle rekryteringsperioden pågått en längre tid

för att inkludera tillräckligt många deltagare. Ett sådant scenario skulle också kunna

möjliggöra fler uppföljningstillfällen för att utvärdera behandlingseffekter över tid.

Ett tillägg med en tredje grupp som inte fick någon behandling kan vara intressant

för att utvärdera naturalförloppet vid plantar fasciit. I aktuell studie rekryterades dock

patienter som sökte för hälsmärta vid en sjukgymnastik klinik vilka förväntade sig

någon form av behandling. Det kan också tyckas oetiskt att inte ge någon behandling

alls då det i litteraturen är rapporterat att olika behandlingsstrategier är effektiva vid

diagnosen plantar fasciit.

23

En svårighet som uppstår vid granskning av studier som utvärderat effekter av shock

wave behandling är att de ofta genomförs med olika utrustning och är därför svåra att

jämföra. Utrustningen bygger på olika tekniker gällande distributionen av

stötvågorna och kan vara hög- eller lågintensiva, fokuserade eller radiella (Lohrer et

al. 2010; Metzner et al., 2010; Rompe et al., 2005). Även behandlingsprotokollen ser

olika ut beträffande intensitet, antal slag och frekvens av behandling. Rompe et al.

(2007) granskade 17 väldesignade randomiserade kontrollerade studier med shock

wave vid plantar fasciit som var heterogena beträffande metod, kvalitet,

behandlingsregim, patienturval och uppföljningstid, varför en meta-analys var

olämplig som metod. Konklusionen av denna review var att en övervägande del av

studierna visade goda resultat avseende smärtreducering och förbättrad funktion vid

uppföljning tre månader efter shock wave behandling vid svårbehandlade fall av

plantar fasciit.

I aktuell studie användes lågenergi utrustning med fokuserad piezoteknisk shock

wave distribution. Behandlingen kräver ingen bedövning vilket krävs vid högenergi

behandling. Patienten kan därför med lågenergi utrustning lokalisera behandlingen

till smärtpunkten och styra behandlingen till tolererbar intensitet nivå, vilket gör

behandlingen enkel att utföra, tidseffektiv och relativt skonsam för patienten.

Energin riktas med fokusering direkt till den skadade senan utan att påverka

omkringliggande vävnad, vilket sker med radiell shock wave (Lohrer et al., 2010).

Patienten upplever ofta fokuserad shock wave behandling som mer skonsam än

radiell shock wave behandling. Evidens finns för att fokuserad shock wave är något

effektivare än radiell skock wave (Lohrer et al., 2010).

Stretch av plantar fascia och akillessena används ofta som behandling i ett tidigt

skede efter smärtdebut vid diagnosen plantar fasciit. Randomiserade kontrollerade

studier har visat att denna stretch minskar symtomen vid plantar fasciit inom en

rimlig tid vid både akuta och även vid kroniska besvär (Cleland et al., 2009;

DiGiovanni et al., 2003; DiGiovanni et al., 2006; Rompe et al., 2010). Thomas et al.

(2010) beskriver att en så kallad klinisk respons vid stretch av akillessena och plantar

24

fasicia vanligen uppstår inom sex veckor från det att behandlingen påbörjats medan

däremot Digiovanni et al. (2003) såg effekt av plantar fascia stretch efter åtta veckor.

I aktuell studie sågs signifikant minskad smärta efter sju veckor för kontrollgruppen

som utförde daglig stretch. Teorin bakom stretchbehandling av akillessena och

plantar fascia vid plantar fasciit är att uppnå en ökad rörlighet i fotleden och

förbättrad flexibilitet i aktuell senvävnad för att på så sätt återställa funktion genom

gångcykeln och plantar fascians ”windlassmekanism”. Mot bakgrund av att ökad

töjbarhet och flexibilitet i dessa senstrukturer har visat sig vara nödvändiga för att

minska smärta och förbättra funktion vid plantar fasciit valdes denna behandling i

föreliggande studie.

Vilken stretch teknik man använder har rapporterats att inte påverka resultatet

(McPoil et al., 2008). I litteraturen förekommer olika instruktioner vid töjning av

plantar fascia och akillessenan ( Digiovanni et al., 2003; Barry et al., 2002; Porter et

al., 2002). Digiovanni et al. (2003) instruerade sina deltagare att stretcha 3ggr/dag

10x10 sekunder både för plantar fascia och gastrocnemius/soleus. Barry et al. (2002)

instruerade töjning av gastrocnemius och soleus 3 ggr/dag 5x15 sekunder. Porter et

al. (2002) visade i sin studie att både långvarig stretch (tre minuter, tre gånger per

dag) och intermittent stretch av akillessenan (20 sekunder i fem set, två gånger per

dag) ökade dorsalflexionen). I aktuell studie valdes att bibehålla stretchen i 30

sekunder för både plantar fascia och gastrocnemius och soleus och upprepa stretchen

4 gånger per dag. Detta upplägg baserar sig på att tekniken är vanligt förkommande i

klinisk verksamhet. Plantar fascian töjdes obelastat i sittande och gastrocnemius och

soleus i stående i likhet med Digiovanni et al. (2003).

I en färsk studie av Rompe et al. (2010) visade det sig specifik stretch av plantar

fasican under åtta veckor gav en signifikant bättre effekt beträffande subjektiv

funktionsskattning, smärta första stegen efter inaktivetet och tillfredsställelse med

behandling jämfört med upprepad radiell shock wave behandling vid AKUT plantar

fasciit. En av slutsatserna i denna studie var att den aktiva läkningsprocessen

accelererar med patientens aktiva involvering i processen genom att stretcha. Detta

talar för att stretch under pågående behandling med shock wave, vilken aktiverar en

25

avstannad läkningsprocess i det kroniska stadiet, har en gynnsam effekt för

smärtlindring vid plantar fasciit. Detta styrker den valda metoden i aktuell studie av

kombinerad stretch och shock wave behandling.

Valida och reliabla mätinstrument användes i aktuell studie. Visuell Analog Skala

(VAS) är ett enkelt och ofta förekommande mätinstrument för att mäta variation av

smärtans intensitet. VAS används såväl i klinik som inom forskning och uppfattas ha

hög validitet och reliabilitet (Carlsson, 1983). Beträffande validiteten har åsikter

uttryckts om VAS är ett endimentionellt sätt att mäta smärta på (de C Williams et al.,

2000). I en studie av Knotkova et al.(2004) framkommer invändningen att

mätvärden på en enkel smärtskattningsskala styrs mer av känslor än av ren sensorisk

smärtupplevelse. I föreliggande studie kan man dock utläsa att smärtskattningen både

med VAS och subgruppen Smärta i FAOS förändrades på samma sätt.

Data från VAS har genom åren analyserats med parametriska statistiska metoder,

vilka ligger bakom aktuella evidensbaserade riktlinjer för smärtbehandling. På senare

år har de parametriska statistiska metoderna kritiserats och ifrågasatts då det inte

handlar om kontinuerliga, kvantitativa data utan värden som har en ordning men man

kan inte säga något om storlek och avstånd. Icke-parametriska statistiska metoder för

att jämföra upprepade mätningar mellan olika grupper har senare förordats. I

föreliggande studie betraktades data från såväl VAS som FAOS som kvalitativ data

och bearbetades därför med kvalitativa statistiska metoder.

I aktuell studie har smärtskattningen med VAS använts då det är enkelt att använda

och tar kort tid i anspråk. Frågorna riktades mot smärtans intensitet och delades upp i

två mätningar vid varje tillfälle. Första frågan var för smärtintensitet de första stegen

efter inaktivetet, t ex på morgonen och den andra skattningen gällde smärtintensitet

vid vardaglig aktivitet. Dessa smärtupplevelser är mest kliniskt relevanta vid plantar

fasciit och valdes därför.

Som komplement till enbart smärtskattning användes ett väl testat frågeformulär med

skattning av självupplevd fotfunktion beträffande symtom, smärta, aktiviteter i

vardaglig livet samt fotrelaterad livskvalitét (FAOS). FAOS är en adaptation av

26

”Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score” (KOOS) men är inte lika frekvent

förekommnade i litteraturen (Roos et al., 1998). Test-retest relibiliteten är hög för

FAOS, vilket möjliggör förmåga att mäta små förändringar över tid (Roos et al.,

2001). Vid utvärdering av plantar fasciit finns hittills bara en studie där FAOS har

använts (Roos et al., 2006). I denna prospektiva randomiserade kliniska studie

utvärderades effekten av fotbäddar och natt-ortos samt en kombination av båda vid

behandling av plantar fasciit. Samtliga tre behandlingsgrupper visade förbättring för

subguppen smärta vid uppföljning efter sex veckor. Detta resultat överrensstämmer

med aktuell studie där en signifikant förbättring för subgruppen smärta såg både i

shock wave gruppen och i kontroll gruppen redan vid uppföljning fyra veckor efter

avslutad behandling, vilket bekräftar FAOS sensitivitet.

Ultraljudskanning användes främst för att verifiera diagnosen plantar fasciit. Senan

på den den smärtande foten mättes i millimeter och jämfördes med den symtomfria

sidan. Mätvärdet i millimeter jämfördes sedan med en ny mätning vid uppföljningen

efter avslutad behandling. Ingen signifikant skillnad av senans tjocklek förväntades

efter så kort uppföljningstid då man vet att det tar längre tid än åtta veckor för

senstrukturen att förändras (Richards et al., 2009), utan det tycks som om symtomen

från senan förbättras innan senans tjocklek minskar (Richards et al., 2009).

Deltagarna i aktuell studie kommer att följas upp ytterligare en gång, tolv månader

efter avslutad behandling varför denna metod ändå inkluderades. Vid denna

långtidsuppföljning kommer eventuella senförändringar jämföras med minskad

smärta och förbättrad funktion samt om det finns någon skillnad mellan grupperna.

En sådan utvärdering vid plantar fasciit har inte tidigare genomförts och rapporterats

i litteraturen.

I litteraturen finns inga exakta riktlinjer för vilka utvärderingsinstrument som ska

användas i studier med shock wave vid plantar fasciit. Oftast förekommer subjektiva

mätinstrument som smärtskalor och fotrelaterade frågeformulär. Funktionella tester

som hopptester, styrketester och balanstester i syfte att utvärdera den neuromuskulära

kapaciteten för individer med plantar fasciit skulle med fördel kunnat ha inkluderats i

föreliggande studie men i aktuell studie ansågs FAOS vara tillräcklig som

27

utvärdering av fotfunktion. Funktionella tester har använts för utvärdering i endast en

studie från 2010 (Lohrer et al.) där man jämförde fokuserad shock wave behandling

med radiell shock wave behandling vid plantar fasciit.

Deltagarnas egna förväntning på behandlingen har inte redovisats i denna studie,

vilket skulle vara värdefullt att veta beträffande deras motivation att utföra den egna

stretch behandlingen. Deltagarna erhöll ett skriftligt protokoll i kombination med

muntlig stretch instruktionerna med det fanns inget krav på att rapportera verklig

frekvens av daglig stretch.

Den behandlande sjukgymnasten var densamma för samtliga patienter vid alla

behandlingstillfällen, vilket var en styrka. Alla patienter fick på så sätt även samma

information och instruktioner. Det kan dock betraktas som en svaghet att denna

sjukgymnast i detta fall även var den som höll i studien och det kan då vara svårt för

deltagaren att tacka nej till att delta eller att avbryta sitt deltagande. Alla, utom en

deltagare, fullföljde behandlingen.

Utvärderingsinstrumenten delades ut personligen på kliniken. Skattningen av VAS

vid de tre behandlingstillfällena delades ut av, en för studien, oberoende person.

FAOS och VAS delades ut av behandlande sjukgymnast både före och efter

behandling men denna person fanns inte tillgänglig under tiden deltagaren fyllde i

formuläret.

I studien har inte hänsyn tagits till om deltagaren har inlägg eller fotbäddar i skorna.

Patienter med kroniska besvär har oftast redan i den akuta fasen skaffat någon form

av inlägg. En brist i aktuell studie var att ingen registrering gjordes angående

förändring beträffande inlägg eller fotbäddar under studiens gång, vilket kan ha

påverkat behandlingsresultatet. Samtliga fick dock instruktion om att aldrig gå

barfota samt använda stabila skor med god stötdämpning och att ej provocera

smärtan mer än tolererbart. Instruktioner gavs också om adekvat gångteknik för att

återfå god fotfunktion.

28

Sammanfattningsvis så tycks det som om vidare studier med liknande design men

med tillräcklig power i form av fler deltagare och med uppföljning över längre tid

behöver genomföras för att studera effekterna av shock wave behandling som

komplement till annan behandling vid kronisk plantar fasciit. Sådana studier kan ge

framtida direktiv till val av behandlings strategi för att förkorta tiden av

funktionsnedsättningen och undvika mer invasiva metoder som kirurgi. Behandling

med shock wave är kostnadseffektivt då det inte genererar många vårdbesök.

Konklusion Det kunde i aktuell studie inte påvisas att shock wave som komplement till stretch av

plantar fascia och akillessena har bättre effekt än att endast stretcha plantar fascia och

akillessena vid diagnosen kronisk plantar fasciit vid uppföljning efter en månad.

Båda grupperna förbättrades dock signifikant beträffande smärta.

29

Referenser

Barry, L.D., Barry, A.N., Chen, Y. (2002). A retrospective study of standing gastrocnemius-soleus stretching versus night splinting in the treatment of plantar fasciitis. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 41(4), 221-227. Buchbinder, R., Ptasznik, R., Gordon, J., Buchanan, J., Prabaharan, V., Forbes, A. (2002). Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: a randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 288(11), 1364-1372. Buchbinder, R. (2004). Clinical practice: plantar fasciitis. New England Journal of

Medicine, 350(21), 2159-2166. Caccio, A., Rompe, J., Furia, J., Susi, P., Santilli, V., Paulis, F. (2011). Shockwave therapy for the treatment of chronic proximal hamstring tendinopathy in proffessional athletes. The American Journal of Sports Medicine, 39(1), 146-153. Carlsson, A.M. (1983). Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, 16(1), 87-101 Chow, I.H.W., Cheng, G.L.Y,. (2007). Comparison of different energy densities of extracorporal shock wave therapy (ESWT) for the management of chronic heel pain.

Clinical Rehabilitation, 21(2), 131-141. Cleland, J.A., Abbot, J.H., Kidd, M.O., Stockwell, S., Cheney, S., Gerrard, D.F., Flynn, T.W. (2009). Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: A multicenter randomized clinical trial. Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 39(8), 573-585. D´Andréa Greve, J.M., Grecco, M.V., Santos-Silva, P.R. (2009). Comparison of radial shockwave´s and conventional physiotherapy for treating plantar fasciitis. Clinical Science, 64(2), 97-103. De C Williams, A.C., Davies, M.T., Chadury, Y. (2000). Simple pain rating scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain, 85(3), 457-463. De vera Barredo, R., Menna, D., Farris, J.W. (2007). An evaluation of research evidence for selected physical therapy intervensions for plantar fasciitis. Journal of

Physical Therapy Science, 19(1), 41-56. DiGiovanni, B.F., Nawoczenski, D.A., Lintal, M.E., Moore, J.C., Wilding, G.E., Baumhauer J.F. (2003). Tissue-specific plantar fascia-stretching excercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospectiv randomized study. The

Journal of Bone and Joint Surgery, 85(7), 1270- 1277.

30

Digiovanni, B.F., Nawoczensk,i D.A., Malay, D.P., Graci, P.A., Williams, T.T., Wilding, G.H., Baumhauer J.F. (2006). Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis. A prospective clinical trial with two-year follow-up. The Journal of Bone and Joint Surger, 88(8), 1775-1781. Farrar, J.T., Young, J.P., LaMoreaux, L., Werth, J.L., Poole, R.M. (2001). Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain ratin scale. Pain, 94(2), 149-158. Gerdesmeyer, L., Wagenpfeil, S., Haake, M., Maier, M., Loew, M., Wörter, K.,…Rompe, J.D. (2003). Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. The

Journal of the American Medical Association, 290(19), 2573-2580. Gollwitzer, H., Diehl, P., Von Korff, A., Rahlfs, W., Gerdesmeyer, L. (2007). Extracorporeal shock wave therapy for chronic painful heel syndrome: A prospective, double blind, randomized trial assessing the efficacy of a new electrmagnetic shock wave device. The Journal of Foot and Ankel Surgery, 46(5), 348-357. Haake, M., Konig, I.R., Decker, T., Riedel, C., Buch, M., Muller, H.H. (2002). Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of lateral epicondylitis: a randomized multicenter trial. The Journal of Bone and Joint Surgery, 84, 1982-1991. Haake, M., Buch, M., Schoeller, C., Goebel, F., Vogel, M., Mueller, I.,…Meuller, H.H. (2003). Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomized controlled multicentre trial. British Medical Journal, 327, 75-77. Hicks, J.H. (1954). The machanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. Journal of Anatomy, 88(1), 25-30. Karabay, N., Toros, T., Hurel, C. (2007). Ultrasonographic evaluation in plantar fasciitis. Journal of Foot and Ankel Surgery, 46(6), 442-446. Kelly, A., Warnrwright, A., Winson, I. (1995). Spur formation and heel pain. Clinical Orthopaedic Related Research, 319(10), 330. Knotkova, H., Crawford, C.W., MokRejs, P., Padour, F., Kuhl, J. (2004). What do ratings on undimensional pain and emotion scales really mean? A multidimentional affect and pain servey (MAPS) analysis of cancer patient responses. Journal of Pain

and Symtom Management, 28(1), 19-27. Kudo, P., Dainty, K., Clarfield, M., Coughlin, L., Lavoie, P., Lebrun, C. (2006). Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial evaluating the treatment of plantar fasciitis with an extracorporeal shockwave therapy (ESWT) device: A

31

North american confirmatory study. Journal of Orthopedic Research, 24(2), 115-123. Lemont, H., Ammirati, K.M., Usen, N. (2003). Plantar Fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. Journal of the American Podiatric Medical

Association, 93(3), 234-237 Lohrer, H., Nauck, T., Dorn-Lange, N.V., Schöll, J., Vester, J.C. (2010). Comparison of radial versus focused extracorporeal shock wave in plantar fasciitis using functional measures. Foot and Ankle International, 31(1), 1-9. Malay, D.S., Pressman, M. M., Assili, A., Jason, T. K., York, S., Buren, B.,…Lemay, C. (2006). Extracoroporeal shockwave therapy versus placebo for the treatment of chronic proximal plantarfasciitis: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter intervention trial. The Journal of Foot and

Ankle Surgery, 45(4), 196-210. McMillan, A.M., Landorf, K.B., Barret, J.T., Menz, H.B., Bird, A.R. (2009). Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research, 2(1), 1-11. McNally, E.G., Shetty, S.S. (2010). Plantar fascia: Imaging diagnosis and guided treatment. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 14(3), 334-343. McPoil, T.G., Martin, R.L., Cornwall, M.W., Wukich, D.K., Irrgang, J.J., Godges, J.J. (2008). Heel pain plantar fasciitis: clinical practice guidlines linked to the international classification of funktion, disability, and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association. The Journal of Orthopedic

and Sports Physical Therapy, 38(4), 1-18. Metzner, G., Dohnalek, C., Aigner, E. (2010). High-energy extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for the treatment of chronic plantar fasciitis. Foot and Ankle

International, 31(9), 790-796. Neufeldt, S.K., Cerrato, R. (2008). Plantar fasciitis: evaluation and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 16(6), 338-346. Ochiai, N., Ohtori, S., Sashi, T., Nakagawa, K., Takahashi, K., Takahashi, N.,…Saisu, T. (2007). Extracorporeal shock wave therapy improves motor dysfunction and pain origination from knee osteoarthritis in rats. Osteoarthritis and

Cartilage, 15(9), 1093-1096. Porter, D., Barril, E., Oneacre, K., May, BD. (2002). The effects of duration and frequency of akilles tendon stretching on dorsiflexion and outcome in painful heel syndrome: a randomized, blinded, control study. Foot and Ankle International, 23(7), 619-624.

32

Richards, P.J., McCall, I.W., Day, C., Belcher, J., Maffulli, N. (2010). Longitudinal microvascularity in Achilles tendinopathy (power doppler ultrasound, magnetic resonance imaging time-intensity curves and the Victorian institute of sport assessment-achilles questionnaire): A pilot study. Skeletal Radiology, 39, 509-521. Riddle, D.L., Pulisic, M., Pidcoe, P., Johnson, R.E. (2003). Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. The Journal of Bone and Joint Surgery

(American), 85, 872-877. Rompe, J.D., Decking, J., Schoellner, C., Nafe, B. (2003). Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, randomized, placebo- controlled trial. The American Journal of Sports Medicine, 31(2), 268-275. Rompe, J.D., Decking, J., Schoeller, C., Theis, C. (2004). Repetetive low energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis palyers. The American Journal of Sports Medicine, 32(3), 734-743. Rompe, J.D., Maurer, A., Nafe, B., Hofmann, A., Gerdesmeyer, L. (2005). Repetitive low-energy shock wave application without local anestesia is more efficient than repetitive low-energy shock wave application with local anesthesia in the treatmen of chronic plantar fasciitis. Journal of Orthopedic Research, 23(4), 931-941. Rompe, J.D., Furia, J., Weil, L., Maffulli, N. (2007) Shock wave therapy for chronic plantar fasciopathy. British Medical Bulletin, 81-82(1), 183-208. Rompe, J.D. (2009). Plantar fasciopathy. Sports Medicine and Arthroscopic Review,

17(2), 100-104. Rompe, J.D., Segal, N., Cacchio, A., Furia, J., Morral, A., Maffulli, N. (2009). Home training, lokal corticosteroid injection or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. The American Journal of Sports Medicine, 37(10), 1981-1990. Rompe, J.D., Cacchio, A., Weil, L., Furia, J.P., Haist, J., Reiners, V., … Maffulli, N. (2010). Plantar fasica-specific stretching versus radial shock wave therapy as initial treatment of plantar fasciopathy. Journal of Bone and Joint Surgery (American), 92, 2514-2522. Rasmussen, S., Christensen, M., Mathiesen, I., Simonsen, O. (2008). Shockwave therapy for chronic achilles tendinopathy. Acta Orthopaedica, 79(2), 249-256. Roos, E.M., Engström, M., Söderberg, B. (2006). Foot orthoses for the treatment of plantar fasciitis. Foot & Ankle International, 27(8), 606-611. Roos, E.M., Brandsson, S., Karlsson, J. (2001). Validation of the Foot and Ankel Outcome Score for ankel ligament reconstruction. Foot & Ankel International,

22(10), 788-794.

33

Roos, E.M., Roos, H.P., Ekdahl, C., Lohmander, L.S. (1998) Knee injury and osteoarhritis outcome score (KOOS)-validation of a Swedish version. Scandinavian

Journal of Medicine and Science in Sports, 8(6), 439-448. Roxas, M. (2005). Plantar fasciitis: Diagnosis and therapeutic considerations. Alternative Medicine Review, 10(2), 83- 93. Sabir, N., Demirlenk, S., Yagci, B., Karabulut, N., Cubukcu, S. (2005). Clinical utility of sonography in diagnosing plantar fasciitis. Journal of Ultrasound in

Medicine, 24(8), 1041-1048. Staples, M.P., Forbes, A., Ptasznik, R., Gordon, J., Buchbinder, R. (2008). A randomized controlled trial of extracorporeal shockwave therapy for lateral epicondylitis (tennis elbow). The Journal of Rheumatology, 35(10), 2038-2046. Theodore, G.H., Buch, M., Amendol, A., Bachmann, C., Fleming, L.L., Zingas, C. (2004). Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of plantar fasciitis. Foot

and Ankle International, 25(5), 290-297. Thomas, J.L., Christensen, J.C., Kravitz, S.R., Mendicino, R.W., Schuberth, J.M., Vanore, J.V.,…Baker, J. (2010). The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline – revision 2010. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 49(3 suppl.), 1-19. Wang, C.J., Yang, K.D., Wenig, L.H., Hsu, C.C., Huang, C.S., Yang, L.C. (2003). Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction: A study in rabbit. Journal of Orthopaedic Research, 21(6), 984-989. Wang, C.J., Wan, F.S., Yang, K.D., Weng, L.H., Ko, J.Y. (2006). Long-term results of extracorporeal shock wave therapy plantar fasciit. The American Journal of

Sports Medicine, 34(4), 592-595. Wang, C.J., Ko, J.Y., Chan,Y.S,Weng, L.H., Hsu, S.L. (2007). Extracorporeal shockwave for chronic patellar tendinopathy. The American Journal of Sports

Medicine, 35(6), 972-977. Zwerver, J., Hartgens, F.,Verhagen, E., van der Worp, H., van den Akker-Scheek, I., Diercks, R.L. (2011). No effect of extracorporeal shockwave therapy on patellar tendinopathy in jumping athletes during the competitive season. The American

Journal of Sports Medicine, 39(5), 1-8.

34

Bilaga1.

Följande studie kommer att genomföras som en magisteruppsats 30 hp inom ämnet idrottsvetenskap Förfrågan om deltagande i en studie avseende behandling av plantar fasciit Hälsporre (plantar fasciit) är ett vanligt och ofta funktionsnedsättande smärttillstånd i hälen. I dagsläget finns det flera beskrivna behandlingsalternativ som används inom sjukgymnastiken och ofta då i kombination med varandra. Syftet med aktuell studie är att jämföra två vanligt förekommande behandlingsalternativ med varandra. Effekter på smärta och funktion kommer att ge oss framtida vägledning till ett mer direkt och specifikt omhändertagande av individer med plantar fasciit. Rådgivande yttrande inför genomförande av studien har inhämtats från Etikkommittén Sydost. Genomförande Första besöket: Du kommer att få fylla i ett formulär med personuppgifter (ålder, längd, vikt, kön, smärtande sida, aktivitetsgrad, tidigare behandling). Sjukgymnasten kommer att göra en klinisk undersökning och ställer på så sätt en behandlingsdiagnos. Andra besöket:

Du får träffa en sjukgymnast som är utbildad på ultraljudsskanning. Hon kommer att mäta tjockleken på plantar fascian på båda fötterna för att kunna se om det är någon skillnad på den som besvärar dig och den som inte besvärar dig. Du kommer också få fylla i ett formulär om hur du upplever dina besvär och även gradera din smärta på en skala från 0mm (ingen smärta) till 100mm (värsta tänkbara smärta). När det är klart får du dra ett kuvert vilket du lämnar till sjukgymnasten. I kuvertet står vilken behandlingsgrupp du kommer att ingå i. Tredje till sjätte besöket: Behandlingen sker på kliniken en gång/vecka i tre veckor. Vid varje tillfälle kommer du att få skatta din smärta på skalan enligt ovan. En månad efter sista besöket görs uppföljande mätningar och ultraljudsskanning. Under studiens gång är det inte tillåtet med andra typer av behandlingar eller medicinering med antiinflammatorisk medicin. Alla uppgifter kommer att behandlas konfidentiellt. Resultaten kommer att analyseras och presenteras statistiskt.

35

Deltagande Ditt deltagande är frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att orsak behöver anges eller att det kommer att påverka din framtida behandling. Har du frågor angående studien är du välkommen att ringa Birgitta Rydberg. Vänliga hälsningar, Birgitta Rydberg, leg.sjukgymnast Handledare: Annette Heijne, birgitta.rydberg@helakroppen.se Med Dr, Universitetslektor Tel: 0703-41 10 42 annette.heijne@ki.se 08-524 88 837 Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av detta brev: Datum:_______________ Ort:___________________ Underskrift: ________________________________________________________________

36

Bilaga 2.

BAKGRUNDSDATA PERSONNUMMER:___________________________ DATUM:_____________________________________ KÖN man kvinna VIKT:__________________________ LÄNGD:________________________ SMÄRTANDE FOT: höger vänster SMÄRTA HUR LÄNGE? månader__________ ARBETE:_______________________ REGELBUNDEN FYSISK AKTIVITET: ________________________________________________________ TIDIGARE BEHANDLING FÖR AKTUELLA BESVÄR:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ÖVRIGA SJUKDOMAR:______________________________________________________________ MEDICIN:__________________________________________________________________

37

Bilaga 3. KLINISK UNDERSÖKNING

PERSONNUMMER:__________________________________ DATUM:___________________________________________ Smärtlokalisation medio-plantart på calcaneus:_____________________________________ Smärta vid första stegen efter inaktivitet:__________________________________________ Smärta vid ökad aktivitet som begränsar det vardagliga livet:__________________________ Molande värk efter aktivitet:____________________________________________________ Manuell undersökning Smärta vid palpation av fascians infästning på calcaneus medio-plantart:_________________ Smärta vid töjning av plantar fascian avlastat:______________________________________ Stramhet vid stretch av plantar fascian avlastat:_____________________________________ Stramhet vid stretch av akillessenan: _____________________________________________

38

Bilaga 4.

TÖJNINGSINSTRUKTIONER

SEN-PLATTAN UNDER FOTEN (PLANTAR FASCIAN) I SITTANDE: Lägg upp foten på motsatta låret. Böj upp samtliga tår mot fotryggen med en hand och känn i hålfoten töjningen i av plantar fascian med andra handen. Bibehåll töjningen i 30 sekunder. Upprepa vid fyra tillfällen utspritt under dagen (enligt protokoll). VADMUSKELN/HÄLSENAN I STÅENDE: A: Stå med onda foten bakom den andra med hela fotsulan i golvet. Knät på bakre benet hålls sträck. Tårna på bakre foten ska vara riktade mot andra fotens häl. Genom att böja främre knät och luta händerna mot en vägg töjer du yttre vadmuskeln och hälsenan. Bibehåll töjningen minst 30 sekunder. Upprepa vid fyra tillfällen utspritt under dagen. B: stå på samma sätt som ovan men håll knät på bakre benet lätt böjt. Genom att böja främre knät och luta händerna mot en vägg töjer du inre vadmuskeln och hälsenan. Bibehåll töjningen minst 30 sekunder. Upprepa vid fyra tillfällen utspritt under dagen.

39