Focus sulla tubercolosi multiresistente S. Esposito · osserva nella finestra aorto-polmonare e nella loggia di Barety. Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro 11016991101699 09/03/200109/03/2001

Focus sulla tubercolosi multiresistente

S. Esposito

Susanna Esposito

Unità Operativa ad Alta Intensità di Cura

Università di Milano

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Milano

FOCUS SULLA TB MULTIRESISTENTE

PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA

Scopo

Lo scopo di questa linea guida è quello di selezionare, alla luce delle migliori

prove scientifiche disponibili, gli interventi efficaci e sicuri a disposizione per la

gestione della TB in età pediatrica. In particolare, gli obiettivi principali sono

quelli di essere di ausilio per la diagnosi precoce, definire le indicazioni al

ricovero e le procedure di isolamento necessarie, stabilire un corretto approccio

terapeutico, prevenire la diffusione della malattia con una appropriata gestione

dei contatti e fornire indicazioni sull’utilità della vaccinazione disponibile.

Popolazione e il setting di cura a cui è principalmente rivolta la linea guida

La popolazione di riferimento è rappresentata da bambini e adolescenti (età <

18 anni) con sospetta TB e/o contatti di casi di TB. La presente linea guida è

applicabile in ambiente ospedaliero, in ambulatori specialistici e nell’attività

ambulatoriale del pediatra di famiglia.

POLMONITE BILATERALE?

Perù 13 aa

Calo ponderale 15 kg

Anticorpi antigliadina!

Quantiferon +

Terapia Amoxiclav e dimessa

Inviata per profilassi con

isoniazide

TB Es diretto: 10 BAAR/CM

Viste le condizioni scadutissime si ricovera

e inizia terapia con RHZE con iniziale

miglioramento clinico

In 9^ g. epatite da farmaci: sospeso

trattamento con AST/ALT in

normalizzazione

In 14^g. introduce ETB, in 19^ RMP, in

22^ Lvx, in 30^ INH risospesa per vomito

Al 2° e al 6° mese

.. e ovviamente il fratellino di 3 anni

Qual è la terapia di base per la TB polmonare in età pediatrica?

Raccomandazioni

La TB polmonare con limitato interessamento parenchimale (forme lievi) diagnosticata in soggetti che

vivono in zone a bassa prevalenza di resistenza batterica si basa sulla somministrazione di

isoniazide, rifampicina e pirazinamide per due mesi (fase di attacco), seguiti da un trattamento con

solo isoniazide e rifampicina per ulteriori quattro mesi (fase di mantenimento) [I-A].

In presenza di un esteso interessamento polmonare (forme gravi) o di una forma lieve ma con elevato

rischio di antibiotico-resistenza, la fase iniziale di terapia di due mesi va condotta con quattro farmaci,

aggiungendo, ai tre previsti per le forme lievi, l’etambutolo a cui seguirà poi un trattamento con solo

isoniazide e rifampicina per ulteriori quattro mesi (fase di mantenimento) [I-A].

Qual è il dosaggio dei farmaci antitubercolari di prima linea in età pediatrica?

Raccomandazione

La terapia antitubercolare nel bambino va effettuata per chilo di peso corporeo e le prescrizioni dei

farmaci vanno periodicamente controllate anche in rapporto alla crescita ponderale [I-A].

DOSAGGI DEI FARMACI ANTITUBERCOLARI DI PRIMA LINEA NEL BAMBINO.

PRINCIPALI EVENTI AVVERSI ATTRIBUITI AI FARMACI ANTITUBERCOLARI DI

PRIMA ISTANZA.

Qual è terapia per la TB extrapolmonare (TBEP) in età pediatrica?

Raccomandazioni

Il trattamento della TBEP ripercorre gli schemi previsti per le forme gravi di TB polmonare utilizzando

quattro farmaci (isoniazide, rifampicina, pirazinamide ed etambutolo) per due mesi e due farmaci

(isoniazide e rifampicina) per sette mesi [I-A]. Nella TBM, in considerazione della difficoltà di

penetrazione della barriera ematoencefalica dei farmaci antitubercolari, si raccomanda una terapia

personalizzata sia in termini di dosaggi sia di durata dei trattamenti [III-A].

Quando va aggiunto uno steroide e per quanto tempo va somministrato in età pediatrica?

Raccomandazioni

La somministrazione di corticosteroidi nei bambini con TB è raccomandata soltanto in caso di

meningite e pericardite [V-B]. Non è utile in nessuna delle altre forme cliniche di TB, inclusa la

polmonite e la pleurite [V-B]. Quando vengono somministrati i corticosteroidi, gli eventi avversi vanno

attentamente monitorati e il dosaggio ridotto non appena la sintomatologia clinica lo permette [V-B].

Nei bambini in trattamento antitubercolare si devono somministrare vitamine?

Raccomandazioni

Il bambino con TB non richiede supplementazione vitaminica sistematica [V-B]. Un apporto di

vitamina B6 può essere indicato nei casi di TB che riguardino bambini allattati al seno, soggetti

fortemente malnutriti o pazienti con patologia che si associ a elevato rischio di carenze vitaminiche [V-

B].

CASO CLINICO: A.P. 12 ANNI

Nel maggio 2013 A.P., ragazzo di 12 anni, presentava ipoacusia all’orecchio destro e abbassamento del tono della voce eseguiva accertamenti ORL con riscontro di lesione laringea si programmava biopsia.

Durante il pre-ricovero (30/9):

Esami ematici: ipergammaglobulinemia (IgG 1529 mg/dl-21,9%) e PCR 1,74 mg/dl

RX torace: addensamento al limite scissurale inferiore netto del lobo superiore destro. Plurimi piccoli addensamenti con distribuzione peri-broncovascolare, diffusi in campo medio-superiore a sinistra e medio-inferiore a destra.

Riferito contatto con compagna affetta da TBC si eseguiva TST (27/9): negativo.

1° RICOVERO OSPEDALIERO (DAL 1/10/2013 AL 18/12/2013)

Intradermoreazione di Mantoux (2/10): negativa a 72 ore

Quantiferon test (2/10): positivo

Aspirati nasogastrici per ricerca di BK (2-3/10): positivi all’esame microscopico e PCR

TC torace con mdc (2/10): plurimi infiltrati dall’aspetto polimorfo nei campi polmonari medio-superiori e molteplici infiltrati nelle diramazioni bronchiali, con aspetto “ad albero in fiore”, frammisti ad opacamenti nodulari e pseudonodulari e a zone di compattamento parenchimale contenenti broncogrammi aerei.

Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro

11016991101699

09/03/200109/03/2001

12 YEAR12 YEAR

MM

Page: 46 of 118Page: 46 of 118

Acq no: 1Acq no: 1KVp: 80KVp: 80mA: 176mA: 176Tilt: 0Tilt: 0RD: 321RD: 321

Radiologia pediatrica DE MARCHI Radiologia pediatrica DE MARCHI

TC TORACE CON E SENZA CONTRASTOTC TORACE CON E SENZA CONTRASTO

POLMONE 2.5POLMONE 2.5

02/10/2013 14:45:29 02/10/2013 14:45:29

00324498780032449878

------

LOC: -58,50 LOC: -58,50

THK: 2,50THK: 2,50

FFSFFS

IM: 46 SE: 301IM: 46 SE: 301

DFOV:32,1x32,1cmDFOV:32,1x32,1cmW: 1500W: 1500C: -600C: -600

Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm


L’addensamento più consistente è visibile nel segmento dorsale del lobo superiore destro con delimitazione posteriore scissurale, dall’aspetto disomogeneo con un’immagine ipodensa di 8 mm di diametro. Alcuni bronchi in prossimità hanno pareti inspessite e calibro aumentato. Qualche bronchiectasia è visibile nella lingula. Qualche linfonodo di dimensioni ai limiti superiori si osserva nella finestra aorto-polmonare e nella loggia di Barety.


11016991101699

09/03/200109/03/2001

12 YEAR12 YEAR

MM





POLMONE 2.5POLMONE 2.5

02/10/2013 14:45:2900324498780032449878

------

LOC: -23,50 LOC: -23,50

THK: 2,50THK: 2,50

FFSFFS

IM: 32 SE: 301IM: 32 SE: 301


Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm

In data 4/10 si iniziava terapia anti-tubercolare con: ETAMBUTOLO, PIRAZINAMIDE, ISONIAZIDE e MOXIFLOXACINA

All’esame culturale definitivo veniva isolato ceppo di BK XDR resistente a isoniazide, rifampicina, fluorochinolonici, amikacina, capreomicina, kanamicina dal 30/10 la terapia veniva sostituita con:

- LINEZOLID 25 mg/Kg/die per ev

- TERIZIDON 20 mg/Kg/die per ev

- ACIDO PARAMINOSALICILICO (PAS) 150 mg/Kg/die per ev

- AMOXICILLINA+ACIDO CLAVULANICO 100 mg/Kg/die per ev

- CLARITROMICINA 15 mg/Kg/die per ev

+ MOXIFLOXACINA 13 mg/Kg/die (dal 7/11) per ev.



TC torace con e senza mdc (13/12): riduzione degli addensamenti e degli infiltrati di maggiori dimensioni e regressione di una parte degli addensamenti pseudonodulari di dimensioni più contenute. Il lobo superiore destro appare più retratto. Nel lobo superiore di sinistra si osservano bronchi ectasici e distorti. Lievemente ridotto il linfonodo nella loggia di Barety.


11016991101699

09/03/200109/03/2001

12 YEAR12 YEAR

MM





POLMONE MDC 2.5POLMONE MDC 2.5

13/12/2013 09:25:0900325045260032504526

------

LOC: -14,50 LOC: -14,50

THK: 2,50THK: 2,50

FFSFFS

IM: 31 SE: 3IM: 31 SE: 3


Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm

IN ISOLAMENTO DOMICILIARE

Esito positivo degli esami colturali sugli aspirati gastrici

Importante calo ponderale (-4 kg in 2 mesi)

Riferito vomito e inappetenza

Come deve essere condotto il monitoraggio dei bambini con TB in trattamento con farmaci antitubercolari di prima linea?

Raccomandazioni

Una volta iniziata la terapia, il bambino con TB va attentamente seguito per verificare la risposta al

trattamento e verificare la presenza di eventi avversi da farmaci e provvedere se del caso [III-A].



11016991101699

09/03/200109/03/2001

12 YEAR12 YEAR

MM




TC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTOTC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTO


11/02/2014 11:10:2300325892950032589295

------

LOC: -40,50 LOC: -40,50

THK: 2,50THK: 2,50

HFSHFS

IM: 35 SE: 6IM: 35 SE: 6


Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm


11016991101699

09/03/200109/03/2001

12 YEAR12 YEAR

MM




TC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTOTC ENCEFALO CON E SENZA CONTRASTO


11/02/2014 11:10:2300325892950032589295

------

LOC: -78 LOC: -78

THK: 2,50THK: 2,50

HFSHFS

IM: 50 SE: 6IM: 50 SE: 6


Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm


Contattato ERS/WHO Consilium TB: www.tbconsilium.org In considerazione del problema della tubercolosi (TB) resistente ai farmaci, la ERS e la WHO hanno fondato un organo di consultazione, il “Consilium TB”. I medici, che si trovano a dover gestire casi di TB difficili da trattare, possono rivolgersi mediante un sito web ad un gruppo di esperti di TB che risponde rapidamente e gratuitamente. In alcuni casi, il trattamento può includere nuovi farmaci come la bedaquilina o il delamanid.

Richiesta a Comitato Etico , AIFA e Otsuka di uso compassionevole di delamanid

Nuovo schema di terapia anti-tubercolare aspettando le autorizzazioni mentre il paziente peggiorava clinicamente:

- AMOXICILLINA+ACIDO CLAVULANICO e LINEZOLID per ev MOXIFLOXACINA, PAS, CLARITROMICINA e TERIZIDON per os

- CLOFAZIMINA e ETIONAMIDE per os

- OMEPRAZOLO

Per quadro di pancreatite acuta dal 19/2 si sospendeva in toto la terapia anti-TBC. Per peggioramento della pancreatite, dal 22/2 si sospende anche omeprazolo.


A seguito do miglioramento clinico dall’1/3 si reintroduceva MEROPENEM, LINEZOLID, AMOXICILLINA-ACIDO CLAVULANICO per ev + DELAMANID per os

Dal 7/3 si reintroducevano CLOFAZIMINA, PAS, ETIONAMIDE per os

Aspirati gastrici per BK seriati 10-17-18-24/3: es. batterioscopici negativi e campioni colturali consecutivi negativi

TC torace con mdc (21/5): ulteriore miglioramento della diafania parenchimale polmonare. A destra riduzione delle nodularità apicali e degli infiltrati interstiziali. La maggior parte degli addensamenti appaiono fibrotici. Probabile bronchiectasia da trazione nel lobo superiore destro. A sinistra riduzione delle nodulazioni del lobo superiore e della lingula. Ridotti i linfonodi sottocarenali




11016991101699

09/03/200109/03/2001

13 YEAR13 YEAR

MM






21/05/2014 11:03:37 21/05/2014 11:03:37

00327196840032719684

------

LOC: -10,25 LOC: -10,25

THK: 2,50THK: 2,50

FFSFFS

IM: 29 SE: 3IM: 29 SE: 3


Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm


11016991101699

09/03/200109/03/2001

13 YEAR13 YEAR

MM






21/05/2014 11:03:3700327196840032719684

------

LOC: -42,75 LOC: -42,75

THK: 2,50THK: 2,50

FFSFFS

IM: 42 SE: 3IM: 42 SE: 3


Z: 1Z: 1

RR LL

AA

PP cm cm

Esposito S et al.,

Eur Resp J 2014

PAGELLA DI FINE

ANNO

Italiano 8

Matematica 7

Inglese 7

Geografia 8

Storia 8

Scienze 8

Quando sospettare la TB-MDR nel bambino?

Raccomandazioni

Se non altrimenti documentata dalla presenza di un test genotipico o fenotipico attestante la

sensibilità ai farmaci antitubercolari di prima linea, deve essere sospettata la presenza di resistenza

a tali farmaci in un bambino con TB attiva che presenti:

- mancato miglioramento clinico dopo 2-3 mesi di terapia antitubercolare di prima linea, in

presenza di dati che confermino una buona compliance, inclusi la persistenza di esame

batterioscopico o colturale positivo [III-A];

oppure

- anamnesi di contatto stretto con persona affetta da TB-MDR o con malattia tubercolare in

soggetto trattato con terapia antitubercolare di prima linea effettuata nei 12 mesi precedenti o in

soggetto con scarsa aderenza al trattamento antitubercolare o trattato con terapia inadeguata [III-

A].

Criteri minori di sospetto sono rappresentati dalla provenienza del bambino o del caso fonte da

aree ad elevata prevalenza di TB-MDR [V-B].

29

Global Distribution of MDR TB Among New Cases

Quali metodiche radiologiche vanno eseguite nel sospetto di TB in età pediatrica?

Raccomandazioni

La radiografia del torace rimane la prima tecnica di imaging per la valutazione della TB polmonare in

pediatria [IV-A]. La presenza di linfoadenomegalie ilari e mediastiniche (asimmetriche/unilaterali)

soprattutto nei più piccoli (< 5 anni) deve porre il sospetto di TB [V-B]. Anche le caverne sono

suggestive [V-B]. La proiezione laterale può essere utile nei casi dubbi [IV-B].

Dopo lo studio radiologico tradizionale, l’indagine può essere completata con la TC con mdc. La TC con

mdc è utile, alla luce della clinica, soprattutto per i bambini sotto i 5 anni (particolarmente per i minori di

2 anni) per i quali lo studio convenzionale del torace è spesso insufficiente per la fisiologica protrusione

timica [IV-B].

La classificazione anatomo-radiologica di Marais permette di distinguere la malattia parenchimale e la

malattia linfonodale con le rispettive tappe evolutive [V-B].

Se pur i dati si riferiscono principalmente al paziente adulto, la presenza di multiple cavitazioni

associate a granulomi calcifici e bronchiectasie risulta essere un elemento caratterizzante della TB-

MDR, mentre micronoduli e opacità tree in bud sono associate a TB-XDR [V-B].

Soprattutto nei piccoli con più ampia finestra acustica (timo, parziale ossificazione della gabbia

toracica), l’ecografia potrebbe integrare le informazioni del radiogramma standard in fase diagnostica

fatto salvo il limite nella valutazione della malattia linfobronchiale [V-B]. Nel follow-up l’ecografia

presenta limiti di ripetibilità [V-B].

Come va trattata la TB-MDR in età pediatrica?

Raccomandazioni

Per la complessità, la mancanza di dati pediatrici e l’elevata incidenza di eventi avversi del

trattamento antitubercolare di seconda linea, i bambini con TB attiva causata da un ceppo di M.

tuberculosis farmaco-resistente andrebbero sempre inviati ad un Centro specialistico [V-A].

FARMACI DI POSSIBILE UTILIZZO NELLA TB-MDR

Farmaco Dose giornaliera Dose massima/die Possibili effetti collaterali

Kanamicina 15-30 mg/Kg QD 1.000 mg Ototossicità, nefrotossicità

Amikacina 15-22,5 mg/Kg QD 1.000 mg Ototossicità, nefrotossicità

Capreomicina 15-30 mg/Kg QD 1.000 mg Ototossicità, nefrotossicità

Ofloxacina 15-20 mg/Kg in 2 dosi o QD 800 mg Insonnia, disturbi gastrointestinali, artrite, neuropatia periferica

Levofloxacina 10 mg/Kg BID < 5 anni

10 mg/Kg QD > 5 anni

750 mg Insonnia, disturbi gastrointestinali, artrite, neuropatia periferica,

allungamento QT

Moxifloxacina 7,5-10 mg/Kg QD 400 mg Insonnia, disturbi gastrointestinali, artrite, neuropatia periferica,

allungamento QT

Etionamide/protionamide 15-20 mg/Kg QD 1.000 mg Disturbi gastrointestinali, gusto metallico, ipotiroidismo

Cicloserina/terizidone 15-20 mg/Kg QD 1.000 mg Effetti neurologici e disturbi psichiatrici

PAS 150 mg/Kg/die in 2 o 3 dosi 12 g Intolleranza gastrointestinale, ipotiroidismo, epatite

Clofazimina 3-5 mg/Kg QD 300 mg Alterazioni cutanee

Linezolid* 10 mg/Kg BID o TID < 10 anni

10 mg/Kg BID o QD > 10 anni

1.200 mg Diarrea, nausea, cefalea, mielosoppressione, neurotossicità,

pancreatite, acidosi lattica

Amoxicillina/clavulanato,imipenem,

meropenem

Come per le infezioni batteriche Intolleranza gastrointestinale, reazioni di ipersensibilità,

convulsioni, epato- e nefrotossicità

Tioacetazone§ 3-8 mg/Kg QD 150 mg Sindrome di Steven-Johnson nei pz HIV+, reazioni cutanee,

intolleranza gastrointestinale, epatite

Claritromicina 7,5-15 mg/Kg BID 1.000 mg Intolleranza gastrointestinale, rash cutaneo, allungamento QT,

aritmie cardiache

Isoniazide ad alte dosi 15-20 mg/Kg QD 400 mg Epatite, neuropatia periferica

*Il dosaggio di linezolid per il trattamento della TB non è definito: da studi dell’adulto, dosaggi inferiori (600 o 300 mg/die) sembrano ugualmente efficaci e meglio

tollerati.§Non usare in pazienti con infezione da HIV

Proprietary and Confidential

33

Phase II Results Demonstrate Long- and Short-Term Efficacy of Delamanid

Short-Term Efficacy — As reported in the New England Journal of Medicine (NEJM), results from Trial 204

demonstrate treatment with delamanid + OBR led to 53% increase in SCC compared to placebo + OBR

— If SCC achieved within first 2 months, patients have considerably higher likelihood of successful treatment outcome

Long-Term Efficacy — As reported in the European Respiratory Journal (ERJ), combined analysis of Trials

204/208/116 shows

— Among all patients (N=421) 74.5% achieve favorable outcome with DLM >6mo delamanid vs. 55.0% with <2mo (1% mortality in patients receiving DLM ≥ 6mo vs. 8.3% ≤ 2mo)

— Among all patients (N=421) 1% mortality in patients receiving DLM ≥ 6mo vs. 8.3% ≤ 2mo

Sirturo™ / Bedaquiline

Literature Review

Diacon AH, et al. N Engl J Med 2009;360(23):2397-2405.

Come va gestito il bambino contatto di tubercolosi multiresistente (TB-MDR) o estensivamente farmaco-resistente (TB-XDR) e come va trattato?

Raccomandazioni

Nella popolazione generale la profilassi nel bambino contatto di TB-MDR non è raccomandata in

considerazione della mancanza di studi che dimostrino chiara efficacia nella prevenzione della

progressione a TB attiva, il rischio di eventi avversi ai farmaci e il rischio di selezionare ceppi ad ulteriore

ridotto spettro di sensibilità, riducendo quindi le eventuali opzioni terapeutiche in caso di sviluppo di

malattia attiva [V-C]. In questi casi, uno stretto follow-up del bambino per 24 mesi per la rapida

identificazione e trattamento della tubercolosi in via di sviluppo rappresenta un approccio ragionevole [V-

B].

La profilassi può essere tenuta in considerazione in specifici sottogruppi di bambini ad alto rischio di

sviluppare un grave quadro clinico (ad esempio, immunocompromessi e bambini con età inferiore ai 5

anni) [V-B]. In questi casi, la scelta del regime di profilassi da utilizzare dovrebbe essere basata sui

risultati dei test di sensibilità in vitro sul ceppo isolato dal caso indice [V-B].

36

Are drug-resistant strains as

transmissible as drug-susceptible

strains?

• A case-control study by Snider et al demonstrated

that contacts of patients with drug-resistant and

drug-susceptible cases of TB had an equal

prevalence of positive tuberculin skin test.

• In contrast, animal studies have shown that

isoniazid-resistant strains caused significantly less

disease in guinea pigs than drug-susceptible strains.

Snider et al Am Rev Respir Dis 1985; 132:125 32,

Middlebrook Am Rev Tuberc 1954; 69:471 2, Riley

Am Rev Respir Dis 1962; 85:511 25.

37

Are drug-resistant strains as likely to

progress to active disease?

• It will depend on various

factors:

– Pathogen related • Undefined virulence

factors

• Variability in virulence between genotypes

• Size of the infecting inoculum

– Host related • Presence of

immunosuppression

• Ethnic susceptibility to various strains

LINEA GUIDA: PREVENZIONE, DIAGNOSI E TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA

GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE

Filippo Bernardi, pediatra, Bologna Elisa Bertazzoni Minelli, farmacologa, Verona

Francesco Blasi, pneumologo, Milano Maria Luisa Bocchino, pneumologa, Napoli

Samantha Bosis, pediatra, Milano Elio Castagnola, pediatra infettivologo, Genova

Elena Chiappini, pediatra, Firenze Daniele Ciofi, infermiere, Firenze

Daniela Cirillo, microbiologa, Milano Luigi Codecasa, pneumologo, Milano

Maurizio de Martino, pediatra infettivologo, Firenze A melia Di Comite, neonatologa, Pavia

Giuseppe Di Mauro, pediatra di famiglia, Caserta Susanna Esposito, pediatra infettivologa, Milano

Marino Faccini, igienista, Milano Filippo Festini, infermiere, Firenze

Clara Gabiano, pediatra infettivologa, Torino Luisa Galli, pediatra infettivologa, Firenze

Silvia Garazzino, infettivologa, Torino Alfredo Guarino, pediatra, Napoli

Laura Lancella, pediatra infettivologa, Roma Giuseppe Losurdo, pediatra infettivologo, Genova

Andrea Lo Vecchio, pediatra, Napoli Gianluigi Marseglia, pediatra, Pavia

Alberto Matteelli, infettivologo, Brescia Giovanni Battista Migliori, pneumologo, Tradate

Carlotta Montagnani, pediatra, Firenze Angela Pasinato, pediatra di famiglia, Vicenza

Nicola Principi, pediatra infettivologo, Milano Cristina Russo, anatomo-patologa, Roma

Franco Scaglione, farmacologo, Milano Elisabetta Scala, genitore, Roma

Mauro Stronati, neonatologo, Pavia Marina Tadolini, infettivologa, Bologna

Enrico Tortoli, microbiologo, milano Paolo Tomà, radiologo, Roma

Alberto Villani, pediatra, Roma

COORDINATORI

Susanna Esposito (Milano)

Alberto Villani (Roma)

COMITATO DI REDAZIONE

Elena Chiappini (Firenze)

Maurizio de Martino (Firenze)

Luisa Galli (Firenze)

Alfredo Guarino (Napoli)

Laura Lancella (Roma

Andrea Lo Vecchio (Napoli)

Nicola Principi (Milano)

ESTRATTORI DEI DATI

Martina Anziati, medico, Firenze Beatrice Ascolese, medico, Milano

Luca Assente, pneumologo, Napoli Sabrina Becciani, medico, Firenze

Laura Cursi, pediatra, Roma Daniele Le Serre, medico, Torino

Caterina Marabotto, pediatra, Roma Amelia Mascolo, medico, Pavia

Carlotta Montagnani, pediatra, Firenze Irene Raffaldi, medico, Torino

Giulia Remaschi, medico, Firenze Riccardo Scotto, medico, Napoli

Laura Senatore, medico, Milano Sara Sollai, medico, Firenze

Claudia Tagliabue, pediatra, Milano Chiara Tersigni, medico, Firenze

Elisabetta Venturini, medico, Firenze

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Focus sulla tubercolosi multiresistente S. Esposito · osserva nella finestra aorto-polmonare e nella loggia di Barety. Perolfi, AlessandroPerolfi, Alessandro 11016991101699 09/03/200109/03/2001