Focus 18.2

SUMÁRIO

A Veterinary Focus é publicada em inglês, francês, alemão, chinês, holandês, italiano, polaco, português, espanhol,japonês, grego e russo.

Ilustração da capa: Cintigrafia renal, num gato com redução unilateral da taxa de filtração.

A revista internacional para o Médic o Veterinário de animais de c ompanhia

VETERINARY

Epidemiologia clínica das doenças renais no gato p. 02Thierry Francey e Ariane Schweighauser

Como abordar... O gato azotêmico p. 08Jonathan Elliott

Diagnóstico laboratorial da doença renal felina p. 16Redun Heine

Imagiologia renal no gato p. 23Deniz Seyrek-Intas e Martin Kramer

Como tratar... A uremia aguda no gato p. 31Sheri Ross

Ponto de vista Royal Canin... Abordagem nutricional da doença renal crônica felina p. 39Jonathan Elliott e Denise Elliott

Análise retrospectiva da abordagem nutricional da hiperfosfatemia em gatos com IRC p. 45Jonathan Elliott

Guia destacável... Amostragem microcapilar p. 48Brice Reynolds

ALEMANHA ARGENTINA AUSTRÁLIA ÁUSTRIA BAHREIN BÉLGICA BRASIL CANADÁ CHINA CHIPRE COREIA CROÁCIA DINAMARCA EMIRADOS ÁRABES UNIDOS ESLOVÉNIA ESPANHA ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA ESTÓNIA FILIPINAS FINLÂNDIAFRANÇA GRÉCIA HOLANDA HONG-KONG HUNGRIA IRLANDA ISLÂNDIA ISRAEL ITÁLIA JAPÃO LETÓNIA LITUÂNIA MALTA MÉXICO NORUEGA NOVA ZELÂNDIA POLÓNIA PORTO RICO PORTUGAL REINO UNIDO REPÚBLICA CHECA REPÚBLICA DAÁFRICA DO SUL REPÚBLICA ESLOVACA ROMÉNIA RÚSSIA SINGAPURA SUÉCIA SUIÇA TAILÂNDIA TAIWAN TURQUIA

CONHECIMENTO E RESPEITO

Visite a biblioteca científica para uma selecção deartigos da Veterinary Focus

©T

hier

ry F

ranc

ey

Consultores Editoriais• Drª Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl. ACVIM,

Dipl. ACVN Comunicações Científicas,Royal Canin, EUA

• Drª Pascale Pibot, DVM, Directora de PublicaçõesCientíficas, Royal Canin, França

• Drª Pauline Devlin, BSc, PhD, Directora-AssistenteVeterinária, Royal Canin, RU

• Drª Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl. ECVIM-CA Assuntos Académicos Globais, WALTHAM

• Drª Franziska Conrad, DVM, ScientificCommunications, Royal Canin, Alemanha

• Drª Julieta Asanovic, DVM, Dipl. FCV, UBA, ScientificCommunications, Royal Canin, Argentina

Editor• Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD,

FIBiol, MRCVS

Secretário Editorial• Laurent Cathalan

[email protected]• Ellinor Gunnarsson

Ilustração• Youri Xerri

Revisão editorial para outras línguas :• Drª Imke Engelke, DVM (Alemão)• Drª María Elena Fernández, DVM (Espanhol)• Drª Eva Ramalho, DVM (Português)• Drª Paola Oppia, DVM (Italiano)• Drª Margriet Bos, DVM (Holandês)• Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francês)• Drª Luciana D. de Oliveira, DVM (Brasil)• Dr Yves Miceli de Carvalho, DVM (Brasil)• Dr René Rodrigues Júnior, DVM (Brasil)• Dr Hamilton L. da Silva Júnior, DVM (Brasil)• Drª Ana Gabriela Valério, DVM (Brasil)

Publicado por: Buena Media PlusCEO: Bernardo Gallitelli

Morada: 85, avenue Pierre Grenier92100 Boulogne – França

Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00

Impresso na União EuropeiaISSN 0965-4577Circulação: 100,000 cópiasDepósito legal: Junho 2008

Publicado por Aniwa S. A. S.

As autorizações de comercialização dos agentes terapêuticos para uso em animais de companhia variam muito a nível mundial. Na ausência de uma licença específica, deve ser consideradaa publicação de um aviso de prevenção adequado, antes da administração de tais fármacos.

Veterinary Focus, 2009Descubra os volumes mais recentes da Veterinary Focus no site IVIS: www.ivis.org

rg4153_Revista Focus_final.qxd 6/4/09 8:46 AM Page 1

2 / / Veterinary Focus / /

Epidemiologia clínica dasdoenças renais no gato

IntroduçãoAs doenças renais são muito frequentes em felinosdomésticos e, por este motivo, tendem a ser consideradascomo normais na maioria dos felinos mais idosos.Contudo, os gatos podem sofrer uma variedade enormede lesões renais (Tabela 1), algumas delas agudas epotencialmente reversíveis se tratadas de modoapropriado; outras são crônicas e podem necessitar deabordagem específica para uma resolução bem sucedida.Deste modo, é essencial para o veterinário conhecer asprincipais doenças renais encontradas no gato, incluindoalgumas das mais recentes de elevada notoriedade.

Insuficiência Renal Crônica A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é um diagnóstico noqual os donos de gatos de todo o mundo são confrontadosdiariamente. A sua prevalência nesta espécie foi estimadaentre 1,6 (1) e 20% (2). A IRC representa uma perda

Thierry Francey, DVM, Dipl. ACVIM Medicina Interna de Pequenos Animais, Departamentode Medicina Veterinária Clínica, Faculdade VeterináriaSuíça, Universidade de Berna, Suíça

Thierry Francey é licenciado pela Universidade de Berna,Suíça, em 1988 e realizou Residência em Medicina Internade Pequenos Animais no programa de cooperação entre aUniversidade de Berna e a Universidade Estatal deLouisiana. Entre 2000 e 2005, realizou Pós-Graduação emMedicina Renal e Hemodiálise e foi Orador de MedicinaInterna na Universidade da Califórnia, Davis. Desde 2005, é Professor Assistente de Medicina Interna na Universidadede Berna, sendo o seu principal interesse centrado nanefrologia e nas terapias renais.

Ariane Schweighauser, DVM Medicina Interna de Pequenos Animais, Departamentode Medicina Veterinária Clínica, Faculdade VeterináriaSuíça,Universidade de Berna, SuíçaAriane Schweighauser e licenciada pela Universidade deBerna, Suíça, em 1997. Realizou Internato (2001-2002) e Residência em Medicina Interna de Pequenos Animais(2002-2005) na mesma instituição e em colaboração com aUniversidade Estatal de Louisiana. Desde 2005, é Professorade Clínica e em 2007 começou sua Pós-Graduação integradano Programa de Hemodiálise e Nefrologia de PequenosAnimais, na Universidade de Berna.

PONTOS-CHAVE� As doenças renais são comuns em gatos e incluem as

insuficiências renais agudas (IRA), insuficiências renaiscrônicas (IRC) e as formas híbridas;

� As lesões renais agudas são resultantes, comumente, deinfecções bacterianas (pielonefrite), toxicoses, lesõesisquêmicas ou infiltração neoplásica;

� O conhecimento das causas das doenças renais éessencial para o diagnóstico precoce e seleção de testesdiagnósticos apropriados;

� A obstrução ureteral pode conduzir à emergente síndromerim grande – rim pequeno, (referida como “big kidney –little kidney”) acompanhada de manifestação urêmica;

� Alguns fármacos mais comuns (e.g. IECA, AINES)apresentam um potencial nefrotóxico significativo e a suautilização deve ser apropriadamente monitorada.


progressiva e irreversível de função renal com subsequenteinsuficiência renal terminal. Embora o quadro clínicode uremia seja bastante uniforme nos gatos, devem serconsideradas várias causas diferentes como promotoras deIRC. A forma mais frequente de IRC é a bem descrita nefriteintersticial crônica, uma doença degenerativa intrínsecaidiopática observada em qualquer idade, mas com umaprevalência aumentada para as idades mais avançadas.Um estudo retrospectivo demonstrou que 53% dos gatosafetados apresentavam 7 anos ou mais, no entanto, asidades dos animais variavam entre os 9 meses e os 22 anosde idade (3). Em outro estudo, 37% dos gatos com afecçõesrenais apresentavam menos de 10 anos de idade, 31%entre os 10 e os 15 anos, e 32% apresentavam mais de 15anos de idade (4). Embora a prevalência desta doença sejacertamente muito afetada devido sua definição, pois incluidesde animais com falência renal a animais com doençarenal precoce (sem sinais aparentes), IRC é uma das maisfrequentes razões que levam os gatos domésticos à morteou à eutanásia.

Anomalias congênitasCaso estejamos perante a um gato jovem que apresenteIRC, as principais doenças que devem ser consideradas são

as anomalias congênitas ou as doenças associadas à raça.As predisposições raciais podem aumentar a suspeita deanomalias específicas. Por exemplo, um gato de raça Persae 2 anos de idade, a doença policística renal (PKD -polycystic kidney disease) seria um diagnósticodiferencial muito provável e que pode ser facilmenteconfirmado através de um teste genético ou através de umaecografia abdominal. Nesta raça especificamente, aprevalência da doença varia de modo geográfico e atingequase 50% no Reino Unido e na França (5,6). Um gato deraça Abissínio, jovem, com rins de tamanho normal ouaumentados à palpação, deve ser considerada aamiloidose renal, confirmada por biópsia.

Doenças glomerularesAs doenças glomerulares são muito raras em gatos, aocontrário do que ocorre nos cães, onde produzem,geralmente a destruição tubular progressiva e subsequenteIRC. Contudo, são ocasionalmente diagnosticados em felinosa amiloidose glomerular e o lúpus eritematoso sistêmico. Deum modo geral, a maioria das doenças inflamatóriascrônicas, infecções, tumores ou fármacos têm o potencial dedesencadear reação imunológica com deposição decomplexos do tipo antígeno-anticorpo (imuno complexos) na

/ / Veterinary Focus / / 3

Tabela 1.Diagnósticos diferenciais de insuficiência renal no gato

Nefrite intersticial crônica idiopática,Insuficiência renal policística

Amiloidose, glomerulonefrite, crescimento lento detumores

Pielonefrite Infecções (PIF), nefrotoxicoses (lírios, etilenoglicol,AINEs, aminoglicosídeos, melamina/ácido cianúrico), isquemia (hipotensão sistêmica,doença sistêmica severa), neoplasia (linfoma renale outras neoplasias de crescimento rápido)

Insuficiência Renal Crônica (IRC)

Comum Menos comum

Insuficiência Renal Aguda (IRA)

Comum Menos comum

Agudização da insuficiência renal crônica

Comum Menos comum

Pielonefrite devida a infecção ascendente naIRC, síndrome “big kidney- little kidney”(obstrução ureteral), terapia anti-tireóide

Tratamento com IECA (inibidores da enzima conversora da angiotensina)



membrana basal glomerular, conduzindo à perda das suasfunções de permeabilidade seletiva e a glomerulonefrite. Ovírus da leucemia felina (FeLV), vírus da imunodeficiênciafelina (FIV) e a maioria das infecções crônicas de etiologiasvirais, bacterianas, parasitárias, protozoáricas e fúngicastêm a capacidade de formar complexos antígêno-anticorpo. Contudo, desconhece-se a razão pela qual osgatos apresentam menos susceptibilidade de desen-volver a doença glomerular em comparação com os cães.

Uremia agudaOs gatos com insuficiência renal apresentam, comfrequência, evolução aguda dos sinais clínicos, apesar demuitas vezes se tratar de uma fase crônica avançada dadoença. A uremia aguda resultante é clinicamente difícil dese distinguir de uma verdadeira lesão renal aguda. O melhorexemplo é, provavelmente demonstrado na denominadasíndrome “big kidney-little kidney”, forma emergentede IRC em gatos (7). Os gatos afetados apresentamtipicamente uma insuficiência renal aguda, contudo, esta

fase trata-se apenas da manifestação clínica de umprocesso crônico que começa com a obstrução de umuréter. A obstrução pode ser causada pela migraçãorepetida de urólitos, com consequente ureterite e estenose,ou pode ser devida ao acúmulo de detritos originados depielonefrite. Uma vez completamente obstruído o uréter,o fluxo urinário cessa e, após a dilatação pélvica, o rimem questão começa a deixar de funcionar e a atrofiarprogressivamente, até finalizar com fibrose intersticial.Até esta fase o gato é ainda clinicamente normal, àexceção de sinais não específicos resultantes da prováveldor abdominal. A uremia desenvolve-se apenas quando oureter oposto é afetado da mesma forma. A partir dessemomento, o rim hipertrofiado compensador que ainda semantinha, perde a sua função de modo agudo e o gatotorna-se rapidamente azotêmico. A síndrome resultanterepresenta assim a intersecção da doença aguda e dadoença crônica, evidenciada à palpação pela presença deum rim grande – o hipertrofiado e com obstrução aguda– e um rim pequeno – de tamanho reduzido e em faseterminal (Figura 1).

Agudização de doenças renais crônicas Podem desenvolver-se outras formas de doenças renaiscrônicas caso agressões agudas lesionem os rins jácronicamente afetados. Por exemplo, os gatos com IRCapresentam um elevado risco para o desenvolvimentode infecções do trato urinário (8), podendo por issodesenvolver uma pielonefrite ascendente com consequentelesão aguda do rim já afetado. Além disso, a progressãohabitual da IRC “normal” pode mimetizar uma agudizaçãode doença crônica em gatos, uma vez que nesta espécie,tanto os parâmetros clínicos quanto os bioquímicosevoluem por etapas e não linearmente como sucede com amaioria dos cães. O tratamento do hipertiroidismo emgatos mais idosos pode, por vezes, conduzir a outra formade agudização da insuficiência renal crônica. Muitos gatosidosos e hipertiroideos apresentam concorrente perda dafunção renal e mais de 25% dos gatos hipertiroideoslevados à consulta, encontram-se já com azotemia ligeira asevera (9). O hipertiroidismo induz um estadohipermetabólico, podendo igualmente mascarar uma IRCsubjacente ao aumentar a taxa de filtração glomerular(TFG). Uma vez restabelecido o eutiroidismo, a TFG podebaixar até 50%, assim a IRC subclínica pode tornar-seclínica, mimetizando uma lesão renal aguda (9). Aazotemia preexistente pode piorar dramaticamente emalguns dias, sendo deste modo imperativo começargradualmente um tratamento médico antes de adotaruma terapêutica definitiva e irreversível como aterapêutica com iodo radioativo ou a cirurgia.

Figura 1. Nefropielograma anterógrado em gato comobstrução uretral. O contraste é injetado diretamente napélvis do rim afetado, evidenciando um ureter proximaligeiramente dilatado e enrolado, com obstrução.



Lesão renal aguda Os gatos também podem apresentar uma verdadeirainsuficiência renal aguda (IRA), embora este diagnósticoseja consideravelmente menos frequente do que a IRC(10). É absolutamente indispensável tentar a diferenciaçãoentre as insuficiências renal aguda e crônica, uma vez queambos os tratamentos e os prognósticos podem divergirde modo muito significativo. As terapêuticas podem seresgotantes em termos de tempo e dinheiro, especialmentecom a recente disponibilidade de modalidades detratamento mais avançadas e intensivas para gatoscom IRA, como a hemodiálise. Idealmente, requerem umaavaliação precoce e rigorosa da função renal e umaestimativa da reversibilidade da lesão. A diferenciaçãoentre doenças renais agudas e crônicas depende de umabase de dados explícita e diagnóstica. Em conjunto com ahematologia e o perfil bioquímico, a urinálise é crucial emqualquer avaliação da doença renal. A presença desedimento ativo e glicosúria podem indicar, no mínimo,um componente agudo da doença. A imagiologia deveincluir, por regra, radiografias abdominais para a pesquisade ureterólitos e anomalias anatômicas, e um exameultrassonográfico abdominal efetuado por umultrassonografista com experiência, de modo a avaliarcriteriosamente a morfologia renal.

InfecçãoOs principais mecanismos patofisiológicos que conduzemà IRA incluem: infecção, lesões nefrotóxicas e isquêmicas e,por vezes, infiltração neoplásica. Um dos primeirosdiagnósticos diferenciais de IRA é, provavelmente, ainfecção ascendente do trato urinário (ITU), resultando empielonefrite. Os gatos com mais de 10 anos são maissusceptíveis à ITU bacteriana do que os gatos mais jovens,devendo-se essencialmente à redução dos mecanismos dedefesa, incluindo a menor capacidade de concentraçãourinária e maior fragilidade do sistema imunológico (8). Ainsuficiência renal crônica constitui, de igual modo, umfator de predisposição para o desenvolvimento de ITU.Assim, a urina de gatos com IRC deve ser, por rotina,submetida à cultura, de modo a descartar a presença deinfecção silenciosa.

Os gatos são menos susceptíveis a outras doençasinfecciosas que afetam o trato urinário. Existem muitopoucos casos descritos de gatos com infecção clínica porLeptospira spp., mas normalmente, a espécie felina apenasdesenvolve anticorpos sem outros sinais clínicos.Contudo, o envolvimento renal é comum na peritoniteinfecciosa felina (PIF), mesmo que a uremia seja,geralmente e em última instância, apenas de caráter

moderado e com manifestações predominantementeextra-renais. Os rins aumentados e doloridos podem seruma outra peça importante no quebra-cabeça total dodiagnóstico ante mortem da PIF.

NefrotoxinasOutras causas não-infecciosas de IRA incluem asnefrotoxinas, como as resultantes do efeito secundário dotratamento com drogas anti-inflamatórias não esteróidais(AINEs). A sua ação na síntese das prostaglandinas inibeigualmente a sua ação “nefroprotetora” e a auto-regulaçãodo fluxo sanguíneo renal. Esta situação pode conduzir aIRA isquêmica, especialmente nas condições hipovo-lêmicas e hipotensivas, e deve ser sempre checada nospacientes com história compatível. A gentamicina e outrosaminoglicosídeos são potencialmente nefrotóxicos,devendo exclusivamente ser utilizados com extremaprecaução – sobretudo – em pacientes com doença renalpreexistente. Nestes casos, deve ser realizada omonitoramento concomitante dos níveis da droga, demodo a ajustar a dosagem e intervalo de administração.Os inibidores da enzima conversora da angiotensina(IECAs), como o benazepril ou enalapril, são comfrequência utilizados pelas suas propriedades vaso-dilatadoras, de modo a reduzir a pós-carga cardíaca eglomerular. No rim, atuam dilatando preferencialmenteos vasos eferentes dos capilares glomerulares ediminuindo a hipertensão glomerular compensatória e ahiperfiltração causada pela adaptação renal à perda dosnéfrons. Esta assim denominada ação nefroprotetorapode, no entanto, reduzir a TFG, e gatos com reduçãomoderada a severa da função renal podem descompensarde modo agudo quando iniciam o tratamento com IECAs,desenvolvendo uma agudização da lesão renal crônica.Deste modo, torna-se imperativo verificar a função renalatravés da determinação das concentrações séricas decreatinina e de uréia 3 a 5 dias após o início do tratamentoe após cada incremento de dosagem.

Devido aos seus efeitos hemodinâmicos renais, os IECAsdevem ser encarados como relativamente contra-indicados nos pacientes com IRC Fase IV, bem como emqualquer forma de insuficiência renal aguda em que sejamnecessários mecanismos compensatórios que aumentem aTFG (11). Os episódios hipotensivos, tal como os possíveisde surgir durante a anestesia ou choque, são outraetiologia clássica de IRA, embora os gatos pareçam serbastante resistentes mesmo à isquemia renal prolongada.Como consequência surge falha na filtração, quando apressão de perfusão renal diminui abaixo do limiar daauto-regulação renal (normalmente a uma média de

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA DAS DOENÇAS RENAIS NO GATO



tensão arterial < 60-80mmHg) (12). Grande parte dasdoenças sistêmicas podem assim conduzir à IRA,especialmente quando resultam na combinação de fracaperfusão, inflamação sistêmica e terapêuticas agressivas.A pancreatite, a sepsis, a coagulação intravasculardisseminada e o golpe de calor são apenas alguns exemplosde afecções envolvidas na fisiopatogenia da IRA.

Os felinos são especialmente sensíveis à intoxicação porlírios. Todas as partes da planta são tóxicas para os gatos,incluindo as folhas, que muitos gatos apreciam mastigar. Aingestão de lírios resulta em sinais gastrointestinais não-específicos, pancreatite aguda e falha renal aguda derápido desenvolvimento (12 a 24 horas). Ainsuficiência renal é, com frequência, anúrica comelevadas taxas de mortalidade e lesão residual renalsevera, nos animais sobreviventes (13) (Figura 2).

Outra nefrotoxina muito potente e com um desfechofrequentemente fatal é o etilenoglicol. Apesar de amaioria dos gatos hesitar em ingerir esteanticongelante, por causa do seu sabor doce, eles sãoextremamente sensíveis mesmo a quantidadesreduzidas da toxina. Um tratamento agressivo deve seriniciado em até 4-6 horas após a ingestão, para tersucesso. A hemodiálise precoce, antes da instalação dadoença renal, parece ocasionar melhores resultadosatravés da eliminação da toxina agressora antes da suaconversão em metabólitos ainda mais tóxicos. Osrecentes “recalls” de alimentos para animais (pet food)nos Estados Unidos arrastou consigo uma enormeatenção por parte do público – e expandiu a preocupação

quanto ao risco de nefrotoxicoses em larga escala. Acombinação de melamina e de ácido cianúrico, comocontaminantes do glúten de trigo utilizados nos lotes dealimentos afetados, foram experimentalmente confirmadoscomo resultantes em IRA, com a formação de cristais notúbulo distal, edema intersticial severo e hemorragia najunção cortico-medular, causando assim insuficiência renalaguda (14). Os resultados preliminares de um estudoconduzido pela Veterinary Information Network® destacoupelo menos 1000 gatos nos EUA com história de IRA deetiologia provavelmente associada a este episódio deenvenenamento com melamina e ácido cianúrico.

NeoplasiaAs neoplasias representam ainda um outro grupo dedoenças renais. Os tumores podem afetar o rim peladestruição direta do parênquima renal, ou por viasistêmica através da alteração da homeostasia normal,por exemplo através de hipercalcemia e calcificaçõessecundárias. O linfoma é a neoplasia renal maisfrequente, com uma prevalência de 5% entre todos ostipos de linfomas na espécie felina (15), (Figura 3).Contudo, são raros nos felinos domésticos outrostumores renais primários, havendo apenas um estudoque descreve a existência de um total de 19 gatosdurante um período de 6 anos (16). Tratavam-se detreze carcinomas renais, três carcinomas celulares detransição, um nefroblastoma maligno, umhemangiossarcoma e um adenoma. Uma neoplasiarenal muito rara, mas muito interessante, é oadenocarcinoma produtor de eritropoetina que poderesultar em eritrocitose marcada e que, geralmente,

Figura 3. Ecografia de um rimcom linfoma. A morfologia alterada eo halo hipoecogênicosubcapsular comoilustrado nesta figurasão muito sugestivos de linfoma. Este halo hipoecogênico representa a zona deinfiltração com célulasneoplásicas. Foi confirmado o linfomaneste gato a partir dacitologia renal obtidapor punção biópsiaaspinativa com agulhafina.Figura 2. Um gato submetido a hemodiálise devido a insuficiên-

cia renal aguda resultante da intoxicação com folhas de Líriobranco (Lilium longiflorum). Este gato se recuperou após 2semanas de insuficiência renal aguda total com anúria e suportede hemodiálise. Seis meses após estava clinicamente melhor,apesar de uma residual insuficiência renal crônica Fase III.



EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA DAS DOENÇAS RENAIS NO GATO

requer flebotomia repetida para a estabilização dopaciente até ser possível a realização da cirurgia (16).

Com toda esta ampla gama de doenças renais agudas ecrônicas que podem afetar os gatos, é absolutamenteindispensável tentar chegar a um diagnóstico etiológicoe identificar a causa agressora sempre que possível.

Como muitas etiologias não são necessariamente óbvias deserem identificadas, é essencial uma pesquisa extensa paraa sua diferenciação. Se for feito este esforço diagnóstico,consegue-se a abordagem específica e as necessidadesterapêuticas para um tratamento ótimo destas doençasindividualmente, resultando em um melhor prognósticopara os gatos acometidos.

1. Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA, et al. Health status and populationcharacteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices inthe United States. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 1336-1341.

2. Watson A. Indicators of renal insufficiency in dogs and cats presented at aveterinary teaching hospital. Austral Vet Pract 2001; 31: 54-58.

3. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findingsassociated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984).J Am Vet Med Assoc 1987; 190: 1196-1202.

4. Lulich JP, Osborne CA, O’Brien TD, et al. Feline renal failure: questions,answers. Comp Cont Educ Pract Vet 1992; 14: 127-152.

5. Cannon MJ, MacKay AD, Barr FJ, et al. Prevalence of polycystic kidneydisease in Persian cats in the United Kingdom. Vet Record 2001; 149:409-411.

6. Barthez PY, Rivier P, Begon D. Prevalence of polycystic kidney diseasein Persian and Persian related cats in France. J Feline Med Surg 2003;5: 345-347.

7. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Clinical, clinicopathologic,radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteralcalculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 932-936.

8. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats withhyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease.J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132.

9. Feldman EC, Nelson RW. Feline hyperthyroidism (thyrotoxicosis).In: Feldman and Nelson (Eds). Endocrinology and Reproduction.St. Louis, Saunders-Elsevier 2004, pp. 152-218.

10. Polzin DJ, Osborne CA, Ross S. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJand Feldman EC (Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine.St Louis, Elsevier-Saunders 2004, pp.1756-1785.

11. Lefebvre HP, Toutain PL. Angiotensin-converting enzyme inhibitors inthe therapy of renal diseases. J Vet Pharmacol Therapeut 2004; 27: 265-281.

12. Cowgill LD, Francey T. Acute uremia. In: Ettinger SJ and Feldman EC(Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine. St Louis, Elsevier-Saunders 2004, pp. 1731-1751.

13. Langston CE. Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats.J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 49-52.

14. Puschner B, Poppenga RH, Lowenstine LJ, et al. Assessment of melamineand cyanuric acid toxicity in cats. J Vet Diagnos Invest 2007; 19: 616-624.

15. Vail DM. Feline lymphoma and leukemia. In: Withrow JS, Vail DM (Eds).Withrow & MacEwens’s Small Animal Clinical Oncology. St.Louis:Saunders, Elsevier 2007, pp. 733-756.

16. Henry CJ. Primary renal tumours in cats: 19 cases (1992-1998).J Feline Med Surg 1999; 1: 165-170.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS



COMO ABORDAR...

Estudo de casoUm gato europeu de pêlo curto com 15 anos de idade, foilevado a consulta por apresentar um histórico de 3 mesesde polidpsia. Os proprietários também observaram perdade peso durante o mesmo período, contudo a suapreocupação primária centrava-se na falta de apetiteobservada durante a última semana e o fato da gataparecer mais fraca e letárgica.

No exame físico, as informações observadas foram asseguintes:• Índice de condição corporal 2/5 – magro (3,0kg);• Pelagem opaca;• Estado de hidratação – ligeiramente desidratado

(mucosas ligeiramente viscosas);• Sopro cardíaco sistólico mais audível acima do esterno e

no lado esquerdo (nível 2/6);• Rins reduzidos e ligeiramente irregulares à palpação;• Bexiga moderadamente repleta à palpação abdominal.

Coletou-se sangue para análise bioquímica e hemogramacompleto. A urina foi coletada por cistocentese e realizadoum exame bioquímico na clínica.

Os resultados da avaliação bioquímica estão resumidos naTabela 1.

O perfil hematológico encontrava-se dentro dos limites devalores normais – o hematócrito era de 33% (27-48%).

Os resultados da urinálise realizados na clínica foram:densidade urinária específica de 1.014, Proteína: +2,Sangue: +2, pH: 5.0.

Os demais resultados do teste bioquímico (dipstick)estavam dentro dos valores normais.

Perguntas • Como você classificaria a azotemia identificada neste

caso, e baseado em que você faz essa classificação?• Que outros testes diagnósticos você faria neste caso, e

qual a justificativa para esses testes?

AzotemiaA azotemia indica uma ‘insuficiência’ do rim em excretaros produtos nitrogenados do corpo e pode sercategorizada como:

• Pré-renal: taxa de filtração glomerular (TFG) reduzidadevido ao reduzido fluxo sanguíneo que atinge oglomérulo; com frequência são secundárias a alteraçõeshemodinâmicas, resultantes de choque hipovolêmicoe/ou desidratação conduzindo a hipotensão sistêmica.

• Renal intrínseca primária: doença primária dos rins

Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD,Cert SAC, Dipl. ECVPT, MRCVSRoyal Veterinary College, Londres, RUO Dr. Elliott é graduado pelo departamento de MedicinaVeterinária da Universidade de Cambridge. Após completar um ano de internato em Medicina e Cirurgia em Pequenos Animais na Clínica Veterinária daUniversidade da Pensilvânia, regressou a Cambridge e realizou a sua tese de Doutorado. Desde 1990, integra a equipe do Royal Veterinary College, em Londres,onde é Professor de Farmacologia Clínica Veterinária.O seu trabalho de pesquisa é dedicado à doença renalcrônica e à hipertensão em gatos e laminite em cavalos.Em 2004, foi nomeado Vice-Diretor de pesquisa. O Dr.Elliot é Diplomado pelo Colégio Europeu de Farmacologiae Toxicologia - European College of VeterinaryPharmacology and Toxicology (ECVPT) – e membrodo Comitê de Produtos Veterinários.

O gato azotêmico



que conduz à perda de nefróns funcionais e, porconsequência, a uma TFG reduzida. A doença renal podeafetar o suporte vascular, o glomérulo, os túbulos ou ocompartimento intersticial e pode classificar-se comoaguda ou crônica (ver abaixo).

• Pós-renal: (i) problema obstrutivo nos sistemas dedrenagem/armazenamento que conduz a pressãonegativa no sistema urinário e que é transmitida aoespaço de Bowman no glomérulo, reduzindo ouprevenindo a filtração; (ii) perda de urina do sistema decoleção/ armazenamento na cavidade peritonealprevenindo a eliminação de resíduos do organismo.

Neste caso, a azotemia poderia ser classificada como causade uma doença renal intrínseca primária, levando a falha naexcreção dos resíduos orgânicos, embora não tenhamostoda a informação necessária como seria desejável. Nãoexistem sinais clínicos que sugiram a existência de doençaobstrutiva do trato urinário levando a azotemia, nem existehistória de verdadeiro trauma abdominal que, comfrequência, acompanha os casos em que ocorre perda deurina para o abdómen. Neste caso, outros exames sãonecessários de modo a averiguar se existe obstrução ureteralbilateral como causa da azotemia (ver em baixo, em outrostestes diagnósticos). O gato não apresentava sinais clínicosde comprometimento circulatório severo que levasse a

redução da TFG, embora clinicamente apresentasseligeira desidratação. No entanto e apesar disto, o gatoproduzia urina diluída (baseada na densidade especificaurinária) não sendo capaz de responder à desidratação,isto é, conservando a água e concentrando a urina. Emcaso de desidratação, os gatos concentram a urina atéuma densidade urinária específica de ≥1.040.Neste caso específico, a azotemia é provavelmente devida adoença renal intrínseca primária, devendo agorapesquisar se é um problema crônico ou agudo. Éimportante reconhecer que nenhum dos testeslaboratoriais aplicados neste caso pode distinguir se erauma doença renal crônica descompensada ou umadoença renal aguda. O gato tornou-se inapetente, frágil eletárgico nos últimos dias antes da consulta, contudoexistem algumas características que sugerem tratar-se deuma doença renal crônica, incluindo:

• história crônica de perda de peso e polidipsia, existentedurante três meses ou mais;

• presença de rins de dimensão reduzida, atrofiados eirregulares;

• constatação no exame físico de pelagem opaca e índicede condição corporal reduzido.

Todas estas informações sugerem que o gato possuia umadoença renal crônica que poderia ter conduzido a

O GATO AZOTÊMICO

Tabela 1.Análise bioquímica inicial e após 7 dias, de um gato com 15 anos de idade

Proteína total g/L (g/dL) 82 (8,2) 75 (7,5 mg/dL) 55 - 80 (5,5 - 8)

Albumina g/L (g/dL) 33 (3,3) 30 (3,0 mg/dL) 24 - 43 (2,4 - 4,3)

Sódio mmol/L 152 150 140 - 156

Potássio mmol/L 2,8 3,3 3,5 - 5,5

Cloreto mmol/L 112 115 110 - 130

Cálcio mmol/L (mg/dL) 2,67 (10,68) 2,62 (10,48 mg/dL) 2,25 - 2,75 (9 - 11)

Fosfato mmol/L (mg/dL) 3,77 (11,67) 2.56 (7,93 mg/dL) 0,7 - 1,86 (2,17 - 5,76)

CO2 total mmol/L (mg/dL) 13,0 17,0 14,0 - 23,0

Uréia mmol/L (mg/dL) 33,0 (92,44) 24,0 (67,23 mg/dL) 4,0 - 15,0 (11,2 - 42,02)

Creatinina μmol/L (mg/dL) 386,0 (4,37) 283,0 (3,71 mg/dL) 40 - 177 (0,45- 2,0)

Glicose mmol/L (mg/dL) 7,8 (140,54) 6,5 (117,12 mg/dL) 3,5 - 5,8 (63,06 - 104,5)

Colesterol mmol/L (mg/dL) 5,75 (222,01) 5,52 (213,13 mg/dL) 1,8 - 5,0 (69,5 - 193,05)

ALT U/L 84 76 20 - 100

F.A. U/L 56 52 10 - 60

T4 total nmol/L 21 _ 19 - 55

Valores iniciais Valores após 7 dias Valores normais



COMO ABORDAR...

azotemia e sofreu recentemente agudização doproblema, favorecendo a descompensação (perda deapetite, desidratação ligeira, fraqueza e letargia). Se estadescompensação deveu-se a outras lesões renaisextrínsecas (outro episódio de doença primária quelesionasse o rim) ou a lesões renais intrínsecasprogressivas causadas por mecanismos adaptativos dosnefróns funcionais remanescentes, não é possíveldeterminar com exatidão na maioria dos casos. Emboradevam ser realizadas tentativas para identificar umaafecção extrínseca ativa (ver abaixo).

Que outros testes diagnósticos de rotinadeveriam ser realizados neste caso? Ao identificar este caso como um caso dedescompensação da doença renal crônica é necessáriorecorrer a testes diagnósticos adicionais:• Identificar uma doença extrínseca primária,

esperadamente tratável, que possa ser responsável poreste episódio de descompensação;

• Identificar as complicações da síndrome urêmica quepodem ter conduzido a:- Redução da qualidade de vida do gato;- Possível contribuição para o processo progressivo

de lesão renal e assim progressão intrínseca dainsuficiência renal até à fase final.

Os testes realizados até este momento identificaramhipocalemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica, comocomplicações da síndrome urêmica, que podeminfluenciar a qualidade de vida do gato e devem certa-

mente ser consideradas no tratamento deste caso. Háevidências razoáveis sugerindo que a hiperfosfatemiacontribuiu para a progressão da lesão renal, eevidências equivocadas sugerindo o mesmo quanto àhipocalemia e à acidose metabólica. Como rotina, nestescasos, outros testes diagnósticos devem ser adotados:

• Exame do sedimento urinário (+/- cultura de urina)Com muita frequência verifica-se a presença de bacteri-úria, particularmente em fêmeas levadas a consulta pelaprimeira vez. As bactérias são geralmente visíveis nosedimento urinário e apresentam forma de bastonete(Figura 1). É difícil afirmar até que ponto a infecçãodo trato urinário foi responsável pela descompensaçãodeste caso, mas é um problema tratável e,normalmente, os gatos infectados melhoramclinicamente sob terapêutica antibacteriana. Este gatoapresentava sinais de infecção do trato urinário, apesarde não possuir sinais clínicos de doença do trato urinárioinferior. Esta situação é comum mas frequentementepassa despercebida, a menos que se já efetuado aavaliação do sedimento urinário ou a cultura de urinacoletada por cistocentese como rotina.

• Avaliação da excreção urinária de proteína Caso o exame de sedimento urinário seja negativo e/ouos resultados da urocultura sejam negativos, deveria serdeterminada a razão de proteína urinária/creatinina,independentemente dos resultados da análisebioquímica. A maioria das amostras urinárias avaliadaspor análise bioquímicas padronizada (tiras tipo dipstick)revelam +1 de proteína na urina. O que pode estarassociado a níveis normais de proteína (razão proteína/creatinina urinária <0,2), proteinúria no valor limite(RPC >0,2 mas <0,4) ou proteinúria significativa (RPC>0,4) (1). A razão proteína /creatinina urinária é umimportante parâmetro a se determinar quando se avaliaou classifica, em termos de fases, a doença renal crônica,já que isto pode predizer as causas de mortalidade (2). Aimportância destas evidências é que os animaisproteinúricos (que apresentam proteinúria renal)podem beneficiar de um tratamento anti-proteinúrico(e.g. tratamento com IECAs). Neste presente caso, comoo exame de sedimento foi positivo e havia suspeita deinfecção bacteriana do trato urinário, adiou-se adeterminação da proteinúria até o tratamento bemsucedido e a infecção ter sido debelada por completo.

• Determinação da pressão sanguínea arterialTodos os gatos diagnosticados com doença renal crônicaapresentam risco de serem hipertensivos e devem ser

Figura 1. Fotomicrografia de um esfregaço urinário do gatodescrito neste caso clínico, no dia da consulta.



submetidos a determinação da pressão sanguíneaarterial através de um dos métodos indiretosdisponíveis. Particularmente, utilizamos a técnica deDoppler e determinamos apenas a pressão sanguíneaarterial sistólica (PSAS) (Figura 2). A determinação dapressão sanguínea é realizada em conjunto com oexame da retina para determinar a existência de lesãode algum órgão alvo. Uma PSAS abaixo de 150mmHgé considerada normotensiva em nossa clínica (riscomínimo de lesão de órgãos alvo). Se a PSAS seencontra entre 150 e 159mmHg o gato deve serconsiderado em risco ligeiro de lesão de órgãos alvo;uma PSAS entre 160 e 179mmHg está associada a riscomoderado de lesão dos órgãos alvo, e pressões>180mmHg estão associadas a risco elevado de lesãodos órgãos alvo (3). Este gato em particular,apresentava um sopro cardíaco, o que não é raro emgatos normotensivos com doença renal crônica (30%de prevalência em nossa clínica (4)), mas é maiscomum em gatos com hipertensão (70% deprevalência). Adicionalmente, a hipocalemia é umfator de risco significativo associado à hipertensãofelina (4).

A pressão sanguínea foi determinada inicialmente nestecaso e era de 146mmHg. Nestes pacientes, é importantemonitorar a pressão sanguínea ao longo do tempo,particularmente naqueles em que ocorre descompensa-ção e que apresentam estado de desidratação. Reveste-sede extrema importância monitorar a pressão sanguínea

destes animais depois de estarem reidratados eregressarem a um estado mais compensado.

• Imagiologia diagnóstica do rim e do trato urinário+/- biopsia renal

Quando se investiga um processo patológico primário, autilização da imagiologia como meio de diagnósticodos rins e dos ureteres pode, por vezes, implicarinformação de elevado valor diagnóstico (Figura 3). Aprobabilidade de se encontrar anomalias durante este tipode avaliação aumenta em gatos mais jovens e em gatoscom rins hipertrofiados à palpação durante o examefísico. Por exemplo, pode ocorrer obstrução ureteral porureterólitos de oxalato de cálcio – a obstrução bilateralpode levar a azotemia, o que tende a ocorrer em gatos maisjovens (<10 anos de idade), possivelmente com umahistória de recorrência de sinais do trato urinário inferior.A biopsia renal é o teste diagnóstico a ser realizado emúltima opção para a identificação dos processospatológicos que se processam no rim. Contudo, gatosidosos que se apresentem como o caso aqui descrito,apenas demonstram sinais de fibrose intersticial crônicacom esclerose glomerular e, nestes casos, a biopsia renalnão acrescenta quanto à abordagem ou prognóstico.

Como poderíamos abordar este caso?Diversos problemas identificados neste caso requerematenção imediata. Existem questões relacionadas com adescompensação aguda da doença renal crônica, asquais consistem em: • Desidratação que pode exacerbar a azotemia;

O GATO AZOTÊMICO

a b

Figuras 2a e 2b. Gato submetido a determinação da pressão sanguínea arterial através de Doppler, sendo realizado com contenção ligeira.

©Pr

of. Va

léri

e C

hetb

oul,

Uni

dade

de

Car

diol

ogia

de

Alfor

t.



• Hipocalemia provavelmente resultante da anorexia epoliúria prolongadas;

• Infecção do tato urinário, que caso não seja devida-mente tratada pode ascender até os rins (o que já podeter ocorrido).

Neste caso, a fluidoterapia é importante para restabelecer a

hidratação do animal e corrigir a acidose metabólica e ahipocalemia. Deve reforçar-se que os gatos com doençarenal crônica são susceptíveis à superhidratação, assimcomo à desidratação, uma vez que os seus rins nãoconseguem excretar um grande volume de fluídos. Énecessário prudência para assegurar que a fluidoterapia écorretamente administrada (e.g. utilização de uma bombade infusão). Este gato não apresenta vômito, o que significaque a via oral pode ser utilizada para a restituição depotássio e que é possível continuar o tratamentoendovenoso iniciado no hospital, com fluidoterapiasubcutânea por meio de consulta externa após a altahospitalar. A maioria dos gatos prefere o seu próprioambiente e é mais fácil apresentarem apetite em casa queno ambiente hospitalar.

Uma abordagem seria a infusão de fluídos suficientespara reidratar o animal durante 48 horas. Neste caso,assumindo que o gato apresenta uma desidratação de 10%,significaria 300mL (0,1 x 3 = 0,3mEq) mais 75 x 3 x 2(necessidades de manutenção= 75mL/kg/24 h)*. Asnecessidades totais de fluídos durante as primeiras 48horas seriam de 750mL. A solução de Ringer Lactatoseria a apropriada para reidratar o gato, embora a suaconcentração de sódio seja elevada e para a manutençãoprolongada é preferível uma solução contendo menorquantidade de sódio (com adição de cloreto de potássio).Dependendo da resposta do animal ao tratamento afluidoterapia subcutânea pode ser institúida após a alta dopaciente, de modo a fornecer parte da necessidadediária de manutenção.

Para corrigir a hipocalemia foi utilizado um suplemento oralde potássio. O gliconato de potássio é o mais frequentementeutilizado na prática no Reino Unido. Inicialmente seriaapropriado neste caso uma dosagem de 3mEq de potássioBID, sendo recomendada uma análise sanguínea decorridos5 a 7 dias. O dono deste gato não se sentiu capaz de realizar aadministração de comprimidos de gliconato, e a forma emgel não estava disponível no momento. Uma vez que o gatonão apresentava grande apetite, a forma em pó não foiconsiderada como uma opção viável. Utilizou-se citrato depotássio (disponível em farmácias) pois os comprimidospodem ser dissolvidos de modo a obter uma formulaçãolíquida e administrá-la oralmente com ajuda de uma seringa.Tanto o citrato quanto o gliconato são precursores debicarbonato, atuando na sua reposição, resolvendo oproblema da acidose metabólica demonstrada neste gatopelo baixo teor de CO2 total.

COMO ABORDAR...

* Normalmente a necessidade de manutenção é considerada ser de de 50ml/kg/24h. Em um gato com IRC poliúrica, as perdasurinárias são maiores, devendo ser considerado o uso de 75 ml/kg/24h.

Figura 3. Radiografia lateral de um gato com obstruçãoureteral e nefrolitíase, que subsequentemente se confirmou ser de oxalato de cálcio (a).Notar as fotografias pós-mortem que demonstram o urólito na medula renal (b), bem como a dimensão do urólito noureter (c).

b

c

a

1.5mm

© G

agem

ont A

nim

al H

ospi

tal,

Ham

ilton

, Ont

ario

(Can

ada)



A antibioterapia foi essencial neste caso. A seleção doantibiótico deve ser feita com base na cultura e noantibiograma, particularmente neste caso que requer umtratamento a longo prazo (no mínimo 4 semanas),assumindo que a infecção se estendeu aos rins e queestamos perante um caso de pielonefrite. O organismoisolado em cultura com maior frequência na nossa clínica éa, E. coli e a maioria é sensível à amoxicilina potencializadacom clavulanato. Estão disponíveis comprimidosmastigáveis contendo esta combinação defármacos e assim foi possível ao proprietário realizar aadministração oral ao animal. Deve ser realizadomonitoramento através de sedimento urinário após umasemana de tratamento. Assumindo que nesta fase nãoexista qualquer evidência de inflamação no sedimentourinário, deve se fazer o tratamento durante 4 semanas erealizar nova cultura de urina e após 7 dias do fim dotratamento, para determinar se ocorreu a curabacteriológica.

A amoxicilina potencializada encontra-se bem concentrada naurina mesmo nos gatos com doença renal crônica, atingindoconcentrações que são 100 vezes superiores às verificadas noplasma. Apresenta também uma ação bactericida dependentedo tempo. É necessário um tratamento prolongado para eliminarpossíveis focos de infecção no parênquima renal. É bastantefrequente a recorrência de infecções do trato urinário em gatoscom doença renal crônica, sendo por isso recomendada o seumonitoramento regular através de análise do sedimento urinário(+/- cultura de rotina). Caso a amoxicilina potencializada nãoseja suficientemente eficaz para resolver estas infecções, asegunda opção de tratamento seria, pela nossa experiência, umafluoroquinolona. Temos mais experiência na utilização demarbofloxacina para este objetivo específico e a maioria das E.coli uropatogênicas parecem ser sensíveis a este grupo deantibióticos.

Não foi realizada qualquer tentativa de alteração da dieta até estafase, de modo a abordar a hiperfosfatemia. Os principais alvos dotratamento são, essencialmente, retirar o animal da agudizaçãoda IRC, corrigindo a desidratação, corrigindo a hipocalemia etratando a infecção do trato urinário. Uma vez recuperado eatingindo um estado mais estável, é importante a abordagem dosproblemas de maior cronicidade associados à doença renalcrônica.

Progressão deste caso após a abordagemdescrita Após uma semana de tratamento como o descrito anterior-mente, o gato melhorou bastante e havendo o retorno doapetite pela sua dieta habitual. O sedimento urinário foi

negativo. A pressão sanguínea arterial sistólicadeterminada neste momento foi de 192mmHg, o quecolocou o paciente em grupo de risco elevado de lesãodos órgãos alvo. O exame da retina (não efetuadoinicialmente) revelou, em ambos os olhos, sinais decoroidoretinopatia hipertensiva com zonas irregularesde edema e pequenas hemorragias em torno dos vasossanguíneos da retina.

Uma nova análise bioquímica demonstrou os valoresapresentados na Tabela 1. O exame de sedimento urinário nestaconsulta havia melhorado bastante, no qual se visualizarammuito poucas células vermelhas ou células brancas e nenhumabactéria foi identificada. A resposta ao tratamento foi boa e osproblemas agudos estavam sob controle, permitindo a partirdaqui direcionar a atenção para os problemas crônicosassociados à IRC. A antibioterapia foi continuada por mais 3semanas antes da averiguação da cura bacteriológica, e nessemomento, é igualmente importante a avaliação da razãoproteína urinária/creatinina. A suplementação de potássiofoi reduzida de 3mEq BID para 3mEq SID neste momento.

Abordagem dos problemas de maior cronici-dade associados à doença renal crônicaNesta fase do caso clínico em estudo, existem doisgrandes problemas identificados: a hiperfosfatemia e ahipertensão. Este felino foi estabilizado possuindo acreatinina plásmatica em 283μmol/L (3,71mg/dL). Oque significa que se encontra numa Fase III da doençarenal crônica de acordo com a classificação IRIS (5). Apressão arterial deste paciente coloca-o num elevadorisco de sofrer de lesão de órgãos alvo e, conse-quentemente, as complicações oculares são umapossibilidade. A avaliação com base na proteinúria podeser adiada até o tratamento da infecção do trato urinárioestar finalizado.

Terapêutica anti-hipertensivaNós, preferimos instituir um tratamento de cada vez e avaliar aresposta do paciente a este tratamento, habituando oproprietário a cada nova alteração. O que significa igualmente,que não são feitas muitas mudanças repentinas, de modo que aresposta do paciente aos tratamentos possa ser corretamenteapreciada. Neste caso, prescreveu-se besilato de amlodipinapara controlar a hipertensão. A dose inicial foi de 0,625mg SIDe a resposta a este tratamento foi avaliada após 14 dias detratamento. Empiricamente, a pressão sanguínea pós-tratamento foi de 160mmHg. Se a PSAS estiver acima destevalor, aumenta-se a dose para 1,25mg SID, e reavalia-se.Normalmente esta dose é suficiente para se atingir o

O GATO AZOTÊMICO



objetivo, caso contrário, deve-se considerar a adição debenazepril como tratamento adjuvante, de modoalcançar o objetivo. A hipotensão é uma possibilidade teóricacom o tratamento anti-hipertensivo, mas raramente éobservada caso este tipo de medicação não seja administradoa gatos desidratados e descompensados. A hipotensão corres-ponde a uma PSAS de <110mmHg determinada sobcondições clínicas.

Abordagem da hiperfosfatemiaApós 14 dias com amlodipina, a PSAS apresentava um valorde142mmHg. Nesta fase, é apropriado resolver o problemada hiperfosfatemia. Isto foi feito inicialmente pela reduçãoda ingestão de fosfato na alimentação, através daprescrição de uma dieta para pacientes com doençasrenais. O proprietário foi aconselhado a introduzir a dietagradualmente, misturando uma pequena quantidadeda dieta veterinária com o alimento habitual do gato eaumentar gradualmente a proporção da dieta veterináriaenquanto reduzia a quantidade do alimento habitualdurante um período de cerca de 7 a 14 dias. Reconhecemosque existe uma diminuição da palatabilidade nestescasos e sugerimos ao dono incorporar o máximo possívelda quantidade recomendada da dieta veterinária de acordocom a aceitação do animal, caso não se consiga instituir estadieta como dieta única. O objetivo do pós-tratamento, nestecaso, é o de atingir uma concentração plasmática de fósforo<1,6mmol/L (4,95mg/dL) (gatos na Fase III) e idealmenteinferior a 1,45mmol/L (4,49mg/dL) (gatos na Fase II). Nocaso dos gatos na Fase III, pode ser necessário recorrer àadministração da dieta veterinária e a agentes quelantesde fosfato de modo a atingir o objetivo pós-tratamento.Existem inúmeros agentes quelantes de fosfato intestinaldisponíveis no mercado (carbonato de cálcio, hidróxido dealumínio, carbonato de lantano). Estes precisam de sermisturados com a alimentação de modo a podereminteragir com o fosfato e reduzir a sua biodisponibilidade.

Quando se alterou a dieta, determinou-se a concentraçãode fosfato após 4 a 6 semanas para avaliar a resposta aotratamento. Este é um tratamento crônico que inverte todaa sobrecarga de fosfato patente no organismo que resultada doença renal crônica e que conduz a hiperpara-tiroidismo e à mineralização dos tecidos moles (incluindonefrocalcinose). Foi experimentalmente demonstradaem gatos uma associação com o aumento da fibroseintersticial e a mineralização (6). Enquanto que a restriçãode fosfato pela dieta e pela utilização de agentes quelantesde fosfato está associada à melhoria da sobrevivênciaem gatos com doença renal crônica (7). Além demonitorar a concentração plasmática de fosfato, face aos

objetivos do pós-tratamento, é também importantemonitorar a concentração plasmática de cálcio, uma vezque alguns gatos (5% dos gatos tratados) desenvolvehipercalcemia (cálcio total >3mmol/L) (12mg/dL) quandoo fosfato alimentar é restringido. Teoricamente, podetambém induzir hipofosfatemia, o que seria indesejável,embora seja muito menos provável de ocorrer, particular-mente num gato em Fase III de doença renal crônica.

Resposta à terapêutica dietéticaApós ter sido alimentado durante 4 semanas com uma dietaveterinária renal, a concentração plasmática de fosfatoreduziu para 1,85mmol/L (5,73mg/dL) (de 2,56mmol/Lou (7,93mg/dL). Esta foi considerada uma boa resposta aotratamento e, além disso, o gato consumia exclusiva-mente a dieta veterinária. A partir deste momento, decidiu-se continuar com a administração da dieta e monitorar aconcentração plasmática, de fosfato ao invés de tentarintroduzir agentes quelantes de fosfato. A concen-tração plasmática de creatinina foi de 275μmol/L(3,11mg/dL) e a concentração plasmática de potássiode 4,2mmol/L. A PSAS manteve-se abaixo do limiar, comum valor de 150mmHg. A urinálise após a antibioterapiademonstrou um sedimento urinário inativo e a culturabacteriana foi negativa. A razão proteinaurinária/creatinina foi de 0,56. O peso corporal do gatose estabilizou em 3,2kg.

Neste momento a suplementação de potássio foi desconti-nuada. Após mais 6 semanas de tratamento dietético eanti-hipertensivo foi realizada outra avaliação do animal.A concentração plasmática de fosfato foi de 1,55mmol/L(4,8mg/dL) (abaixo do limiar de 1,6mmol/L ou 4,95mg/dL),a concentração plasmática de creatinina manteve-seestabilizada em 290μmol/L (3,28mg/dL), a pressãosangüínea encontrava-se ainda dentro do objetivo, em138mmHg, a análise de urina revelou sedimento inativo e arazão proteina urinária/creatinina foi de 0,68. A partir desteponto, conversou-se com os proprietários sobre a instituiçãode tratamento para controlar a proteinúria persistente. Istoenvolveria a administração de outra medicação oral(benazepril; 2,5mg SID) de modo a tratar a proteinúria. Oobjetivo pós-tratamento era o de reduzir o RPC (a razãoproteina urinária/creatinina ) abaixo de 0,4. É igualmentenecessário monitorar a pressão sangüínea cuidadosamentepara assegurar que a combinação de amplodipina e benazeprilnão induziria a hipotensão sistêmica. O benazepril reduzconsistentemente a proteinúria em gatos com doença renalcrônica (8) e na nossa experiência não conduz a hipotensãosistêmica quando combinada com o amplodipina.

COMO ABORDAR...



1. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management ofproteinuria in dogs and cats; 2004 ACVIM Forum Consensus Statement(Small Animal). J Vet Intern Med 2005; 19(3): 377-385.

2. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer DU, et al. Survival of cats withnaturally occurring chronic renal failure is related to severity ofproteinuria. J Vet Intern Med 2006; 20(3): 528-535.

3. Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. American College of VeterinaryInternal Medicine. Guidelines for the identification, evaluation, andmanagement of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet InternMed 2007; 21(3): 542-558.

4. Syme HM, Barber PJ, Rawlings JM, et al. Incidence of hypertension incats with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc2002; 220: 1799-1804.

5. Elliott J. Staging of chronic kidney disease. In: Manual of canine andfeline nephrology and urology. Eds. Elliott J & Grauer GF. BSAVAPublication, Cheltenham, Glos 2007.

6. Ross LA, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary phosphorusrestriction on the kidneys of cats with reduced renal mass.Am J Vet Res 1982; 43: 1023-1026.

7. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturallyoccurring renal failure: effect of conventional dietary management.J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.

8. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Benazepril in renalinsufficiency in cats study group. Tolerability and efficacy of benazeprilin cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2006; 20(5): 1054-1064.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Resolução do casoEste gato continuou estável com o tratamento dietético ecom a amlodipina e o benazepril durante mais seismeses. As RPCs depois da iniciação do tratamento com obenazepril foram de 0,36 e de 0,42. Após 6 meses o gatosofreu nova crise urêmica apresentando-se severamentedesidratado e com recorrência da infecção do trato uri-nário. Face a este quadro clínico, os donos preferiramoptar pela eutanásia em detrimento de outro período dehospitalização e fluidoterapia.

Conclusões• A azotemia (aumento da creatinina e uréia) como sinal

clínico obtido na análise bioquímica deve ser cuidado-samente interpretada de acordo com os achados noexame clínico e histórico do animal, de modo a seclassificar o caso apropriadamente;

• É necessária a urinálise completa em todos os pacientesazotêmicos, devendo incluir o exame microscópico dosedimento urinário;

• Em gatos com doença renal crônica, que constitui umasíndrome heterogênea, é importante a determinação

da razão proteína urinária/creatinina (se o sedimentourinário for positivo) e da pressão sanguínea arterial,de modo a identificar os objetivos terapêuticos naabordagem destes casos;

• A reavaliação e controle dos resultados laboratoriais(incluindo a razão proteína/creatinina urinária) e dapressão sanguínea é importante como parte doprocesso de monitoramento. Em animais que tiveramdeterioração recente do seu estado, é extremamenteimportante a reavaliação após a estabilização, visto que apressão sanguínea e a creatinina plasmática podem sealterar substancialmente quando o animal seencontra mais estável;

• É importante adaptar o tratamento a cada caso. Lidarprimeiro com os problemas agudos e depois, com ogato estabilizado, verificar quais os pontos que devemser abordados na terapêutica crônica, bem comoverificar se as respostas desejadas estão sendoadequadamente atingidas.

O GATO AZOTÊMICO



IntroduçãoA doença renal nos gatos frequentemente produz sinaisclínicos vagos e inespecíficos. Por exemplo, o proprietáriopode notar apenas que o gato dorme mais que antes ou queapresenta redução d a atividade física. Estes sinais são vagose podem ser atribuídos a um tipo de vida sedentário ou aoenvelhecimento do animal. Dada a dificuldade de obtençãode uma história detalhada, seja de um animal muito doentecom azotemia severa e clara evidência de insuficiência renalcrônica (IRC) ou de um animal com azotemia ligeira,descoberta incidentalmente em uma análise sanguínea decontrole pré-anestésico, os diagnósticos laboratoriais sãosempre importantes para gatos com IRC.

A presença de poliúria/polidipsia (PU/PD) inexplicada emum gato aparentemente saudável, deve ser suficiente paraindicação de exames diagnósticos por imagem e testeslaboratoriais. A ultrassonografia (US) fornece informaçãovaliosa para a maioria dos pacientes, além do que

amostras para exames complementares podem serobtidas por US guiado.Também devido ao aumento da frequência da descoberta

de sinais anormais durante a realização de USabdominais por outros motivos e que levantam a questão dafunção renal estar ou não normal. Por vezes, a presença derins anormais podem ser detectados através de palpaçãoabdominal, ou pode-se notar aumento da creatininaplasmática, em amostras sequenciais.

Na doença renal óbvia e severa, pode ser indispensável oconhecimento da natureza do processo da doença para oprognóstico e tratamento ótimos. É importante fazer adistinção entre a insuficiência renal aguda e a insuficiênciarenal crônica, ou uma potencial componente aguda a agirsobre um processo de doença crônica. Pode também serimportante conhecer se a componente pré ou pós-renalpode contribuir para a severidade do quadro clínico. Énecessário avaliar antecipadamente a existência de algumacausa primária subjacente ou de complicações secundárias,antes de se realizar um tratamento correto.

Recentemente, o conceito de “renoproteção” tem recebidouma atenção crescente. Felizmente, em breve ganharemosmais conhecimento acerca dos fatores que fornecemindicações sobre as medidas de precaução e renoprote-toras. Devemos incentivar-nos como clínicos a dar algunsconselhos a proprietários mais interessados. Por exemplo,durante décadas foi alvo de controvérsia se uma dieta “renal”poderia apenas aliviar os sinais clínicos de uremia, ou setambém prolongava a esperança média de vida através dapromoção da renoproteção. Estudos cuidadosamentedesenhados têm demonstrado o efeito benéfico deste tipo dedietas, bem como dos inibidores da enzima conversora daangiotensina (IECAs), na capacidade de prolongar a vidanos gatos com IRC (1-4). Embora vários temas necessitem demais pesquisa, muitos proprietários podem querer agir deacordo com um princípio de precaução na doença renalinicial. A proteinúria e a pressão arterial elevada são fatoresde risco para a rápida progressão.Enquanto um ultrassom de alta qualidade é de grande

Redun Heine, DVM, PhDDepartamento de Ciências Clínicas de PequenosAnimais, Escola Norueguesa de Ciências Clínicas,Oslo, NoruegaA Drª. Heine lé formada pela na Escola Norueguesa deCiência Veterinária (NSVS - Norwegian School ofVeterinary Science) em 1988. Realizou um Internato emPequenos Animais em Utrecht, Holanda, em 1989-1991 e completou o seu Doutorado em nefrologia na UCDavis, na Califórnia, em 1997-98. Atualmente, éProfessora Associada em medicina interna no NSVS. ADrª. Heine é presidente de ESVNU, membro do IVIS emembro do Grupo de Padronização Renal do WSAVA.

Diagnóstico laboratorialda doença renal felina



importância na avaliação de um paciente, é de extremaimportância também que o operador do ultrassom sejacapacitado pois nem todos os clínicos entendem osuficiente de ultrassonografia. Por outro lado, os testeslaboratoriais de diagnóstico orientados para a doença renalcrônica discutidos estão disponíveis para a maioria dosclínicos. Espera-se que neste artigo se possam forneceralgumas orientações úteis na forma de como utilizarindividualmente os vários testes para cada paciente.

UrináliseOs testes bioquímicos urinários de tira (dipstick) como aglicose, pH, bilirrubina, proteína, hemoglobina ou corposcetônicos são muito úteis como testes de monitoramento.Deve se ter o cuidado de não utilizar tiras danificadas, bemcomo evitar os artefatos de diluição, devido à urina diluídaou à longa exposição à urina de modo que o reagentequímico desapareça por difusão. Pode ocorrer reaçãocruzada com sangue/hemoglobina caso hajacontaminação com o conteúdo fecal. Os nitritos, leucócitose densidade específica não apresentam qualquer valor nosgatos. O limiar da bilirrubina nos felinos domésticos émenor que nos cães e nos humanos, o que significa que umareação positiva baixa é sempre anormal. A urina alcalinapode ocorrer normalmente após uma refeição ou, pelocontrário, como resultado da atividade das bactériasprodutoras de urease (Staphylococcus spp. ou Proteus sp.),ou ainda, em caso de alcalose. A urina ácida é normal emcarnívoros, mas pode também ser observada em caso deacidose, infecção causada por bactérias produtoras de ácido,hipocalemia ou pela utilização de diuréticos de alça (5).

Para uma determinação rigorosa da densidade específicaurinária é preferível a utilização de um refratômetro. Como ébem conhecido, os gatos concentram mais a urina que cães ehumanos. Embora a osmolalidade urinária seja maisrigorosa, a densidade urinária específica é muito mais fácilde se determinar e os valores são suficientemente rigorosospara a maioria dos objetivos clínicos. De um modo geral, seum gato não consegue concentrar a urina acima dadensidade urinária específica (DUE) de 1,035 é consideradoanormal. A PU/PD (poliúria/polidipsia) pode ser definidapela ingestão de água acima de 100ml/kg/dia ou pelaincapacidade de concentrar a urina a uma densidadeespecífica acima de 1,035.É importante notar que apenas aproximadamente metadedos gatos com doença renal crônica e uremia apresentamPU/PD clinicamente aparente observada pelo proprietário.Deve solicitar-se ao proprietário medir a ingestão de águade modo exato ao longo do dia, e também de estar atento aligeiras alterações no comportamento do gato que possam

apontar para o aumento da ingestão de água. Nos raroscasos em que se suspeita de diabetes insipidus, a PU/PD égeralmente mais severa que a observada na doença renalcrônica (Figura 1).A “micro-albuminúria”, assim denominada, tem sidoavaliada no cão e no gato em diversos estudos. O termorefere-se a níveis de proteinúria compreendidos no intervalode 30-300mg/L e tem sido foco de vários estudos a partir domomento em que ficou disponível um método laboratorialsemi-quantitativo há alguns anos atrás. Enquanto quealguns estudos apontam para situações específicas onde amicro-albuminúria pode ser encontrada, alguns dados nãopublicados demonstraram que a micro-albuminúria estápresente em cerca de até metade dos gatos idosos ou gatoscom qualquer doença (não necessariamente doença renal),o que torna assim difícil a interpretação de um teste positivo.

Um animal com um teste negativo é mais provavelmenteum verdadeiro não proteinúrico, embora quanto maior aconcentração sérica de creatinina, maior a probabilidade dogato ser proteinúrico (6).À medida que o conhecimento sobre a razão proteína/creatinina urinária (RPC) no gato e em outras espéciesaumenta, alguns conceitos vão sendo alterados. É degrande utilidade notar o seguinte:

1. O nível de proteinúria é de grande importância clínica.Quanto maior a magnitude desta proteinúria, maior orisco de a progressão para a fase terminal da doença renale eutanásia ou morte (6,7);

2. Quanto maior a magnitude da proteinúria, maior obenefício de uma intervenção terapêutica (2);

3. Os níveis considerados como “normais” para a razãoproteína/creatinina urinária em gatos são menores doque antes. Uma vez que a utilização das razõesproteína/creatinina urinária em amostras foram

Figura 1. Gato que apresenta um comportamento anormal deingestão de água, sugerindo PU/PD.



validadas nos anos de 1980 tem sido comum considerarcomo anormal o RPC acima de 1, normal abaixo de 0,5 ecomo limite os valores entre 0,5 e 1,0. Estes valores estãoespecificados em vários manuais e artigos de revisão.Contudo, a investigação recente indica que devemosprestar atenção aos níveis de RPC na ordem de 0,2, emgatos. Numa população total de 136 gatos (6) asobrevivência foi menor nos animais com maior RPC,sendo os gatos classificados segundo RPC < 0,2, entre0,2 e 0,4 e > 0,4;

4. Apesar dos testes bioquímicos de tiras serem o principalmétodo de monitoramento da proteinúria, é infelizmentemuito pouco exato. O grupo IRIS ao classificar a doençarenal (ver abaixo) também focaliza nos níveis de RPC. Ogrupo IRIS não forneceu recomendações quanto aométodo ótimo de monitoramento da proteína urináriaaté momento, porque pesquisas ainda são escassas eporque a motivação dos proprietários para ummonitoramento extenso pode variar de país para país.Os principais métodos de monitoramento, tiras de urina,teste de ácido sulfosalicílico, microalbuminúria, e RPCforam discutidos em revisões recentes (8). O clínico podeescolher utilizar o RPC como um método de monitora-mento para a proteinúria, particularmente ao sesuspeitar de doença renal crônica;

5. Apesar de logicamente atrativo, os dados existentes sãoainda escassos para suportar uma hipótese de que aredução da magnitude da proteinúria prolongará a vidade um gato (2). A proteinúria pode ser simplesmenteum marcador da severidade da doença. Contudo,correntemente, o consenso na Medicina Humana é ode que a redução da proteinúria retarda a suaprogressão (9).

Sedimento urinárioA análise do sedimento urinário é crucial para a avaliaçãoda doença renal. Os clínicos mais jovens podem encontraralguma dificuldade a interpretar os sedimentos urináriosdevido às quantidades variadas de resíduos e deprecipitações de corantes, contudo, não é difícil quando seadota uma abordagem sistemática (5).

1. É conveniente utilizar uma quantidade padrão de urinaou, caso o volume seja reduzido, uma proporção padrãodo sobrenadante (i.e. 20% do volume total) para resus-pender o depósito do sedimento, de modo ser possívelavaliar a quantidade existente de sedimento;

2. A examinação direta sem coloração é utilizada parapesquisar bactérias e para obter uma imagem nãoalterada dos outros elementos, uma vez que osprecipitados dos corantes ou os resíduos dos corantes

podem interferir com a sua interpretação;3. O exame através do uso de corantes é utilizado para

avaliar os elementos celulares, pois os núcleos sofremcoloração, e assim é possível diferenciar entre os váriostipos de células ou as células antigas mortas de menorsignificado;

4. Deve atentar-se nos elementos reconhecíveis e seguir umaabordagem lógica do que pode estar presente na urina:células epiteliais, sanguíneas e inflamatórias, bactérias,cristais, ou mais raramente fungos ou ovos de parasitas;

5. As células tubulares renais dos felinos domésticosnormais podem ser ricas em gotas de lípidos , assim aurina ou os cilindros urinários podem apresentar umconteúdo abundante em gotas lipídicas, sob condiçõesnormais;

6. Podem ser observadas células tubulares renais, e seestiverem presentes em grandes quantidades ou emcilindros celulares indicam lesão aguda renal (Figura 2);Contudo, estas células não ocorrem com frequência emcilindros e, como células individuais, podem ser confun-didas com pequenas células epiteliais de transição oucom leucócitos.

Cultura urináriaUm recente estudo em gatos com IRC revelou que 17 em 77gatos apresentavam Infecção do Trato Urinário (ITU)quando a urina foi cultivada, embora apenas 4 destesdemonstrassem sinais clínicos de DTUI (Doença do TratoUrinário Inferior) e um número substancial não apresen-tasse glóbulos brancos nem bactérias no seu sedimentourinário (10). Deste modo, é recomendado realizar acultura de urina de qualquer gato com IRC. A urina colhidapor cistocentese pode ser facilmente obtida durante oexame de ultrassonografia. Deve ser estabelecida umarotina de modo que sempre que sejam detectadasanormalidades renais, se colha urina por cistocentese paraurinálise e cultura bacteriana.A urina normal é inibidora do crescimento bacteriano

devido à elevada osmolalidade e ao conteúdo de sal, entreoutros fatores. Sempre que a composição urinária éalterada, por exemplo, para uma menor osmolalidade ououtras alterações na IRC, ou se ocorrer o aparecimento deglicosúria ligeira, há maior predisposição para ocrescimento bacteriano. Igualmente, as propriedadesanatômicas/mecânicas do trato epitelial urinário podemconstituir superfícies para o crescimento bacteriano.Em alguns casos pode estar presente uma pielonefritecrônica. A cultura bacteriana da pélvis renal pode serpositiva, mesmo se a cultura urinária da bexiga for negativadevido



DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DOENÇA RENAL FELINA

aos fatores de inibição bacterianos presentes na urinanormal. Embora seja raro, o clínico deve considerar estediagnóstico, uma vez que uma abordagem correta do caso,nestas circunstâncias, pode significar a sobrevivênciado animal se a progressão de IRC for interrompida, aocontrolar-se este processo infeccioso tão lesivo.

Bioquímica séricaA uréia e a creatinina plasmáticas ou séricas são deter-minadas por rotina com o objetivo de avaliar a severidadeda insuficiência renal.A azotemia pode ser pré-renal, renal ou pós-renal. Qualquercausa severa de azotemia pré ou pós-renal pode progredirpara azotemia renal e, assim, requerer maior atenção. Umadica que deve ser lembrada é que quanto maior o nível deuréia plasmática em relação ao nível de creatininaplasmática, maior a probabilidade da causa ser umaazotemia pré-renal (circulatória, como ocorre nadesidratação; falha cardíaca e choque). Isto deve-se ao fatoda uréia ser reabsorvida dos túbulos renais para a medula e,assim, níveis de uréia relativamente maiores seacumularem no plasma caso a circulação medular renalfor lenta.

A azotemia ligeira devida a IRC não está associada a sinaisclínicos. Contudo, se um gato apresentar concentração decreatinina de 200μmol/L (2,62mg/dL) e com umacondição clínica depressiva, é necessário investigaroutras causas para a depressão. Embora na maioria doscasos, os sinais clínicos sejam mais severos, quanto maior aseveridade da azotemia (como definido pelo sistema declassificação da IRIS descrito na página 21) existe umaenorme variação individual no que se refere ao nível que sedesenvolvem os sinais clínicos severos de azotemia.Enquanto que a maioria dos gatos demonstra sinais clínicosvagos, como anorexia e perda de peso, apatia e vômitoocasional com níveis de creatinina de 300-500μmol/L (3,93-

6,56mg/dL), o autor observou já casos excepcionais de gatoscom sinais clínicos associados a níveis de creatinina de250μmol/L (3,28mg/dL), e também um gato sem depressãogeral com valores de creatinina de 2000μmol/L (26,23mg/dL). Ocasionalmente e sobretudo nos casos de lesão renalaguda secundária a DTUI – doença do trato urinário inferior– os gatos podem desenvolver valores de creatinina de 1600-1800μmol/L (20,98-23,6mg/dL) e, mesmo assim, serecuperarem; em comparação com os cães, em que níveisdesta ordem indicam sempre um prognóstico muito ruim.Um estudo recente definiu alguns parâmetrosclinicopatológicos de valor prognóstico para a recuperaçãode gatos com doença renal crônica, apontando como fatoresde importância a uréia e a creatinina séricas, o fosfato, ohematócrito e a RPC (razão proteína/creatinina urinária) (7).

A creatinina sérica é menos influenciada por outros fatores,além da filtração glomerular e, por isso é geralmenteconsiderado como um melhor teste de monitoramento dafunção renal que a uréia sérica (Figura 3). A creatinina sérica émais elevada no gato que no cão, com valores limite e osintervalos de referência variando de laboratório paralaboratório. Existe, igualmente, algum grau de variação nosvalores de creatinina no mesmo indivíduo devido a alteraçõesna ingestão de alimentos e de água, além de alguma variaçãoanalítica. Deste modo, pode haver necessidade de repetir aamostra quando os resultados são limite, antes de instituirprocedimentos diagnósticos mais extensivos e dispendiosos. Onível de fósforo sérico aumentado é geralmente observado emcasos severos de doença renal crônica. Embora a hipercalemiasevera seja um sinal universalmente reconhecido que podelevantar a suspeita de lesão aguda renal, os níveis de fósforopodem, de igual modo, estar muito elevados na doença renalaguda. Se a hipercalemia, como referido anteriormente, indicacom frequência uma lesão renal aguda, a distinção entre a

Figura 2. Células tubulares renais em um cilindro no sedimentourinário.

LogConcentração

plasmática

AUC (area under the curve) = área abaixo da curva

Tempo

Figura 3. Curva típica da Clearance plasmático para a filtraçãoglomerular de um marcador. Clearance = Dosagem/AUC. Seforem utilizadas técnicas de amostras limitadas, são feitasgeralmente correções no desvio superior da área abaixo dacurva, quando é utilizada apenas a porção direita da curva.



verdadeira doença renal aguda e uma agudização da doençarenal crônica pode ser de grande importância clínica. Umavez que determina o prognóstico e, deste modo, o intervalode tempo durante o qual é recomendado continuar umtratamento agressivo. A ultrassonografia de alta qualidade oua biopsia renal podem fornecer orientação nestes casos.

Sistema de classificação IRIS O sistema de classificação proposto pela Sociedade Interna-cional de Interesse Renal (IRIS - International Renal InterestSociety) para a doença renal tem obtido uma enormeaceitação nos últimos anos. Anteriormente, eram utilizadosmuitos termos escassamente definidos e coincidentes, comodoença renal, insuficiência renal, falha renal e síndromenefrótica.

Assim, o sistema de classificação IRIS torna possívelcomunicar sobre os pacientes de um modo mais correto naliteratura científica e nas discussões de casos. Estetrabalho foi apoiado pela Novartis durante alguns anos, eé apresentada na Figura 4 uma visão geral deste sistema declassificação. Este sistema de classificação IRIS classifica adoença renal em 4 fases e em cada fase a subclassificação éfeita de acordo com o nível de proteína urinária e a pressãosanguínea (11).

Os pacientes na Fase 1 e alguns da Fase 2 do sistema IRISapresentam creatinina sérica dentro dos valores dereferência. De qualquer modo, por definição, existemalguns sinais de doença renal, como evidenciado naintrodução deste artigo.

Estimativa da TFG por métodos de clearance A estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) podepermitir a fácil identificação da doença renal (Tabela 1),o que permite a instituição precoce de medidas reno-protetoras, tais como as terapêuticas nutricionais emédicas. As indicações para a determinação da TFG incluemo monitoramento como forma de averiguar a presença dedoença renal em animais com poliúria não azotêmica oucom ligeiros aumentos na creatinina plasmática, investi-gação em raças com predisposição para doença renalfamiliar, controle pré-cirúrgico ou pós-tratamento e monito-ramento de dosagens quando se utilizam drogas de excreçãorenal (12). As determinações sequenciais da TFG podemorientar a avaliação dos efeitos de intervenções terapêuticasna função renal, ao longo do tempo.

A TFG é considerada como o melhor índice da função renalna saúde e na doença, e é melhor estimada através da

medição da clearance de uma substância marcadora. Oclearance urinário da inulina, polímero de frutose, tem sidoconsiderado como o método de referência para adeterminação da TFG em humanos, cães e gatos.

Uma alternativa aos procedimentos de colheita de urina é adeterminação do clearence plasmático de um marcador,como a inulina, o iohexol – meio de contraste radiográfico abase de iodo, radionucléidos ou creatinina. Todos foramavaliados em gatos (13-20). Geralmente, as razões finan-ceiras, as análises laboratoriais e a falta de disponibilidadeexcluem a opção da inulina, também por outro lado autilização de radionucleidos requer acesso a equipamentosde medicina nuclear. O meio de contraste radiográficoiohexol tem sido utilizado em grande escala na nefrologiahumana. De modo contrário ao que se verificou parahumanos, onde a creatinina entra em grande e extensainteração com vários sistemas do organismo, o clearanceplasmático de creatinina exógena parece produzirestimativas de TFG mais fidedignas em cães e em gatos.A principal vantagem da creatinina é que pode ser analisadadiretamente na clínica. A principal vantagem do iohexol é oseu tempo de excreção, que é 1/3 do da creatinina, por issoé um teste mais rápido e possivelmente mais fidedigno se afunção renal estiver reduzida, e pode ser mais exato se ograu de desidratação não for conhecido. Assim, autilização dos dois métodos pode, possivelmente, sercomplementar na prática clínica. Os valores de referênciaem gatos nos quais a obtenção de amostras é limitada (2a 4 amostras após injeção de creatinina ou iohexol) foramdeterminados em gatos de vários tamanhos e idades.

Biopsia renalA técnica da biopsia renal no gato é relativamente fácil,devido à localização caudal do rim no abdómen e a possibi-lidade de imobilizar manualmente o rim, por via percutâneacom uma mão. A biopsia continua a colocar o risco dahemorragia ou de outras complicações relacionadas com abiopsia em si, ou com o comprometimento circulatóriodurante a sedação e anestesia (21). Assim, a biopsia deveapenas ser feita se for necessário com respeito ao tratamento.As duas situações clínicas mais importantes, em que otratamento pode diferir baseado num diagnóstico exato dabiopsia, são os casos de suspeita de falha renal aguda ou noscasos em que a glomerulonefrite é um diagnóstico provável.A doença renal aguda pode ser suspeitada se as alteraçõesultrassonográficas existentes no rim forem ligeiras emnatureza relativamente a sinais clinicopatológicos severos,ou se o rim estiver aumentado. A biopsia pode definircom precisão a severidade das alterações ou possíveisetiologias, ou a natureza da possível doença subjacente.




Função renalresidual*

100%

FASE 1

33%

FASE 2

25%

FASE 3

<10%

FASE 4

FASE 2. Os casos são depois subclassificados com base na proteinúria e na pressão sanguínea. Notar que a RPC e a pressão sanguínea variam independentemente entre si e entre as fases da IRC, deste modo, qualquer nível de proteinúria ou dehipertensão pode ocorrer a qualquer fase da IRC, i.e. a qualquer nível de azotemia.

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)

FASE 1. A classificação é inicialmente baseada na creatinina plasmática, em jejum, avaliada pelo menos em duasocasiões no paciente estável.

Razão proteína/creatinina urinária (RPC)

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0.6

130 140 150 160 170 180 190

Risco de lesão multi-orgânica devido a hipertensão (pressão sanguínea sistólica em mmHg)

NÃO-PROTEINÚRICO PROTEINÚRICO LIMITE PROTEINÚRICO

RISCO MÍNIMO RISCO REDUZIDO RISCO MODERADO RISCO ELEVADO

Adaptado de Manual of Canine & Feline Nephrology & Urology (Fig: 5.5) 2ª Edição, editado por J. Elliott & G. Grauer (2006), com a permissão da British SmallAnimal Veterinary Association (BSAVA).

*As porcentagens relativas de função residual são apenas estimativas porcentuais. Esta terminologia tem sido utilizada anteriormente sem definiçãoprecisa e deve ser substituída pelo sistema numérico de classificação.

Apoiada por Novartis Animal Health Inc.Baseada na classificação da IRC proposta pela IRIS 2006.

Creatininaplasmática

μmol/Lmg/dL

<140<1,6

140 - 2491,6 - 2,8

250 - 4392,9 - 5,0

>440≥ 5,0

Figura 4. Resumo do sistema de classificação IRIS em gatos.

Terminologia antiga:

Função renal normal

Doença renal inicial:Sem evidência bioquímica.

Insuficiência renal: Sem azotemia. Diminuição da TFG;fraca capacidade de concentração.

Falha renal inicial: azotemia ligeira. Má-adaptaçõespodem conduzir a hiperparatiroidismo e hipocalemia.

Falha renal urêmica: azotemia moderada a severa.Presença de sinais sistêmicos: e.g. dor óssea, gastrite urêmica,

anemia, acidose metabólica.

Falha renal terminal: risco aumentado de sinais clínicos sistêmicos e crise urêmica.



1. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturallyoccurring chronic renal failure: effect of dietary management.J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.

2. King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Tolerability and efficacy ofbenazepril in cats with chronic kidney disease. J Vet Intern Med 2006;20: 1054-1064.

3. Mizutani H, Koyama H, Watanabe T, et al. Evaluation of the clinical efficacyof benazepril in the treatment of chronic renal insufficiency in cats.J Vet Intern Med 2006; 20: 1074-1079.

4. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietarymodification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats.J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 949-957.

5. Wamsley H, Alleman R. Complete urinalysis. In: Elliott J and Grauer GF eds.BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 2007; 2: 87-116.

6. Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, et al. Survival of cats with naturallyoccurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria.J Vet Intern Med 2006; 20: 528-535.

7. Kuwahara Y, Ohba Y, Kitoh K, et al. Association of laboratory data and deathwithin one month in cats with chronic renal failure. J Small Anim Pract 2006;47: 446-450.

8. Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management ofproteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement(small animal). J Vet Intern Med 2005; 19: 377-385.

9. Verhave JC, Gansevoort RT, Hillege HL, et al. An elevated urinary albuminexcretion predicts de novo development of renal function impairment inthe general population, Kidney Int Suppl 2004, S18-S21.

10. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats withhyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease.J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132.

11. Elliott J. Staging Chronic Kidney Disease. In: Elliott J and Grauer GFeds. BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology 2007;2: 159-167.

12. Bailey DB, Rassnick KM, Erb HN, et al. Effect of glomerular filtration rateon clearance and myelotoxicity of carboplatin in cats with tumors.Am J Vet Res 2004; 65: 1502-1507.

13. Goy-Thollot I, Chafotte C, Besse S, et al. Iohexol plasma clearance inhealthy dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 2006; 47: 168-173.

14. Haller M, Rohner K, Muller W, et al. Single-injection inulin clearancefor routine measurement of glomerular filtration rate in cats.J Feline Med Surg 2003; 5: 175-181.

15. LeGarreres A, Laroute V, De La FF, et al. Disposition of plasmacreatinine in non-azotaemic and moderately azotaemic cats.J Feline Med Surg 2007; 9: 89-96.

16. McClellan JM, Goldstein RE, Erb HN, et al. Effects of administration of fluidsand diuretics on glomerular filtration rate, renal blood flow, and urine outputin healthy awake cats. Am J Vet Res 2006; 67: 715-722.

17. Miyamoto K. Evaluation of single-injection method of inulin and creatinineas a renal function test in normal cats. J Vet Med Sci 1998; 60: 327-332.

18. Miyamoto K. Clinical application of plasma clearance of iohexol onfeline patients, J Feline Med Surg 2001; 3: 143-147.

19. Miyamoto K. Use of plasma clearance of iohexol for estimating glomerularfiltration rate in cats. Am J Vet Res 2001; 62: 572-575.

20. van Hoek I, Vandermeulen E, Duchateau L, et al. Comparison andreproducibility of plasma clearance of exogenous creatinine, exo-iohexol,endo-iohexol, and 51Cr-EDTA in young adult and aged healthy cats.J Vet Intern Med 2007; 21: 950-958.

21. Vaden SL, Levine JF, Lees GE, et al. Renal biopsy: a retrospective study ofmethods and complications in 283 dogs and 65 cats. J Vet Intern Med 2005;19: 794-801.

22. Inoue K, Kami-ie J, Ohtake S, et al. Atypical membranoproliferativeglomerulonephritis in a cat. Vet Pathol 2001; 38: 468-470.


Tabela 1.Resumo dos dados publicados para a TFG durante os últimos 10 anos

Substância marcadora

Inulina 99mTc-DTPA

Creatinina, Iohexol

Creatinina, Iohexol

Iohexol

Inulina

Iohexol

Iohexol, Creatinina

Inulina, Creatinina

Dados apresentadoscomo

Média (amplitude)

Média ± DP

“

“

Mediana (amplitude)

Mediana (amplitude)

Média ± EPM

Média ± DP

Valores (ml/min/kg)

3,01 (1,9-4,6) 2,84 (1,82-4,19)

2,30 ± 1,32 1,83 ± 0,64

2,3 ± 0,73 1,8 ± 0,32

2,75 ± 0,74

2,72 (2,07-3,69)

3,68 (3,22-6,22)

3,64 ± 0.13 3,34 ± 0,13

3,60 ± 0.67 4,24 ± 0,94

Referência

16

20

15

13

14

18

19

17

Número de gatos

n = 8

n = 12

n = 6

n = 19

n = 30

n = 17

n = 4

n = 10


Pode se suspeitar de glomerulonefrite com base na elevadarazão proteína/creatinina urinária (RPC). Se aglomerulonefrite estiver presente, o tratamento deve serseguido e o prognóstico resultante é mais exato.

A glomerulonefrite felina é frequentemente consideradacomo membranosa, como nos humanos. O tratamentoótimo da glomerulonefrite membranosa permanece aindaalvo de controvérsia na Medicina Humana. Contudo, umprojeto recente de biopsia renal da WSAVA irá melhorar, nos

próximos anos, o acesso a diagnósticos patológicos maisdetalhados (22). Por outro lado, se a amiloidose é odiagnóstico histológico, o prognóstico é pobre e otratamento imunossupressivo não apresentará qualquervalor.

Outras condições raras, como a doença renal hereditária oua toxicose por etilenoglicol podem, igualmente, constituiruma indicação para a biopsia renal.



Possibilidades de diagnóstico porimagem nas doenças renais felinas Os órgãos urinários são um dos órgãos mais frequente-mente afetados por doenças nos felinos domésticos,adicional-mente, a doença renal felina é, sem dúvida,muito mais comum que no cão (1,2). Além disso, existemainda determinadas doenças sistêmicas felinas nas quais ocomprometimento do rim desempenha um importantepapel, como é o caso da Peritonite Infecciosa Felina (PIF)ou do linfoma maligno (2). Através do diagnóstico porimagem, dos sinais clínicos e dos resultados labora-toriais, o plano terapêutico é gradualmente construído. Adecisão sobre qual dos procedimentos de imagiologia émelhor adaptado para o diagnóstico depende, entreoutras coisas, da disponibilidade, dos sinais clínicos e dodiagnóstico suspeitado. A morfologia dos rins pode seravaliada através da utilização de radiologia, ultrassonografiae, se necessário, Tomografia Computorizada (TC) ou porRessonância Magnética (RM). É possível uma avaliação dafunção renal utilizando a urografia excretora, cintilografia,TC dinâmica ou RM com meio de contraste.

No entanto, a primeira tecnologia disponível e aplicada éainda a radiografia. Com exceção do trauma abdominalsevero, que é inicialmente examinado através de TC, deve serigualmente realizado um exame ultrassonográfico emqualquer doença renal ou do trato urinário. Muitas doençaspodem, de fato, ser diagnosticadas com base na radiografia(com ou sem meio de contraste) e na ultrassonografia.

Radiografia simples (radiografia semmeio de contraste)Nos gatos, ambos os rins se encontram extratorácicos noabdómen, na zona compreendida entre a primeira e aquarta vértebras lombares e são, aproximadamente, deigual tamanho. O comprimento normal de um rim felino écerca de 2 a 3 vezes o comprimento da segunda vértebralombar, e é aproximadamente de 3,8-4,4cm de compri-mento, 2,7-3,1cm de largura e 2,0-3,5cm de espessura(1,3).

Os rins dos gatos tornam-se menores com o avançar daidade, gatos castrados têm rins menores que os animais

Imagiologia renal no gato

Deniz Seyrek-Intas, DVMUniversidade de Uludag, Veteriner FakültesiKlinikleri, Bursa, Turquia

A Drª. Seyrek-Intas é formada em Medicina Veterináriapela Universidade de Uludag, em Bursa, na Turquia erealizou o seu Doutorado na Universidade de Justus-Liebig, em Giessen. A Drª. Deniz Seyrek-Intas trabalhoudurante 13 anos na clínica cirúrgica veterinária naUniversidade de Uludag como professora de radiologia ecirurgia. Atualmente, continua os estudos comoResidente do Colégio Europeu de Diagnóstico por ImagenVeterinária na Clínica de Pequenos Animais de Giessen.A Drª. Seyrek-Intas tem interesse particular pelaultrassonografia em pequenos animais e cavalos.

Martin Kramer, DVM, Dipl. ECVDIClínica Médica Veterinária, Clínica de PequenosAnimais de Giessen da Universidade de Justus-Liebig, Giessen, AlemanhaO Prof. Kramer é diretor executivo do Departamento de Ciências Clínicas Veterinárias. Em 2004, foi nomeadoProfessor de Cirurgia de Pequenos Animais na Universidadede Justus-Liebig. O Prof. Martin Kramer é veterinárioespecialista em cirurgia, radiologia e outros procedimentosde diagnóstico por imagem, é cirurgião veterinárioespecialista de pequenos animais e animais domésticos. Éigualmente Licenciado pelo Colégio Europeu de ImagiologiaDiagnóstica Veterinária (ECVD). Os principais interesses doProf. Kramer residem na área da ultrassonografia e da cirurgiaabdominal e torácica de pequenos animais.



não castrados (3) e as fêmeas apresentam rins menoresdo que os gatos machos inteiros (2).

O exame radiográfico do abdómen deve ser realizado demodo padronizado, através de vistas lateral direita eventrodorsal (com a exceção dos pacientes traumatizados) epreferencialmente após um período de jejum de 12 a 24horas (com exceção dos casos de diabetes mellitus),sendo permitida a ingestão de água (4,5). Nos gatos, osrins normais são quase sempre reconhecíveis ao exameradiográfico. Nos animais com escassez de gordura retro-peritoneal (ex. animais caquéticos) ou com um acúmuloretroperitoneal de fluídos, a observação dos rins podeser difícil ou impossível (5,6). Não é possível realizar aavaliação da pélvis renal e do ureter, bem como, adiferença entre o edema focal e as infiltrações difusas ouentre cavitações parenquimatosas, como o hematoma,cistos ou abcessos.

Os sinais patológicos que podem ser determinadosradiograficamente incluem diferenças no número derins, tamanho, forma, posição, densidade e simetria(5,7) (Figura 1). As alterações no tamanho e na forma dosrins podem ser bilaterais ou unilaterais, as dimensõespodem estar inferiores ou superiores ao normal e aforma pode ser regular ou irregular (Figura 2). Nestecaso, são possíveis várias e diferentes doenças (ex. PIF,

pielonefrite, nefrite intersticial crônica, vários tumoresprimários ou secundários, linfossarcoma, cistos, abcessos,trombose, displasia, hipoplasia ou hiperplasia compensa-tória (1,2). Contudo, nos rins de tamanho normal, a doençarenal nunca pode ser excluída radiograficamente (3,7).Podem ocorrer alterações na densidade renal através demineralizações difusas do parênquima, como resultadode nefrocalcinose (especialmente, devida a hiperadreno-corticismo, nefropatologia crônica, hipervitaminose Dou nefrotoxicidade), ou mineralizações focais, comoresultado de metaplasia ou calcificações distróficasneoplásicas, tromboses ou abcessos (3,7). No caso denefrocalcinose, os sais de cálcio são normalmentearmazenados na pseudo-papila da medula renal, ou najunção corticomedular e surgem como linhas radiaisradiopacas, enquanto que as mineralizações distróficas noparênquima renal não permitem qualquer conclusãoacerca das estruturas anatômicas. Em adição, asmineralizações vasculares podem estar igualmentepresentes. Os cálculos na pélvis renal são difíceis dedistinguir, quando necessário, de mineralizações doparênquima, pois demonstram um defeito depreenchimento com fluído em volta do cálculo (Figuras 3 e4) durante a urografia excretora ou a ultrassonografiarenal. Enquanto os cálculos de estruvita e de oxalato decálcio são radiopacos, os cálculos de urato e de cistina sãoradioluscentes. A sobreposição de conteúdo radiopaco notrato gastrointestinal (ex. componentes ósseos nas fezes) nãodeve ser confundida com cálculos renais (7). São muito rarasas alterações da posição renal, na verdade, ambos os rinsnos gatos podem, de fato, ser muito móveis. Quando o

Figura 1. Radiografia abdominal, vista ventrodorsal. Ambosos rins apresentam-se muito alterados na forma e no tamanho(o rim esquerdo é claramente maior do que o normal), em umgato com linfoma.

Figura 2. Radiografia abdominal, vista ventrodorsal. O gatoapresenta o rim direito de tamanho e forma normais. O rimesquerdo está extremamente atrofiado e ocupa uma posiçãomedial (c) entre duas porções de fezes que se encontram nocólon descendente.

c



estômago se encontra repleto, os rins são empurradoscaudalmente e no caso de útero gravídico sãoempurrados cranialmente (7). Com o avançar da idade eobesidade, os rins são desviados mais ventral e caudal-mente. Se o rim direito estiver desviado caudalmente,isto pode significar o aumento do lobo caudal do fígado.O edema das glândulas adrenais desvia os rins nadireção caudal, enquanto que tumefações nos ováriosdesviam os rins na direção cranial (3,7). Mesmo asmassas que ocupam o espaço retroperitoneal podemcausar o desvio do rim. De modo semelhante, o desvio deum ou de ambos os rins pode ocorrer devido a anomaliascongênitas ou trauma. No caso de ectopia renal congê-nita, este ocupa geralmente uma posição caudal noabdómen, diretamente cranial à bexiga (2).

Urografia excretora radiográficaA urografia excretora faz uso de imagens radiográficas emconjunto com meios de contraste de modo a explorar os rins eas estruturas do trato urinário inferior (Figura 5), o quepermite a distinção e avaliação de doenças focais, multifocaisou difusas (5). A urografia excretora não deve ser realizadaem pacientes anúricos, oligúricos ou desidratados, uma vezque o meio de contraste que contém iodo pode causar lesãorenal durante o fluxo lento da urina (3). Para este tipo deexame, o estômago do paciente deve estar vazio durante 24horas, sendo permitida a ingestão ilimitada de água (1,4).Para se evitar a sobreposição com o cólon, recomenda-se arealização de um enema 2 horas antes do exame, de forma agarantir que o cólon esteja totalmente vazio.

Após a realização do estudo radiográfico abdominal,uma mistura de meio de contraste hidrossolúvel semiodo (ex. Iopamidol ou Iohexol) (7) com uma soluçãoconcentrada de iodo de 300-400mg/ml é injetada no

paciente. No total, são administrados 600-800mgiodo/kg de peso vivo, por via endovenosa numaadministração em bólus rápido, com ou sem pressãoabdominal. As imagens radiográficas devem serefetuadas em 5 a 20 segundos (fase de nefrogramavascular) e 5, 20 e 40 minutos (fase de pielogramaexcretório) após a injeção utilizando um feixe deprojeção ventrodorsal e lateral (1,2,3,5).

A urografia excretora pode, também ser realizada empacientes que apresentem insuficiência renal, garan-tindo que o animal esteja corretamente hidratado (3,5).Estudos com urografia excretora da morfologia renalpodem ser facilmente avaliados utilizando os critériossupracitados. As análises de nefrograma auxiliam aanalisar qualitativamente as patologias renais. Váriascondições podem alterar a densidade radiográfica dafase de nefrograma, tais como anomalias de perfusãorenal, disfunção glomerular, obstruções intra ou extra-renais, necroses tubulares ou reações renais ou sistê-micas à administração endovenosa do meio de contraste.O ponto de melhoramento máximo do meio de contrastee as variações na densidade, antes e depois do melhora-mento máximo do contraste, ajudam a diferenciar entreos vários processos de doença (3).

Ultrassonografia renalNo caso de sinais clínicos patológicos ou resultadoslaboratoriais que indiquem doença renal, é imperativo umexame ultrassonográfico renal. A ultrassonografia oferecevárias vantagens em relação à radiografia: é um exame

Figura 3. Radiografia abdominal, vista lateral. As diferençasde densidade podem ser visualizadas claramente nas imagensradiográficas, como neste gato Persa, por exemplo, que seapresenta com urolitíase (nos rins e no ureter).

Figura 4. Imagem ultrassonográfica. Rim esquerdo em secçãolongitudinal. Neste caso, o rim apresenta ainda um parênquimarenal atrofiado e a pélvis renal está extremamente dilatada, comfluido anecogênico. No ponto mais profundo da cavitação, épossível observar algumas estruturas muito hiperecogênicas(cálculos renais), que dependendo do seu tamanho, mostramuma sombra acústica com maior ou menor grau de claridade. Asobstruções no fluxo do trato urinário podem conduzir ao aumentoda pressão retrógrada da urina no rim (hidronefrose: mesmo gatoda Figura 3).

IMAGIOLOGIA RENAL



não invasivo, rápido, bom custo-benefício, mostra asestruturas internas, pode ser realizado indepen-dentemente da função renal, não requer radiaçãoionizante nem meio de contraste, permite a avaliação deestruturas vizinhas, simplifica as biopsias através docontrole visual e pode ser repetida quantas vezes foremnecessárias de modo a monitorar a progressão de umadoença ou de um tratamento. O fator limitante daultrassonografia em relação à uroradiografia é adificuldade de visualização dos rins através de estruturasósseas ou repletas de gás (intestinos), no caso de existirgás livre no abdómen ou após estudos com meio decontraste à base de sulfato de bário. A função renal nãopode ser avaliada e os sinais são muitas vezesinespecíficos. Além disso, os resultados são dependentesdo técnico que realiza o exame, do equipamento e dométodo, no caso de anomalias menores na pélvis renalou ureter, sendo uma técnica menos sensível que aurografia excretora (5).

De um modo geral, a ultrassonografia renal é realizadautilizando sondas entre 7,5 e 10MHz. Para o exame, aárea abdominal deve ser tosada até junto do arco costal,aplicando-se o gel ultrassonográfico abundantemente.Os dois rins nos felinos encontram-se completamenteextratorácicos no abdómen e são, por isso, facilmenteacessíveis durante o exame ultrassonográfico. O órgão é,geralmente, explorado por ultrassonografia em seçãolongitudinal, transversal e sagital. Além de determinar otamanho, forma e posição, a ultrassonografia permiteigualmente diferenciar os seguintes componentes dorim: cápsula, córtex, medula, recessões colaterais, hiloe pélvis (1-3,5,7,8) (Figura 6a). Nos felinos, o córtex

renal é, com frequência, hiperecogênico ao fígado eisoecogênico ao baço. No caso de envenenamento poretilenoglicol, a medula torna-se hiperecogênica face aocórtex hipoecogênico (3,7,8). Especialmente em gatos deraça, pode frequentemente ser visualizada uma orlavariável, hiperecogênica, entre o córtex e a medula, quepode também ser acompanhada de outra orlahipoecogênica, sendo habitualmente referido como o‘sinal do arco medular’. Até à data, ainda não foi possíveldeterminar a importância destas evidências (5,7).

As doenças renais parenquimatosas difusas são maisdifíceis de identificar que as lesões focais ou multifocais.Comparado com o baço ou com o fígado, as alterações naecogenicidade do córtex, medula ou ambas as partes dorim são muito conspícuas, na verdade mesmo uma pobrediferenciação entre o córtex e a medula se tornaevidente. No entanto, estas evidências não são sempre,por regra, específicas (1,5,6,8). A utilização dediagnósticos diferenciais pode apontar para nefriteglomerular ou intersticial, linfoma renal difuso, carcino-ma metastático das células fusiformes ou PIF. Mesmo nocaso de displasia renal congênita, de processos inflama-tórios crônicos e de rins em fase terminal, será evidenteuma distinção pobre entre o córtex e a medula (Figura 6b).Apenas a biópsia conduz a um diagnóstico conclusivo (8).

Os cistos renais surgem como estruturas arredondadasanecogênicas ou, mais raramente, hipoecogênicas (Figura7). Podem projetar-se para além da superfície renal.Devido à sua intensificação posterior, devem ser diferen-ciadas de nódulos tumorais muito hipoecogênicos (ex. ocaso do linfoma) e aparecer como massas hipoecogênicasde extensão variável.

Os abcessos renais como aberrações císticas com conteúdohipoecogênico são, geralmente, a consequência de umaalteração no parênquima envolvente e podem, comoresultado, ser diferenciados dos cistos renais, além dossintomas clínicos. Se existirem bolhas de gás no lúmen,o diagnóstico é óbvio (1,8,5).

O hematoma renal surge como massas hipoecogênicasde extensão variável. Os abcessos são, geralmente, maisecodensos que os hematomas (1).

Os tumores renais podem aparecer como difusos eheterogêneos ao ponto de formar um padrão ecográficocomplexo, ou predominantemente localizado, através denódulos com ecogenicidade variável. A especificidadetumoral não pode ser concluída com base no padrão

Figura 5. Radiografia abdominal, vista lateral, posição oblíqua,urografia excretora (a 5 minutos após injeção). No lado esquerdo(rim caudal) pode se ver um pielograma e um ureterograma,enquanto que no rim direito apenas se vê um nefrograma. Nos animais saudáveis, uma função excretora mais ou menossimultânea é esperada nos dois rins. Foi diagnosticado um ureterectópico neste gato.



IMAGIOLOGIA RENAL NO GATO

ecográfico. Os tumores difusos infiltrativos podem serfacilmente diagnosticados, caso seja identificada atransição do parênquima inalterado para o tecido renalalterado. Nas fases terminais, as características do rimestão completamente ausentes. O linfoma nos gatospode apresentar uma aparência característica. Ao redorde um rim de aspecto normal surge uma borda hipoeco-gênica ou virtualmente anecogênica, que pode surgirapenas rudimentar ou apresentar até cerca de algunscentímetros de espessura, assemelhando-se a uma bordafluída. A largura do tumor circundante pode variar emvários locais. A totalidade de ecogenicidade renal podeaparecer aumentada. Muitos rins apresentamdimensões fisiológicas, outros estão aumentados em grauvariável e irregularmente evidenciados (1,9) (Figura 8).

A hidronefrose ou um ureter obstruído são maisfacilmente identificáveis em secção transversa através dohilo do rim. Enquanto que o ureter fisiológico apareceapenas vago e sem um lúmen evidente (valor normal de1,8mm), ele aumenta rapidamente de diâmetro à maispequena compressão ou obstrução. As dilatações dapélvis renal são menos facilmente identificáveis emsecção longitudinal do que em secção transversal. A fasefinal da atrofia medular e cortical de avanço gradual éo rim saculado, que como consequência do recessocolateral mostra uma estrutura incompleta em forma deroda (7,5). O ureter bloqueado apresenta um movimentoperistáltico lento. Os cálculos renais, em secção trans-versa e longitudinal, são focos altamente refletores comsombra acústica evidente (5) (Figura 4).

Os rins cirróticos, como sinal de nefropatias avançadase crônicas, mostram além de uma diminuição de tamanhoe, por vezes uma superfície ondulada irregular, uma perdade diferenciação entre o córtex e a medula (Figura 6b).Durante o processo, a ecogenicidade aumenta, especial-mente a da pirâmide medular. Nas fases terminais, apenasuma área externa hipoecogênica (medula e córtex) podeser distinguida de uma área interna hiperecogênica(pélvis renal). As tromboses renais dominam comoextremamente ecogênicas, alterações em forma de cunhano córtex, em que a extremidade aponta para o centro dorim, e geralmente representa uma descoberta casual (5).

A biopsia renal guiada por ultrassom (2,8) tem perdidode algum modo a sua importância devido à sua naturezarelativamente perigosa (devendo ser apenas realizado nocórtex renal) e pela existência de técnicas laboratoriaisalternativas de diagnóstico. Antes de uma biopsia renal,é sempre essencial realizar um hematócrito e determinar

Figura 7. Imagem ecográfica longitudinal do rim esquerdo comum pequeno cisto no córtex renal. Os cistos renais, nos gatos,podem apresentar-se de vários tamanhos, podendo ser único oumúltiplo, como no caso da «doença renal».

Secção longitudinal do rim esquerdo

Secção longitudinal do rim direito

Figura 6a e 6b. Imagem ecográfica longitudinal dos rins de um gato. Enquanto que o rim esquerdo deste gato seapresenta de tamanho, forma e ecogenicidade normais, a distinção corticomedular do rim direito é claramenteanormal, o que é consistente com uma nefropatia.

Secção longitudinal do rim esquerdo



os parâmetros de coagulação, principalmente no casodos gatos pois, um maior tempo de tromboplastinaparcial ativada (aPTT) reveste-se de significado (5,10). Ataxa de complicação para a biopsia renal felina é de18.5%, sendo a ocorrência mais comum, a hemorragiasevera (11).

Ultrassonografia com doppler A ultrassonografia com doppler é utilizada paraexaminar as características do fluxo sanguíneo, bemcomo, a fase sistólica e diastólica do ciclo cardíaco (1,3).Esta técnica é também utilizada em junção com aultrassonografia em tempo real modo B para avaliar asdoenças do parênquima renal, incluindo os transplantesrenais (3,12). A falha renal aguda pode ter várias causas,mas a mais comum é a isquemia renal e/ou toxinas(1,13). O índice de resistência, verificado utilizando odoppler de onda pulsátil, e o índice de pulsatilidade sãoambos reproduzíveis e parâmetros de valor nodiagnóstico de doenças renais que ocorrem comoresultado de um defeito de perfusão.

A cintilografia renal oferece igualmente um bom examecomplementar (13).

Cintilografia renal Muitas e diferentes doenças renais, como as nefro-litíases, hidronefrose, degeneração policística renal,aplasia/hipoplasia renal, obstruções ureterais ou traumarenal, podem ser reconhecidas e diferenciadas de modorelativamente pouco dispendioso através de cintilografia.

Embora a cintilografia renal estática possa fornecerinformação valiosa sobre a morfologia renal (14), é rara-mente utilizada, atualmente, quando estão largamentedifundidas a ultrassonografia, a urografia excretora ou aTC. A cintilografia dinâmica é um método não invasivode avaliação da taxa de filtração glomerular ou tubular e

oferece, por isso, informação adicional e complementar à queé recolhida por radiografia e ultrassonografia (12,14,15).Devido à dificuldade financeira e técnica e das medidasnecessárias de proteção da radiação envolvidas, esta técnicaé ainda limitada às clínicas de maiores dimensões (1).

Tomografia computorizada (TC)Os exames abdominais de tomografia computorizadaoferecem excelentes visualizações anatômicas dos rins(16). Podem ser facilmente diferenciados tumores deestruturas não tumorais. O exame de TC apresenta igual-mente importância quando combinado com aultrassonografia, no diagnóstico precoce da degeneraçãopolicística renal e, consequentemente, a seleção dosanimais destinados à reprodução (17,18) (Figura 9-11).Na avaliação do envolvimento tridimensional dasestruturas, a TC é muito superior à radiografia e àultrassonografia (18). Após o desenvolvimento datomografia computarizada com um tempo de análisemuito curto, as diferenças de densidade iniciais podemser facilmente documentadas e quantificadas durante ainjeção de contraste em bólus. Com a utilização de‘imagens funcionais’ é possível determinar defeitos deperfusão renal agudos. No caso de suspeita de trombosevenosa renal, é possível confirmar o diagnóstico combase na visualização direta do trombo nas veias renais,massa renal, aumento do diâmetro venoso e veias colateraisperirenais. Do mesmo modo, é importante a realizaçãode uma angiografia renal tomográfica computorizadapré-cirúrgica, para a determinação de um dado apro-priado antes de um transplante renal (19).

Imagiologia de ressonância magnética(IRM)Ainda só existem estudos ocasionais sobre a aplicaçãoclínica da IRM no diagnóstico renal em pequenosanimais e estes estão largamente confinados à espéciecanina nos estudos experimentais para a MedicinaHumana (20,21).

Utilizando os parâmetros de fluxo da tomografia deressonância magnética, a diferença entre estenose severa

Figura 8. Imagem ultrassonográfica do rim esquerdo, emsecção longitudinal. O linfoma, uma doença neoplásicafrequente nos gatos, surge tipicamente como uma margemanecogênica de espessura variável, ao redor do rim. Outrossinais ultrassonográficos incluem o aumento irregular dotamanho do rim, uma junção corticomedular alterada e apresença de nódulos hipoecogênicos no córtex do rim.




das veias renais (>50%) e a diferenciação entre vasosestenosados e não estenosados podem ser detectadas commaior sensibilidade e especificidade. Consequentemente, aanálise IRM da curva de fluxo cardíaca guiada representaum método não invasivo da avaliação da significânciahemodinâmica da estenose arterial renal e permite umaavaliação funcional das características morfológicas daestenose. Uma isquemia renal completa resulta numa fracadiferenciação corticomedular, no caso de um meio decontraste enriquecido (Gd-DTPA) IRM FLASH turbo. O sinalde intensidade dos rins com alterações pós-isquêmicassignificativas mostra um menor aumento da intensidade dosinal no córtex renal ao longo do tempo, e um aumentoagudo da intensidade do sinal na medula renal comparadacom os rins normais. O IRM dinâmico mostra, consequen-temente, a morfologia renal e reflete, igualmente, o estadofuncional das veias renais (21). Outros estudos

examinam o potencial do IRM no diagnóstico das reações derejeição agudas dos transplantes renais e a diferença entreestes sinais e a necrose tubular aguda. Neste caso, os critériosmais úteis provaram ser o tamanho renal, o contrastecorticomedular e o tempo de relaxamento T1 do córtex renal.

ConclusãoOs processos imagiológicos auxiliam tanto na avaliação damorfologia (radiografias, ultrassonografia, TC e IRM), comotambém na função (cintilografia renal quantitativa, TCdinâmica e IRM do rim). De um modo geral, as radiografiassimples e a ultrassonografia devem ser utilizadas inicialmentepara os objetivos diagnósticos, pois permitem a classificaçãocomo doença parenquimatosa ou doença córtex renal/ureter,e isto é muito importante. As análises laboratoriais podemfornecer uma visão geral das doenças parenquimatosas. Araça e a idade do animal, bem como, as alterações no

Figura 9. TC. Imagem reformatada dorsal do abdómen naaltura dos rins após a administração de meio de contraste. Emambos os rins é possível observar defeitos parcialmente comforma de cunha e relativamente redondos, que comparado com um parênquima normal não absorveram nenhum meio de contraste. Enquanto que as alterações neoplásicasdemonstram normalmente uma absorção muito óbvia do meio de contraste, as tromboses, cistos e também, até certo ponto, as alterações inflamatórias, como abcessos ou hematomas, mostram defeitos na absorção do meio decontraste. Dada a variedade da forma, é mais provavel que estecaso seja uma questão de tromboses ou de cistos.

Figura 10. TC. Imagem dorsal reformatada do abdómen naaltura dos rins, após a administração do meio de contraste. O rim esquerdo mostra um comportamento excretor anormal.No lado direito, é possível visualizar na região da pélvis do rim, uma estrutura homogênea hipoatenuante, que conduz ao aumento e deformação do órgão e ao deslocamentodo parênquima. Esta massa foi identificada na histopatologiacomo um leiomiossarcoma de crescimento infiltrativo. Quandose utiliza a imagem de TC, estes sinais podem ser confundidoscom hidronefrose.



tamanho, forma e posição, densidade e ecogenicidadedos rins, são importantes para esta conexão. No casode doenças da pélvis renal/ureter, o sexo do gato, oestado retro-peritoneal, o tamanho, a forma, a posiçãodos rins e os sinais clínicos relevantes (problemas deeliminação, etc.), em conjunto desempenham um papelimportante. Após a classificação anatômica, devem serpropostos diagnósticos diferenciais numa sequêncialógica, de acordo com a probabilidade, devendo serconsiderada a necessidade de mais meios diagnósticos(como a TC, a IRM, a cintilografia). As potenciaisdoenças renais familiares e hereditárias devem ser,igualmente, levadas em consideração nesta fase.

Figura 11. Imagem TC do mesmo gato da Figura 10 emsecção transversa, próxima da zona do hilo do rim direito.Uma estrutura relativamente heterogênea na área da medulado rim direito pode ser distinguida de hidronefrose, devido aograu de intensificação ligeiramente diferente do meio decontraste.

1. Kraft W, Dürr UM, Hartmann K. Krankheiten der Harnorgane.In: Katzenkrankheiten. Klinik und Therapie. Bd. 2, Verlag M&H Schaper2003, pp.859-930.

2. Dibartola SP, Rutgers HC. Diseases of the kidney. In: The Cat Diseasesand Clinical Management. Ed. Sherding RG, Churchill Livingstone 1989;2: 1353-1395.

3. Burk RL, Feeney DA. Small Animal Radiology and Ultrasonography,A diagnostic Atlas and Text, 3rd Ed., W.B. Saunders Co, St. Louis 2003.

4. Neiger R. Krankheiten der Niere und ableitenden Harnwege.In: Krankheiten der Katze. Eds. Horzinek MC, Schmidt V, Lutz H. EnkeVerlag 2003, pp.387-426.

5. Johnston GR, Walter PA, Feeney DA. Diagnostic Imaging of the UrinaryTract. In: Canine and Feline Nephrology and Urology. Eds. Osborne CA,Finco DR, Williams & Wilkins USA 1995, pp. 230-276.

6. Walter PA, Johnston GR, Feeney DA, et al. Applications ofultrasonography in the diagnosis of parenchymal kidney disease in cats:24 cases (1981-1986). J Am Vet Med Assoc 1988; 192(1): 92-98.

7. Kealy K, McAllister H. Diagnostic Radiology and Ultrasonography ofthe Dog and Cat. 4th Ed., Elsevier Saunders, 2005.

8. Nyland TG, Mattoon JS. Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2ndedition, W.B. Saunders comp., Ohio 2001.

9. Valdés-Martínez A, Cianciolo R, Mai W. Association between renalhypoechoic subcapsular thickening and lymphosarcoma in cats.Vet Radiol Ultrasound 2007; 48(4):357-360.

10. Bigge LA, Brown DJ, Penninck DG. Correlation between coagulationprofile findings and bleeding complications after ultrasound-guidedbiopsies: 434 cases (1993-1996). J Am Anim Hosp Assoc 2001;37(3):228-233.

11. Vaden SL, Levine JF, Lees GE, et al. Renal biopsy: a retrospective studyof methods and complications in 283 dogs and 65 cats. J Vet Intern Med2005;19(6):794-801.

12. Halling KB, Graham JP, Newell SP, et al. Sonographic and scintigraphicevaluation of acute renal allograft rejection in cats. Vet RadiolUltrasound 2003; 44(6):707-713.

13. Mitchell SK, Toal RL, Daniel GB, et al. Evaluation of renalhemodynamics in awake and isoflurane-anesthetized cats with pulsed-wave Doppler and quantitative renal scintigraphy. Vet RadiolUltrasound 1998; 39(5): 451-458.

14. Daniel GB, Berry CR: Renal Scintigraphy. In: Textbook of VeterinaryNuclear Medicine, Ed. Twardock AR, Bahr A. 2006; 18: 329.

15. Kerl ME, Cook CR. Glomerular filtration rate and renal scintigraphy.Clin Tech Small Anim Pract 2005; 20(1): 31-38.

16. Samii VF, Biller DS, Koblik PD. Normal cross-sectional anatomy ofthe feline thorax and abdomen: comparison of computed tomographyand cadaver anatomy. Vet Radiol Ultrasound 1998; 39(6):504-511.

17. Reichle JK, DiBartola SP, Léveillé R. Renal ultrasonographic andcomputed tomographic appearance, volume, and function of cats withautosomal dominant polycystic kidney disease. Vet Radiol Ultrasound2002; 43(4): 368-373.

18. Yamazoe K, Ohashi F, Kadosawa T, et al. Computed tomography onrenal masses in dogs and cats. J Vet Med Sci 1994; 56(4): 813-816.

19. Bouma JL, Aronson LR, Keith DG, et al. Use of computed tomographyrenal angiography for screening feline renal transplant donors.Vet Radiol Ultrasound 2003; 44(6): 636-641.

20. Newell SM, Graham JP, Roberts GD, et al. Quantitative magneticresonance imaging of the normal feline cranial abdomen. Vet RadiolUltrasound 2000; 41(1): 27-34.

21. Schoenberg SO, Knopp MV, Bock M, et al. Renal artery stenosis:grading of hemodynamic changes with cine phase-contrast MR bloodflow measurements. Radiology 1997; 203(1): 45-53.





COMO TRATAR...

IntroduçãoA falha renal aguda pode ser definida como uma reduçãobrusca da função renal resultante do acúmulo de resíduosnitrogenados e do desequilibrio do balanço hídrico,eletrolítico e ácido-basico.A “azotemia” define-se como o acúmulo de resíduosmetabólicos na circulação sanguínea, enquanto que“uremia” significa a manifestação clínica polissistêmica docomprometimento renal.

Fisiopatologia da uremia agudaA falha renal aguda é normalmente classificada quanto àorigem como pré-renal, renal intrínseca, e/ou pós-renal.Uma anamnese detalhada, o exame físico, os resultadoslaboratoriais e os estudos de imagiologia dos gatos que

apresentam sinais de crise urêmica aguda fornecem,usualmente a informação adequada para identificar oscomponentes da uremia como pré-renal, renal e pós-renal.Embora estas categorias ajudem a estabelecer uma causa eprever um prognóstico, partilham muitas característicaspatofisiológicas e não são mutualmente exclusivas. Aazotemia pré-renal desenvolve-se como uma respostaadaptativa a qualquer causa de perfusão renal reduzida(ex., hipovolemia, output cardíaco inadequado,vasodilatação acentuada). Inicialmente, os néfronspermanecem intactos permitindo um rápido retorno àfunção, uma vez restaurada a perfusão. Se o pacientepermanecer urêmico após as causas pré-renais de azotemiaterem sido corrigidas, a possibilidade das causas deazotemia renal intrínseca e pós-renal deve ser rápida ecuidadosamente avaliada

A falha renal aguda ocorre quando os insultos citotóxicosao néfrons prejudicam tanto a sua estrutura quanto asua função. A falha renal intrínseca é, frequentemente,causada por nefrotoxinas ou um episódio isquêmico;outras etiologias incluem infecção, obstrução prolongadado fluxo urinário, e doença sistêmica não-renal severa (e.,pancreatite, neoplasia). Um estudo retrospectivo recentecom 32 gatos com insuficiência renal aguda intrínsecaidentificou nefrotoxinas, particularmente de lírios e dedrogas anti-inflamatórias não esteróidais, como asetiologias mais comuns da falha renal intrínseca em umapopulação urbana de gatos (1).

A falha renal intrínseca aguda pode ser dividida em quatrofases sequenciais; 1) iniciação, 2) extensão, 3) manutenção,e 4) recuperação (2). Clinicamente, a transição de uma fasepara a seguinte pode não ser claramente evidente e nemtodas as fases necessitam de estar presentes em um mesmopaciente. A iniciação é o período durante o qual os rinsestão expostos aos agentes ou episódios lesivos. A iniciaçãopode durar horas a dias e é, com frequência, clinicamentesilenciosa; contudo a intervenção terapêutica nesta fasepode reduzir a severidade da lesão renal e aumentar aprobabilidade de recuperação.

A uremia aguda no gato

Sheri Ross, BSc, DVM, PhD, Dipl. ACVIMServiço de Nefrologia/ Urologia/ Hemodiálise,Centro Médico da Universidade Veterinária daCalifórnia, San Diego, CA, EUAApós graduação pelo Colégio Veterinário Atlântico, em 1996, Drª. Ross completou um Internato em PequenosAnimais e uma Residência em Medicina, simultaneamenteao seu Doutorado em Nefrologia/ Urologia na Universidadede Minnesota. Trabalhou como Professora AssistenteClínica durante 2 anos antes de ir para o Centro MédicoVeterinário da Universidade da Califórnia, em San Diego(UCVMC-SD) para completar Pós-Graduação em MedicinaRenal/ Hemodiálise. A Drª. Sheri Ross é atualmentemembro da faculdade clínica da UCVMC-SD. Os seusprincipais interesses incluem: a influência da dieta naprogressão da doença renal crônica, a obstrução ureteralaguda felina e as aplicações da hemodiálise.



A iniciação é seguida imediatamente pela extensão, durantea qual a inflamação mediada por citocinas e alterações naperfusão renal produzem lesão epitelial tubular e endotelialvascular, terminando em morte celular. Durante esta fase, ataxa de filtração glomerular (TFG) declina, a capacidade deconcentração urinária é perdida e pode desenvolver-seoligoanúria.

A terceira fase, manutenção, representa o período no qual seinstala a lesão parenquimatosa renal, e é caracterizada pelaredução persistente da TFG e disfunção tubular comprodução variável de urina. Os sinais polissistêmicos deuremia tornam-se aparentes durante esta fase, alertando oproprietário para procurar a ajuda veterinária. Infelizmente,pode já ter ocorrido lesão renal significativa, limitando assimo controle das terapêuticas de suporte e sintomáticas.

A quarta fase, a recuperação, representa a fase de regenera-ção epitelial tubular e, se ela ocorrer, pode durar de dias ameses. A recuperação é caracterizada pelo aumento da TFG,melhoria da qualidade da urina, e melhoria dasconsequências polissistêmicas da disfunção renal. Estasalterações podem ocorrer de modo gradual ou muitoprecipitado.

A azotemia pós-renal resulta da obstrução do fluxo urinárioapós a saída do néfron, ou perda de urina do trato urináriopara as cavidades corporais. Os sinais clínicos e evidênciasfísicas da obstrução uretral facilitam o rápido diagnóstico ealiviam a obstrução. Da mesma forma, a ruptura do tratourinário pode ser rapidamente identificada através dacombinação dos sinais observados no exame físico e daimagiologia específica. A obstrução do trato urináriosuperior apresenta-se como um maior desafio diagnóstico.

Obstrução ureteral felina: umasíndrome emergente A obstrução ureteral felina é, atualmente, a principalcausa de uremia aguda severa, nos gatos (3). Desde 1996,aproximadamente metade dos gatos com uremia agudasevera sujeitos a hemodiálise na UC Davis e na UCVMC SanDiego apresentavam obstrução ureteral aguda. Os cálculosde oxalato de cálcio causam com frequência obstruçãoureteral, embora outras causas, incluindo concreções desangue e tampões de material celular ou resíduos inflama-tórios, tenham sido igualmente relatados (4).

A obstrução ureteral unilateral raramente causa sinaisclínicos se o rim contralateral funcionar bem. Osproprietários mais atentos podem notar o coçar do flancoou comportamento anti-social, presumivelmente umamanifestação de dor, mas os gatos raramente apresentamesta fase. A obstrução contínua leva ao aparecimento defibrose e atrofia do rim correspondente e hipertrofiacompensatória do rim contralateral. A doença continuasilenciosa clinicamente até ocorrer a obstrução do uretercontralateral. Este processo explica o clássico cenário “bigkidney-little kidney” (rim grande – rim pequeno) típico demuitos gatos diagnosticados com obstrução ureteral aguda.Alternativamente, alguns gatos apresentam rins pequenossugerindo obstrução ureteral como uma exacerbação agudada doença renal crônica (IRC). A obstrução ureteral napresença de rins simétricos sugere a obstrução bilateralsimultânea (Figura 1).

Todos os gatos com uremia aguda severa devem seravaliados para uma potencial obstrução ureteral, uma vezque o retorno da função renal é inversamenterelacionado com a duração da obstrução. Nos cães,muitos estudos demonstraram que é possível o retornocompleto da função renal se a obstrução for resolvida emalguns dias, enquanto que o retorno será menor que 50%da função renal original se a obstrução persistir por maisde 2 semanas (5).

Diferenciar a doença aguda da doençacrônicaA diferenciação entre a uremia aguda e a uremia da IRCapresenta relevância prognóstica e terapêutica. Inerente aodiagnóstico de lesão renal aguda, reside o potencial derecuperação funcional completa. Da mesma forma, otratamento expediente de fatores que causem adescompensação aguda de IRC (ex., pielonefrite, hipo-volemia) pode permitir a reversão para níveis funcionaispré-crise. Em contraste, os pacientes com IRC terminalnão apresentam grande potencial de recuperação.

Figura 1. Radiografia abdominal lateral característica de umgato apresentando uremia severa secundária a obstruçãoureteral aguda. A assimetria renal significativa (Dto. > Esq.)sugere obstruções ureterais consequentes (i.e. síndrome “bigkidney–little kidney”). Notar a presença bilateral de nefrólitos(setas brancas) e ureterólitos no ureter direito (setas amarelas)e esquerdo (setas vermelhas).

COMO TRATAR...



A UREMIA AGUDA NO GATO

O exame meticuloso da história clínica, exame físico, dadoslaboratoriais anteriores e atuais, bem como estudos deimagiologia permitem, normalmente, a diferenciação.

Manejo da uremia agudaA abordagem inicial dos gatos apresentando uremia agudadeve focar na reversão da(s) causa(s) subjacentes (pré-renal, pós-renal) de uremia e na identificação e na correçãodos desequilíbrios hídricos, eletrolíticos e ácidos-básicos.Em adição à terapêutica específica, deve ser identificada acausa subjacente. Os cuidados de suporte e sintomáticosagressivos, permitem otimizar a possibilidade derecuperação da função renal.

Equilíbrio hídricoNa abordagem inicial é considerado como crítico o estabele-cimento e manutenção da euvolemia. Muitos pacientesapresentam-se significativamente desidratados, assim arestituição rápida do volume extracelular e da perfusãorenal permite corrigir a azotemia pré-renal e auxiliar naprevenção de uma futura lesão renal isquêmica. As taxas decristalóides endovenosas (EV) são calculadas de modoa corrigir os déficits de fluídos extracelulares. O déficitcalculado deve ser restituído durante as primeiras 4 a 6horas. As necessidades hídricas de manutenção e as perdascontínuas são adicionadas ao cálculo do déficit, paracompletar a prescrição hídrica. Este representa, comfrequência, um volume significativo de fluídos e ospacientes devem ser monitorados constantemente paragarantir a estabilidade cardíaca. O fluído de escolha paracompensação do déficit de volume é a solução salina (0,9%)normal. Os pacientes hipernatrêmicos podem necessitar defluidos com menos sódio, enquanto que os pacientes comhipovolemia, hipotensão ou hemorragia podem necessitarde colóides ou produtos de sangue.

A taxa e volume de fluído que pode ser administrada emsegurança, depende do déficit e output de urina (ex., oligo-anúria, poliúria). A resposta à fluidoterapia durante afase de reidratação rápida deve ser monitoradas cuida-dosamente; a oligúria ou anúria após a restituição devolume predispõe à hipervolemia com a continuação dafluidoterapia. O peso corporal deve ser determinado comrigor, pelo menos, duas vezes por dia. O rápido ganho ouperda de peso de 1kg corresponde ao ganho ou perda deum litro de fluído. A quantidade de fluído administradaé ajustada de modo a que o peso corporal permaneçaestável. Todas as fontes de ingestão de fluídos (fluídosprescritos, medicações, alimentos, etc.) e o output (drenoscirúrgicos, diarréia, perdas insensíveis, etc.) devem serincluídos quando se considera o total do balanço hídrico.

A super-hidratação é uma das complicações potencialmentemortais mais frequentes em pacientes com IRC (Figura 2).

Produção de urinaA produção de urina varia de modo significativo entre ospacientes com uremia aguda, e pode inclusive variar em ummesmo paciente. A produção normal de urina para um gatonormotensivo euvolêmico é de 1-2ml/kg/h. A euvolemia, assimcomo, uma pressão sanguínea arterial média >60mmHg sãopré-requisitos essenciais para interpretar corretamente aprodução de urina. A produção de urina < 0,5ml/kg/h significaoligúria e requer a monitoramento rigoroso do paciente. Nemtodos os pacientes com IRA (insuficiência renal aguda)desenvolvem oligúria patológica, mas é importante notartambém que a produção de urina normal ou aumentada nãosignifica por si só uma função renal normal.

Se um paciente se torna hipervolêmico, toda a adminis-tração de fluídos parenterais deve cessar, podendo sernecessário o uso de diuréticos. Os diuréticos de alça, como afurosemida, diminuem o transporte ativo e as necessidadesenergéticas no ramo espesso ascendente do néfron, e sãoos diuréticos mais apropriados para a hipervolemia.Apesar de a furosemida poder aumentar o output urinário,ensaios médicos humanos demonstraram não existiraumento da recuperação renal ou diminuição damortalidade com a sua utilização (6). Independentementeda influência nas resoluções finais, a conversão da oligúriapara não oligúria é importante, pois facilita bastante omanejo dos desequilíbrios de fluídos e de eletrólitos. Isto éparticularmente verdade nos casos em que a diálise nãoestá imediatamente disponível.

Figura 2. Radiografia torácica lateral de um gatooligoanúrico, levado para hemodiálise, evidenciando edemapulmonar secundário a excesso de administração de fluídos por via parenteral. Além do padrão pulmonaralveolar, notar a distensão da veia cava caudal; ambos sãosinais típicos de super-hidratação.



Se a oligúria persistir após a reidratação, a administração demanitol pode promover a diurese osmótica. É administradoum bólus inicial de manitol de 0,5-1,0g/kg IV, durante 10 a20 minutos. Se ocorrer diurese significativa dentro de 60minutos, o bólus pode ser repetido a cada 8 horas. Alter-nativamente, pode ser administrada uma infusão contínuade manitol de 1-2mg/kg/min, durante 12 a 36 horas, paramanter o efeito. O manitol aumenta o fluxo sanguíneo renal,diminui o edema celular tubular, aumenta o fluxo tubular eajuda a prevenir a obstrução e o colapso tubular. O manitol éum vasodilator fraco e um neutralizante de radicais livres.Os agentes osmóticos estão contraindicados na presençade super-hidratação, uma vez que o aumento do volumeintravascular pode precipitar o edema pulmonar.

Nos gatos, não foi ainda comprovado que a infusão dedopamina, em doses toleráveis, possa aumentar o outputurinário; provavelmente porque os gatos possuem poucosreceptores renais de dopamina (7). A dopamina NÃO éatualmente uma terapêutica recomendada para humanos,nem para gatos com IRA, e a sua utilização em cães écontroversa.

Estudos preliminares do agonista DA1 seletivo, fenol-dopam, demonstrou resultados promissores em humanos.Foi publicado apenas um estudo em medicina felina quedemonstrou um aumento retardado no output da urinaquando administrado sob infusão contínua (CRI - conti-nuous rate infusion), em grupo de gatos saudáveis (8).

HipertensãoOs gatos em crise urêmica são frequentemente hiper-tensivos, o que pode exacerbar a lesão renal (9). Omonitoramento cuidadoso da pressão sanguínea e oexame físico durante a restituição de fluídos é essencial,de modo a prevenir a hipertensão secundária a umasobrecarga de volume. Os gatos com pressões sistólicaspermanentemente acima de 180mmHg, ou os queapresentam pressão sanguínea sistólica >160mmHgpodem evidenciar lesão orgânica (ex., tortuosidade arterial,hemorragia ou deslocamento da retina; colapso, ouconvulsão; hipertrofia ventricular esquerda) e devem sertratados para a hipertensão.

Graças à sua eficácia, ausência de efeitos secundários e àadministração oral diária única, a amlodipina, um bloque-ador dos canais de cálcio, é atualmente a droga anti-hipertensiva de seleção para os gatos (10). É administradainicialmente a uma dose de 0,625mg/gato, sendo aumen-tada à medida que é necessário de modo a atingir umapressão sistólica abaixo de 170mmHg. Se não for possível

controlar a pressão sanguínea com a amlodipina, deveser considerada a adição de um inibidor da enzimaconversora da angiotensina (IECA) e/ou um antagonistados receptores alfa-1.

Complicações metabólicasDesequilíbrios ácido-básicosA acidose metabólica é uma sequela comum da uremiaaguda e ocorre secundariamente à diminuição da excreçãorenal de ácido e à diminuição da produção de bicarbonato(11). A acidose metabólica ligeira pode resolver-se com asubstituição do volume e a instituição da diurese. Contudo,pode estar indicada uma correção mais agressiva daacidose metabólica caso a acidose seja muito severa ou seestiver igualmente presente a hipercalemia.

O tratamento apropriado da acidose severa ([bicarbonatosérico] <16mmol/l) baseia-se na avaliação da concen-tração sérica de bicarbonato ou dos gases sanguíneosvenosos. O bicarbonato de sódio é administrado por via IV,de modo a obter as concentrações alvo de bicarbonato(>20mmol/l), ou até que a sobrecarga de sódio ou a hipo-calcemia impeçam a administração futura. O déficit debicarbonato no fluído extracelular pode ser determinadoda seguinte forma:

- mEq HCO3 necessária = (Peso corporal em kg) X 0,3 X(défice base ou (20-TCO2))

Com intuito de minimizar as complicações iatrogênicas, oobjetivo imediato não é o de restituir o equilíbrio ácido-básico,mas sim o de melhorar os efeitos cardiovasculares adversos daacidose. Assim, é administrado 1/2 da dose calculada, durante30 minutos, depois a metade restante pode ser administradajuntamente com fluídos IV, durante as 2-4 horas seguintes. Osgases sanguíneos ou séricos CO2T (dióxido de carbono total),são reavaliados após restituição inicial, de modo a analisar aeficácia do tratamento e determinar a necessidade detratamento de substituição adicional (12).

HipercalemiaA hipercalemia é a alteração metabólica mais séria asso-ciada às causas renais intrínsecas ou pós-renais da uremiaaguda. A hipercalemia pode ser agravada pela utilização defluídos contendo potássio e/ou utilização de drogas como osIECAs. A concentração sérica de potássio ([K+] sérica) varia,substancialmente, nos pacientes urêmicos agudos, podendodesenvolver-se arritmias cardíacas fatais com uma [K+]sérica >7mEq/l. A hipocalcemia, acidose e certasmedicações potenciam os efeitos eletromecânicos dahipercalemia, os quais estão globalmente resumidos no ECG.As alterações iniciais no padrão do ECG incluem um pico das

COMO TRATAR...




Tabela 1.Opções terapêuticas para o controle da hipercalemia*

Precauções

Monitorar a hipervolemia e hipernatremia.

Verificar a pressão sanguínea, o estado ácido-básicoe de hidratação. Apenas eficaz se não oligúrico.

Garantir uma função respiratória adequada.Monitorar a alcalose e hipernatremia.

Monitor cuidadosamente a hipoglicemia.

Pode causar bradicardia, arritmias cardíacas.Administrar com monitoramento constante por ECG.

Intervenções

Clínicas

Corrigir a desidratação com fluídos sem potássio (0,9% NaCl)

Promover a diurese

Minimizar a ingestão de potássio(eg. eliminar fontes parenterais de potássio, minimizar o aporte oral)

Interromper as medicações que promovem hipercalemia (eg. inibidores da enzimade conversão da angiotensina - IECAs, diuréticos poupadores de potássio)

Farmacológicas

Diuréticos de alçaFurosemida 2-4mg/kg

Bicarbonato de sódioSuficiente para corrigir o déficit de bicarbonato existente Se se desconhece o estado do bicarbonato, 1-2mEq/kg IV

Dextrose ± Insulina1-2mL/kg de 50% dextrose (diluída em 25%) IV

OUinsulina regular 0,1-0,2U/kg IV bólus seguido de 1-2g dextrose/unidade insulina

OU0.5-1.0U/kg CRI (infusão contínua) com 2g dextrose por unidade de

insulina administrada

Gluconato de cálcio0,5-1,0mL/kg de 10% gluconato de cálcio IV durante 10-15min.

Hipercalemia refratária

Tratamento de diálise

* O tratamento deve ser adaptado a cada paciente individualmente. Consultar texto para mais informações.

ondas T, seguido do encurtamento do intervalo QT e umnivelamento da onda P. À medida que a [K+] séricaaumenta, a onda P é atenuada, o complexo QRS alarga, e ointervalo QT torna-se mais prolongado. O eventual desen-volvimento de um padrão de onda sinusoidal (“ritmo idio-ventricular”) anuncia uma iminente parada cardíaca (11).

A hipercalemia moderada ([K+] sérica <7,0mEq/L)resolve, frequentemente, com a correcção do déficit,utilizando uma solução salina normal. Neste caso, aredução na [K+] sérica é devida à hemodiluição e à excreçãoaumentada, resultante da melhoria do fluxo sanguíneorenal. A furosemida pode igualmente ser benéfica napromoção da caliurese.

Se a substituição de volume e a diurese não atenuam demodo suficiente a cardiotoxicidade hipercalêmica, podemser necessárias outras terapêuticas para reduzir temporaria-mente a [K+] sérica efetiva, até a função renal melhorar, ouaté se iniciar o tratamento de substituição renal. Asintervenções evidenciadas na Tabela 1, podem prevenir oureverter a cardiotoxicidade hipercalêmica, pela diminuiçãoda [K+] sérica ou, no caso do gluconato de cálcio, pelaestabilização das membranas celulares cardíacas.

Se o bicarbonato de sódio for contra-indicado ou não eficaz,pode ser administrada dextrose hipertônica unicamenteou em combinação com insulina regular. A glicose estimulaa liberação de insulina e promove a entrada celular depotássio. Se for administrada a insulina, a glicose sanguí-nea deve ser cuidadosamente monitorada de forma a evitarhipoglicemia iatrogênica (12).

O gluconato de cálcio não altera a [K+] sérica, mas reduz acardiotoxicidade ao permitir a despolarização da mem-brana celular cardíaca na presença de hipercalemia severa.A dose inicial recomendada é de 0,5 a 1,0mL/kg IV de umasolução a 10%, ao longo de 10 a 15 minutos, para reverter asanomalias ECG potencialmente mortais. Os efeitos no ECGsurgem rapidamente, mas permanecem por pouco tempo,durando aproximadamente 25 minutos. A infusão de cálcioé apenas uma medida de emergência, que permite o usoposterior aplicação de outras terapêuticas duradouras (11).

HipocalemiaA hipocalemia é comumente, associada à insuficiênciarenal poliúrica. A administração de fluídos sem potássio(salina) ou diuréticos (furosemida, manitol), ingestão



insuficiente de potássio, vômito e diarréia, podemglobalmente contribuir para o desenvolvimento dehipocalemia. A hipocalemia pode alterar ahemodinâmica sistêmica e diminuir a TFG, causandoagravamento da disfunção renal. A suplementação depotássio através de cristalóides administrados aospacientes com IRA é baseada na avaliação sérica de [K+]. Ataxa da administração IV de potássio não deve exceder os0,5mEq/kg/hora. Uma vez corrigida a hipocalemia, anormocalemia pode ser mantida através de tratamentoapropriado de potássio, por via oral ou IV.

Desequilíbrio de sódioA insuficiência renal aguda causa o distúrbio hídrico eorgânico do sódio . Os pacientes com função excretoradiminuída requerem um monitoramento mais atento dovolume e da composição do fluído administrado; a hipo ouhipernatremia, sendo geralmente, iatrogênicas. Ospacientes oligúricos são, com frequência, hiponatrêmicosdevido ao clearance limitado da água livre. A hipernatremiapode resultar de perdas de fluído hipotônicos (perdasgastrointestinais (GI)), diurese osmótica, perdasinsensíveis), administração de fluídos ricos em sódio(solução salina 0,9%, bicarbonato de sódio, Ringerlactato ), e ingestão inadequada de água. A ocorrênciadesta complicação pode ser diminuída através domonitoramento frequente do equilíbrio hídrico e daconcentração sérica de sódio, bem como de um ajusteapropriado da composição do fluído (11).

HiperfosfatemiaA hiperfosfatemia acentuada é um símbolo da uremia aguda, epode exacerbar a hipocalcemia, promover a deposição de cálcio efósforo nos tecidos moles, e agravar ainda mais a disfunção renal.O ponto mais importante da abordagem da hiperfosfatemia é aredução dietética de fósforo em conjunto com a administração deagentes quelantes do fosfato intestinal (e.g., hidróxido dealumínio).

Manifestações gastrointestinais da uremia Os sinais clínicos comuns na uremia aguda, como a náusea e ovômito, devem ser controlados de modo a facilitar a ingestãocalórica e a melhorar o bem-estar do paciente. O vômito urêmicoé mediado centralmente através dos efeitos das toxinas urêmicasnos quimioreceptores da zona de gatilho ou trigger zone (CRTZ –chemoreceptor trigger zone) no cérebro e, perifericamente,através da irritação GI. Alterações na motilidade GI e a presençade edema intestinal (observado na super-hidratação) podetambém contribuir. Embora o vômito e a náusea sejamfrequentemente tratados através da utilização de uma únicadroga, pode ser adicionado um segundo anti-emético nos casosde vômito prolongado.

Os antagonistas dopaminérgicos (e.g. metoclopramida)são, com frequência, utilizados como uma terapêutica deprimeira escolha no manejo do vômito urêmico. Ametoclopramida apresenta também um efeito promotorda motilidade, além dos seus efeitos anti-eméticos deação central. Os antagonistas alfa2-adrenérgicos (ex.proclorperazina) são agentes anti-eméticos eficazes nosgatos, mas foram associados a hipotensão significativae/ou tranquilização. Esta classe de anti-emético deveapenas ser utilizada em pacientes normovolêmicos enormotensivos, com um monitoramento cuidadoso desua pressão arterial. Os antagonistas 5-HT3

(ondansetron e dolasetron) parecem ser bastanteeficazes no controlo do vômito urêmico e não foramassociados a nenhum efeito adverso significativo (11).

Embora ainda não aprovado para utilização em gatos, omaropitant foi recentemente disponibilizado para controlaro vômito nos cães. O maropitant é um antagonista dosreceptores da neuroquinina (NK1) e inibe o vômito porambos efeitos mediados em nível periférico e central. Demodo preliminar, a utilização off label desta droga em gatosparece ser promissora, mas requer avaliação adicionalacerca da sua segurança e eficácia.

A gastrite aguda e enterite podem ser controladas atravésde antagonistas dos receptores-H2 como a famotidina. Umavez que estas drogas sofrem eliminação renal, a dose éreduzida no caso de insuficiência renal aguda severa. Comouma alternativa aos antagonistas dos receptores-H2 existemainda os inibidores da bombas de próton, como o ome-prazol, que pode ser utilizado para diminuir a secreçãogástrica ácida e minimizar a irritação da mucosa gástrica.

AnemiaDurante o tratamento da uremia aguda com frequênciaocorre o desenvolvimento a anemia normocrómica-normocítica. Os humanos com IRA desenvolvem anemia napresença de níveis séricos de ferro normais e medula ósseanormal ou hipercelular, devido ao efeito combinado dadiminuição da produção endógena de eritropoietina e dafragilidade eritrocitária induzida pelas toxinas urêmicas.

As perdas de sangue devido a ulcerações gastrointestinais,potencializadas pela disfunção plaquetária urêmica, podetambém contribuir para a anemia. Porque a anemia poderesultar em complicações significativas nos pacientes emestado crítico, os níveis de hemoglobina devem ser mantidosacima de 10 g/dL.

A suplementação com eritropoietina recombinante humana(rHu EPO), por via subcutânea ou endovenosa, produz uma

COMO TRATAR...




resposta eritróide inicial na maioria dos gatos. Utilizadade modo crônico pode desenvolver-se aplasia dos glóbulosvermelhos devido aos anticorpos anti-rHuEPO em cercade 20-70% dos pacientes, impedindo a administraçãoadicional (13). Um novo peptídeo eritropoiético,darbopoetina alfa, demonstrou ser tão efetivo como arHuEPO, no controle da anemia em humanos com IRC(14). Em comparação com a rHuEPO, a darbepoetina alfapossui tempo de meia-vida maior e maior potência,permitindo eficácia clínica com menor frequência deadministração. Embora não esteja ainda provado emensaios clínicos, relatórios não publicados sugerem que adarbepoetina alfa apresenta eficácia e segurançasemelhante à eritropoietina, com o benefício significativode menor incidência de produção de anticorpos.

Controle da dorA analgesia é um importante componente do tratamento,muitas vezes negligenciado em gatos devido à sua naturezareticente. Os gatos com obstrução ureteral possuem geral-mente dor abdominal mediocranial ligeira a acentuada,devido a edema intersticial e/ou espasmo ureteral; gatoscom IRA intrínseca apresentam normalmente dor devido ainflamação renal e/ou edema. Além disso, os gatos comuremia severa apresentam, muitas vezes, ulceração oral egastrointestinal. O desconforto associado às erosões eulcerações orais pode ser aliviado através da administraçãotópica de agentes contendo lidocaína. A realização deelixires orais contendo 0,2% de clorexidina pode reduzira infecção e acelerar a cicatrização. A buprenorfina e obutorfanol nas doses padronizadas fornecem uma analgesiainicial de confiança e efetiva.

Considerações farmacológicasA insuficiência renal pode alterar de modo pronunciado afarmacocinética das drogas; incluindo a biodisponibilidadeoral, o volume de distribuição, a ligação protéica, o maisimportante, as taxas de metabolismo e de excreção (i.e.,clearance). De forma a minimizar a toxicidade e a maxi-mizar o benefício, é por vezes necessário modificar a dosa-gem ou a frequência da administração. Estão disponíveis,para humanos, orientações para o ajuste da dosagem, emuitas drogas inseridas incluem regimes de dosagem parapacientes com função renal diminuída. Apesar do metabo-lismo da droga poder divergir entre gatos e humanos, estasreferências podem servir como linhas orientadoras.

Abordagem nutricional da insuficiênciarenal aguda Os pacientes com uremia aguda encontram-sefrequentemente profundamente catabólicos. Além disso, a

acidose metabólica associada à IRA aumenta ocatabolismo protéico, exacerbando a azotemia, ahipercalemia, a hiperfosfatemia e a perda de massamagra corporal. As causas metabólicas de anorexia e devômito devem ser abordadas de modo agressivo,devendo ser encorajado o aporte oral de calorias. Uma vezque os gatos são, notoriamente, consumidores seletivos,durante o período de hospitalização devem ser oferecidasdietas que não sejam as preferidas para o manejodietético a longo prazo (i.e., fazer alimentação forçadade dieta renal no hospital). Este procedimento ajuda aprevenir o desenvolvimento de uma aversão alimentar àdieta terapêutica eleita.

Embora muitos gatos hospitalizados se recusem pronta-mente a comer, uma intervenção pró-ativa através de sondasde alimentação enteral, combate o catabolismo e ajuda aprevenir a perda de massa magra. Uma vez controlado ovômito, as sondas naso-esofágicas fornecem um suportehídrico e nutricional a curto prazo. A maioria dos pacientestolera a colocação destas sondas, através das quais podemser administradas dietas renais felinas comercialmentedisponíveis. Uma sonda de esofagostomia (sonda E) ousonda de gastrostomia percutânea (sonda PEG) deve serconsiderada, caso se preveja o suporte nutricional por maisalguns dias. No nosso hospital, as sondas E são por rotinacolocadas nos gatos urêmicos para um fornecimentonutricional, hídrico e/ou de medicações, a longo prazo. Assondas de esofagostomia são bem toleradas e permitem aadministração de uma dieta de prescrição renal misturada.Quando o vômito prolongado ou um estado mórbidoimpedem a alimentação enteral, deve ser fornecida anutrição parenteral, temporariamente, de modo a suprir asnecessidades calóricas diárias. A administração denutrição parenteral a animais oligúricos obriga ummonitoramento zeloso, de modo a evitar desequilíbrioshídricos e eletrolíticos.

Indicações para a diáliseA hemodiálise ou diálise peritoneal são, por vezes, as únicassoluções para os pacientes urêmicos severos que nãorespondem à abordagem médica agressiva apropriada. Asindicações para iniciar a diálise incluem a hipercalemiasevera, a sobrecarga de volume refratária à restrição defluídos e diuréticos, a uremia intratável e (especialmentepara a hemodiálise) as toxicidades agudas e superdosagensde drogas. A estabilidade metabólica veiculada pela diálisefornece tempo para determinar a causa da disfunção renal,apresentado aos donos melhores dados prognósticos.Idealmente, a diálise cria uma janela de segurança longa osuficiente para permitir a recuperação renal (16). Nas fases




1. Worwag S, Langston CE. Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases(1997-2004). J Am Vet Med Assoc 2008; 232:728-732.

2. Lameire W, Van Biesen R, Vanholder. Acute renal failure. Lancet 365 (9457):417-430: 2005.

3. Pantaleo V, Francey T, Fischer JR, et al. Application of hemodialysis for themanagement of acute uremia in cats: 119 cases (1993-2003) (abstr).J Vet Int Med 2004; 18: 418.

4. Westropp JL, Ruby AL, Bailiff NL, et al. Dried solidified blood calculi in theurinary tract of cats. J Vet Intern Med 2006; 20: 828-834.

5. Wen JG, Frokiær J, Jorgensen TM, et al. Obstructive nephropathy: anupdate of the experimental research. Urol Res 1999; 27: 29-39.

6. Mehta RL, Pascual MT, Soroko SG, et al. and for the PICARD Study Group.Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renalfailure JAMA 2002; 288(20): 2547-2553.

7. Wohl JS, Schwartz DD, Flournoy WS. Renal hemodynamics and diureticeffects of low-dose dopamine in the cat. J Vet Emerg Crit Care 2007;17(1): 45-52.

8. Simmons JP, Wohl JS, Schwartz DD, et al. Diuretic effects of fenoldopam inhealthy cats. J Vet Emerg Crit Care 2006; 16: 96-103.

9. Francey T, Cowgill LD. Hypertension in dogs with severe, acute renalfailure. (abstr). J Vet Int Med 2004; 18: 418.

10. Henik R, Snyder P, Volk L. Treatment of systemic hypertension in cats withamlodipine besylate. J Am Anim Hosp Assoc 1997; 33: 226-234.

11. Cowgill L, Francey T. Acute uremia. In Ettinger SJ, Feldman EC, eds:Textbook of veterinary internal medicine, Philadelphia: WB Sanders,2005, pp. 1731-1751.

12. Chew DJ: Fluid therapy during intrinsic renal failure. In Fluid Therapyin Small Animal Practice. DiBartola SP, ed.: Philadelphia, WB Saunders2006, pp. 519-540.

13. Cowgill LD, James KM, Levy JK, et al. Use of recombinant humanerythropoietin for management of anemia in dogs and cats with renalfailure. J Am Vet Med Assoc 1998; 212(4): 521-528.

14. Vanrenterghem Y, Barany P, Mann JF, et al. Randomized trial ofdarbepoetin alfa for treatment of renal anemia at a reduced dose frequencycompared with rHuEPO in dialysis patients. Kidney Int 2002; 62(6):2167-2175.

15. Shuler CGT, Bennett WM. Prescribing Drugs in Renal Disease. TheKidney. B. BM. Philadelphia, W.B. Saunders Company 1996; 2: 2653-2692.

16. Langston CE, Cowgill LD, Spano JA. Applications and outcome ofhemodialysis in cats: a review of 29 cases. J Vet Intern Med 1997;11: 348-355.

17. Vaden SL, Levine J, Breitschwerdt EB. A retrospective case-control of acuterenal failure in 99 dogs. J Vet Intern Med; 11(2): 58-64.

18. Behrend EN, Grauer GF, Mani I, et al. Hospital-acquired acute renalfailure in dogs: 29 cases (1983-1992). J Am Vet Med Assoc 1996; 208(4):537-541.

19. Fischer JR, Pantaleo V, Francey T, et al. Clinical and clinicopathologicalfeatures of cats with acute ureteral obstruction managed with hemodialysisbetween 1993 and 2004: A review of 50 cases. (abstr). 14th ECVIM-CACongress, 2004. Barcelona, Spain.


iniciais da azotemia progressiva, a hemodiálise podetambém ser iniciada de forma pró-ativa para antecipar ouimpedir o desenvolvimento de uremia. Este procedimentomelhora a qualidade de vida e a satisfação do dono enquantofacilita o controle geral do caso.

Prognóstico e recuperaçãoO prognóstico de gatos com uremia aguda depende dacausa subjacente, da extensão da lesão renal, de doençaconcomitante ou falha orgânica, da idade e da resposta aotratamento. Foi recentemente relatada uma taxa de morta-lidade total de 47%, para um grupo de 32 gatos, com falharenal intrínseca aguda (1). Neste estudo, aproximada-mente, metade dos gatos que sobreviveram ao episódiourêmico ficaram azotêmicos persistentes. Estas descobertasestão em concordância com as descritas para cães ehumanos. Um estudo retrospectivo, em 1997, relatou que56% dos cães diagnosticados com IRA e recebendo trata-mento sem recurso à diálise, em um hospital universitário,foram eutanasiados ou morreram antes da alta hospitalar(17). Dos cães sobreviventes, mais de metade permaneceuazotêmico persistente. Três estudos envolvendo gatos,apresentados para tratamento médico e, em grande partedos casos, para hemodiálise de uremia aguda,demonstraram não existir nenhuma associação entre a

magnitude da azotemia na época da consulta e no finaldo tratamento (1,3,16). Resultados semelhantes foramobtidos num estudo com cães com falha renal agudaadquirida hospitalar (18). Por outro lado, em outro estudocom 99 cães com IRA, uma pronunciada elevação dacreatinina sérica foi associada com a diminuição dasobrevivência (17).

Os gatos com uremia aguda secundária à obstrução ureteralprogridem melhor que quando secundária a falha renalintrínseca aguda; num estudo com 50 gatos levados paratratamento por diálise da obstrução ureteral aguda,verificou-se 70% de sobrevivência. Dos gatos sobreviventes,71% eram azotêmicos no momento da alta hospitalar (19).É razoável a hipótese de que uma percentagem aumentadade gatos sobreviventes de obstrução ureteral aguda possapermanecer azotêmica, devido à doença renal preexistente,ou à eventualidade de uma obstrução ureteral parcialpersistente.

De um modo geral, o prognóstico a longo prazo para os gatosque sobrevivem dos episódios de uremia aguda é razoável abom, dependendo da etiologia subjacente. O diagnósticoprecoce e a intervenção apropriada melhoram a sobrevivênciae minimizam o potencial de lesão renal persistente.


PONTO DE VISTA ROYAL CANIN

Abordagem nutricional dadoença renal crônica felina

Jonathan Elliott, MA, Vet MB, PhD, CertSAC, Dipl. ECVPT, MRCVSRoyal Veterinary College, Londres, RU(Consultar a página 8 para informações sobre a biografiado autor)

Denise Elliott, BVSc (Hons), PhD, Dipl.ACVIM, Dipl. ACVNComunicação Científica, Royal Canin, EUAA Drª. Denise Elliott formou-se em medicinaVeterinária na Universidade de Melbourne, em 1991.Após completar um Internato em Medicina e Cirurgia de Pequenos Animais na Universidade da Pensilvânia, a Drª. Denise fez Residência em Medicina e NutriçãoClínica de Pequenos Animais na Universidade deCalifórnia-Davis. Tornou-se diplomada pelo ColégioAmericano de Medicina Interna, em 1996, e pelo ColégioAmericano de Nutrição Veterinária, em 2001. Concluiuo seu Doutorado em Nutrição na Universidade daCalifórnia-Davis, em 2001, pelo seu trabalho em análise de impedância bioelétrica de multifrequênciaem cães e gatos saudáveis. A Drª. Denise é atualmenteDiretora de Comunicação Científica da Royal Canin EUA.

IntroduçãoA composição da dieta é importante para a manutençãoda homeostasia em gatos que sofrem de insuficiênciarenal crônica (IRC) e ajuda a melhorar a qualidade devida do animal. Em alguns casos, as medidas dietéticaspodem prevenir a progressão da IRC até uma fase em que odesenvolvimento se torna fatal, a menos que seja realizadoum tratamento de substituição renal.

As recomendações dietéticas e outras formas de trata-mento médico devem ser adaptadas às necessidades de

PONTOS-CHAVEOs objetivos da terapêutica nutricional na doença renalcrônica felina dependem da fase da doença proposta pelaIRIS:

� Na Fase 2 e início da Fase 3 as alterações dietéticas sãorealizadas de modo a considerar as má adaptações queconduzem à lesão renal intrínseca, na tentativa deretardar a progressão:

- Controle da hiperfosfatemia através da restriçãoalimentar de fosfato;

- Monitoramento da proteinúria;

- Controle da hipocalemia;

- Controle da hipertensão;

� Nas fases finais da IRC (fim da Fase 3 e Fase 4),a prioridade altera-se para corrigir os desequilíbrios queconduzem à síndrome urêmica e que influenciam aqualidade de vida do animal. Os objetivos incluem:

- Minimizar a azotemia;

- Limitar a hiperfosfatemia através da restrição dietéticae uso de agentes quelantes de fosfato intestinal;

- Lutar contra a anorexia de modo a manter umaingestão de energia suficiente;

- Controlar a acidose metabólica.





cada paciente, de acordo com a apresentação clínica e osresultados dos testes laboratoriais. A insuficiência renalcrônica é progressiva e dinâmica, por isso, é necessáriorealizar exames clínicos e análises laboratoriaisregulares e adaptar o tratamento às alteraçõesobservadas para que permaneçam efetivas.

Lutar contra a anorexia e manter umconsumo energético suficiente Nos casos avançados de IRC, o elevado acúmulo deresíduos nitrogenados possuem uma ação irritantenas mucosas. O gato sofre de náuseas e vômito e tendea perder o apetite. Se esta situação persistir durantealgum tempo, o animal sofre ainda mais perda de pesoe a sua esperança média de vida é reduzida (Figura1).

A ingestão energética do animal dever ser adaptada àssuas necessidades e por isso o seu peso e condiçãocorporal devem ser avaliados com regularidade. Osgatos geralmente necessitam entre 50 e60kcal/kg/dia. Uma vez que os lípidos fornecem cercade duas vezes mais energia do que os carboidratos porcada grama consumida, aumentam a densidadeenergética do alimento, tornando possível adiminuição do volume de alimento a administrar eassim reduzir os riscos de náuseas e vômito.

Pode ser necessário tentar vários diferentes alimentosantes de selecionar aquele que o animal prefere. Porvezes é útil aquecer o alimento (no caso dos alimentoúmidos) e administrá-lo ao animal pequenas quanti-dades a intervalos muito regulares.

O apetite do gato pode também ser estimulado pelaadição de substâncias aromatizantes à dieta base.

Razões para restringir a ingestão deproteína na doença renal crônica Existem duas razões para a restrição do nível de proteínanuma dieta formulada para a doença renal:

• Minimizar a azotemia/uremia – mais apropriada parao fim da Fase 3 e para a Fase 4 da IRC em gatos;

• Diminuir a proteinúria mediada por hiperfiltraçãoglomerular, resposta de má adaptação à IRC quecontribui para a progressão da lesão renal. Esta é arazão para a redução da ingestão protéica nas Fases 2 e3 da IRC.

Uma vez que a IRC atinja a fase urêmica (fim da Fase3/início da Fase 4 na classificação IRIS), é recomendadoreduzir a ingestão de proteína de modo a garantir que obem-estar do gato não seja afetado de modo adversopela uremia. A determinação da razão uréia : creatininaplasmáticas é útil na avaliação da resposta do animal àrestrição protéica (diminuição da produção de resíduosnitrogenados). Nos cães, os valores de referência têmsido recomendados de acordo com os níveis de ingestãode proteína, mas nenhum foi publicado ainda para gatos.

A eficácia da redução da ingestão de proteína como umtratamento para a proteinúria é muito controverso nocão e no gato. Em estudos experimentais com ratos,esta estratégia demonstrou ajudar a retardar aprogressão das lesões renais (3), de modo que arestrição protéica foi também recomendada para as

100

80

60

40

20

1 2 3 4

Taxa de sobrevivência (%)

Condição corporal ótima (n=878)

Gatos emaciados (n=222)

Gatos caquéticos (n=38)

Anos

Figura 1.Condiçãocorporal eesperança devida no gato(1).



outras espécies. Estudos semelhantes têm sidoconduzidos em gatos, mas nos casos em que a ingestãode proteína foi mais limitada (2,7g/kg/dia), os animaisapresentaram sinais de má nutrição protéica e umadiminuição na albuminemia no final do estudo (4). Umestudo subsequente falhou ao tentar evidenciar qualquerefeito benéfico na restrição de proteína (5,2-5,3g/kg/dia) quando a azotemia foi limitada (Fase 1 e 2da doença renal crônica, de acordo com a classificaçãoda Sociedade Internacional de Interesse Renal IRIS) (5).

Parece ser evidente, a partir de estudos publicados demodelos felinos, que evitar dietas com níveis elevados deproteína, particularmente as formuladas com proteínaanimal, deva ser recomendado para nos gatos com IRC.

Outra abordagem dietética para limitar a proteinúria éatravés da suplementação dietética com ácidos graxospoliinsaturados (PUFA) da série ômega 3. Em cães comIRC, a administração de uma dieta enriquecida comácidos graxos de cadeia longa ômega 3 retardou aprogressão da deterioriação da TFG (taxa de filtraçãoglomerular) (6). Embora sejam necessários outrosestudos para determinar o impacto dos ômega 3 naprogressão da IRC em gatos é, sem dúvida, muitoimportante garantir ao animal a ingestão de ácidosgraxos da série ômega 3, como o EPA (ácidoeicosapentaenóico) e o DHA (ácido docosahexaenóico),uma vez que os gatos não possem na enzima delta-6-desaturase, o que compromete a sua síntese. Deste

modo, o óleo de peixe deve estar sempre contido nosalimentos para gatos com doença renal crônica.

Prevenir o hiperparatiroidismo renalsecundário através do controle dahiperfosfatemia Quando a TFG diminui e o consumo de fósforo se mantémigual, ocorre uma discrepância entre a quantidade defosfato excretada diariamente na urina e a quantidadeconsumida, havendo acumulo de fosfato no organismo, oque promove o hiperparatiroidismo e a progressão daslesões renais.

Inicialmente, o objetivo é de reduzir o consumo defósforo através de alimento apropriado de modo acontrolar a secreção de PTH (Figura 2, Tabela 1). Nafase 3/4 é, contudo, improvável que uma dieta renalfelina seja suficiente para manter este objetivo, e podeser necessário introduzir agentes quelantes do fósforo(Tabela 2) de modo a reduzir a biodisponibilidade dofósforo alimentar. Os agentes quelantes do fósforointeragem com o alimento e é por isso importantemisturá-los na dieta para uma máxima eficácia. Osefeitos secundários relacionados com a restrição dofósforo alimentar são raros. É recomendado determinara concentração plasmática de fósforo do paciente e aconcentração plasmática de cálcio (de preferência cálcioionizado) com regularidade, uma vez a cada dois ou trêsmeses. Têm sido ocasionalmente relatados casos dehipercalcemia (7).

ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENÇA RENAL CRÔNICA FELINA

3.0

00

0.5100

00 200 300 400 500

200

300

400

500

1.0

1.4

2.4

2.5É importante notar que, enquanto aconcentração plasmática de fosfatoestabiliza muito depressa, o PTHplasmático continua a decrescer até atingir eventualmente os valoresnormais (2,5 a 20pg/mL), apósaproximadamente 400 dias de dietaapropriada.

Concentração plasmática defosfato (mmol/L)

Introdução de uma dieta restrita em fosfato

Dia 0 Tempo (dias)

Figura 2. Impacto de um alimento dietético renal na concentração plasmática de fosfato (pontos vermelhos) e de PTHplasmática (pontos azuis) num gato que se apresenta com IRC (2).

Concentração plasmática deparatormônio (pg/mL)




Adaptação dos níveis de sódio aorisco de hipertensão A maioria das dietas destinadas para gatos com IRCcontêm menos sódio do que os alimentos de manutençãopara gatos adultos (Tabela 3). Esta formulação é baseadana hipótese de que com um parênquima renal comfunção reduzida, é mais difícil manter a homeostasia dosódio e a consequente retenção de sódio pode aumentara pressão arterial sistêmica. No entanto, algumas obser-vações têm colocado dúvidas quanto ao valor de umarestrição sistemática do sódio dietético nos gatos queapresentam IRC espontânea:

• Os gatos que sofrem de IRC toleram um aumento naingestão de cloreto de sódio até 200mg/kg/dia de pesovivo, durante 7 dias (alimento contendo 1,27% desódio, i. 2,8g de sódio por 1000kcal), com nenhumaumento verificado na pressão sanguínea arterial (8).

• Em modelos experimentais de hipertensão, uma reduçãono consumo de sódio conduz a um aumento da excre-ção urinária de potássio e a uma ligeira hipocalemia,com ativação mais pronunciada do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Figura 3); a ativaçãopatológica do SRAA pode provocar efeitos nocivos nafunção renal e exacerbar a fibrose renal em algunsmodelos de doença renal felina (9).

Devem ser realizados mais estudos para determinar se aredução do sódio ingerido ajuda a minimizar o ligeiroaumento crônico na pressão sanguínea arterial sistêmica,detectada na maioria dos gatos acometidos com IRC, e se

• Durante a Fase 2 IRC, a concentração plasmáticade fosfato pós-tratamento deve ser inferior1,45mmol/L (4,5mg/dL), mas superior a 0,8mmol/L(2,5mg/dL).

• Durante a Fase 3 IRC, o valor alvo pós-tratamentoé de <1,61mmol/L (5,0mg/dL). No caso de Fase 3avançada pode ser necessário combinar quelantesdos fósforo intestinal com uma dieta pobre emfósforo de modo a atingir um valor alvo.

• Durante a Fase 4 IRC, a concentração plasmáticade fosfato pós-tratamento deve permanecer inferiora <1,93mmol/L (6,0mg/dL) e é improvável queeste resultado seja obtido apenas pela exclusivarestrição da ingestão dietética de fósforo.

Intervalos de valores recomendados pela IRIS.

Tabela 1.Níveis toleráveis de concentração plasmática de fosfatodependendo da fase da Insuficiência Renal Crônica (IRC)

• Carbonato de alumínio

• Hidróxido de alumínio

• Óxido de alumínio

• Carbonato de cálcio (+/- quitosano)

• Acetato de cálcio

• Carbonato de lantano

• Hidrocloreto de sevelamer (hidrogel poliméricode hidrocloreto de poli-alilamina)

Tabela 2.Quelantes de fósforo correntemente disponíveis

Tabela 3.Ingestão de sódio dietético em gatos adultos durante a manutenção (National Research Council – Conselho de Investigação Nacional, 2006)

Necessidades mínimas (mg)

(mg/kg MS)

650

Necessidades recomendadas (mg)Limite superior de segurança

(g/kg matéria seca)

(mg/1000kcal EM)

160

(mg/kg PV 0.67)

16

(mg/kg MS)

680

(mg/1000kcal EM)

170

(mg/kg PV0 0.67)

16.7

mg/kg MS: Quantidade por kg de matéria seca, assumindo que a densidade energética do alimento é de 4000kcal de energia metabolizável/kgPV: Peso Vivo: valores para quantidades por peso vivo 0.67 são calculados para um gato magro, com uma ingestão energética de 100kcal por kg de peso vivo 0.67 EM: Energia Metabolizável

>15 g



a restrição de sódio dietético tem um efeito benéfico nosgatos que recebem medicação anti-hipertensiva quantoao grau de controle da pressão arterial conseguido.

Prevenção da hipocalemiaA associação existente entre a IRC e a hipocalemia érelativamente limitada aos gatos (nos cães ou noshumanos, a perda de néfrons funcionais acarreta umrisco maior para a hipercalemia). Em 20 a 30% de gatoscom DRC a adaptação funcional dos néfrons funcionaisresiduais conduz a perdas excessivas de potássio naurina, resultando em hipocalemia (10). Corrigir estasanomalias eletrolíticas, especialmente quando a concen-tração plasmática de potássio é inferior a 3mmol/l, éclinicamente benéfico. A hipocalemia severa e a miopatiaassociada podem ser evitadas se os gatos não foremalimentados com dietas acidificantes e garantindo que adieta está repleta de potássio e magnésio. Para a grandemaioria dos gatos com DRC, pode ser administrada adieta formulada para a doença renal, a utilização desuplementos de potássio não será necessária uma vez oproblema inicial da hipocalemia tenha sido resolvido e ogato apresente novamente apetite.

Lutar contra o risco de acidosemetabólicaOs sinais objetivos de acidose metabólica são geral-mente visíveis na Fase 3 avançada e no início da Fase 4

da IRC. O papel desempenhado pela acidose metabólicana patologia óssea associada à IRC é bem conhecida naMedicina Humana, mas não foi ainda alvo de estudo nosgatos.

A abordagem da acidose metabólica centra-se na adminis-tração de um agente alcalinizante por via oral. A respostado animal ao tratamento pode ser monitorada através dedeterminações sucessivas da concentração plasmática debicarbonato, a qual deve idealmente permanecer entreos intervalos de referência fisiológicos.

A escolha de um agente alcalinizante depende de diversosparâmetros: a sua palatabilidade, a possível presença dehipertensão (na qual os suplementos de sódio estão contra-indicados), hipocalemia (na qual são recomendados ossais de potássio) e hiperfosfatemia; neste último caso, ossais de cálcio podem ser prescritos devido à sua capa-cidade de captar o fósforo no alimento e nas secreçõesintestinais. A acidose metabólica aumenta o risco de hipo-calemia: estando, deste modo, indicado um tratamentoque utilize o gluconato de potássio ou o citrato de potássio.

Outras estratégias dietéticas com oobjetivo de retardar a progressão daslesões renaisA disfunção das células endoteliais está envolvida napatogênese da DRC. Na Medicina Humana, área na qualse dedica uma investigação ativa na luta contra estascélulas endoteliais não funcionais, algumas das estra-tégias mencionadas abaixo provaram a sua utilidade.Continua por determinar se estas medidas são benéficasem gatos com IRC e quando devem ser aplicadas.

• Enriquecimento da dieta com antioxidantes (vitaminaE, vitamina C, taurina, luteína, licopeno, betacaroteno,etc.) de modo a minimizar o stress oxidativo, que contri-bui para a progressão das lesões da IRC. Os flavanóides,por exemplo, podem desempenhar um papel protetornas áreas de necrose que ocorrem no glomérulo, graçasa períodos alternativos de isquemia e de reperfusão,conduzindo a problemas de circulação que acompan-ham a IRC.

• Suplementos de arginina por estimular a produçãode óxido nítrico (ON), o qual promove vasodilatação.

Importância da fibraAs fibras fermentáveis surgiram recentemente notratamento dietético da IRC. Representam uma fonte decarboidrato para as bactérias gastrointestinais, as quaisutilizam a uréia como fonte de nitrogênio para o seu

ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENÇA RENAL CRÓNICA FELINA

Angiotensinogênio

Angiotensina I

Angiotensina II

Renina

EnzimaConversora da Angiotensina

Efeitovasoconstritor

Arginina vasopressina(ADH)

Efeito vasoconstritorRetenção hídrica

Aldosterona

Sódio e retençãohídrica

Figura 3. Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).



ABORDAGEM NUTRICIONAL DA DOENÇA RENAL CRÔNICA FELINA

crescimento. Dado que a excreção de nitrogênio nasfezes aumenta de acordo com a massa bacteriana, foisugerido que um aumento da massa bacteriana podeajudar a reduzir a urêmia. No entanto, as toxinas urê-micas clássicas, ao contrário da uréia-nitrogênio, sãomoléculas de tamanho médio e assim demasiado grandespara transpor com facilidade a barreira membranosa.Por isso, é pouco provável que estas toxinas sejamutilizadas pelas bactérias para satisfazer as suasnecessidades de nitrogênio. Pelo contrário, os efeitosbenéficos das fibras fermentáveis podem ajudar aregular as alterações digestivas que acompanham a IRC.

ConclusãoA dieta desempenha um papel muito importante notratamento da IRC felina. É essencial adaptar a dieta àsnecessidades do animal e entender os objetivos dotratamento dietético ao longo das diferentes fases dadoença.

Fases iniciais (Fase 2 e 3 da IRC)* os princípios de umtratamento dietético são os seguintes:- Minimizar a ingestão de fósforo: o que previne o risco

de retenção anormal de fósforo e retarda a progressãodas lesões renais;

- Limitar a proteinúria, evitando elevadas quantidadesde proteína de fontes animais e recorrendo à suplemen-tação dietética de AGPI ômega 3. Os benefícios dasuplementação de AGPI ômega 3 em gatos tem de ainda

ser estudada, mas a base teórica desta abordagem éconhecida;

- Suplementação de potássio: necessária em gatos que seapresentam com hipocalemia.

Fase 3 avançada e Fase 4 da IRC*, a dieta visa essencial-mente a melhoria da qualidade de vida do gato durante afase urêmica;- A ingestão proteica deve ser minimizada de modo

a reduzir ainda mais o acúmulo de produtos de resíduoazotêmico. É importante levar em consideração a fonteda proteína: as proteínas de elevada digestibilidademinimizam a produção de produtos de resíduoazotêmico no sangue;

- Agentes alcalinizantes podem ajudar a prevenir aacidose metabólica, a qual contribui para osteodistrofiarenal secundária (provocando dor óssea) e para a perdade apetite do animal;

- Pode tornar-se necessário tratar a hipocalemia comsuplementos de potássio;

- A utilização de agentes quelantes do fósforo intestinalajudam a minimizar os efeitos extra-renais da hiper-fosfatemia e do hiperparatiroidismo, especialmente,a osteodistrofia renal e a calcificação vascular, queafetam a qualidade de vida do animal.

* Consultar o sistema de classificação IRIS, na página 21.

1. Doria-Rose VP, Scarlett JM. Mortality rates and causes of death amongemaciated cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216: 347-351.

2. Barber PJ. Parathyroid hormone in the ageing cat. PhD Thesis 1999;University of London.

3. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and theprogressive nature of kidney disease: the role of hemodynamically mediatedglomerular injury in the pathogenesis of progressive glomerular sclerosis inaging, renal ablation and intrinsic renal disease. N Engl J Med 1982; 307:652-659.

4. Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Effects of dietary protein andcalorie restriction in clinically normal cats and in cats with surgicallyinduced chronic renal failure. Am J Vet Res 1993; 54: 1653-1662.

5. Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and calorie effects onprogression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59:575-582.

6. Brown SA, Brown CA, Crowell WA, et al. Beneficial effects of chronicadministration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs withrenal insufficiency. J Lab Clin Med 1998; 13: 447-455.

7. Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Hypercalcemia in naturallyoccurring feline chronic renal failure. J Vet Intern Med 1998; 12: 223(abstract 102).

8. Buranakarl C, Mathur S, Brown SA. Effects of dietary sodium chlorideintake on renal function and blood pressure in cats with normal andreduced renal function. Am J Vet Res 2004; 65: 620-627.

9. Mathur S, Brown CA, Dietrich UM, et al. Evaluation of a technique ofinducing hypertensive renal insufficiency in cats. Am J Vet Res 2004;65: 1006-1013.

10. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 casesdiagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998; 39: 78-85.




IntroduçãoA investigação clínica renal no Royal Veterinary College temutilizado, desde 2003, dietas Royal Canin como parte doseu protocolo da abordagem da doença renal crônica (DRC)em gatos. Este breve artigo resume algumas análisesretrospectivas descritivas da utilização de dietas, focandoparticularmente a abordagem da hiperfosfatemia emgatos com DRC.

MétodosOs gatos diagnosticados com IRC na Clínica deInvestigação Renal Felina do Royal Veterinary College(Feline Renal Research Clinics), entre Janeiro 2003 eSetembro 2007, foram incluídos no estudo. O critériopadrão utilizado para o diagnóstico de DRC foi a azotemia

persistente (concentração de creatinina plasmática>177μmol/L), normalmente associada a uma densidadeurinária específica <1.035. A azotemia persistente foideterminada com base em duas amostras sanguíneascolhidas, no mínimo, com duas semanas de intervalo.

A todos os gatos foram administradas as apresentaçõessecas e úmidas das dietas fornecidas pelo Centro WALTHAMpara a Nutrição Animal. A dieta foi fornecida, em todos oscasos, na segunda consulta na clínica e quando odiagnóstico de IRC foi confirmado com base na azotemiapersistente. Nos casos diagnosticados com hipertensãosistêmica arterial, foi instituído o tratamento médicodeste problema e a resposta à medicação hipertensiva foiestabelecida antes de iniciar a terapêutica dietética (Figura

1). A maioria dos gatos hipertiroideus eramnão azotêmicos quando diagnosticados pelaprimeira vez, mas as concentrações decreatinina plasmática tornaram-se elevadasà medida que se tornavam eutiroideus, queratravés do tratamento médico, como dotratamento cirúrgico. Os gatos tornadoseutiroideus através da cirurgia foram incluídosno grupo dos outros gatos com IRC. Osgatos com tratamento médico crônico para

Análise retrospectiva da abordagem nutricional dahiperfosfatemia em gatos com IRCJonathan Elliott

Figura 1. Radiografia de um gato com IRCsevera e hiperparatiroidismo renal secundáriopronunciado (1).

a. Radiografia lateral do úmero proximal b. Vista antero-proximal tíbia

Notar as lesões císticas em ambos os ossoslongos conduzindo à diminuição da espessurados córtices.

ba



o hipertiroidismo foram considerados como um gruposeparado, uma vez que o tratamento médico na nossaprática clínica fornece, geralmente, um controle menosconsistente do estado hipertiroideu.

Estes dados clínicos extraídos da nossa base de dadosforam categorizados em quatro grupos de acordo com otratamento dietético utilizado e do modo como o hiper-tiroidismo foi controlado. Estes grupos foram:1. Gatos alimentados com a dieta Feline Low Phosphorus

(FLP) como alimento único;2. Gatos alimentados com a dieta FLP como proporção

da sua dose de alimento diário;3. Gatos que continuam a comer o seu alimento de manu-

tenção habitual; 4. Gatos hipertiroideus, sendo este problema gerado

através de medicação e nos quais foi tentado o controledo aporte de fosfato através da terapêutica nutricional.

A resposta ao tratamento nutricional foi avaliada pelamedição sérica da concentração plasmática de fosfato.Os gatos foram observados 4 a 6 semanas após a alteraçãoda sua dieta e, em seguida, em intervalos de 2 a 3 meses.Os dados foram extraídos da nossa base de dados naprimeira reavaliação e depois, após 4 a 6 meses detratamento.

ResultadosUm total de 193 gatos foram diagnosticados com DRCe tratados com dietas veterinárias renais ao longo dotempo de estudo. A totalidade dos gatos consistia de146 gatos com IRC Fase 2 (creatinina plasmática entre

177-249μmol/L), 42 gatos na Fase 3 (creatininaplasmática de 250 a 439μmol/L) e 5 gatos na Fase 4(creatinina plasmática >440μmol/L). Setenta e quatrodos 193 casos foram considerados suficientemente hiper-tensivos para receber tratamento com amlodipina.

Os donos foram encorajados a introduzir gradualmentea dieta clínica durante um período de 1 a 2 semanas e aadministrar o máximo possível da dose recomendada dadieta pelo animal. Como pode ser constatado na Tabela1, 19 dos 193 gatos consumiram a dieta como única fontede alimento. A maioria dos casos aceitou a dieta como partedo seu alimento, embora não tenha sido possível nesteestudo precisar com exatidão qual a proporção que estarepresentava. No caso de 20 gatos, os donos nãoconseguiram introduzir a dieta veterinária ou nãoestavam dispostos a fazê-lo.

Controle da concentração plasmática defosfato Um dos objetivos de uma dieta veterinária renal é ocontrole da concentração plasmática de fosfato, a qual éutilizada como indicador da sobrecarga total desteelemento verificada no organismo. Um painelinternacional de nefrologistas veterinários temrecomendado utilizar a concentração plasmática defosfato para diferenciar as fases de uma doença renalcrônica. A Tabela 2 apresenta os valores da concentraçãoplasmática de fosfato nos 4 grupos de gatos antes deintroduzir a dieta (T0), após 4 a 6 semanas detratamento dietético (T1) e após 4 a 6 meses deterapêutica (T2). A proporção de gatos em que aconcentração de fosfato relevante para a Fase 2 foiexcedida (>1.45mmol/l) é indicada em cada caso.

As concentrações plasmáticas de fosfato no diagnóstico tendem aser menores que as previamente relatadas (2), provavelmenteporque é diagnosticada uma maior proporção de gatos numa fasemais precoce da sua IRC e a prática de instituir dietas geriátricas(já parcialmente restritas em fosfato) tem aumentado desde1990. De um modo geral, a administração da dieta reduzida emfosforo resultou na redução significativa da concentraçãoplasmática de fosfato em todos os grupos e aumentou a proporçãode gatos que atingiram o objetivo terapêutico de fosfatoplasmático <1,45mmol/L. Apenas cerca de um terço dos gatos areceber a terapêutica nutricional permaneceu acima do limiteestabelecido como alvo, necessitando por isso de terapêuticaadicional de modo a controlar a concentração plasmática defosfato (como os agentes quelantes de fosfato intestinal). Estescasos tratavam-se tendencialmente de gatos na Fase 3e 4 da IRC. Não foi observada qualquer alteração na

Tabela 1.Distribuição de gatos em quatro grupos de acordocom o seu regime alimentar

Grupo

100% dieta

Dieta parcial

Sem dieta

Hipertiroide(tx médico)

Idade(anos)

15,1 ± 4,2

14,1 ± 3,5

15,1 ± 3,0

16,0 ± 2,6

N

19

118

20

36

Fase IRIS (creatinina; μmol/L)

236,0 ± 65,4 Fase 2 – 14Fase 3 – 5Fase 4 – 0

238,7 ± 74,5 Fase 2 – 88Fase 3 – 27Fase 4 – 4

236,0 ± 60,6 Fase 2 – 15Fase 3 – 5 Fase 4 – 0

229,7 ± 57,8 Fase 2 – 29Fase 3 – 6Fase 4 – 1

Os valores apresentados são valores médio ± 1DP.



Tabela 2.Alterações do fosfato plasmático ao longo do tempo

Grupo

100% dieta

Dieta parcial

Sem dieta

Hipertiroideu(tx médico)

Fosfato (mmol/L)T0 (início)

1,68 ± 0,39aNo >1,45mmol/L13/19 – 68,4%

1,70 ± 0,68aNo >1,45mmol/L74/118 – 62,7%

1,51 ± 0,48aNo >1,45mmol/L

10/20 – 50%

1,63 ± 0,41aNo >1.45mmol/L24/37 – 64,9%

N

19

118

20

36

N

19

115

18

35

Fosfato (mmol/L)T1 (4-6 semanas)

1,24 ± 0,37bNo >1,45mmol/L

5/19 – 26,3%

1,47 ± 0,59bNo >1,45mmol/L43/115 – 37,4%

1,59 ± 0,77aNo >1,45mmol/L

7/18 – 38,9%

1,33 ± 0,31bNo >1,45mmol/L

8/36 – 22,2%

N

16

94

17

24

Fosfato (mmol/L)T2 (4-6 meses)

1,28 ± 0,29bNo >1,45mmol/L

5/16 – 31,3%

1,48 ± 0,49bNo >1,45mmol/L34/94 – 36,2%

1,61 ± 0,69aNo >1,45mmol/L

9/17 – 52,9%

1,41 ± 0,31a, bNo >1,45mmol/L

9/24 – 37,5%

Os valores são apresentados como valores médios ± DP. Os valores que admitem diferentes letras em expoente na mesma linhasão significativamente diferentes entre si (P<0.05; ANOVA one-way com o método dos testes post-hoc emparelhados e decomparação de Bonferroni).

concentração plasmática de fosfato nos gatos em quenão foi possível a instituição de tratamento nutricional.

Sobrevivência e causas de morteNo presente momento em que decorreu a análise destesdados, 104 dos 193 gatos envolvidos neste estudotinham morrido ou sido eutanasiados, 31% morreu decrise urêmica progressiva. Outros 30% morreram decausas desconhecidas, mas é provável que a IRC tenhacontribuído para a decisão da eutanásia do animal.Outra grande causa de morte neste estudo, foi aneoplasia (14,4%). Apenas 7 dos 19 casos no Grupo 1(grupo com 100% da dieta) tinham morrido nomomento em que foi feita a análise. O tempo médio desobrevivência do grupo com a dieta não foi possível deter-minar, uma vez que mais de 50% destes ainda estava vivo.

Do grupo alimentado com proporção da dieta, o tempomédio de sobrevivência foi de 633 dias, tendo morrido67/118. O grupo que foi alimentado com a dietaapresentou uma média de sobrevivência de 504 dias, emque 10 dos 20 gatos culminaram na fase terminal.

ConclusãoEstes estudo de análise retrospectiva de gatos apresen-tados à Clínica de Investigação Renal do Royal VeterinaryCollege demonstraram que instituir uma dietaveterinária renal resulta no controle efetivo daconcentração plasmática de fosfato em cerca de doisterços dos gatos apresentados em Fase 2 e Fase 3 da IRC.

Agradecimento à Royal Canin por todo o seu apoio prestadono presente estudo.

1. Barber, PJ. Parathyroid gland function in the ageing cat. PhD thesis.University of London 1999.

2. Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Survival of cats with naturallyoccurring renal failure: effect of conventional dietary management.J Small Anim Pract 2000; 41: 235-242.


ANÁLISE RETROSPECTIVA DA ABORDAGEM NUTRICIONAL DA HIPERFOSFATEMIA EM GATOS COM DRC



Nos gatos, as amostras sanguíneas são colhidascom bastante frequência por punção da veiajugular. Esta técnica requer uma contenção

firme do animal e a utilização de uma agulha de 22G dediâmetro (0,7mm). Muitos gatos mostram-se intolerantesà punção da veia jugular e sobretudo à contenção físicaassociada. Por se tratar de uma experiência descon-fortável para o dono do gato, estas reações podemigualmente resultar em intervenções mal sucedidas,bem como em lesão da equipa veterinária e do próprioanimal.

Adicionalmente, o stress inerente a este tipo de manipu-lação pode ter um impacto na composição celular equímica do sangue dos felinos. Métodos alternativostêm, por isto, sido propostos de modo a facilitar acolheita de amostras de sangue em felinos domésticos.No entanto, as amostras colhidas na veia cefálica ou naveia marginal da orelha, em tubos de microhematócrito,permitem apenas um número limitado de análisesimediatas. Para as colheitas de sangue seriadas, oscatéteres jugulares ou as portas vasculares podem serfacilmente substituídas no caso de venopunção repetida.Contudo, a sua implementação consiste num proce-dimento cirúrgico invasivo e a sua utilização pode, destemodo, ser complicada por infecção ou anemia.

Foi recentemente descrito e avaliada a utilização de umdispositivo desenvolvido para a colheita de sangue

capilar em humanos. Este novo método alternativooferece várias vantagens em relação aos métodosmencionados anteriormente:• Requer uma contenção ligeira e com o animal numa

posição natural;• A punção venosa pode ser uma experiência menos

desconfortável se for utilizada uma agulha de menordiâmetro (25G, 0.5mm);

• Cada tubo permite a colheita de 200μL de sangue como anticoagulante apropriado (heparinato de lítio para abioquímica plasmática, ácido etileno diamina tetraacético –EDTA - para a hematologia);

• Os tubos podem ser marcados e depois armazenadospara análises posteriores ou enviados para um labo-ratório externo;

• Um volume de 200μL permite a realização de umhemograma completo ou de análises bioquímicas derotina (5 parâmetros) na maioria dos sistemas de testeautomatizados;

• Os resultados das análises hematológicas ou bio-químicas assim obtidas não são em nada diferentes dasobtidas através da utilização do método de referênciahabitual;

• Este método relativamente não invasivo é igualmentefavorável em relação a repetição das colheitas desangue (especialmente durante os testes dinâmicosfuncionais) devido à sua facilidade de utilização,tolerância e adaptabilidade à colheita de amostras desangue de pequenos volumes.

Dispositivo desenvolvido paraa colheita de 200μ de sangueheparinizado. Na medicinahumana, o sangue é colhidopor ação capilar após umapicada na ponta do dedo ou nocalcanhar (neonatologia).

a

Este dispositivo compreende 3 partes:a. um tubo capilar heparinizado transparente integrado no

primeiro travão verde perfurado.b. recipiente heparinizado transparente e graduado, de 200μL

de volume, utilizado para armazenar o sangue.c. Um segundo travão verde utilizado para selar o recipiente

após a colheita de sangue.

bc

GUIA DESTACÁVEL

�

Amostragem microcapilar Brice Reynolds, DVM, Professor Associado, Escola Veterinária Nacional de Toulouse, Unidade de Medicina Interna, França


Documents

Focus 18.2