PROYECTO SEIOMM

_FLS EXCELLENCE_

Reunión 28 de junio 2018

FLS EXCELLENCE - SEIOMM

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Reunión 28 de junio 2018

RESULTADOS PROPIOS

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3

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4

Modificada de M.J. Pueyo. Evolución y costes de las fracturas de cadera en Cataluña. 2003-2011. Pla

Director Malalties Reumàtiques i Aparell Locomotor. Codis CMBD AH 820.0x i 820.2x i 820.8

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5

Modificada de M.J. Pueyo. Evolución de las altas por fractura de cadera ≥65 años

Regió Sanitària Barcelona 2012- 2015 CMBD AH Codis 820.xx

Primera Ruta assistencial integral de Catalunya per millorar l’atenció a les persones que han patit, o tenen risc de patir, fractura de maluc Barcelonès Nord i Baix Maresme

http://premsa.gencat.cat/pres_fsvp/AppJava/salut/notapremsavw/289286/ca/presentacio-primera-ruta-assistencial-integral-catalunya-per-millorar-latencio-persones-patit-tenen-risc-patir-fractura-maluc.do

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EVOLUCIÓN DE LA FLS

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7

Centros Hospitalarios

Hospital Municipal

Badalona

1.002

camas(aprox)

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Oportunidad de innovación organizativa

Prestacions sanitàriesHospitalització a DomiciliAtenció pacient geriàtric i fràgilPADESAtenció a Crònics d’AltaComplexitat respiratoris1er equip d’ATDOMGestió de la Prealta

Prestacions socialsSADNeteges de la llarTeleassistènciaÀpats a domicili

2005 2006 20072004

Naixement delServei

d’Atenció IntegralDomiciliari

SAID

TREBALL SOCIAL

REHABILITACIÓ

Prestacions sanitàries

Equip ResidencialNou model d’ATDOM

Desplegament Gestorsde Casos Territorial

Prestacions socials

SIMAP >>> LOPE

2013 20142009 2010

Prestacions sanitàries

Atenció a Crònics d’Alta Complexitat respiratoris icardíacs2on equip d’ATDOMProjectes europeus (HSH i Aladdin)

Prestacions socialsSIMAPGestió d’Ajudes TècniquesSAD IntegralArranjaments de la Llar

Prestacionssanitàries

Inici Gestorsde CasosTerritorial

PE:ReAAL

Prestacions

socials

=

201220112008

PROYECTO SEIOMM

_FLS EXCELLENCE_ Ortogeriatria a BSA

• Primer motivo de

ingreso al Centre

Sociosanitari El Carme

• Creación Unidad

específica con proceso

atención integrado

• Desarrollo estrategia

atención internamiento

(agudos y atención

intermedia) y

domiciliaria (HDI)

Acciones en BSA - SGiCP 2007

Saber afrontar positivament els canvis

PROYECTO SEIOMM

_FLS EXCELLENCE_ Acciones en BSA – SGiCP 2013-2014

• Creación de proyecto en CCEE –

Hospital de dia

• Atención a pacientes con caídas de

repetición y fracturas por fragilidad

• Derivación des de atención primaria

y dispositivos específicos

ortogeriátricos

• Único criterio exclusión <65 años

pactado con especialistas (MI y

Reumatología)

• Intervención pre-fractura con

atención primaria

Saber afrontar positivament els canvis

PROYECTO SEIOMM

_FLS EXCELLENCE_

SERVICIOS Y PROFESIONALES

IMPLICADOS

-AtencióN primária

-Gestores de casos

-Trebajo Social

-Servicios Urgéncies (x3)

-Servicios COT (x3)

-ServiciosAnestésia (x3)

-ServiciosMedicina Interna (x3)

-Servicios Rehabilitación(x3)

-Sociosanitarios(x3)

Acciones en BSA – SGiCP 2013-2014

Saber afrontar positivament els canvis

PROYECTO SEIOMM

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PROYECTO SEIOMM

_FLS EXCELLENCE_

Gasto mensual en relación al tiempo

desde la fractura de cuello de femur i

recurso sanitario. Población mayor de

64 años (n=26.664)

PROYECTO SEIOMM

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Ref. No.: BONE-D-18-00282

Title: Influence of demographic and clinical characteristics of

elderly patients with a hip fracture on mortality: a retrospective,

total cohort study in north-east Spain.

n=30.552

2012-2015

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Hospital de agudos

Barcelonés Norte - Baix Maresme2011 2012 2013 2014 2015

Número de casos 402 383 388 397 417

Estada media (días) 13,7 13,4 11,5 11,6 9,5

Mortalidad hospitalaria (%) 5,9 4,6 5,9 4,2 5,7

Alta a domicilio (%) 50,9 49,4 52,0 42,1 42,0

Derivación a CSS (%) 31,4 36,3 27,8 46,3 43,2

Supervivéncia a los 180 días 82,3 82,4 84,7 82,4 84,5Reingresos a los 30 días (%) 8,1 9,5 8,2 7,7 5,7

Medicación antOp postalta(%) 17,3 19,0 16,9 18,5 39,5Vitamina D o calcio post-alta(%) 19,2 35,1 42,7 56,5 69,3

Prevención 2ª farmacológica

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Barcelonès Nord - Baix Maresme. 2011 2012 2013 2014 2015

Nombre de casos 117 148 111 183 189

Estada mitjana 68,6 62,6 68,5 84,6 47,3

Mortalitat CSS (%) 2,6 5,4 4,5 4,4 3,7

Alta a domicili (%) 74,4 73,0 62,2 52,5 57,1

Supervivència a 30 dies (%) 96,6 95,9 98,2 95,1 97,8

Supervivència a 90 dies (%) 94,0 91,9 92,8 89,1 92,2

Supervivència a 180 dies (%) 86,3 89,2 89,2 82,0 85,5

Supervivència a 365 dies (%) 78,6 83,8 83,8 73,8 --

Medicació antiosteoporosi post-alta (%) 34,5 26,9 37,7 55,2 48,1

Vitamina D o calci post-alta (%) 52,9 53,7 71,0 83,3 81,5

Prevención 2ª farmacológica

CSS-Atención Intermedia

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Mejorar AtenciónPacientes # Cadera

• ↓ t1/2 IQ

• ↓ Mortalidad

• ↓ EM

• ↑ Prev. 2ª

Ampliar Atención a Pacientes # ingresados

• ↓ EM

• ↑ Prev. 2ª

Prevención 2ª Postfractura

• ↓ Nuevas #

• ↓ Dependencia

• ↓ Institucionalitzación

• ↓ Reducir mortalidad

Objetivos

Ningún IAM/AVC sin Prevención 2ª

Ninguna # OP sinPrevención 2ª

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Evolución

2007

2013

2015

# Cadera

> 65 a.

# Osteoporótica > 65

a. ingresados

# Osteoporótica > 65 a. ingresados y

ambulatorios derivados a la FLS

(Geriatría)

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IDENTIFICACIÓN DE Fx

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HA/CAP/CSS

*UOG

*HDI*GdC

*UPCFC

*FLS

*UME

*ULE

*HdD

Identificación Pacientes con Fractura Reciente

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ESTRUCTURA FLS

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Ortogeriatría

• E. Multidisciplinar

(COT/Anest/Geria)

• Guía # Cadera

• A.Interdiscipilinar

Coordinación alta

• ABS /SAD/ RHB-D

• HDI

•UME / ULE

• HdD

•CCEE (FLS/UPCFO)

• RSD

FLS/UFO

• Reumatología

• Geriatría (H/SS)

• AP (

• Farmacia (

• GC (H/CSS/AP)

Gestora de Casos: H/CSS/AP ABS

Estructura FLS Badalona

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FLS/UFO

Hospital Agudos

ABS/ CCEE

HDI

Residencia

Estructura FLS Badalona

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_FLS EXCELLENCE_ HETEROGENICIDAD

Niveles Asistenciales

Unidades

Ortogeriatria

agudos

Geriatra

URF vs

Css

GdC

HDI

ABS

RSD

FLS

HdD

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FLUXE ASSISTENCIA DE LA FRACTURA OSTEOPORÒTICA A BSA

FMO ASSISTÈNCIA MÈDICA

a UCIES ( COT) A UCIES ESTABILITAT HD INESTABILITAT HD

INGRÉS PLANTA COT

VALORACIÓ UFISS VS

INFERMERA D'ENLLAÇ

CP CP

VÀLID NO VÀLID INGRÉS CSS

ALTA A DOMICILI

SEGUIMENT FLS CSS

SEGUIMENT HDI

FOB: fractura Major Osteoporòtica SEGUIMENT ATENCIÓ

CP: Cuidador Principal PRIMÀRIA

HD: Hemodinàmica

CSS: Centre Sociosanitari

FLS: Fracture Leaison Service

HDI: Hospitalització Domiciliaria Integral

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Programas de RHB

Domicilio

RSD

CSS

HdD

HDI

Hospital

Alta Intensidad

Media-Baja

Intensidad

Twersky JI, Hoenig HM. Rehabilitation. In: American Geriatrics Society. Geriatrics Reviews Syllabus, 4th ed. (Ed Esp) Medical Trends SL, Barcelona

2001: 24-35. Ferri FF. Practical guide to the care of geriatric patient. Mosby, St Louis 1992.

Presentación modificada de Màster Gerontología, Facultad Medicina, UAB, Prof R. Miralles ( C Forum, Hosp Esperança/ Hosp Mar 2013

CP válido

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A:tención al paciente y a la familia y/o cuidadores

-Valoración y estabilización preIQ ya desde UCIAS

-IQ < 48 hs

-Atención periquirúrgica y quirúrgica

-Medicación oral y Sedestación 12-24 hs PostIQ

-FT 24-36 hs PostIQ

-Alta 3-5 días postIQ con preAlta previa

Tareas administrativas:

-Proveer formulario y generar informe de ingreso

-Indicaciones de enfermería

-Revisar y completar tratamiento

-Solicitar analíticas a las 6 hs postIQ y a las dos mañanas

siguientes. Activar transfusión sanguínea (por si se

requiere)

-Interconsulta FT

-Tramitar documentación de cara al alta

-RNFC junto con el consentimiento informado

Trabajo en equipo

-Pase de visita diario Geriatría-COT a les 8:15

-Trabajo enfermería / Auxiliar / Celador

-Valoración nutricional

-Trabajo Fisioterapia

-Trabajo Social

-Reunión interdisciplinar V 13:00

Alta con explicación y entrega de documentación a

familia

-Informe de alta médico y de enfermería

-Receta electrónica e indicaciones dietéticas

-Rehabilitación domiciliaria

-HdD, HDI

-Rx y Visita CCEE COT

-Analítica, Rx., y Visita CCEE FLS/UFO

100 Fx/ año

Función FLS Hospital Municipal

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Atención al paciente y a la familia y/o cuidadores

-Valoración:

Nuevas caídas y/o fx

Adherencia al tratamiento

Lugar convivencia actual

Analítica y otras EC (DMO/Rx. Etc…)

Funcionalidad y comorbilidad:

*Lawton, Barthel, FAC, Charlson i GDS

Trabajo en equipo

-Peso / Talla

-TUG (Screening Riesgo de Caídas)

-SPPB (Screening Fragilidad)

-Velocidad de ka marcha.

Tareas administrativas

-Proveer formulario y generar informe de visita

-Revisar y completar tratamiento (receta electrónica)

-Solicitar :

*Analítica

*DMO

*Hospital de Día/ RHB domic.

*Visita de seguimiento a 1 año

Alta con explicación y entrega documentación a la

familia

-Informe de alta

-Receta electrónica

-Analítica y visita seguimiento CCEE FLS/UFO

-Hospital de Día Médico

-RHB domiciliaria.

200 casos/ año

Función FLS CSS El Carme

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Pacient amb indicació de tractament farmacològic

antiosteoporòtic

Risc elevat de fx

vertebral

(equivalent a dues o

més fx vertebrales)

Començar amb PTH

(als 24 m. antirresortius)

No Risc menor de fx de

maluc

•♀ < 65-70 a.

•DMO en CF > -.2,5 T

•No fracturas

Tractament

estàndard

Factors restrictius v.o.

•Problemes AD

•Polimedicació

•Comorbilitat

•Vellesa

Major risc de Fx Maluc

(p. ej. > 75 a.)

2ª elecció

n

ALN/RIS ZCLE/Dmab

No Sí

Ibandronato, RE, SERMS

Preferència:

*No HD

*IR*ICC / FA

SERM

Alternativa: estàndard

Alternativa: estàndar

2ª elecció

n

2ª elecció

n

Algoritmo Tto. SEIOMM

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APORTACIÓN DE LA FLS

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¿Qué hemos aportado?-Reducción de EM

camas de COT

-Mejora del % de derivación a CSS

-Disminución reingresos

-Mejora % Inicio tratamiento OP y suplementación Ca/vit D

Optimitzacióndel

Hospital de Día

Médico y

Rehabilitador

DisminuciónEM en CSS

Mejora % alta a domicilio

PROYECTO SEIOMM

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VISITAS A NUESTRA FLS

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_FLS EXCELLENCE_ ¿Quién nos ha visitado ?

-Hospital Gijon

-Hospital Taulí

-Hospital SantAntoni Abad

- Hospital Vilanova i la Geltrú

-Hospital de

Palmós

-Complejo

Asistencial

Universitario

de León.

PROYECTO SEIOMM

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¿Dónde estamos ahora ?International Osteoporosis Fundation (IOF)

PROYECTO SEIOMM

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