Neoplasie delle Ghiandole Salivari

3% T. del capo e del collo 20-25% T. maligni

75-85 % Parotide

15% sottomandibolare 5% sottolinguale e g.salivari minori

T. Benigni T. Maligni

Parotide ………………..80% Sottomascellare………. 50%Sottolinguale e s.m. il rapporto benigni/maligni si inverte

Parotide 90% NEL LOBO SUPERFICIALE 80% NEL POLO INFERIORE

Tumori Benigni

Adenoma pleomorfo 80% parotide sesso F. spesso bilaterale o multifocale trasformazione maligna 4-5%

Adenolinfoma o T.Warthin 20% sesso M

trasformazione maligna 0,5-1%

T.Maligni

I° Ca Mucoepidermoide > freq. > Parotide 75% (età ped.) metastasi via linfatica

Le neoplasie delle ghiandole salivari minori (intraorali) sono maligne nel 46% dei casi

II° Ca Adenoido cistico > freq. Sottomascellare 20% 5% Parotide invasione spazi perineurali 80%

III° Ca a cellule aciniche > freq. ( II°) Parotide 3-4 %

bilateralità nel 3%

T.Maligni

• trasformazione maligna di adenoma pleomorfo

Adenocarcinoma Carcinoma indifferenziato

• Sjoegren correlato a Linfoma non Hdg

• I° segno di infiltrazione neoplastica paralisi del VII°n.c.

14% carcinoma parotideo

• Metastasi linfonodali 14-29 % • Metastasi occulte 13%

ImagingRegione Sovraioidea sette spazi profondi joide base cranica

Regione infrajoidea joide clavicola

I. ParotideoII. Parafarigeo III. Faringeo-mucoso IV. Masticatorio V. Carotideo VI. RetrofaringeoVII. Prevertebrale

1) Spazio Parotideo Adenoma pleomorfo del lobo profondo(spazio parotideo) da una neoplasia primitiva (da residui embrionari di ghiand.salivari ) 2) Spazio Parafarigeo (0,5% neopl.testa collo, spesso benigne non infiltrano le fasce – diagnosi differenziale tra le forme primitive /secondarie) di tre tipi principali 50% T.gh.Salivari,25-40% T.neurogeni compresi i paragangliomi ,Adenopatie. il segno discriminante è la persistenza di uno strato di tessuto adiposo residuo che separa la lesione dallo spazio parotideo -Lesioni Prestiloidee (80-90% gh.salivari,cisti branchiali ,lipomi) -Lesioni Retrostiloidee o dello spazio carotideo (di origine neurogena:neurinomi,paragangliomi neurofibromi o di origine linfonodale:metastasi,linfomi) 3) Spazio Faringeo-mucoso Più frequenti i T.maligni che deformano il profilo mediale SPF (Ca oro e Rinofaringe e infiltrano prima il Compartimento Retrostiloideo poi quello prestiloideo)

4) Spazio Masticatorio Più frequenti i T.maligni: sarcoma schwannoma,linf.non Hdg ,carcinomi del trigono retro molare→ lo SPF viene compresso dall’avanti all’indietro 5) Spazio Carotideo 6) Spazio Retrofaringeo 7) Spazio Prevertebrale M.lunghi ,carotide interna e processo stiloide dislocati in avanti

ECOGRAFIA sonda lineare ad alta frequenza ingrandimento e dettaglio elevato ma limitata dalle struttere osse adiacenti

RISONANZA MAGNETICA strati 2,5 – 3,5 T2 (assiali e coronali) T1 (assiale coronale sagittale)

RMN + scialografia (scialo RMN)

Tc spirale a strato singolo Tc multistrato

Scialografia nelle forme acute e croniche aspetto ad albero fiorito 4 stadi della malattia

scialectasie (puntate<1mm,globulare<2mm,cavitarie<4-5mm,distruttive strutture non opacizzate).

Lesione intra o extraparotidea Lesione singola multipla Lesione nel lobo superficiale o profondo Relazione tra massa e nervo facciale (diffusione perineurale) Margini sono bene definiti? La lesione invade le strutture adiacenti Presenza Linfonodi patologici

1) ADENOMI 2) CARCINOMI

Adenoma pleomorfo Ca.a cellule acinicheMioepitelioma (adenoma miopiteliale) Ca MucoepidermoideAdenoma a cellule basali Ca AdenoidocisticoTumore di Warthin (adenolinfoma) Adenocarc. polimorfo a basso gradoOncocitoma Ca epiteliale e mioepitelialeAdenoma canalicolare Adenocarc. A cellule basali

Adenoma sebaceo Ca sebaceoPapilloma duttale Cistoadenocarc.papillarePapilloma invertito duttale Adenocarc.mucinosoScialoadenoma papillifero Ca oncociticoCistoadenoma Ca dei dotti salivariCistoadenoma papillare AdenocarcinomaCistoadenoma mucinoso Ca mioepiteliale mioepitelioma mal. Ca in adenoma pleomorfo Ca a cellule squamose Ca a piccole cellule Ca indifferenziato Altri carcinomi

3) TUMORI NON EPITELIALI 4) LINFOMI MALIGNI 5) TUMORI SECONDARI 6) TUMORI NON CLASSIFICATI 7) LESIONI SIMIL TUMORALI

N1 un linfonodo < a 3 cm N2a un singolo linfonodo omolaterale > a 3cm < a 6 cm N2b linfonodi omolaterali multipli < a 6 cm N3 linfonodi > a 6 cm

STAGE

I T1-2 N0 M0 II T3 N0 M0III T1-2 N1 M0IV T3-4 N1

• Ancora oggi non esiste un criterio metodologico rigoroso per la strategia terapeutica da adottare nelle neoplasie della parotide ovvero un consenso unanime ma solo un consenso maggioritario soprattutto per quanto riguarda l’estensione della resezione .

• L’ imaging le tecniche chirurgiche il monitoraggio intraoperatorio hanno migliorato i risultati di questa chirurgia, delle recidive e delle lesioni del

VII°

• La chirurgia della parotide si identifica con la ch. del VII° (ricerca per via anterograda o prossimale tecnica centrifuga) Per la via centripeta il marginalis mandibulae

• La scuole europea sostiene una resezione estesa con conservazione del VII° anche per la patologia benigna – tumore misto-

• La scuola Anglosassone sostiene una resezione adeguata calibrata sulla citologia e sul grading nelle neoplasie maligne e minori preoccupazioni sulla conservazione del VII° anche per la patologia benigna

Comportamento da adottare

• Capsula integra • Rottura capsulare• Forte adesione della neoplasia al VII°• Se la neoplasia ingloba il nervo• Se la neoplasia occupa una posizione centrale• In caso di recidiva aderente al VII°• Se ci sono segni di infiltrazione con deficit del

VII°

• 1) Bisogna considerare che anche nel caso di resezioni estese ci si può trovare in una situazione che mima l’enucleazione chirurgica

• 2) Tasso di recidiva dopo parotidectomia sovraneurale è basso e non giustifica a volte la P.totale

• 3) L’obiettivo non è quello di rimuovere sempre il lobo superficiale

• 4) Il concetto di parotidectomia adeguata si è fatto largo con cuffia di tessuto sano 0,5 /1cm

• 5) Anche la conservazione esasperata del VII seguita da radioterapia postoperatoria permette una % di controllo = o > con la sola ch. totale radicale

TENERE PRESENTE CHE NELLE RECIDIVE

15-30% lesioni al nervo facciale 1-7% trasformazione in carcinoma 20-30% successiva recidiva 65% recidiva multicentrica

Essenziale è il colloquio con il Paziente

SINDROME di FREY o SUDORAZIONE GUSTATORIA Sezione o avulsione del n.auricolo temporale Sezione intracranica del n.glossofaringeo Alcolizzazione del ganglio otico Neurectomia timpanica Interposizione nel sottocute di fascia lata o di SMAS

Test di Minor

Polvere di Amido+Sol.Jodata

Comparsa di aree blu dopo

Stimolazione gustativa

Sindrome auricolo Temporale fibre simpatiche e parasimpatiche

Rt

UOC ORL

ACO S.Filippo Neri

LA METODICA RICOSTRUTTIVA E IL TIMING DIPENDONO DA

Status nervo facciale estremità distale e prossimale (storia di OMC o P.Bell)

Status dei muscoli facciali placca neuromuscolare max 18 mesi → rec.passivo ch Plastica → rec.dinamico.lembi

micro vascolari Stadiazione tumore Eventuale terapia postoperatoria Età Status nutrizionale o metabolico Stile di vita e occupazione del paziente

CHIRURGIA DEL DEFICIT DEL VII°

TECNICHE DINAMICHE EXTRATEMPORALI

GRAFT NERVOSI

Ricostruzione immediata Preferire sutura fascicolata a quella epinevrale

Rigenerazione assonale 1mm al giorno attività neuromuscolare a distanza di 6 – 12 settimane

Hitselberger decompressione parziale di porzione prossimale del VII° Rerouting Inferiore o Retrogrado

NERVO GRANDE AURICOLARE ramo sensitivo del plesso cervicale 3 cm di nervo

Meglio il prelievo del controlaterale nelle forme maligne?

NERVO SURALE nervo cutaneo mediale della sura ramo del n.tibiale fino a 15cm di nervo prelievo posteriormente al malleolo laterale fino ai due capi del gastrocnemio

RAMI del PLESSO CERVICALE da C3 - C4 fino al punto di Herb

NERVO CUTANEO MEDIANO DI AVAMBRACCIO

Ricostruzione immediata

Ricostruzione ritardata

Superiore a 3 gg difficoltà a reperire l’estremità distale del

nervo dopo 72 h.l’ elettrostimolatore non è più utile

nell’identificazione del moncone distale

SOSTITUZIONE DEL NERVOEstremità prossimale del nervo inutilizzabile → sutura tra

un nervo almeno parzialmente motore e l’estremità distale del VII ｰ e quando i muscoli facciali effettori risultano ancora funzionali

ANASTOMOSI FACIO FACCIALE (cross-face nerve graft) Scaramella 1970 VII ｰ contro laterale integro by pass

nervoso dal lato integro risultati scarsiBaby Sitter Combina l’anastonosi facio facciale a quella ipoglosso

facciale (Terzis) l’intervento va eseguito in due tempi

TRASPOSIZIONE NERVOSA

Accessorio Spinale Nervo Frenico Ipoglosso

Anastomosi ipoglosso facciale procedura di rianimazione semplice affidabile con un solo T.Chirurgico

Identificazione nel triangolo di Pirogoff →Sezionare il XII° più distalmente possibile ,il VII ｰ più prossimale possibile.

Metodo della Terzis sezione parziale del XII° 1/3 – 1/2 delle fibre ruotato con la sua componente epinevrale pena il fallimento !

Tecnica di May Micro invasiva(pure end to side) incisione parziale del nervo per permettere di suturare l’innesto di grande auricolare o surale ( III ｰ scala di House Brackman)

Innesto a salto termino laterale con il grande auricolare e termino terminale tra questo e il VII° due suture ma poca trazione

Tecnica di ATLAS e LOWINGER anastomosi termino laterale del facciale sull’ipoglosso scheletrizzazione del tratto timpanico e mastoideo del VII°

Deficit contro laterale XII,neurofibromatosi di tipo centrale o misto defici omolaterali dei nervi misti costituiscono delle controindicazioni assolute all’intervento

TRASPOSIZIONE MUSCOLARE

Estremità prossimale inutilizzabile XII° sacrificato per radicalità oncologica Non vi sia a disposizione un nervo limitrofo Organo terminale neuromuscolare assente per ablazione chirurgica o

atrofia Lembo peduncolato• Rotazione lembo M.Temporale (fissato al M.orbicolare )per la

rianimazione palpebrale tecnica di Gilles e Andersen poco usato insieme al M. Massetere

Lembi micro vascolari• Latissimo dorsi,retto addominale,piccolo pettorale• Rianimazione facciale tramite la trasposizione di un lembo

microchirurgico di M.latissimo del Dorso• Anastomosi n.facciale e n. toraco dorsale e con arteria e vena

facciale

TECNICHE STA TICHE Tecniche palpebrali Tarsoraffia Inserzione di placca d’oro Tecniche commissurali Sospensione commissurale con fascia lata Trasposizione di M.Temporale o Massetere