Embed Size (px)
Citation preview
ODONTOLOGISK PRÆKLINIK
INSTRUMENTER OG MATRICEANLÆG AMALGAM
TANDFARVEDE, PLASTISKE FYLDNINGSMATERIALER
KOMPENDIUM
4. SEMESTER
Odontologisk Institut Afdeling for Tandsygdomslære
Præklinisk Undervisning
1
Tilhører……………………………… stud.nr…………………………. Forord Dette kompendium er en blanding af teori og øvelsesvejledning til den prækliniske undervisning for 4. semester på Afd. for Tandsygdomslære. Den røde tekst er en letfattelig gennemgang af teorien bag de praktiske øvelser, eller blot nødvendig, generel teori. Den sorte tekst beskriver ”step-by-step” hvorledes øvelserne skal gennemføres. Teksten refererer til billedserierne som findes på afdelingens hjemmeside under http://www.odontologi.au.dk/ta/odontologiskpraeklinik-ta
INDHOLD
INSTRUMENTER OG MATRICEANLÆG MATERIALE- OG FYLDNINGSLÆRE
KARIES INSTRUMENTARIUM
EKSKAVERING PRÆPARATION BUNDDÆKNING
PUDSNING PÅ LABORATORIUM: (1. til 3. dag) Instrumenter …………………………………………….side 3 Matriceanlæg…………………………………………….side 15 Nomenklatur……………………………………………..side 17 Amalgamøvelser…………………………………………side 18 Plastrekonstruktion 6-…………………………………..side 23 PÅ FANTOM / KLINIK: (4. til 7. dag) 4. dag Kl. V glasionomerfyldning ……....………...... . side 28 Pudsning af fyldninger…..……………. .. side 31 5. dag Karies, instrumentarium, ekskavering ………. side 33 6. dag Kl. V plastfyldning…………..………………......side 35 Kl. III plastfyldning i naturlig fortand.........…...side 39 7. dag Kl. IV plastopbygning af naturlig fortand…......side 43 Kl. II plastfyldning i naturlig præmolar...……..side 45 Stor plastfyldning i naturlig kindtand...…......... side 48 Kvitteringslister…………………………………………side 49
2
Formålet med disse indledende sider er at give en oversigt over de standardinstrumenter som anvendes til det kliniske arbejde på Tandlægeskolen. Det forventes at den studerende er fortrolig med disse instrumenters udseende, nomenklatur og anvendelse, når han/hun starter på det kliniske arbejde.
SPEJL
PINCET
3
SPATEL
KRONESAKS
SPIDS TIL 3-FUNKTIONSSPRØJTE
4
SONDE
Sonden er tandlægens ”ekstra syn”. Navnet passer fint til instrumentets funktion: sonderer = undersøger. Ved forsigtigt at køre spidsen hen over en overflade, vil den taktile sans fortælle tandlægen hvad der befinder sig for enden af sonden: Er det en ru overflade, som kan være begyndende karies, eller en fyldningsoverflade som skal pudses? Er der en kant som ikke skal være der?
5
POCHEDYBDEMÅLER
Dette instruments navn passer fint til dets funktion. Det måler dybden af tandkødslommen (pochen). Første sorte markering går fra 3. til 5. mm. fra spidsen. Anden sorte markering ender ved 10. mm. Instrumentet kan bruges til at måle meget andet med, fx bredden af en tand så man derefter kan finde og tilpasse en Oduskrone, som passer til den pågældende tand.
6
SPECIALINSTRUMENT
Der er nu intet særskilt specielt ved specialinstrumentet. Det har to spadeformede ender, vinklet hver sin vej. Disse arbejdende dele er I K K E skarpe, hvilket adskiller specialinstrumentet fra karveren (omtales senere). Instrumentet kan bruges til mange formål, primært til arbejdet med cementer.
7
FYLDNINGSFJERNER
Fyldningsfjerneren er et af de grove tandlægeinstrumenter. Hvor der er brug for at anvende kræfter, er fyldningsfjerneren instrumentet. Navnet kommer af funktionen, nemlig at fjerne fyldninger, så som amalgamfyldninger og provisoriske fyldninger. Da amalgamfyldninger ikke hæfter til tanden, kan man nøjes med at bore noget af fyldningen ud, og derefter fjerne resten med fyldningsfjerneren. Alt som kræver rå kraft for at blive fjernet fra tænderne, kan forsøges fjernet med dette instrument.
8
KROG-SONDE / KRONE-SONDE ”GRISEHALE-SONDE”
Denne specialsonde kan ”komme rundt om hjørner”, hvad den lige sonde ikke kan. Den kan fx komme lidt ned i en poche og derefter opad for at sondere en kronekant, deraf navnet kronesonde.
9
EKSKAVATOR
Dette instruments navn er også relateret til dets funktion. En ekskavator graver. Denne ekskavator graver karieret dentin ud af en stor karieslæsion.
10
DRÅBEFØRER / KNOP-SONDE / DYCAL-INSTRUMENT
Instrumentets knopformede del kan opfange en dråbe ét sted, for derefter at aflevere dråben et andet sted. Instrumentet bruges til at føre en dråbe bunddæknings-materiale fra udrøringsblokken til pulpale dentin i en kavitet.
11
AMALGAMSTOPPER
Som navnet siger, bruges disse instrumenter til at kondensere / stoppe / trykke amalgam ned i en kavitet. Der er forskellige størrelser på den arbejdende del af instrumentet.
12
AMALGAM GLITTER
Instrumentet glatter amalgamen ud til tæt og kantfri overgang med tandens okklusale overflade.
13
AMALGAM KARVER
Karveren ligner specialinstrumentet (tidligere omtalt), men modsat dette, er karveren et skarpt instrument. Ved at føre den arbejdende del hen over tandens okklusalflade og samtidig over den nylagte amalgamfyldning, kan den endnu bløde amalgam skæres til, så den passer til okklusalfladens højde og relief.
14
KARVER OG SPECIALINSTRUMENT
SPECIALINSTRUMENT
KARVER
15
MATRICE, MATRICEHOLDER OG
MATRICENS PLACERING
NED MOD TANDKØDET
IND MOD TANDEN
16
17
Kavitets-, flade- og retningsnomenklatur
3. Kaviteter er af G. V. Black blevet inddelt i 5 klasser 4.-7. Blacks inddeling af kaviteter i 5 klasser: 1. klasse: Findes på okklusalfladerne på præmolarer og molarer og på de okklusale to trediedele af facial- og oralfladerne på alle tænder (punkt- og fissurkaviteter). 2. klasse: Findes på approximalfladerne på præmolarer og molarer (glatfladekaviteter). 3. klasse: Findes på approximalfladerne på for- og hjørnetænder, når det incisale hjørne er intakt (glatfladekaviteter). 4. klasse: Findes på approximalflader på for- og hjørnetænder, når det incisale hjørne er medinddraget (glatfladekaviteter). 5. klasse: Findes på den gingivale trediedel af facial- og oralflader på alle tænder (glatfladekaviteter). Klasserne kan kombineres, f. eks. som 1-2. kl., dobbelt 1-2. kl. (M-O-D) og 3-4. klasse. 8.-13. Fladeinddeling: Flade 1 – okklusalt Flade 2 – mesial Flade 3 – facialt/buccalt/labialt Flade 4 – distalt Flade 5 – oralt/palatinalt/lingualt 14.-19. Retningsnomenklatur: Approksimalt – mod tandmellemrum Buccalt – mod kinden Labialt – mod læberne Palatinalt – mod ganen Lingualt – mod tungen Pulpalt – mod pulpa Gingivalt – mod gingiva 20-28. Retention Amalgam bindes ikke kemisk til tanden, men låses fast mekanisk (retention). Man skelner mellem passiv og aktiv retention. Passiv retention er den retention, som opstår ved at fyldningen tilpasses mikroujævnheder i kavitetsvæggen. Aktiv retention er den retention som opnås ved mekanisk låsning af fyldningen som følge af kavitetsudformningen.
18
Kl. I - II sølvamalgam 1. dag, på laboratorium
På laboratoriet kan der kun arbejdes med hånd- og vinkelstykker. Udformning af kaviteter i plasttænderne foretages med fissurbor i vinkelstykke.
30. Med afrundet fissurbor præpareres en okklusal kasse i -7 efter omtalte principper. Det er vigtigt at vinkelstykket holdes i rette pennegreb, og at der skabes en god fingerstøtte på underkæben Dybden af kassen skal være 2 – 3 mm. 31-38. For lettere at markere den korrekte dybde, kan et rosenbor anvendes til den primære oplukning i fissuren i den centrale del af okklusal-fladen. Med en pen indtegnes den ønskede dybde af præparetionen. Der bores nu ned i tanden indtil mærket netop forsvinder. Herefter udskiftes boret med det afrundede fissurbor, og den okklusale præparation ekstenderes nu mesialt og distalt. HUSK at præparationen ikke må være for bred, og at præparationen skal danne en underskåret kasse. 39-50. Mesialt skal der præpareres en kasse, som går gingivalt for kontaktpunktet. Det passer i de fleste tilfælde med, at den skærende del af boret skal helt ned under randcristaniveau approximalt. Boret føres ned i fuld gingival dybde , og derefter ud facialt og oralt, så der fremkommer en kasse som tidligere beskrevet. Med en pen kan faciale og orale udstrækning af kassen markeres. Præparations-grænsen skal kun lige akkurat være tilgængelig for spidsen af et finerbor. Ved gennemboring af det sidste tynde lag approksimale tandsubstans i -6, beskyttes nabotanden mod boreskader med en InterGuard eller et stykke matriceblik.
19
51-53. Facialt og oralt ekstenderes kassen, så en sonde lige netop kan passere mellem -6 og -7. Tynde og u-understøttede emaljekanter fjernes facialt og oralt i kassen med et flammeformet diamantbor eller et håndinstrument. Kassen står nu med afrundede indre kantvinkler for at undgå fraktur af tilbageblevne tand og med lige og glatte kanter, som er vinkelrette på okklusalfladen. Den indre kantvinkel mellem okklusal og approksimal kasse afrundes med flammeformet diamant for at undgå kærvvirkning og deraf følgende frakturrisiko af fyldningen
54-58.Der lægges bunddækning på pulpale vægge. I områder meget tæt på pulpa, benyttes Dycal. Derover, og på resten af dentinen, lægges Vitrebond.
DYCAL – EN BRUGSVEJLEDNING: 1. Dycal er en to-komponent bunddækningscement som
pålægges dentinområder hvor afstanden til pulpa er mindre end ½ mm.
2. En dråbe base, og en dråbe katalysator trykkes ud på en røreblok
3. De to dråber blandes grundigt sammen. 4. Med en dråbefører/knopsonde føres en dråbe ned i det
aktuelle område på dentinen, hvor Dycal´en fordeles i et tyndt lag.
20
VITREBOND – EN BRUGSVEJLEDNING:
1. Kaviteten skylles og tørlægges. 2. En dråbe væske (flasken holdes lodret for at undgå luft i
væsken) og en strøget skefuld pulver blandes 10 - 15 sek. (Ryst flasken med pulver, før hætten fjernes). Bland på et lille
område. 3. Vitrebond appliceres på dentinen. Arbejdstiden er variabel -
op til 3 min. 4. Vitrebond lyspolymereriseres i 30 sekunder - hærdedybde 2
mm. Autopolymerisering vil sikre, at områder, der ikke belyses direkte, også hærder.
NB! Da væsken afbinder ved lyspåvirkning, anbefales det at dosere væsken på blandeblok lige før brug.
59-60. Der skal benyttes en matriceholder nr. 2 facialt for -7, hvor den smalleste del af holderens udskæring skal vende gingivalt. En trækile presses ind i approximalrummet. Kilen skal have en form og placering, som giver amalgamfyldningen en hensigtsmæssig udformning. Tanden skal herefter fyldes så konturerne okklusalt og approximalt genoprettes.
21
61-62. Alloy og kviksølv ligger i en kapsel, adskilt af en tynd gummimembran.
63-64. Stemplet i kapslen trykkes hårdt mod fx en bordplade, hvorved membranen i kapslen brydes.
65. Alloy og kviksølv blandes grundigt sammen i 8 sek. i blandemaskinen
66-67. Amalgamen hældes i en kneter 68. Blandekapsel lægges i gul affaldsbeholder 69. Amalgam trykkes op i amalgampistol 70. Amalgamportion lægges i mesiale kasse 71-74. Amalgamen stoppes med stor kraft ned i kaviteten. Det er
vigtigt at amalgamen trykkes ud i alle hjørner og underskæringer. Kaviteten overfyldes
75. Kneter og restamalgam lægges i affaldsbeholder. 76-77..Amalgamen glittes, hvorved et primært relief dannes 78. Efter glitningen føres en sondespids, kippet 45 grader, mod
matricen fra facialfladen til oralfladen, for at fjerne amalgam-overskud. Ved denne manøvre dannes randcristas okklusalt-approksimale afgrænsning.
79-80. Okklusalfladens fissurer og cristae tildannes nu med karveren. Karverens skærende del lægges parallelt med resttandens overflade. Når karveren med konstant kontakt med tanden føres hen over okklusalfladen, vil der bortskæres amalgam således, at et relief svarende til tandens oprindelige okklusalflade genopstår i amalgam-overfladen.
22
Kl. I - II sølvamalgam 2. dag, på laboratorium
Når fyldningen i –7 er afbundet, slibes den distale halvdel af amalgamfyldningen bort. Slibestøvet opsamles og hældes i beholderen med amalgamaffald. Der sættes en distal kasse op. Præparationen forsynes med matrice. Der lægges bunddækning. Det første kviksølvoverskud, som presses ud, masseres ind i den tilslebne kant på den gamle del af fyldningen for at sikre sammen-binding. Kaviteten fyldes med overskud, glittes og karves. Fyldningen pudses på klinikken.
Dobbelt kombineret kl. I - II sølvamalgamfyldning.
2.dag, på laboratorium
Der skal fremstilles en MOD-fyldning i +6. Der præpareres okklusalt, mesialt og distalt som beskrevet ovenfor. Præparationen forsynes med matrice. Der lægges bunddækning. Kaviteten fyldes med overskud, glittes og karves.Fyldningen pudses på klinikken
23
Plastrekonstruktion af 6-. 3.dag. på laboratorium
4. I det følgende beskrives fremstillingen af en plastopbygning med overdækning på en rodbehandlet kindtand . I øvelsen foregår fremstillingen på en fantom-acryltand, hvor man må tænke sig til rodbehandlingen. Når en kindtand er rodbehandlet, er kronen oftest så svækket på grund af udhuling og udtørring, at der er stor risiko for, at enten den faciale eller orale del af kronen knækker på grund af tyggebelastningen. Frakturen vil oftest gå ned under gingivalranden. Den nu påkrævede behandling - helst med en støbt restaurering - besværliggøres eller umuliggøres herved. Man kan minimere denne frakturrisiko efter rodbehandling ved at fylde tanden med en restaureringsplast. For en ekstra sikkerheds skyld overdækkes cuspides samtidig. Overdækningen bør af hensyn til plastens mekaniske egenskaber være mindst 2 mm tyk. Såfremt der ikke viser sig problemer med rodbehandlingen efter en passende observationsperiode, kan en plastopbygning i en rodbehandlet tand efter sin funktion som provisorium umiddelbart bruges som opbygning under en krone, 2. Der præpareres en lidt stor MOD-kavitet. 3. Der skal slibes så meget af tandens højde, at der skabes plads til en plastoverdækning som er mindst 2 mm. tyk. Fantomkæberne bringes i okklusion, og med en pen indtegnes en streg som angiver hvortil tanden skal nedslibes for at imødekomme dette krav. 4.-10. Med den koniske diamant (eller med fissurboret) slibes nu af højden, både på de faciale og de linguale cuspides, idet boret holdes nær parallelt med cuspishældningen, for at sikre en ensartet plasttykkelse. Afslibningen skal hælde jævnt fra den faciale præparationsgrænse mod den tidligere fissur. (Fig. 1) Det kan være svært at afgøre hvor meget der er slebet af cuspides, så det kan være en fordel først at slibe den ene halvdel af. Først de faciale og derefter de linguale cuspides for ved hjælp af den fremkomne væg at vurdere tykkelsen af afslibningen. Over- og undermodellen lukkes sammen, så det kan vurderes, om der overalt er min 2 mm luft mellem OK tænder, og 6-/7-
24
Fig. 1 Fig. 2
11. Ved ”rodbehandlingen” åbnes tanden yderligere okklusalt, svarende til pulpacavum og det ekstra tandsubstans der skal fjernes for at skaffe fri adgang til ”rodkanal-indgangene” (Fig. 2) 12-13. Der skal nu skaffes plads til en rodstift, som kan være med til at sikre fyldningens retention. Til øvelsen benyttes en titaniumskrue af fabrikatet Dentatus. Der findes specielle bor til Dentatusskruerne, men disse bor skærer dårligt i fantomtænder. Derfor benyttes et koselbor til øvelsen. Koselbor benyttes i klinikken til præparation til andre stifttyper. Stiften skal placeres i den distale rodkanal. I naturlige tænder vil rodkanalen være rimelig let at finde, da den er fyldt med et forholdsvist blødt rodfyldningsmateriale. I fantomtanden markeres ”rodfyldningen” med en pen, hvorefter der bores for med et rosenbor. Herefter skal der udbores en fiktiv kanal på fri hånd, idet kanalen skal have samme retning som den distale rod.14-19. Tag tanden ud af fantomet og marker med en pen hvorledes du forestiller dig kanaludboringen skal foregå. Sigt med boret langs markeringerne, både facialt og oralt fra (Fig. 3). Forkert retning medfører perforation til siden af roden eller til skruekanalen. Sæt nu tanden tilbage i fantomkæben. Bor nu en kanal med koselboret i flere tempi for at undgå for stor varmeudvikling. Rodkanalen skal udbores så dybt, at skruen er mindst et par mm. Fra antagonisten under sammenbid. Der skal også inde i tanden være plads til stifens skruehoved.
Fig. 3 Fig. 4
25
Hvis der mangler plads, bortslibes den fornødne tandsubstans (Fig. 4). 20-26. Hvis der opstår apikale problemer efter rodbehandlingen, skal stiften kunne fjernes igen. Derfor cementeres den med en blød cement, som f.eks. Temp-Bond. Skruen er da let at fjerne igen. Fremstilles opbygningen efter observationsperioden, og er der ingen apikale problemer, betragtes opbygningen som permanent, hvorfor der benyttes en længere stift uden skruegevind og en stærkere cement som fosfat- eller glasionomercement. En dråbe fra hver af tuberne blandes sammen på en papirblok. Med et specialinstrument anbringes en klat af cementen i kanalindgangen. Skruen dyppes i pastaen, føres på plads i tanden og trykkes på plads. Stiften må ikke skrues i rodkanalen, da en skrue udvikler store kræfter, som let flækker en rodbehandlet tand. Efter afbinding, som evt. kan fremskyndes ved at dække cementen med vand, skrabes cementoverskud bort. Tanden er nu klar til fyldning. 27-30. Der skal anvendes et matricebånd, en Nystrøm matriceholder, samt et ekstra stykke matriceblik som tilklippes således at det okklusalt er lidt smallere end facilafladen af tanden, og derefter bliver smallere i gingival retning. Det løse stykke matriceblik tages fra en brugt matrice. Det anbringes midt på facialfladen under det hele matricebånd, så matriceánlægget er lukket hele vejen rundt. Facialt presses det løse matricestykke ind i furen mellem cuspides ved hjælp af en kile. 31. Approximalt placeres to kiler, som ikke må være for store. Matricen slutter nu tæt facialt og er lidt højere end nabotændernes randcristae (Fig. 5).
Tips: I en rigtig mund vil kilerne komprimere gingiva hvorved de placeresnder præparationen. Desuden vil kilerne separere tænderne hvorved et tæt kontaktpunkt opnås når kilerne fjernes igen. Dette sker ikke på acrylmodellerne hvorfor det er en god idé at løsne tænderne 7.6,5 –, så de kan hæves 1 - 2 mm. Når tænderne skrues på plads igen kompenser dette for den manglende gingivakompression og tandseparation,
26
32-33. Kaviteten skal nu forbehandles således at plasten kan binde til tandsubstansen. Dette opnås ved et 3-trins system, hvor tanden først ætses med en syre, og derefter behandles med en primer og et adhæsiv.Syren er en 37% phosforsyregel som påføres hele den præparerede tandoverflade. Gelen leveres i en sprøjte, som påføres en sprøjtespids. På klinikken anvendes sprøjtespidsen kun én gang, men på laboratoriet anvendes spidsen flere gange. Syregelen skal sidde på tandoverfladen i 20 sekunder (Fig. 6). 34. Syren skylles ud af kaviteten ved at holde tanden under vandhanen på laboratoriet.
Fig. 5 Fig. 6
35-36. Når al syregelen er ude af kaviteten blæses der forsigtigt i kaviteten. Tanden må ikke tørres helt ud, og ej heller være våd, men kun lettere fugtig. En dråbe primer overføres til spidsen af en Micro-Brush. Primeren gnubbes på den syreætsede ”dentin” 37. Kaviteten blæses forsigtigt tør. 38. En dråbe adhæsiv påføres en ny Micro-Brush. Adhæsiven påføres al den syreætsede tandsubstans. 39. Adhæsivet fordeles i et jævnt lag ved let påblæsning. 40. Belysning i 20 sekunder med lys fra polymerisationslamp. 41. Tanden skal fyldes med en plast, som afbinder ved sammenblanding af to plastelementer. Plasten opbevares som et sæt hvori der befinder sig et plastmagasin, en plastdispenser, blandespidser, syregelsprøjte og spidser, flasker med primer og adhæsiv samt Micro-Brush. Blandespidsen skrues ved en bajonet-mekanisme fast på plastmagasinet. Blandespidsen forsynes med en ekstra tynd spids. Bag på dispenseren trykkes på en udløserknap, hvorefter stemplet kan trækkes helt bagud. Magasinet sættes i dispenseren, og håndtaget aktiveres flere gange. De to plastelementer presses derefter ud i blandespidsen, hvor de to elementer blandes. Det første af den blandede plast trykkes ud på et stykke papir.
27
42-44. Blandespidsen føres ned til det dybeste sted i en af kasserne. Herefter fyldes plast i kaviteten samtidig med at spidsen bevæges over tanden, indtil hele kaviteten er fyldt. Undgå så vidt muligt at løfte spidsen ud af kaviteten, da der let kommer luftblærer i plasten, når spidsen placeres på ny. Der fyldes plast i til overkanten af matriceanlægget. 45. Efter 5 minutter er plasten afbundet, og matricen fjernes. 46. Plastopbygningen vil nu okklusalt, facialt og oralt prominere mere endden endelige fyldningsoverflade (Fig. 7)
Fig. 7
47-48. Opbygningen grov-tilpasset først facialt og oralt. Dette gøres med et langt diamantbor. Husk at tanden facialt har en kraftig kroneflugt, mens oralfladen er mere stejl. 49-51. Højden af opbygningen grovtilpasses med et konisk diamantbor. Med enden af boret formes begyndelsen af et okklusalrelief, mens højden korrigeres således, at randcristae på opbygning svarer til højden af nabotændernes randcristae 52-57. Højden skal nu tilpasses således at okklusion og artikulation kan foregå uhindret af opbygningen. Samtidig må opbygningen ikke reduceres så meget at der ingen kontakt er mellem antagonister og opbygning. De to kæbehalvdele sættes i normalposition, Det ses tydeligt hvor opbygningen er for høj. For tydeligt at markere disse suprakontakter, lægges et stykke artikulationspapir mellem tandrækkerne og kæbedelene føres sammen igen. Blå mærker på opbygningen angiver hvor der er suprakontakter. 58-59. Der slibes på opbygningen indtil de blå mærker angiver, at der er ligelig kontakt på opbygning og nabotænder. Herefter markeres fissurer og cristae yderligere, svarende til idealrelieffet som er bekendt fra undervisningen i tandmorfologi. 60-62. Når al plastoverskud (plast på flader som ikke er præpareret) er fjernet, og okklusionen er tilfredsstillende, pudses opbygningen med gul gummipolerer. Den sorte gummikop kan her bruges til at pudse.
28
.Kl. V glasionomerfyldning .
(materiale- og fyldningslære, pudsning) 4. dag
2-8. Der skal fremstilles en lyspolymeriserende glasionomer-fyldning i en af fantomets naturlige præmolarer. Da din præmolar sikkert ikke har en usur, må du selv fremstille en. Dette gøres med cylinderformet diamant i airrotor. Husk at en usur ligger på rodoverfladen, lige under emaljen.
Konventionel glasionomercement fremstilles ved sammenblanding af en polyacrylsyre (eller en polymaleinsyre) og et glaspulver. Efter sammenblanding af de to elementer afbinder cementen under frigivelse af fluorid. Den afbindende cement binder umiddelbart til både dentin, emalje, plast og metaller. Bindingen kan eventuelt forstærkes ved afrensning af tandoverfladen med en svag syre (fx polyacrylsyre). Afbindingsprocessen, og dermed glasionomerens endelige fysiske egenskaber, er meget teknikfølsom og langvarig. Cementen må således i afbindingsprocessen hverken udtørres, eller komme i kontakt med vand, da begge dele resulterer i en svag og porøs overflade. Derfor skal eksponeret glasionomer straks lakeres. Glasionomer opløses let i et surt miljø, er meget lidt slidstærk og har svag brudstyrke.
Plastforstærket, lysafbindende glasionomer. I et forsøg på at kompensere for glasionomerens ovennævnte svagheder, har man tilsat en lyspolymeriserende plastresin til glasionomerens øvrige komponenter. Anstrengelserne har kun delvist givet resultat, og anvendeligheden af den resinforstærkede/ lyspolymeriserende glasionomerfyldning er begrænset. Indikationsområdet er primært : Alternativ til plastfyldning i gingivale kaviteter (fx. kariesaktive patienter med rodkaries) samt i usurer .Desuden kan det anvendes som langtidsprovisorisk fyldning, specielt i primære tænder, samt i kaviteter/defekter omkring øvrige restaureringer. 9-14 Fuji II LC er på klinikken anbragt i specielle ”Fuji-borde”. Øverste skuffe i dette bord indeholder en farveskala, Microbrush (til syren), og de gennemsigtige tandhalsmatricer = cervikal-matricer i forskellige størrelser og former.
Tips: Der er hyppigt acryl helt op til, eller endda over, emaljecement grænsen, hvorfor præparation og fyldning umuliggøres.Med et rosenbor fjernes så meget acryl facialt for tanden at præparation og fyldning muligøres
29
Anden skuffe indeholder kapslerne med Fuji pulver og vædske, samt polyacrylsyren, som kaldes ”Conditioner”. Tredje skuffe indeholder her beskyttelsesbriller, plast/Fuji-instrumenter (har ikke været brugt til fx. amalgam, hvorfra rester kunne misfarve fyldningen) samt ”pistoler”, hvori Fuji- kapslen monteres. Sidste skuffe indeholder engangshandsker. 15. Øvelsen går ud på at fylde en præfabrikeret kavitet på facialfladen af en præmolar med en resinforstærket/ lyspolymeriserende glasionomercement. I dette tilfælde er kaviteten præpareret som en usur facialt på 5´eren (Fig 1). 16. Der tages farveprøve med den farveskala som ligger i Fuji-bordet. 17. En dråbe conditioner hældes i engangsbæger. 18-20. ”Usuren” afvaskes med conditioner ved hjælp af en Micro-brush i 15 sec.(Fig. 2) 21. Der sprayes grundigt med vand, og ”usuren” tørlægges let, uden at udtørre, med et par luftpust fra trefunktionssprøjten eller med en vatpellet
. Fig. 1 Fig. 2
22. En passende tandhalsmatrice = cervikalmatrice er fundet frem. Matricen skal dække hele præparationsområdet og overlappe dette hele vejen rundt. 23. Matricen placeres ved hjælp af en pincet med kontakt til rodoverfladen gingivalt. Incisalt holdes matricen åben, klar til at modtage den Fuji, som en hjælper i mellemtiden har blandet. (Fig. 3)
Fig. 3
30
24. Fuji II LC leveres i kapsler, enkeltvis nedpakket i staniol, hvorpå farven er angivet. Når glasionomeren skal blandes, åbnes stanniolpakningen - 25. - og kapslen tages ud. Kapslen er i den ene ende forsynet med et stempel, og i den anden ende har den en sprøjtespids. (Fig. 4) 26-27. I kapslen ligger vædske og pulver adskilt af en membran. For at bringe disse elementer sammen, og derved starte afbindingsprocessen, presses stemplet op i kapslen. Fra nu af har du maksimalt 3 minutter til din rådighed, inden du ikke længere kan arbejde med Fuji´en ! 28. Kapslen placeres i blandemaskinens kapselholder. (Fig 5) 29. Tiden sættes til 10 sec. 30. Låget lukkes, og blandemaskinen startes. 31. Fuji-pistolen er fundet frem, og kapslen anbringes med furen i pistolens kapselholder.
Fig. 4 Fig. 5
32-34. Pistolens håndgreb presses nu sammen flere gange, indtil pistolens stempel rammer kapslens stempel (Fig 6). Herefter presses videre indtil det første Fuji flyder ud af spidsen. (Fig. 7) 35. …og matricen trykkes på plads, og fastholdes der.
Fig. 6 Fig.7 36. Alt for stort overskud fjernes inden der lyses på fyldningen OBS - OBS: matricen holdes hele tiden på plads med pincetten! 37. Belysning i 40 sec. 38. Større overskud fjernes med fyldningsfjerner. 39. Der pudses med de samme roterende instrumenter som bruges til plastfyldninger (se afsnit om pudsning)
31
Pudsning af tandfarvede fyldninger
4. dag, på klinik
2. Bor, gummi og skiver som bruges på Tandlægeskolen, når plast- og glasionomerfyldninger skal pudses. 3.-5. Grøn sten bruges til grovpudsning af konkave flader (okklusal påkindtænder og oralt på fortænder). 6.-7. Spids diamant til high-speed vinkelstykke kan bruges til udformning af fissursystem 8.-10. Flammeformet diamant (finkornet med guldbelægning på hals) bruges til pudsning af plastkanter langs gingivale og approksimale fyldninger, efter fjernelse af primære overskud (med fx fyldnings-fjerner). 11.-15. Gul gummipolerer bruges til finpolering på alle afrundede overflader. 16. Sandpapirskiver (mørkeblå = grov, lyseblå = fin) bruges til finpolering på plane flader. Det er den brune side som polerer !
32
Pudsning af amalgamfyldning: 5. dag, på klinik
1. Under fremstilling af amalgamfyldningen sikrer man sig at
der bliver så lidt at pudse på fyldningen senere. Pudsningen har blandt andet til formål at: • afglatte fyldningsovergangen mellem tand og fyldning, for at hindre, at der samles mere plak end normalt i dette område. • afglatte fyldningsoverfladen så korrosionstendensen formindskes • accentuere det okklusale relief 2. Pudsesæt hentes. Fra sættet skal bruges • grøn pæreformet sten • pæreformet finérbor • flammeformet finérbor • sort gummikop • spids brun gummipolerer (brownie) 3. Fyldningen er under fremstillingen blev karvet og afglattet,
så pudsearbejdet bliver minimeret. 4. Der startes med en grovpudsning med grøn sten. Her
afglattes den ru overflade og overgangen tand/fyldning. PAS PÅ ikke at fjerne tandoverflade ! Okklusalrelieffet gøres tydeligt…
5. …som det ses her. 6. Der skiftes nu til finérbor, som er et bor der næsten kan
højglanspolere tanden. Finérboret kan ikke bore i tandemalje, MEN det kan godt bore i fantomets acryltænder, så PAS PÅ. Husk vand!
7. …således. 8. Det flammeformede finérbor polerer fyldningens
approximale overgang tand/fyldning, og så meget af overfladen som man kan komme til uden at beskadige andet. Husk vand !
9.–10. .. sådan. 11. Randkristas approksimale område pudses med sorte
gummikop ved at trække koppens indre overflade gingivalt fra og op mod okklusalfladen.
Okklusalt finpoleres overfladen med brownien under vandpåsprøjtning for at undgå opvarmning…
33
I øvrigt henvises til videoer på afdelingens hjemmeside.
Karies - instrumentarium og ekskavering 5.dag, på klinik
2.-5. Karies kan opstå på alle tandoverflader dækket af plak.
Plak samler sig primært på de dele af tandoverfladen, som ikke er selvrensende, såsom i fissurer, approksimalt, umiddelbart under kontaktpunktet, og langs gingivalranden.
6. Når karies er diagnosticeret, skal der vælges behandlingsform. Disse overvejelser gennemgås andetsteds i tandsygdomslæren. 7. I disse øvelser gennemgås det kliniske forløb af den operative
kariesterapi 17. Ekskavering består i oplukning og fjernelse af karieret
tandsubstans 18.-20. Med airrotor fjernes så meget emalje som det kræves for at
få overblik over det underliggende kariesangreb, og for at fjerne alt karieret emalje.
21.-23. Med størst mulige ekskavator graves karieret dentin ud af kaviteten
24. Med størst mulige rosenbor i vinkelstykke, og med vandpåsprøjtning, ekskaveres den perifere dentin (fra emalje-dentingrænsen til et par mm. fra ”låget” på cavum pulpae).
Herefter tages der stilling til, om den centrale ekskavering skal fortsætte.
34
A. Har der været symptomer fra tanden, skal ekskaveringen fortsætte indtil der overalt ses ”ren-ekskaveret dentin”. ”REN-EKSKAVERET DENTIN” kendetegnes klinisk ved: 1. En hård overflade, som ved sondering giver den rette lyd 2. At det ikke er muligt at trække spor i overfladen. 3. En matskinnende overflade Er der efter renekskavering en stor perforationsåbning til pulpa, eller en mindre perforationsåbning, hvor pulpablødningen ikke nemt kan stoppes, så fjernes pulpa ved en pulpektomi (vitale pulpavæv fjernes til få mm. fra apex). Er pulpa nekrotisk foretages kanalbehandling (nekrotiske pulpavæv fjernes til apex). Er der efter renekskaveringen en mindre perforationsåbning, hvor pulpablødningen let lader sig stoppe, foretages en såkaldt overkapning med calciumhydroxyd. Bliver tanden herefter symptomfri, forsynes tanden med et langtidsprovisorium – fx amalgam, og tanden færdigbehandles efter en passende observationsperiode. Persisterer symptomerne, eller forværres disse, foretages pulpektomi (se ovenfor). B. Har der ingen symptomer været fra tanden, trods det faktum at afstanden til pulpa centralt er mindre end 0,5 mm, så standses ekskaveringen når den perifere dentin er renekskaveret. Den centrale dentinbro over cavum pulpae dækkes med calciumhydroxyd/Dycal. Herover lægges et lag Vitrebond, som overalt går mindst 1 mm ud over Dycal´en. Vitrebonden er en modificeret glasionomercement. Den vil derfor uden forbehandling binde til dentinen, og dermed isolere Dycal´en. Denne isolering hindrer vædskeflow til Dycal (udvaskning) og underliggende, karieret dentin (bakterievækst), såfremt kaviteten fyldes med amalgam. I tilfælde af fyldning med plast, vil Vitrebonden forhindre syrepåvirkning af Dycal´en (syreopløsning) og af den meget tynde dentinbro (pulpaskader) 25.-26. Tanden er perifert færdigekskaveret. Der ses en stor åbning til pulpa som kræver rodbehandling. Hele kaviteten renekskaveres før rodbehandlingen kan iværksættes. 27.-29. Emaljekanten er afrundet efter brug af cylinderformet bor. Der ses tynde, uunderstøttede emaljeprismer og emaljeskader i kavitetens periferi. Med et kraftigt instrument (fyldningsfjerner /tandrensningsinstrument), fjernes disse skrøbelige emaljeelementer, eller hele den perifere, tynde emaljekant fjernes med flammeformet diamant. Kanterne kan også fjernes med flammeformet diamant Gøres dette ikke nu, vil plastens kontraktionskræfter rive emaljeprismerne fra tanden, og der skabes en lækage. Bliver tanden fyldt med amalgam, vil prismerne løsrives når tand/fyldning belastes, hvorved der ligeledes opstår en lækage.
35
Kl. V plastfyldning i hjørnetand. (materiale- og fyldningslære, instrumentarium og pudsning)
6. dag, på klinik
2. Usurer opstår på rodoverfladen, lige under emalje-cement-grænsen. Det kan blive nødvendigt at udfylde usuren i tilfælde af behandlingskrævende karies, ved udtalte hyperaemisymptomer og ved meget stort substanstab. 3.-4. Det er ikke sikkert, at der er en behandlingskrævende usur på din models 3´ er. Derfor må du selv fremstille en. Med det cylinderformede diamantbor i airrotoren bores en V-formet fure lige under emaljen. Furens længde mesio-distalt svarer til facialfladens bredde (Fig. 1).
Fig. 1
36
5.-8. Kaviteten skal fyldes med plast. Alt udstyr til fremstilling af plastfyldninger findes på rulleborde på klinikken Der kan fra bord til bord være stor variation i placeringen af de forskellige instrumenter. På dette rullebord indeholder nederste skuffe meget vigtigt sikkerheds udstyr, som absolut skal bruges under arbejde med plast. Uafbundet plast har vist sig at være særdeles allergifremkaldende. Ved berøring af plast er disse specielle handsker, fremstillet af nitril, de handsker som bedst beskytter hænderne, da resin fra plasten er længere tid om at trænge igennem dem, end igennem almindelige latexhandsker (gummi-). Latexhandsker bruges desuden ikke ved plastbehandling, da proteinstoffer fra gummiet kan forsinke /forhindre afbinding af plasten. Derudover er latexproteiner kraftige allergener, og der er set mange tilfælde af allergisk dermatit, som følge af brugen af latex handsker. Lysskjold eller farvede beskyttelsesbriller bør anvendes, for at beskytte øjnene mod det kraftige lys fra polymerisationslampen, når plasten belyses. Polymerisationslampen er her den trådløse udgave, som almindeligvis anvendes på klinikken. Denne type lampe har et display, som viser den tid i sekunder, som man indstiller belysningstiden til. Den kan indstilles til 10 -20 og 40 sekunder, ved hjælp af knappen under displayet. Knappen bag på lampen aktiverer lampen. Næste skuffe indeholder to dispensere med Microbrush, som er engangs- minisvampe til påføring af primer og adhæsiv på tanden. Billedet viser de 2 flasker med primer og adhæsiv, som bruges til forbehandling af tanden inden fyldning med plast. Indpakket i folie ses steriliserede plastinstrumenter. Sidste skuffe indeholder farveskala, plastmatricer, plaststrips, kiler, plast i dosisbeholdere og pudsestrips. Det største problem ved fyldningsplast er det faktum, at det skrumper ved afbinding. I plastens barndom opstod der derfor store spalter mellem plast og tand, da det skrumpede umiddelbart efter fyldningsfremstillingen. Efter nogen tid sugede plasten imidlertid vand til sig (hygroskopisk ekspansion), hvorved det udvidede sig og lukkede spalterne igen. Dette gav en meget tætsluttende fyldning, men desværre var plasten ikke særlig slidstærk, og den var ikkekosmetisk heldig efter nogen tids brug. Nutidens plast er slidstærk og kosmetisk holdbar. Desværre har den næsten ingen hygroskopisk ekspansion, hvorfor det er nødvendigt med et system, der kan binde plasten til tanden for at undgå permanente spaltedannelser som følge af afbindingskontraktionen og for at få fyldningen til at retinere. I midten af 1950´erne blev syrebehandling af emaljen ”opfundet”. Denne metode gav netop mulighed for at ”binde” plasten til tandemaljen. Derved kunne man undgå at fjerne sund tand for at skabe underskæringer til mekanisk retention, og man kunne samtidig undgå den primære spaltedannelse – hvis ellers hele kaviteten var omgivet af emalje, og hvis emaljen kunne holde til trækket.
37
At binde plast til dentin, har imidlertid givet langt flere problemer end binding til emalje. Årsagen er primært dentinens organiske elementer (dentintubuli, kollagen og væske). 9.–10. På Tandlægeskolen Århus Universitet anvendes en 3-trins adhæsiv system til plastfyldninger, hvor der anvendes fosforsyre, primer og adhæsiv. Desuden anvendes farveskala, matrice og tubule med plast i plastpistol. 11.-12. Emalje og dentin ætses med en 37 % fosforsyregel, efterfulgt af en grundig skylning og let tørring, uden udtørring. Sprøjte med syregel forsynes med engangsspids. Syren sprøjtes ind i hele kaviteten, hvor den ligger i 20 sekunder. I a: Ætsning af emaljen 13.-16. I sund og ubeskadiget tandemalje ligger prismerne længdeorienteret ved siden af hinanden, og vinkelret på overfladen. Ved syrebehandling angribes emaljens prismestruktur forskelligt, hvorved der dannes en overflade fuld af mikroporøsiteter, som den letflydende plastresin kan trænge ind i. Prismernes lejring medfører imidlertid, at syreætsningen danner et mere udtalt ætsrelief på emaljeoverfladen end nede i kaviteten. Det er derfor nødvendigt at syreætse og plastfylde ud over kavitetsgrænsen, for at sikre så stærk en retention af plasten til emaljen i fyldningens kantområde, at der ikke opstår kontraktionsspalter ved polymerisationen. Overfyldningen sikrer også et bedre kosmetisk resultat, da præparationsgrænsen herved sløres 18. Der skylles grundigt med vand i mindst 15 sekunder, hvorunder der suges effektivt for at undgå syre i ”patientens” hals. 19-20. Kaviteten tørres med et par pust fra 3-funktionssprøjten. Kaviteten kan også tørres med vatpellet/-rulle. Der må ikke stå vand i kaviteten, men samtidig må denne ikke udtørres. I b: Ætsning af dentinen Ved syreætsning og efterfølgende grundige skylning af dentin-overfladen, fjernes smørelaget (det lag af organisk og uorganisk materiale, som ligger tilbage efter ekskaveringen). Samtidig forsvinder en del uorganisk tandsubstans fra dentinoverfladen og et stykke ned i dentintubuli. Dentinens kollagene fibre ligger efter ætsningen blottede i kavitetens fugt (billede 17) Udføres hele proceduren ikke korrekt, kan der udfældes uorganiske krystaller i de åbne tubuli og i den øvrige dentinoverflade. Dette kan medføre, at der ikke dannes tilstrækkelig retention mellem plast og dentin. Ved udtørring af kaviteten efter syreætsningen, er der risiko for sammenfald af de blotlagte kollagene fibre. 21.-24. Primer påføres kaviteten med engangsapplikator (Microbrush) . I 30 sekunder ”gnubbes” primeren forsigtigt rundt i kavitetens dentindel. Kaviteten pustes tør i nogle sekunder. Samtidig suges grundigt for at undgå primer i ”patientens” hals.’
38
II: Plastens binding til syreætset dentin - primer Primeren er en plastmonomer blandet med vand, ethanol eller acetone.Primeren trænger, efter syreætsning og skylning, ned i det blotlagte netværk af organiske materiale, og ned i de åbne dentintubuli i dentinen, samt ned i øvrige ujævnheder på dentin- overfladen.Ved sammenfald af de kollagene fibre, som det ses såfremt dentinen udtørrer efter skylningen, vil sammenfiltringen af primer og kollagene fibre kompromitteres 25.-29. Adhæsiv/resin påføres kaviteten i et tyndt lag (Fig. 4). Adhæsiv påføres hele kaviteten med en Microbrush. Der pustes forsigtigt, så resinen fordeles i et ikke for tyndt lag over hele den forberedte kavitet. Samtidig suges for at undgå adhæsiv i ”patientens hals”. Kaviteten belyses i 20 sekunder (Fig. 9). III: Plastens binding til syreætset dentin og emalje – adhæsiv Adhæsiven, som også er en plastmonomer, flyder sammen med primeren mellem de kollagene fibre, og i de åbne dentintubuli. Den trænger desuden ned i emaljens ætsrelief. Ved belysning sættes en fotokemisk proces i gang, som får adhæsiv og primer til at polymerisere. Vi har nu en hård resinplast, som binder til emalje og dentin ved mekanisk retention, og som binder til dentinens organiske elementer ved en form for sammenfletning mellem dentinens fibre og resinplasten. Dette lag af fibre og plast på dentinoverfladen kaldes for hybridlaget. På hybridlaget lægges nu fyldningsplasten. De to plastelementer (hybridlag og fyldnings-materialet) kan bindes kemisk sammen, da hybridlaget kun er ufuldstændigt polymeriseret på overfladen. Dette skyldes luftpåvirkningen under polymerisations-processen. Ved fornyet belysning bindes lagene sammen, og fyldningen retinerer nu effektivt til tanden.
30. Nu skal tanden restaureres med en plastfyldning. Denne proces falder i følgende faser: 1. Farvevalg 2. Fyldning af kaviteten med plast 3. Fjernelse af overskud med håndinstrumenter og
diamantbor 4. Pudsning. 31 Plasttubule med rigtig farve monteres i pistol, og plast- instrumenter findes frem fra rullebordet ( Fig. 2.og 3.)
Fig. 2 Fig. 3
Plastinstrumenter
39
Fra rullebordets skuffe findes cervikalmatricer frem, og en passende matrice afprøves og tilpasses 32.-33. Kaviteten fyldes helt op med plast, som herefter presses ind i kaviteten med et plastinstrument. 34. Matricen sættes på plads over kaviteten med en pincet. Med et let pres mod tanden trykkes matricen helt på plads. 35. Overskud af plast fjernes med sonde inden belysning 36. Plasten belyses i 40 sekunder og matricen fjernes. 37.-39. Overskud fjernes med fyldningsfjerner 39.-40. Efter få minutter kan fyldningen pudses. Her startes med flammeformet diamant i vinkelstykke. Husk vand ! 41.-42. Finpolering med gul, spids gummipolerer.
Kl. III plastfyldning i naturlig fortand (præparation, fyldning og pudsning)
6.dag, på klinik
1. til 6. Teori Distalt i tanden +2 diagnosticeres et kariesangreb ved intraoral inspektion, og ved brug af sonde. Ved at lyse på tanden med operationslampen facialt fra, og ved at se på tanden oralt fra gennem mundspejlet, ses tydeligt en mørk skygge, som verificerer diagnosen. Da kun ganske få fantomer har en fortand med hul i, må den studerende blot forestille sig, at en af fortænderne er karieret approximalt, og derefter oplukke og ekskavere som på billederne. Under oplukning og ekskavering er det nødvendigt at beskytte nabotanden mod det roterende bor. Man kan bruge en Interguard beskyttelsesstrip, eller et almindeligt matricebånd omkring nabotanden. 8. til 10. I denne øvelse er valgt anlæg af matricebånd på nabotanden, her +3. På klinikken kunne dette matriceanlæg ikke lade sig gøre, da matriceholderen i givet fald ville vende ned i halsen på patienten. 11. Som ved al anden kariesterapi, starter behandlingen med en oplukning, hvor emalje over kariesangrebet fjernes for at få overblik over læsionen, samt for at fjerne karieret emalje.
40
Denne primære oplukning udføres med rundt diamantbor fra grundblokken sat i en turbine (air-rotor) (Fig.1). Efter fuldstændig oplukning excaveres kariesangrebet i dentinen med rosenbor i vinkelstykke (Fig. 2) 12.til 17. Oplukningen starter fra oralflade, hvor emaljen fjernes i flere tempi. Der anvendes først kugleformet diamant, og derefter cylinderformet, således at kun den mest nødvendige tandsubstans fjernes, d.v.s. der fjernes emalje, som hindrer fuldt overblikket over læsionen, og al karieret emalje fjernes samtidig.
Fig. 1 Fig. 2
18.til 20. Ekskavering foretages med håndekskavator, hvis der er megen karies, ellers med rosenbor i blåt eller grønt vinkelstykke med vandpåsprøjtning. Der køres med langsom omdrejning. Al karieret dentin fjernes. Det kan vise sig, at kariesangrebet har undermineret emaljen mere end forventet. I givet fald må airrotor og diamantbor i gang igen, for at fjerne yderligere emalje, så der skabes fuldt overblik over læsionen. Ekskavering færdiggøres, og kontrolleres med sonde.
21. Rullebordene på klinikken indeholder alle de materialer som skal bruges for at fremstille en plastfyldning: farveskala handsker syre primer adhæsiv plastinstrumenter matricer kiler plast polymerisationslampe øjenbeskyttelse 22. Med hjælp fra farveskalaen vælges en passende farve til plasten. 23. Alt efter karieslæionens størrelse og placering vælges en passende matrice og kiler.(Fig. 3)
41
24. Som ved al anden plastfyldningsterapi forbehandles kaviteten efter tre-trins-systemet .. syre .. primer .. adhæsiv
Fig. 3 Fig. 4
25. 37 % phosforsyregel sprøjtes ned i hele kaviteten, hvor den ligger i 20 sekunder (Fig..4) 26. Der skylles grundigt i mindst 20 sekunder, hvorefter kaviteten tørres let. Må IKKE udtørres. 28. Primer påføres. 29. Der pustes let med 3-funktionssprøjten. Husk sug. 30. og 31. Adhæsiv fordeles i hele kaviteten med pensel og ved luftpåblæsning. 32. Derefter belysning i 20 sekunder. 34. til 38. Kaviteten skal nu fyldes med plast. Sprøjtespids med plast af valgte farve findes frem og monteres i sprøjtepistol. Plasten sprøjtes ned i kaviteten. Facialt bukkes matricen tæt ind til tanden og ind på facialfladen, hvor den fixeres med en finger. Plasten presses på plads med plastinstrumenter (Fig. 5). Der belyses 40 sekunder oralt og 20 sekunder facialt.
Fig. 5 Fig. 6
42
39. og 40. Den færdigpolymeriserede fyldning har altid et større eller mindre overskud, som ikke er fixeret til præparationens forbehandlede tandsubstans. Dette plast fjernes med hånd-instrumenter. Med et fast tag i instrumentet brækkes overskuddet af. (Fig. 6) 41. og 42. Fyldningen pudses oralt med diamanter, grøn sten og gummipolerere
Fig. 7 Fig. 8
43. til 46. Fyldningen poleres approximalt med pudsestrips, hvorefter tanden er færdigrestaureret (Fig. 9)
Fig.9
43
Kl. IV plastfyldning i naturlig fortand (materiale- og fyldningslære, instrumentarium og
pudsning) 7. dag
Teori. 4. klasses fyldningen, er en meget benyttet fyldningstype. Den anvendes primært efter traumer, hvor en fortand har mistet et hjørne. Det er i dag sjældent at se så stor en karieslæsion i en fortand, at den fordrer en kl. IV restaurering. Efter et traume, hvor det distale hjørne på 1+ er mistet, viser plasten sin suveræne berettigelse: .. ringe/ingen præparation ..kan færdiggøres straks, næsten smertefrit, og i én seance ..er kosmetisk tilfredsstillende (hvis konstruktøren kan sit kram!) ..er en forholdsmæssigt billig restaurering.
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
1. til 5. Praksis. Fantomets 1´er skal forbehandles, så den illuderer en traumatiseret tand, hvor det distale hjørne mangler. Tandens distale hjørne skæres af med cylinderformet diamantbor i airrotor. (Fig 1 til 3 ) 6. Odus-kroner befinder sig i det hvide skuffesystem (pil). Odus-kroner er gennemsigtige, tandformede plastmatricer til fremstilling af plastopbygninger.
44
7. Den mesiale del afklippes Odus-kronen. 8. Hjørnet skal som minimum overalt gå et par millimeter ind
over uskadet/upræpareret tand/emalje (Fig. 4) 9. Ved hjælp af farveskalaen findes den rette farve.
10. Som ved al anden restaurering af tænder med plast, forbehandles tanden efter tre-trinssystemet:
..syre ..primer ..adhæsiv
11- 12. Phosforsyregel fordeles over hele den præparerede /frakturerede flade og en mm. ud på emaljeoverfladen. Der ætses i 20 sekunder, hvorefter tanden skylles grundig ren for syre. Husk sug, da syren helst ikke skal ned i”patientens” mund.
13. Der pustes et par sekunder på tanden. Den skal nu være fugtig, men ikke våd.
14- 16. Præparationen/frakturfladen påføres primer, som forsigtigt ”gnubbes” rundt på overfladen i 30 sekunder, hvorefter området lufttørres 5 sekunder. Husk sug.
17- 20. Præparationen/frakturfladen påføres adhæsiv, som fordeles forsigtigt ved luftpåblæsning. Husk sug! Lyspolymerisering i 20 sekunder.
21. Odus-matricen fyldes op fra det inderste hjørne. Herved undgås luftblærer i plasten.(Fig. 5)
22- 23. Odus-matricen med plasten føres ned over tanddefekten (Fig. 6). Plastoverskud udenfor Oduskronen fjernes med
håndinstrument. Kiler holder matricen tæt til tanden apikalt for læsionen (Fig. 7).
Fig. 5 Fig. 6
Fig. 7 Fig. 8
45
24. Plasten belyses facialt og oralt, mindst 40 sekunder pr. flade, for at sikre fuld polymerisation.
25. Fyldningen er færdigpolymeriseret, og Odus-matricen fjernes. Der er en del fyldningsoverskud udenfor den forbehandlede
tand-substans. Dette brækkes af med et håndinstrument.. 26- 27. Øvrige overskud fjernes med diamanter i vinkelstykke. Husk vand og sug (Fig. 8). 28- 33. Der pudses med skiver, gummipolerer og pudsestrip og fyldningen er færdig.
Kl. II plastfyldning i naturlig præmolar
(præparation, bunddækning, fyldnings- og materialelære.)
7. dag, på klinik
1.-2. Der skal fremstilles en kl. II plastfyldning i fantomets naturlige 5´er. Da kun få af de udleverede fantomer har en 5´er, som er karieret distalt, er det nødvendigt, at du forestiller dig, at dit fantoms 5´er har en karieslæsion approksimalt . 3.-4. Interguard placeres i approksimalrummet og oplukning påbegyndes: Med sikker fingerstøtte startes airrotoren over tanden. Det lille runde diamantbor føres langsomt ned i emaljen, og der fjernes netop så meget, at cariesangrebet kan ses. Herefter fjernes der, med cylinderformet diamant, netop så meget emalje, at hele cariesangrebet kan overskues, og således at al karieret emalje er fjernet. Emaljen er nu cariesfri. Der ses caries i dentinen. 5.-6. Karieret dentin fjernes med ekskavator og rosenbor. Den ren-ekskaverede kavitet kontrolleres med sonde. 7. Til kl. II fyldningen i +5 skal bruges matriceholder, plastmatrice til præmolar og plastkiler, som kan lede lyset. 8.-9 .I matricens V-formede hak monteres plastmatricen således, at matricens mindste åbning vender mod matriceholderens spidse del af det V-formede hak. Den spidse del af matriceholderens V-formede hak, skal altid vende mod tandkødet. Der er to matriceholdere - I og II, så der er altid én der passer til situationen. 10.-11. Plastkiler presse ind i mellemrummet. Der skal udkiles så effektivt, at der ikke presses plast ud fra kavitetens bund og ud i approximal-rummet, når plasten presses ned i kaviteten.
46
Under udboring af et cariesangreb, skal man nøje overveje hvilken form for fyldningsterapi der skal følge efter. Er der tale om en amalgamfyldning, eller et indlæg af metal eller porcelain, skal der en omfattende præparation til, hvorved en ikke ringe mængde sund tandsubstans fjernes. Derimod skal der kun fjernes karieret tandsubstans, og eventuelle uunderstøttede emaljekanter, hvis fyldningsmaterialet er plast. Dette skyldes det faktum, at det er muligt at få plasten til at klæbe (retinere) til både emalje og dentin. Herved kan en kavitet fyldes med en tæt restaurering, uden fjernelse af ret meget sund tand. Ved de øvrige restaureringer skal der fjernes en hel del sund tand for at skabe mekanisk retention til en amalgamfyldning, eller for at give plads til den rigtige indskudsretning til en laboratoriefremstillet restaurering.
12.-23.Kaviteten forbehandles efter det bekendte 3-trins-sytem med: • syre • primer • adhæsiv
Ved fyldning af en kavitet i en kindtand med plast, er det for det meste nødvendigt at opbygge fyldningen af flere lag plast, som hver især polymeriseres. Dette gøres af flere grunde: 1. For at sikre gennempolymerisering af al plasten. Er lagtykkelsen over 2 mm. er der risiko for at lyset ikke trænger helt gennem plasten. Hvor der ikke kommer lys, sker der ingen polymerisation !
47
2. For at undgå kontraktionsspalter mellem tand og plast, eller revner i tanden som følge af kontraktionskræfterne. Disse fyldningsdefekter/-skader kan medføre sekundær karies og/eller tandsmerter og/eller fraktur af tandsubstans. 3. Uforløste spændinger i tanden som følge af plastens kontraktionskræfter. Disse spændinger kan give tandsmerter. 24.-38 Der fyldes efter princippet: • farvevalg • fyldning • pudsning • Første lag plast trykkes ned i tanden. Med plastinstrumentet, presses plasten ind i kaviteten, og op mod den ene ydervæg. Plasten ligger nu i en skråflade fra midten af bunden i kaviteten, til et godt stykke op af den ene ydervæg. Plasten belyses, og kontraktionskræfterne får blot plasten til at skrumpe, uden lækage, revner eller spændinger til følge. Således fortsættes den lagvise opbygning af fyldningen, indtil kaviteten er fyldt helt op.
Tilpasning og pudsning af plastfyldningen: 39. Overskud fjernes med håndinstrumenter og diamantbor. 40.-44. Fyldningen tilpasses i højden med grøn sten og/eller diamant i high-speed vinkelstykke (Fig. 11). Dernæst pudses videre med blåt vinkelstykke og fine diamanter (Fig. 12), skiver (Fig. 13) og gummipolerer. VIGTIGT: Ved brug af pudseskiver, er det vigtigt at skiven er trykket helt på plads, hvis der er tale om en ”snap on” skive. Er der tale om en skive med skrue, er det vigtigt hele tiden at køre den rigtige (højre) vej rundt. Sker dette ikke, vil den skrue sig ud under brugen, og skive + skrue ender i svælget på ”patienten”.
48
Fig. 11 Fig. 12
Stor plastfyldning i naturlig kindtand I tanden +7 vises, skematiseret, hvorledes en stor kavitet fyldes med plast.. Det er meget vigtigt at store fyldninger fyldes i små skrålag, for at undgå spændinger i plast og tand som følge af polymerisationskontraktionen. Disse kræfter kan medføre revnedannelse i tandsubstansen (infraktioner) eller spalter mellem fyldning og tand. De kliniske symptomer på ovenstående kan være følsomhed overfor koldt og varmt, samt ømhed ved tygning. Hvis ikke kindtænder fyldes efter ovenstående metode, bliver lagtykkelsen af det plast der skal polymeriseres så stor, at lyset ikke kan trænge helt igennem. Herved efterlades dele af fyldningen u-polymeriseret, hvilket kan medføre pulpaproblemer, at fyldningen misfarves, frakturere eller falder ud.
49
Kvitteringsliste for godkendte arbejder: År: 2010 Navn: ................................................................................. Studienummer: ..................................................................
ØVELSE 1
-712 sa
Dato
Stempel
Præparation
Bunddækning
Matrice
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 2
-714 sa
Dato
Stempel
Præparation
Bunddækning
Matrice
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 3
+6124 sa
Dato
Stempel
Præparation
Bunddækning
Matrice
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 4
Plastrekonstruktion 6-
Dato
Stempel
Præparation
Udboring til stift
Stift cementeret
Matriceanlæg
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 5
V Kl. glasionomercement
Dato Stempel
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 6
Ekskaveringer (naturlige tænder)
Dato
Stempel
Ekskavering I
Ekskavering II
Ekskavering III
ØVELSE 7
V kl. plast
(naturlig tand)
Dato
Stempel
Evt. ekskavering
Præparation
Evt. bunddækning
Matriceanlæg
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 8
III kl. plast (naturlig tand)
Dato
Stempel
Evt. ekskavering
Præparation
Evt. bunddækning
Matriceanlæg
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 9
IV kl. plast (naturlig tand)
Dato
Stempel
Evt. ekskavering
Præparation
Evt. bunddækning
Matriceanlæg
Fyldning
Pudsning
ØVELSE 10
II Kl. plast (naturlig tand)
Dato
Stempel
Evt. ekscavering
Præparation
Evt. bunddækning
Fyldning
Pudsning
© Flemming Kemner
2010
