Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti Facultatea de Medicina Dentara

Fizioterapia-prezentare si aplicatii in patologia medicinii dentare Curs si Lucrari Practice Anul V

Autor: Georgiana-Ozana Tache medic primar Balneofizioterapie si Recuperare Medicala sef lucrari univ.U.M.F. Carol Davila doctor in stiinte medicale

Bucuresti, 2006

Cuprins: 1. Introducere. Istoricul fizioterapiei ca specialitate. Aplicabilitate in cadrul patologiei studiate .....................................................................................................................................................4 Prezentarea principalelor mijloace si modalitati terapeutice..................................................8 Mecanisme de actiune ale agentilor terapeutici utilizati (bazele fiziologice si fiziopatologice, biomecanica loco-regionala).......................................................................11 Domenii de patologie, inclusiv cea dentara si oro-maxilofaciala.........................................45 2. Aspecte clinice, diagnostice si terapeutice............................................................................82 Principii de diagnostic clinico-functional.............................................................................84 Evaluarea clinico-functionala a pacientului..........................................................................85 Principii generale de recomandare si prescriere a principalelor mijloace si modalitati terapeutice apartinand fizioterapiei.......................................................................................88 3. Termoterapia ca modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in cadrul patologiei de specialitate.................................................................................................................................90 Aplicatiile de caldura si rece.................................................................................................90 Aplicatiile de rece sau gheata (crioterapia).........................................................................100 4. Electroterapia ca modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate. .................................................................................................................................................102 Bazele fiziologice ale electroterapiei..................................................................................102 Curentul galvanic, galvanoionizarea: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii..............104 Curentii de joasa frecventa: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati si tehnici de aplicare, indicatii si contraindicatii...............109 Curentii de medie frecventa: actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, aparatura si tehnici utilizate, indicatii si contraindicatii.....................................................117 Terapia cu inalta frecventa - undele scurte, terapia cu inalta frecventa pulsatila si undele decimetrice: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati de aplicare, indicatii si contraindicatii...............................................................120 Terapia cu ultrasunete: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii. Terapia combinata: ultrasunet si CDD................................................................................................................128 Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa: actiunile campurilor magnetice, efecte fiziologice, metodologia de aplicare, indicatii si contraindicatii........................................133 Fototerapia cu RUV si RIR: proprietati fizice, aparatura utilizata, actiunile biologice, efectele fiziologice, modalitati sau tehnica de aplicare, indicatii si contraindicatii............137 5. Masajul locoregional: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate. Tehnici, actiune fiziologica, clasificari, efecte, indicatii si contraindicatii. Criomasajul.............................................................................................................................149 6. Kinetologia medicala locoregionala: modalitate fizioterapeutica cu aplicabilitate in patologia de specialitate..........................................................................................................164 Kinetoprofilaxie si kinetoterapie.........................................................................................164

Elemente de anatomie functionala locoregionala si de biomecanica a mandibulei............164 Bazele fiziologice si fiziopatologice ale kinetoterapiei......................................................165 Obiectivele kinetoterapiei locoregionale............................................................................170 Programe de kinetoterapie locoregionala (tehnici, exercitii si metode)..............................173 Mecanoterapia sau kinetoterapia asistata de dispozitive si realizata pe aparate (mecanoterapia activa si/sau pasiva asistata de aparate pentru asigurarea ortodontiei sau de reabilitare ocluzala posturala).............................................................................................178 7. Terapia ocupationala. .........................................................................................................184 Definitii, obiective, mijloace terapeutice si de recuperare functionala...............................184 Parafunctii, obiceiuri vicioase, deconditionare, purtarea de gutiere si alte dispozitive de redresare si reposturare.......................................................................................................185 8. Laserterapia: modalitate terapeutica cu larga aplicabilitate in patologia de specialitate....186 9. Biofeedback. Terminologie, continut, principii, aplicatii practice in contextul patologiei de specialitate...............................................................................................................................189 10. TENS, acupunctura, electropunctura, presopunctura, tratamentul punctelor si zonelor trigger ca terapie adjuvanta a patologiei de specialitate.........................................................193 11. Fizioterapia de intretinere si de recuperare postoperatorie: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice. ....................................203 12. Fizioterapia in inflamatii si infectii ale regiunii orale si maxilofaciale: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice...............209 13. Fizioterapia si recuperarea dupa traumatisme locoregionale: contuzii, fracturi. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice...............212 14. Fizioterapia in patologia articulatiei temporo-mandibulare: prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice......................................213 15. Fizioterapia durerii regiunii orale si maxilofaciale, inclusiv durerea din cancer. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice, clasificare, particularitati terapeutice .................................................................................................................................................217 16. Fizioterapia in pareza si paralizia de nerv facial. Prezentarea mijloacelor si modalitatilor fizioterapeutice........................................................................................................................221 17. Bibliografie ......................................................................................................................223

1. Introducere. Istoricul fizioterapiei ca specialitate. Aplicabilitate in cadrul patologiei studiateFizioterapia sau Medicina Fizica actuala dispune de o fundamentare stiintifica moderna. Metodele fizicale reprezinta doar o parte din arsenalul terapeutic al Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala la care se adauga Balneologia, ca parte traditionala a specialitatii. In Romania, specialitatea este comuna, cuprinzand ambele domenii, medicina fizica si de recuperare medicala, numita si fizioterapie, cat si medicina balneara. Medicina Fizica sau Fizioterapia este o specialitate clinico-terapeutica ce presupune interdisciplinaritate si care se bazeaza pe cercetarile moderne, clinice si experimentale, menite sa confirme mecanismele de actiune si efectele agentilor fizicali aplicati. Factorii sau agentii fizicali sunt reprezentati de termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia, electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, terapia ocupationala etc. Alaturi de acesti agenti fizicali, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale tractiunilor si manipularilor, purtarea de orteze, proteze, prescrierea medicamentelor adecvate, programe nutritionale adaptate etc. Preocuparile privind efectele electricitatii asupra corpului omenesc sunt vechi si dateaza din secolul al 18-lea iar nume precum Charles du Fay, Benjamin Franklin, Johan Gottlob Krueger, Pivati, Bianchi si Veratti, Richard Lovett, Galvani, Volta, Wilkinson, Faraday, G.B. Armand Duchenne, Erb, Stanger etc, sunt doar cateva dintre cele care s-au impus in studiile si descoperirile efecuate, cat si in literatura de specialitate. Electroterapia a beneficiat de o dezvoltare bazata pe date experimentale de fiziologie si fiziopatologie inca din a doua jumatate a secolului al 19-lea dar si pe parcursul secolului 20. Toate aceste date au contribuit la explicarea si intelegerea unor fenomene electrofizice si electrofiziologice, ceea ce a condus la fundamentarea stiintifica a acestui domeniu terapeutic. Studiile efectuate si descoperirile realizate de numerosi savanti in domeniu, precum Hodgkin, Huxley, Nernst, Pfluger, Hermann, Gasser, Sherrington, Raymond etc, au asigurat progresele obtinute de-a lungul timpului. Aceste progrese au facilitat dezvoltarea si diversificarea cercetariilor privind amplificarea utilizarii si aplicarii electroterapiei asupra uneor domenii largi de patologie umana. Dupa cum se va vedea mai departe, electroterapia isi gaseste utilitarea in sfera: patologiei reumatismale, inflamatorii si degenerative, neurologice, ortopedice si posttraumatice, ORL, oro-maxilofaciale, circulatiei periferice, statusului post interventie chirurgicala etc. Aceleasi afirmatii sunt valabile si in ceea ce priveste aplicarea curentului de inalta frecventa sau diatermia, cat si in privinta fototerapiei, magntoterapiei si laserterapiei de joasa putere. Amintim o serie de nume ale cercetatorilor din domeniu, care au adus o contributie consistenta, fundamentata stiintific, valabila si astazi, in privinta electroterapiei, si anume: Leduc, Kowarschick, Bergonier, Hufschmidt, Edel, Gildemeister, Wyss, Schliephake, Reviere, Bassett, Yasuda, Fukada, Pilla, Hinsenkamp etc. In practica actuala de specialitate s-a recurs la introducerea unor noi metode terapeutice si la perfectionarea celor deja existente prin combinarea mijloacelor si modalitatilor terapeutice cunoscute si prezentate succint anterior. Pornind de la domeniile de baza ale electroterapiei, sa diversificat aplicarea ultrasunetelor in sistem pulsatil, terapia combinata a curentilor

diadinamici sau de joasa frecventa cu terapia de inalta frecventa, electroterapia musculaturii slabite, terapia electrica a musculaturii spastice, combinarea curentilor continui cu cei de joasa freventa, combinatii ale curentilor de medie frecventa, combinatii ale electroterapiei cu laserterapia de joasa putere etc. Toate aceste progrese prezentate, obtinute de evolutia cunostiintelor si tehnicilor din domeniu, cat si de gradul de dezvoltare al aparaturii moderne de specialitate ne conduc la convingerea ca fizioterapia va avea si in continuare realizari terapeutice spectaculoase in majoritatea domeniilor de patologie medicala. Si in domeniul fototerapiei sau al utilizarii terapeutice a energiei radiante luminoase, au existat o serie de descoperiri si puneri la punct, ceea ce a permis dezvoltarea aplicarii razelor infrarosii si ultraviolete asupra unui anumit sector din domeniul terapeutic. Herodot, in secolul al 5-lea, a facut asocierea dintre soare si cresterea si dezvoltarea oaselor. Romanii recomandau soarele pacientilor cu boli reumatismale, persoanelor suferinde de sciatica si recomandau cura helioterapica altor categorii de persoane. In secolul al 19-lea se recomanda pentru prima data o aplicatie dozata progresiv a helioterapiei iar baile de soare sunt recomandate in scop terapeutic unei game largi de afectiuni, precum reumatismul, atoniile musculare, astenia generala si convalescenta, rahitismul si alte tulburari de crestere la copii, tuberculoza etc. Tot in aceasta perioada incep sa apara si preocuparile pentru studierea energiei luminoase si a surselor de generare artificiala a acesteia. Prima producere artificiala de radiatii ultraviolete cu arc voltaic, efectuata la inceputul secolului al 19-lea, a constituit un moment de referinta in privinta tratamentului cu RUV artificiale si patologia legata de cresterea si dezvoltarea organismului uman, TBC-ului, a lupusului tuberculos cutanat, psoriazis etc. In timp, gama afectiunilor s-a diversificat, fototerapia devenind, fie terapie de sine statatoare, utila in tratarea diferitelor afectiuni dermatologie, neuromusculoarticulare, din sfera afectiunilor ORL, a afectiunilor specialitatii medicinii dentare, din sfera oro-maxilofaciala etc, fie terapie adjuvanta celorlalte mijloace si modalitati terapeutice. La randul sau, terapia prin miscare si masoterapia sau terapia prin masaj prezinta o vechime impresionanta, fiind in legatura cu observatia omenirii ca miscarea si exercitiile fizice aduc beneficii neindoielnice asupra starii de sanatate a organismului. Terapia prin miscare sau kinetoterapia s-a bazat pe cunoasterea corpului omenesc si a functiilor lui dar si a bolilor si a consecintelor acestora asupra diferitelor segmente, organe sau asupra organismului in ansamblul sau. Printre primele referiri la sisteme organizate de posturi si miscari cu scop terapeutic se afla si cele cu o vechime de peste 4700 de ani. De la primele programe de exercitii fizice efectuate in scop terapeutic, pana la sistemele de exercitii de facilitare neuromusculara proprioceptiva sau de biofeedback efectuate astazi se afla o cale metodologica si conceptuala lunga, parcursa dea lungul timpului. Indienii, chinezii si grecii au pus bazele notiunii de gimnastica profilactica si terapeutica. Hipocrate arata contraindicatiile exercitiului fizic si masajului, fiind totodata primul care sesizeaza relatiile: muschi-miscare, imobilizare-atrofie musculara, exercitiu fizicrefacere de masa si forta musculara, program de gimnastica-remediu pentru bolile mintale, deficit functional-recuperare functionala, cultivarea calitatilor fizice ale corpului omenescpracticarea activitatii fizice sau a jocurilor sportive. Tot Hipocrate este cel care afirma faptul ca organele isi pastreza capacitatea lor functionala si integritatea prin utilizare adecvata si pe calea practicarii unui exercitiu adecvat. Romanii Asclepiades, Cornelius Celsius, Herodicus, Flavius Philostratus, Caelius Aurelianus au inteles valoarea kinetoterapiei, recunoscandu-i eficienta in afectiuni precum insomnie si ascita, precum si valoarea exercitiilor fizice si a mersului pe jos in recuperarea bolnavilor cu hemiplegie si alte paralizii, cat si valoarea masajului si a exercitiilor terapeutice dozate cu grija, in functie de starea pacientului, ajutand

la eliminarea substantelor de balast si la asuplizarea unor segmente. Sunt descrise pe larg tehnicile exercitiilor terapeutice recomandate in paralizii, reumatism, in statusul postoperator, sunt prezentate ordinea exercitiilor pasive si active, ritmul exercitiilor, valoarea si momentul introducerii repausului. Avicenna si Haly Abbas, cei doi mari medici ai Orientului, descriu exercitiul fizic in scop terapeutic si profilactic, aratand utilitatea practicarii miscarii in scopul prevenirii imbolnavirilor. In Europa secolului al 15-lea s-a manifestat din nou preocuparea pentru practicarea exercitiului fizic. In Italia, scolile care presupuneau instruirea tinerilor promovau si practicarea exercitiilor fizice. In secolul al 16-lea se pune accentul pe igiena, valoarea exercitiului fizic si apare ideea terapiei ocupationale. Exista autori care apreciaza ca exista doua tipuri de exercitii, cel simplu sau gimnastica si exercitiul de munca, adica terapia ocupationala. In aceeasi idee, Ambroise Pare arata faptul ca dupa fracturile membrelor sunt obligatorii exercitiile de gimnastica. Cartile care au fost scrise in secolul al 16-lea subliniaza ideea de kinetoprofilaxie (exercitii fizice practicate de persoane sanatoase si/sau sedentare) si propun programe de exercitii individualizate, selectate si adaptate in ideea de recuperare functionala. Incepand cu secolul al 17-lea, scrierile medicale sunt numeroase, ele subliniind valoarea exercitiului fizic, oferind indicatii in privinta practicarii lui, aratand faptul ca miscarea este esenta si expresia vietii insasi. La inceputul secolului al 18-lea, Hoffmann intuieste multiplele valente terapeutice ale kinetoprofilaxiei si kinetoterapiei, inclusiv a celei ocupationale. In acelasi secol si alte personalitati si-au adus contributia la promovarea kinetoterapiei ca fiind cel mai bun mijloc de a prezerva sanatatea, la sublinierea necesitatii practicarii gimnasticii medicale preventive si corective, in scopul slabirii, al cresterii de forta musculara, al mentinerii si redobandirii mobilitatii, al corectarii curburilor patologice ale colonei vertebrale, la evidentierea eficientei alternarii repausului cu miscarea, la recomandarea de a practica o serie de sporturi cu valente terapeutice, la dezvoltarea unei aparaturi menite sa ajute miscarea si la promovarea terapiei ocupationale. S-au vehiculat notiuni precum cele de gimnastica pedagogica si educativa, gimnastica militara, gimnastica ortopedica si medicala, gimnastica estetica. Incepand cu secolul al 19-lea se constata o adevarata revolutie, gimnastica fiind privita ca o notiune coerenta, guvernata de legi precise. Se face referire la pozitii si exercitii de gimnastica, exercitiile fizice avand rol corectiv, fiind destinate pozitiilor vicioase, avand un ritm de desfasurare cu rolul de a ameliora circulatia dar si pentru a asigura armonia de miscare. Apar notiunile de exercitii de relaxare, asuplizare si de tonifiere prin contractii musculare concentrice, excentrice si statice. In acelasi secol, al 19-lea, in Suedia apare notiunea de mecanoterapie ca metoda de ameliorare a efortului muscular si de asuplizare articulara. Zanger este creatorul unui numar de aparate mecanice ce au avut succes atat in Europa cat si pe continentul American. In aceeasi perioada, de actualitate devin si programele de kinetoterapie cu privire la bolile cardiovasculare, neurologice si respiratorii. Secolul al 20-lea se caracterizeaza prin: aparitia exercitiilor Klapp pentru reducarea scoliozelor, introducerea de catre Bergonie a terapiei ocupationale ca forma de gimnastica medicala pentru deficientii motori, consolidarea scolii de kinetoterapie americana care a avut la baza exercitiile propuse de McKenzie, dezvoltarea programelor de exercitii fizice pentru poliomielitici, aparitia notiunii de hidrogimnastica, introdusa in 1924 de Charles Lowman si completata de Hubbard, introducerea unor noi tehnici si metodologii alaturi de cele deja cunoscute, cum ar fi suspensoterapia intr-un cadru-cusca, imaginata de Olive Guthrie-Smith, aparitia suitei de exercitii Burger pentru bolile vasculare periferice, a exercitiilor Codman pentru umar, a kinetoterapiei din unele boli interne a lui Kohlrausch, introducerea de catre Mennell a tehnicilor de manipulare articulara, separat de tehnica osteopatica si chiropraxie din

care au derivat, aparitia unor metode kinetoterapeutice specifice care se adreseaza patologiei coloanei vertebrale lombare, ale lui Williams, promovarea cresterii fortei musculare prin culturism dar si prin tehnica introdusa de Thomas, De Lorme si Watkins pentru tonifierea musculara prin exercitii cu rezistenta progresiva, introducerea tehnicilor de izometrie scurta de catre Hettinger si Muller care au revolutionat si metodologia antrenamentului sportiv, aplicarea tehnicilor de facilitare neuromusculara de catre Kabat, Knott, Voss, Bobath, Rood, Stockmeyer, Brunnstrom s.a., aparitia metodelor de biofeedback, a metodei conditionarii operationale, a tehnicilor bazate pe componenta motivationala sau pe efectul tranchilizant al exercitiului fizic. Masajul a fost utilizat de-a lungul istoriei omenirii datorita efectelor sale benefice, asigurand ameliorarea disconfortului si a sindomului dureros. Radacinile sale se regasesc in China antica, in urma cu 4800 de ani. Egiptenii, budistii, persanii si japonezii au utilizat tehnicile de masaj si miscarile sau manipularile in terapia unui numar mare de afectiuni si imbolnaviri. In secolul al 15-lea Hippocrate a subliniat utilizarea masajului ca modalitate terapeutica intr-o serie de afectiuni. Ulterior, grecii, apoi francezii, suedezii, englezii s.a. au recurs la masaj ca fiind un mijloc terapeutic important, stabilind tehnici de aplicare si metodologie de lucru. Literatura de specialitate a secolului al 20-lea, subliniaza efectele favorabile ale masajului terapeutic asupra unora dintre segmentele corpului, aflate la distanta de zona masata, numind acest fenomen drept masaj reflex sau masaj al tesutului conjunctiv (dupa cum il numesc terapeutii din S.U.A.). In contextul cautarilor unor terapii alternative, omenirea a incercat sa raspunda de-a lungul timpului la intrebarile referitoare la ce este lumina si cum actioneaza ea asupra ochiului in principal, si asupra intregului organism, in secundar. Efectul luminii de mare intensitate asupra ochiului a fost constatat in urma cu mii de ani. Arsurile retiniene sunt cauza scaderii acuitatii vizuale si se datoreaza RIR din spectrul luminii solare, atunci cand sunt receptionate neprotejat. Prima referire la teoria luminii de mare intensitate si la teoria laserelor a fost facuta de Einstein, cand s-au introdus si notiunile de emisie spontana si emisie stimulata. Dupa amplificarea de microunde prin emisie stimulata a radiatiei, atentia cercetatorilor s-a orientat asupra obtinerii aceluiasi efect la frecvente cu cateva ordine de marire mai mari, obtinandu-se amplificarea luminii prin stimularea emisiei de radiatii. Altfel spus, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation sau LASER. In anul 1960 laserul cu rubin este folosit in oftalmologie pentru fotocoagulare iar in 1962 cercetatorii romani de la Institutul de Fizica Atomica din Bucuresti obtin efect laser in amestecul He-Ne. Ulterior, se descopera laserul cu semiconductori. Din 1964 incepe folosirea laserelor cu CO2 in afectiunile dermatologice, inclusiv in cancerele de piele. Ulterior, laserele cu CO2 sunt utilizate in neurochirurgie, chirurgie generala, cat si vasculara, chirurgie plastica si reparatorie, in sfera afectiunilor ORL, in oncologie, ortopedie-traumatologie. Din 1992 laserul Nd-YAG este utilizat in artroscopia genunchiului si a umarului. Terapia de biostimulare laser este utilizata astazi in diferite domenii de patologie, precum: osteoporoza, bolile reumatismale, suferintele neurologie, cele din sfera ORL, inclusiv algiile periferice, posttraumatica, dermatologie, sfera oro-maxilofaciala etc. In cele ce urmeaza sunt trecute in revista principalele mijloace si modalitati terapeutice prin care Medicina Fizica si de Recuperare Medicala reuseste sa asigure profilaxia sau sa reeduce functional o serie de afectiuni insotite de deficite motorii de diferite grade. Biofeedback-ul este recunoscut drept procedura terapeutica in jurul anilor 1960. In contextul fizioterapiei insa, biofeedback-ul este mentionat inca de la inceputul secolului al 20-lea, cand Jacobson a utilizat un echipament rudimentar cu ajutorul caruia a evidentiat starea de tensiune din masa musculara, in vederea obtinerii terapeutice a starii de relaxare ulterioara.

Din practica medicala si din studiile de specialitate se remarca tendinta unui numar din ce in ce mai mare de persoane de a renunta la serviciile oferite de industria farmaceutica si de a inlocui medicamentele cu remedii naturale, precum cele reprezentate de plantele medicinale, homeopatie, acupunctura, diete speciale si adaptate, fizioterapie, masaj, presopunctura etc. Toate aceste metode de tratament formeaza un nou capitol al medicinii, numit bioterapie. Vorbind despre acupunctura, este de subliniat faptul ca practicile medicinii chineze au rezistat timp de 5000 ani, pentru ca astazi sa fie de mare actualitate. La randul sau, presopunctura sau acupunctura fara ace are o istorie mai mult sau mai putin recenta, raportat la interesul pe care l-a suscitat aceasta modalitate terapeutica asupra specialistilor preocupati de medicina alternativa.

Prezentarea principalelor mijloace si modalitati terapeuticePrincipalele mijloace si modalitati terapeutice ale Fizioterapiei sau Medicinii Fizice si de Recuperare Medicala se regasesc in stransa interdepenenta cu patologia careia se adreseaza. Factorii sau agentii fizicali utilizati sunt reprezentati de: termoterapia (terapie utilizand agentul termic) cu varianta sa, hidrotermoterapia (sau baia terapeutica), electroterapia (curentul continuu si cei de putere joasa si medie), la care se adauga diatermia (curentii de inalta frecventa, precum undele scurte si ultrasunetele), magnetoterapia, fototerapia (RUV, RIR), laserterapia de joasa putere, masoterapia (terapie prin masaj), kinetoterapia (terapie prin miscare) cu varianta sa, hidrokinetoterapia, hidrokinetoterapia, mecanoterapia, manipularile si tractiunile, terapia ocupationala etc. Dupa cum aratam, specialitatea de Medicina Fizica si Recuperare Medicala beneficiaza si de efectele biofeedback-ului, ale stimularii neuromusculare electrice transcutanate, ale acupuncturii, electropuncturii si presopuncturii, de purtarea de orteze si/sau proteze, de prescrierea medicamentelor adecvate, de respectarea unor programe nutritionale adaptate etc. Termoterapia Termoterapia este o metoda de tratament nespecific, care utilizeaza drept agent fizical terapeutic factorul termic, cald sau rece, vehiculat de catre diversi vectori, precum: apa in diferite stari de agregare si aplicata extern, lumina, aerul, parafina, namolul, nisipul. Termoterapia face parte din mijloacele si modalitatile fizioterapiei, constituind o modalitate terapeutica cu efecte fiziologice, fiziopatologice si terapeutice cunoscute, cu tehnica de aplicare bine pusa la punct dar si cu indicatii si contraindicatii binecunoscute si prestabilite. Raspunsul terapeutic este in deplina concordanta atat cu tipologia individuala a pacientului si reactivitatea acestuia, cu tehnica de aplicare a termoterapiei, metoda aleasa si dozarea procedurii sau a factorului terapeutic, cat si cu indicatiile si contraindicatiile cunoscute. Hidrotermoterapia Hidroterapia se refera la o serie de proceduri care utilizeaza apa simpla aflata la diferite temperaturi, ele concretizandu-se prin bai generale sau partiale in care sunt imersate segmente sau intreg corpul uman. Ca si procedurile de termoterapie, baile se clasifica in functie de temperatura apei, de durata procedurii, de suprafata corpului tratata si se supune unor reguli metodologice, tinand cont de o serie de indicatii si contraindicatii. Crioterapia O modalitate terapeutica aparte este crioterapia, reprezentand aplicarea locoregionala a unor temperaturi aflate sub 0 grade, principalii vectori fiind cei prezentati anterior, in special gheata, aerul rece si apa cu o temperatura aproape de cea de inghet. De mentionat si faptul ca scaderea temperaturii locoregionale se poate obtine si chimic, pe calea terapiei topice medicamentoase. Beneficiile terapeutice sunt mult mai consistente in contextul patologiei inflamatorii si algice, in comparatie cu alte metode clasice, cunoscute si frecvent utilizate.

Electroterapia Electroterapia este o metoda de baza a Fizioterapiei, fundamentata de progresele legate de industria electronica. Principiul de actiune al stimului electric asupra organismului se afla in legatura cu cunoasterea si intelegerea notiunilor fundamentale de electrofiziologie a structurilor neuromusculare, avand in vedere faptul ca orice agent electric aplicat asupra acestor tesuturi constituie un stimul care produce o reactie locoregionala, la distanta sau la nivelul intregului organism. Modul de actiune al curentilor electrici terapeutici se bazeaza pe proprietatile de iritabilitate si excitabilitate ale substratului (celule vii) de a reactiona. Metodologia de aplicare tine cont de durata si intensitatea stimului electric, de tipul de curent utilizat, de indicatii si contraindicatii terapeutice. Curentul continuu este frecvent utilizat pentru proprietatile sale terapeutice, dovedite experimental si clinic, aplicarea sa fiind cunoscuta sub numele de galvanizare. Daca se asigura si vehicularea unor substante dincolo de bariera tegumentara sau mucoasa, procedeul se numeste galvanoionizare. De mentionat faptul ca galvanoterapia mai poate fi aplicata si sub forma bailor galvanice, procedeu utilizat in special in Statiunile Balneare si mai putin in Bazele de Fizioterapie si de Recuperare Medicala ale Spitalelor sau in Sectiile de Recuperare Medicala. Curentii electrici terapeutici de joasa frecventa sunt caracterizati prin impulsuri electrice succedate ritmic, singulare sau in serii, avand efecte excitatorii sau analgezice. Terapia prin curenti de joasa frecventa se refera la stimularea musculaturii normoinervate, a celei denervate, la terapia musculaturii spastice dar si la aplicatiile in scop analgezic si la electropunctura. Modalitatile de aplicare tin cont de patologia careia se adreseaza, de indicatiile si contraindicatiile aferente. Curentii terapeutici de medie frecventa au in principal efect de stimulare asupra musculaturii scheletice, actiune analgezica si vasomotorie, precum si o serie de efecte derivate de la cele prezentate. Modalitatile de aplicare, patologia careia se adreseaza si contraindicatiile aferente sunt dependente de frecventa curentului vor fi prezentate in capitolele ce urmeaza. Terapia cu inalta frecventa Terapia cu inalta frecventa se refera la aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice cuprinzand terapia cu ultrasunete, cu unde scurte, precum si cu unde decimetrice si microunde. Efecte terapeutice superioare se obtin si prin utilizarea adecvata a inaltei frecvente pulsatile. Modul de actiune, indicatiile terapeutice si contraindicatiile sunt subordonate capitolului de patologie caruia i se adreseaza. In practica medicala de specialitate se utilizeaza combinatia terapiei cu ultrasunete cu cea de joasa frecventa, in vederea obtinerii unor efecte terapeutice superioare si persistente in timp. Magnetoterapia Magnetoterapia se bazeaza pe efectele biologice, fiziologice si fiziopatologice ale aplicatiei unui camp magnetic alternativ sau in impulsuri. In contextul terapiei cu camp magnetic de joasa frecventa intervine fenomenul de inductie magnetica care explica o serie dintre efectele terapeutice care iau nastere intr-un organism amplasat intr-un astfel de camp. Bazele fiziologice ale terapiei cu campuri magnetice, modalitatile de aplicare, indicatiile si contraindicatiile acestui tratament vor fi prezentate in cadrul capitolului respectiv. Fototerapia Fototerapia reprezinta utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase. Terapia cu lumina poate fi asigurata de o sursa naturala sau artificiala. Sursa naturala a energiei radiante luminoase este soarele iar utilizarea ei in scop terapeutic se numeste helioterapie. Energia radianta luminoasa furnizata de aparatele medicale este rezultatul transformarii energiei

electice. Actiunea fizico-chimica a luminii, efectele biologice, fiziologice, clinice si terapeutice, indicatiile si contraindicatiile, tehnica aplicatiei sunt prezentate in capitolul corespunzator. Masajul terapeutic Masajul terapeutic reprezinta un grupaj de manevre de tip manual sau mecanic, prin care se actioneaza asupra straturilor tisulare subiacente tegumentului. Tegumentul este si el influentat sau stimulat, producandu-se locoregional sau la distanta reactii cu efect sedativ sau excitant, tonicizant si biotrofic. Tehnicile, indicatiile, limitele sau contraindicatiile tractiunilor, manipularilor si masoterapiei vor fi prezentate detaliat la capitolul respectiv. Kinetologia Kinetologia este stiinta care se ocupa cu studiul miscarii organismelor vii si al structurilor care participa la aceste miscari. Mai precis, kinetologia cu aplicabilitate in medicina, studiaza mecanismele neuromusculare si articulare care participa la activitatile motrice considerate a fi normale. Kinetoterapia sau terapia prin miscare este o notiune inclusa in termenul generic de kinetologie. Kinetoterapiei i se alatura kinetoprofilaxia. Kinetologia profilactica sau kinetoprofilaxia cuprinde totalitatea metodelor si mijloacelor kinetologice care se refera la mentinerea si intarirea starii de sanatate, cu prevenirea starii de boala. Kinetoprofilaxia presupune atat profilaxia primara, cat si cea secundara, cu prevenirea agravarii si a aparitiei complicatiilor unor boli cronice, care presupun existenta unor deficite functionale. Kinetologia de recuperare este principala modalitate de recuperare functionala recurgand la o metodologie specifica. Kinetologia terapeutica sau kinetoterapia isi restrange domeniul de activitate, lasand loc celorlalte doua aspecte, cel profilactic si cel de recuperare functionala. Totusi, din obisnuinta exista tendinta de a folosi acest termen in mod nediferentiat, indiferent de scopul urmarit de terapia prin miscare ce a fost aplicata. Programele de kinetologie profilactica, terapeutica sau de recuperare sunt diferentiate doar prin obiectivele urmarite si prin metodologia aplicata, si mai putin prin tehnicile folosite. Kinetologia medicala este considerata totodata, parte foarte importanta a medicinii fizice sau fizioterapiei. Alaturi de kinetologie se regasesc mijloace si modalitati terapeutice precum: masajul, termoterapia, hidroterapia, electroterapia, laserterapia si terapii adjuvante ale acestora. In literatura de specialitate se face referire la o triada terapeutica cu reale efecte benefice, si anume: termoterapie-kinetologie medicala-masajul terapeutic. In literatura si practica de specialitate, alaturi de notiunea de kinetologie se regaseste si termenul de gimnastica medicala. Gimnastica medicala are un domeniu mai limitat, atat ca obiective, cat si ca metodologie si tehnici utilizate. Principalul sau scop este acela al mentinerii formei fizice si acela de a reduce unele deficite functionale. Kinetologia profilactica este aceea care ar trebui sa preia domeniul de activitate al gimnasticii medicale. Termenul de cultura fizica medicala este neinspirat, deoarece ofera ambiguitate in privinta scopului declarat si al obiectivelor de indeplinit, ambiguitate metodologica si de tehnica, cat si lipsa de obiectivitate in aprecierea rezultatelor urmarite. Educatia fizica este o alta notiune des vehiculata dar este consacrata programelor de gimnastica din scoli, programe care au drept obieciv principal dezvoltarea armonioasa, fiind deci kinetoprofilaxie primara. Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul Mecanoterapia, tractiunile, manipularile si masajul reprezinta modalitati terapeutice numite si metode speciale, menite sa amelioreze sindromul dureros si in special pe cel disfunctional, uneori cu efecte imediate.

Terapia ocupationala Terapia ocupationala sau ergoterapia se incadreaza in sfera unui complex de metode de o mare variabilitate crae au drept scop reeducarea deficitelor functionale, utilizand in acest sens exercitii si procedee fizice din diverse activitati umane obisnuite, precum cele de munca, divertisment, de viata etc. Laserterapia Laserterapia de joasa putere promoveaza o cale eficienta de producere a analgeziei si de asigurare a accelerarii reparatiei tisulare intr-o multitudine de situatii patologice. Laserele utilizate sunt cu He-Ne sau cu diode cu RIR. Principiul terapeutic este de crestere a temperaturii locale cu augmentare circulatorie si metabolica locoregionala. Modalitatile terapeutice si tehnica de aplicare, precum si indicatiile si contraindicatiile terapiei cu laser de joasa putere sunt adaptate domeniului terapeutic caruia i se adreseaza. Acesta este foarte larg, incluzand, printre altele si patologia locoregionala oro-bucomaxilara. Biofeedback-ul Biofeedback-ul reprezinta o metoda terapeutica adjuvanta celor prezentate anterior si care se defineste ca fiind o tehnica ce utilizeaza echipament, in special electronic, in scopul evidentierii sub forma de semnal acustic si/sau vizual a unora dintre evenimentele fiziologice interne organismului uman. Aceste informatii ajuta la manipularea evenimentelor involuntare sau greu de perceput prin manipularea semnalelor astfel receptionate. Tehnica plaseaza vointa umana intr-un loc liber al unei bucle deschise de feedback, primind numele de biofeedback. In literatura de specialitate se face referire la biofeedback-ul electromiografic, la cel postural, de presiune sau termic, al tensiunii arteriale, respirator etc. Cea mai larga aplicabilitate a biofeedback-ului este reprezentata de fizioterapie, asigurand terapia de relaxare, facilitand antrenamentul autocontrolat la efort fizic si asigurand control mioelectric. Astazi, tehnica biofeedback-ului se foloseste ca atare sau in asociere cu termoterapia, tehnicile kinetologiei de recuperare sau profilactice, tehnicile de meditatie etc. Domeniile de activitate, indicatiile si limitele, contraindicatiile, tehnicile si modalitatile de aplicare vor fi descrise pe larg la capitolul respectiv. Stimularea nervoasa electrica transcutanata SNET sau TENS SNET sau TENS constituie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute sau cronice, de diferite cauze. Utilizarea stimulilor electrici in tratamentul sindromului dureros este o practica veche, legata de istoria electroterapiei. Ea consta in folosirea unui curent de joasa frecventa in scop electroanalgezic. Acupunctura, electropunctura, presopunctura sau terapia punctelor trigger Acupunctura, electropunctura, presopunctura si terapia punctelor trigger sunt considerate terapii analgezice, aplicate drept tratament alternativ, adaptat patologiei de specialitate.

Mecanisme de actiune ale agentilor terapeutici utilizati (bazele fiziologice si fiziopatologice, biomecanica loco-regionala)Agentii fizicali, precum caldura, recele, lumina, presiunea au constituit agenti terapeutici de mii de ani. Recent, acestia au fost reconsiderati si, alaturi de ei, s-au dezvoltat modalitati terapeutice precum diatermia (undele scurte, microundele si ultrasunetele), electroterapia si magnetoterapia, kinetoterapia, mecanoterapia, manipularile, elongatiile si terapia ocupationala, carora li s-au adaugat laserterapia si celelalte terapii adjuvante (biofeedback-ul, stimularea neuromusculara electrica transcutanata, acupunctura, electropunctura, presopunctura, terapia punctelor trigger etc). Beneficiile terapeutice ale principalelor mijloace

si modalitati terapeutice ale fizioterapiei se afla in stransa legatura cu mecanismele lor de actiune. Termoterapia Termoterapia este o metoda terapeutica nespecifica, ce utilizeaza drept agent terapeutic factorul termic (cald-rece), vehiculat pe calea apei, luminii, aerului, parafinei, nisipului, namolului. Termoterapia apartine metodelor fizioterapiei, raspunsul terapeutic fiind conditionat de factori ce apartin caracteristicilor agentului termic, pe de o parte dar si celor ale substratului (organismul uman), pe de cealalta parte. Astfel, cantitatea de energie pierduta sau castigata de un tesut depinde de: natura tesutului vizat, natura agentului termic utilizat si de durata expunerii. Factorul termic conditioneaza comportamentul termic al organismului uman. In aceasta idee, organismele evoluate reactioneaza la factorii de mediu prin procesul de adaptare, mentinand astfel, starea de sanatate si de echilibru a mediului intern. Aceasta caracteristica a organismelor vii, de a-si mentine caracteristicile morfofunctionale constante se numeste homeostazie, reprezentand conditia fundamentala a existentei si evolutiei organismelor vii. Cand apar modificari ale mediului intern, induse de agenti externi (mediu extern) sau de conditii interne (metabolismul propriu), intra in actiune mecanismele homeostatice de reechilibrare de natura fizica, enzimatica, hormonala si nervoasa. Termoterapia, ca metoda terapeutica nespecifica, se adreseaza mecanismelor de mentinere a homeostaziei, de echilibrare a mediului intern al organismului uman, pe calea stimularii si a reglarii sale de tip feedback. Mentinerea constanta sau intre anumite valori a temperaturii mediului intern se numeste homeotermie si reprezinta o caracteristica fundamentala si prioritara a homeostaziei mediului intern. Omul este considerat un organism homeoterm, care prezinta insa o diferenta intre comportamentul termic al organelor interne (toraco-abdominale si intracraniene) si cel al regiunii periferice (aparat locomotor si tegumente). Homeotermia mediului intern la nivel central variaza foarte putin, intre 37,3-37,5C si este controlata in permanenta la nivelul centrilor hipotalamici. Homeotermia mediului intern la nivelul regiunii periferice se modifica sau variaza in limite mai largi, intre 33-36,5C, in raport cu temperatura mediului ambiant, fara consecinte functionale. Variatiile temperaturii cutanate semnifica o buna functionalitate a mecanismelor de termoreglare, prin care se conserva temperatura centrala. Se poate afirma faptul ca zona sau regiunea periferica joaca rolul de termoreceptie, tampon termic si de efector al termoreglarii periferice. Temperatura centrala a corpului este rezultatul proceselor termogenetice, contrabalansate de cele termolitice. Temperatura organismului uman prezinta insa o serie de variatii, dependente de: ritmul somnveghe (ritmul circadian etc), profilul hormonal si sexul persoanei, ingestia de alimente, varsta persoanei, administrarea de medicamente, rasa, variatiile sezonsiere si ale zonei geografice. Expunerea tegumentului la temperaturi peste 45-46C nu este confortabila iar expunerea prelungita la o temperatura de peste 50C poate cauza imbolnaviri. Temperaturile aflate sub 13C nu sunt confortabile iar daca corpul este racit sub 28C poate aparea decesul. Zona de neutralitate termica in aer este cuprinsa intre 26-30C. Temperatura de confort termic pentru o persoana imbracata se afla in jurul valorii de 21C si neimbracata in jurul valorii de 28C. Termoterapia, ca aplicatie terapeutica nespecifica, influenteaza urmatoarele procese: functiile membranei celulare, activitatea fosfolipidelor membranare, functia de aparare celulara, consumul de oxigen, activarea adenilciclazei, structurarea lanturilor de hidrocarburi si legarea insulinei de receptorii sai etc. Procesul de termoreglare presupune, dupa cum am mai aratat, doua aspecte, cel al termogenezei si cel al termolizei. Mentinerea la valori constante a temperaturii centrale este

rezultatul starii de echilibru care se obtine intre procesele de termogeneza si de termoliza. Aceste procese sunt stimulate prin excitarea receptorilor termici de catre stimulii sau agentii termici, indiferent de temperatura acestora si controlate la nivelul centrilor hipotalamici. Termoreglarea se realizeaza initial pe calea reactiilor involuntare, inconstiente, comandate la nivelul hipotalamusului si asigurate de sistemul neuroendocrin. Cand aceste reactii sunt depasite, incep reactiile voluntare, constiente, de tip comportamental. Sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil reprezentat de temperatura, sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor. Termogeneza presupune un proces de termoreglare chimica si se realizeaza prin reactii chimice celulare. In repaus si la o temperatura de neutralitate termica a mediului ambiant, marea majoritate a productiei calorice, 70% este asigurata prin termogeneza centrala, restul fiind asigurata de termogeneza periferica. In conditii de efort fizic productia calorica este asigurata aproape 100% de catre termogeneza periferica (prin contractia musculara). Si in conditii de temperatura scazuta a mediului ambiant, termogeneza este predominant periferica, ea putand creste prin frison termic (stare de tonus muscular crescut urmat de un set de contractii involuntare, ritmice, care incep la nivelul centurii scapulare si se extind la nivelul intregului corp) la care se adauga ulterior, miscarea voluntara. Simultan cu scaderea temperaturii mediului ambiant, prima reactie a organismului consta in vasoconstrictie, cu limitarea pierderii de caldura catre mediul inconjurator. Pentru a preveni hipotermia organismului, intra in actiune cea de-a doua reactie, aceea a stimularii termogenezei, cu intensificarea proceselor metabolice, cresterea tonusului muscular cu aparitia frisonului termic si declansarea miscarilor involuntare si ulterior, a celor voluntare. Stimularea termogenezei se face, in fapt, pe calea contractiei musculaturii striate, a activarii sistemului nervos simpatic cu vasoconstrictie periferica si eliberare si oxidare de acizi grasi, a stimularii functiei tiroidiene cu cresterea procesului oxidativ mitocondrial, si pe calea cresterii temperaturii corpului prin intensificarea proceselor oxidative. In ansamblul lor, in conditiile de temperatura scazuta a mediului ambiant, mecanismele termogenetice activate sunt: frisonul termic, senzatia de foame, secretia de adrenalina, de noradrenalina si a hormonilor tiroidieni, cu intensificarea proceselor metabolice, vasoconstrictia cutanata si piloerectia. Termoliza, la randul sau, presupune un proces de termoreglare fizica si se realizeaza pe calea celor patru procese fizice: iradierea, conductia, convectia si evaporarea. Iradierea reprezinta un proces de transfer de energie calorica de la obiectele calde la obiectele reci, fara sa se stabileasca un contact direct intre ele, pe calea radiatiilor electromagnetice din zona de infrarosu. Iradierea este cea mai importanta forma de termoliza in repaus, 60%, intensitatea radiatiei depinzand de capacitatea tegumentului de a emite radiatii, cat si de gradientul termic dintre organism si mediu. Imbracamintea poate modifica acest tip de termoliza. Conductia reprezinta pierderea directa de caldura, realizata prin contactul dintre obiecte cu temperaturi diferite, asigurand 3% din termoliza in repaus. Deoarece aerul este un slab conducator pentru energia calorica, zona de neutralitate termica a acestuia pentru organismul uman este extinsa. Apa, in schimb, asigura o conductibilitate termica crescuta pentru caldura, pierderea calorica fiind mult mai mare, in timp ce zona de neutralitate termica este limitata.

Convectia reprezinta pierderea de caldura dinspre organism spre mediu prin intermediul curentilor de convectie, ceea ce asigura 12% din termoliza de repaus, incluzand si pierderile de caldura de la nivelul cailor respiratorii. Evaporarea reprezinta 25% din termoliza de repaus, este asigurata de catre tegument si caile respiratorii in proportii egale si intensitatea ei depinde de mai multi factori, precum: temperatura mediului ambiant, gradul sau intensitatea efortului fizic desfasurat, suprafata tegumentara de schimb, temperatura tegumentului, prezenta curentilor de aer, gradul de saturare cu vapori de apa a mediului ambiant. Pentru temperaturi de peste 34,5-35C ale mediului ambiant, evaporarea devine principalul mijloc de termoliza, odata cu intrarea in activitate a glandelor sudoripare. In conditii de caldura si umiditate crescuta, evaporarea nu mai poate fi activata. Este inclusa si perspiratia insensibila. Evaporarea este un proces activ, consumator de energie. Termoliza se realizeaza in proportie de 85% la nivelul tegumentului, prin cele patru mecanisme prezentate, restul de 15% pierzandu-se pe cale respiratorie. Pierederea caldurii in mediu este influentata si de unii factori biologici, precum: debitul circulator, secretia sudoripara (intra in actiune la temperaturi ale mediului care depasesc 34,5C), grosimea tesutului celular subcutanat, suprafata corpului expusa contactului cu mediul. In ansamblu, in conditii de temperatura crescuta a mediului ambiant, sunt activate mecanismele de termoliza, precum: vasoldilatatia cutanata, sudatia, polipneea, anorexia, apatia, inertia, scaderea secretiei hormonilor tiroidieni. Dupa cum aratam, sistemul de control al termoreglarii presupune existenta celor cinci elemente: stimulul variabil (temperatura), sistemul senzitiv care inregistreaza stimulul variabil, setul de valori considerate normale pentru stimulul variabil respectiv, efectorii care pot modifica prin activitatea lor nivelul stimulului variabil si centrul de control care integreaza aferentele de la sistemul senzitiv, compara valorile reale cu cele cunoscute a fi normale si activeaza efectorii pe calea eferentelor. Stimulul termic este receptionat de catre receptorii termici aflati in periferie numiti si receptori periferici (de la nivelul tegumentului, mucoasei bucale etc, de tipul terminatiilor nervoase libere amielinice, receptorilor de tip corpuscul Krause si Ruffini care sunt prezenti la nivelul fetei si mainilor si de tipul terminatiilor nervoase libere, neincapsulate) si de catre cei situati la nivel central sau receptori centrali (asezati in jurul centrilor termici precum hipotalamus, talamus etc, fiind excitati direct de temperatura sangelui care iriga zona). Transmisia aferentelor termice se face prin fibre mielinice de tip A delta si prin fibre amielinice C. Fibrele ce transmit informatia termica de la nivelul fetei, merg pe calea nervului trigemen. In final, dupa ce a ajuns la cortex, informatia termica ajunge in centrii hipotalamici ai termoreglarii. Centrul termogenetic se afla la nivelul hipotalamusului posterior si este stimulat pe cale reflexa, primind excitatii de la receptorii periferici. Raspunsul consta in reactii de tip simpatoadrenergic, somatic sau endocrin. Reactiile simpatoadrenergice sau vegetative sunt reprezentate de modularea secretiei sudoripare, a circulatiei tegumentare, piloerectie si modificari metabolice. Daca temperatura unei zone cutanate scade sub 15C, vasoconstrictia initiala este urmata de vasodilatatie, ca mecanism de protectie fata de ischemia locala. Reactiile somatice se refera la modificarile de tonus si de forta musculara. Reactiile endocrine se bazeaza pe stimularea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian, cu cresterea termogenezei si scaderea termolizei la frig. Centrul antitermic este situat la nivelul hipotalamusului anterior si poate fi stimulat pe cale reflexa, cat si pe calea directa, a sangelui care il iriga, conducand la reactii simpatocolinergice

de tipul stimularii secretiei sudorale si la inhibarea centrului termogenetic, cu vasodilatatie secundara inhibarii vasoconstrictiei periferice. Procesul de termoreglare este solicitat de agentul termic, atat cel cald, cat si cel rece. Eferentele sunt coordonate si controlate de hipotalamus pe calea reactiilor vegetative (simpatoadrenergice), endocrine si somatice iar efectorii proceselor de termoreglare sunt reprezentati de: circulatia periferica, glandele sudoripare, sistemul NMAK, in special muschii, reactiile metabolice si reactiile comportamentale constiente, individuale. O prima reactie de raspuns la modificarile termice ale mediului extern il constituie reactiile comportamentale. Acestea sunt urmate de reactiile vasomotorii care constau in reglarea fluxului sanguin in functie de temperatura centrala si periferica prin doua mecanisme, si anume: redistribuirea sangelui spre diverse zone ale tegumentului si modificarea debitului cardiac. Urmeaza apoi procesul de sudoratie, cu participarea glandelor sudoripare, ca fiind principalul efector al termolizei la om. Sistemul nervos vegetativ este si el prezent in procesul de termoliza prin intermediul mediatorilor chimici (serotonina, adrenalina, histamina etc), implicandu-se in raspunsul vascular si in cel sudoripar. Termoterapia in aplicatiile locoregionale solicita si ea participarea procesului de termoreglare dar prin intermediul circulatiei superficiale a tegumentului si a musculaturii scheletice. 90% din reteaua circulatorie cutanata participa la reglarea schimburilor de caldura cu mediul pe calea retelei arteriale si arteriolare, a anastomozelor arteriovenoase, a retelei capilare si a celei venoase. Reglarea circulatiei cutanate se face pe cale neuronala, umorala (histamina, adrenalina, acetilcolina) si vegetativa (prin centrul vasomotor, pe cale simpatica eferenta). Reteaua circulatorie a musculaturii scheletice participa in special la schimburile nutritive si in mai mica masura la cele de termoreglare. Reglarea circulatiei musculare se realizeaza prin mecanism vegetativ simpatic, umoral (noradrenalina, adrenalina) si prin factori metabolici locali, care asigura o autoreglare circulatorie locoregionala. Dupa cum se poate constata, succesul terapeutic este in stransa legatura cu buna cunoastere a mecanismelor de actiune a agentului termic utilizat. Electroterapia Electroterapia actioneaza asupra organismului uman prin proprietatile sale stimulante care sunt urmate de reactii tisulare. Stimulii pot fi naturali, ei conducand la schimbari ce au loc la nivelul sinapselor terminatiilor nervoase sau pe calea receptorilor care pot declansa impulsuri nervoase. Stimulii mai pot fi artificiali, de natura fizica, chimica si electrica. In aceasta ultima categorie sunt incluse presiunea, frictiunea, radiatia luminoasa, sunetul, agentul termic, diferitele substante chimice sub forma de solutii, agentii electrici. Dintre acestia, stimulii electrici interfera activitatea sistemului nervos, actionand asemanator stimulilor naturali. Proprietatea celulelor vii de a reactiona la un stimul se numeste iritabilitate si consta in aparitia unei reactii tisulare locale, primare. Aceasta este urmata de o reactie tisulara secundara, numita excitabilitate, constand in transmiterea mai departe a efectului stimulului receptionat, de-a lungul celulelor si fibrelor nervoase, cu aparitia unor reactii specifice (contractie musculara, secretie glandulara etc). Pentru a produce o excitatie, stimulul trebuie sa atinga o anumita valoare a intensitatii sale, numita intensitate de prag si trebuie sa actioneze un timp minim necesar producerii reactiei de raspuns. Un astfel de comportament se inscrie in legea totul sau nimicsi este valabil pentru reactia unei singure celule. Daca, prin aplicarea agentului electric, sunt stimulate mai multe celule musculare, reactia de raspuns este mai puternica, in functie de intensitatea curentului si suprafata stimulata. Procesul de excitatie al unei celule conduce la modificari ale potentialului membranar, corespunzatoare procesului de depolarizare, cu aparitia potentialului de actiune al celulei

respective. Atat pe perioada depolarizarii, cat si pe durata perioadei imediat urmatoare, cea de repolarizare, se instaleaza o perioada refractara la orice alt stimul aplicat. La o stimulare artificiala, prin aplicarea curentului electric, fibra nervoasa mielinica poate conduce un numar de stimuli pe unitatea de timp. Dupa un timp, la frecvente prea mari de stimulare cu impulsuri electrice, perioada refractara creste si frecventa maxima transmisa scade. Astfel, se instaleaza fenomenul de oboseala, tipic unui sistem care functioneaza dupa cum s-a aratat, conform asa zisei legi totul sau nimic. Fenomenul de oboseala nu mai apare la frecvente scazute de stimulare. Studiul transformarii stimularii prin curent electric in excitatie la nivelul substratului sau tesutului tinta se refera la identificarea unor agenti artificiali de natura electrica usor de manipulat si cu posibilitati precise de dozare a parametrilor sai (dozarea intensitatii, durata de actiune, viteza de crestere sau variatia intensitatii curentului raportata la unitatea de timp, unitatea de suprafata stimulata, densitatea curentului sau intensitate raportata la suprafata de aplicare, care este dependenta si de marimea electrodului aplicat). Daca cresterea intensitatii curentului electric are loc intr-un interval de timp prelungit, excitarea nu se mai produce, chiar si la valori crescute ale intensitatii curentului electric aplicat. Acest fenomen poarte denumirea de acomodare a tesutului excitabil. In procesul stimularii electrice, urmat de excitatie, au loc modificari caracteristice ale proprietatilor fizice si fiziologice ale tesuturilor/substratului, determinate de sensul de scurgere a curentului, numite electrotonus. Pragul de excitabilitate este mai scazut la catod (polul cu incarcatura negativa) iar excitabilitatea tisulara este mai crescuta, aparand depolarizarea locoregionala, chiar la intensitati mici ale stimulului aplicat. Masurarea excitabilitatii unui nerv sau muschi se apreciaza cu ajutorul stimularii prin inchiderea unui curent continuu sau prin aplicarea unor impulsuri de joasa frecventa. In acest context se defineste reobaza, ca fiind intensitatea minima a curentului care poate produce o excitatie (ce poate fi inregistrata), intr-un timp nedefinit. Excitatia adecvata se raporteaza si la densitatea curentului aplicat, dependenta la randul sau de dimensiunea electrodului utilizat (electrod mic-densitate mare). De asemenea, un alt element il reprezinta cronaxia, ca fiind timpul util minim necesar pentru a produce o excitatie minima cu un curent a carui intensitate este egala cu dublul reobazei. In conditii patologice, de cauza neurologica centrala si periferica, transmiterea neuromusculara a influxului nervos este perturbata, situatie in care, valoarea cronaxiei muschiului striat creste. Cele prezentate sunt deosebit de utile in privinta studiului caracteristicilor excitabilitatii nervsubstrat efector (muschi), avand aplicatie directa in diagnosticul si tratamentul afectiunilor neuromusculare. In situatie fiziologica, intrarea in functiune a muschilor (contractia musculara) este consecinta stimularii nervului. Influxul trece din nervul motor spre fibra musculara la nivelul placii motorii, care reprezinta sinapsa neuromusculara. Nervul formeaza cu muschiul pe care il enerveaza o unitate functionala motorie. Inaintea aplicarii unei electroterapii neuromusculare este necesara o evaluare diagnostica precisa a substratului de tratat prin cronaximetrie (studiaza faza de excitatie), electromiografie (studiaza faza de contractie musculara), stimulo-detectie (studiaza sinteza excitatie-contractie) si raportul dintre cronaxia nervului si a muschiului (studiaza jonctiunea neuro-musculara). Electroterapia propriu zisa se refera la aplicatiile curentului continuu, a celui de joasa si medie frecventa asupra organismului uman. Curentul continuu, galvanic sau galvanizarea se bazeaza pe proprietatea curentului electric de a produce o deplasare de sarcini electrice (electroni), dea lungul unui conductor. Conductor electric poate fi considerat si corpul uman, prin care poate

trece un curent electric continuu, realizandu-se deplasari de electroni sau de ioni (galvanoionizare). Curentul continuu actioneaza asupra corpului prin modificarile ionice ce apar in tesuturi la trecerea curentului si care vor determina o serie de procese biologice secundare. Mecanismul de actiune al aplicarii curentului galvanic sau continuu asupra organismului se exprima prin efectele polare, de la nivelul electrozilor aplicati si prin efectele interpolare, produse in interiorul organismului, in regiunea cuprinsa intre cei doi electrozi. Efectul final al aplicarii curentului galvanic este reprezentat de insumarea efectelor prezentate. Efectele polare sunt consecinta electrolizei, cu producere de acid la anod si de baza la catod. Efectele interpolare se produc ca urmare a modificarilor fizico-chimice tisulare, generate de trecerea curentului electric, precum ionoforeza, electroosmoza, modificari de potential membranar, modificari de excitabilitate neuro-musculara, efecte termice etc. In cursul galvanizarii are loc fenomenul de scadere a rezistivitatii cutanate, fapt care necesita cresterea intensitatii curentului aplicat. Rezistivitatea cutanata inregistreaza variatii mari de la o persoana la alta, cat si la aceeasi persoana, aflata in diverse conditii si situatii fiziologice si patologice. Efectele si modificarile biologice ale curentului galvanic asupra tesuturilor organismului se exprima in special la nivelul substraturilor usor excitabile (fibrele nervoase). Curentul galvanic poate fi aplicat in scop diagnostic si terapeutic. Curentul galvanic actioneaza asupra: Fibrelor nervoase senzitive, prin intermediul receptorilor senzitivi din tegument, care inregistreaza la trecerea curentului electric o senzatie de furnicatura ce creste proportional cu intensitatea curentului. Dupa o serie de sedinte, se constata cresterea pragului sensibilitatii tactile si dureroase cu actiune analgezica la nivelul electrodului pozitiv, proces cunoscut sub denumirea de analgezie galvanica. Explicatia poate fi data prin fenomenul de anelectrotonus, cand membranele celulare se hiperpolarizeaza si scade excitabilitatea dar si pe baza modificarilor ionice dintre electrozi, provocate de deplasarea ionilor. La acestea se adauga actiunile galvanizarii asupra sistemului nervos central, precum si asupra celui circulator. Fibrelor nervoase motorii, deoarece catodul (electrodul negativ), utilizat ca electrod activ, produce o scadere a pragului de excitatie a fibrelor motorii, cu cresterea excitabilitatii si efect de stimulare. O crestere sau o scadere brusca a intensitatii curentului conduce la om contractie musculara prompta. Sistemului nervos central, prin diminuarea reflexivitatii in aplicatiile descendente si o crestere a excitabilitatii in aplicatiile ascendente. Fibrelor vegetative vasomotorii, ducand la o hiperemie locala. Fenomenul are loc prin activarea circulatiei locoregionale cutanate, superficiale, cat si a celei musculare, din profunzime (in raport cu circulatia de repaus). Efectul persista intre 15-30 minute dupa intreruperea aplicatiei. Cresterea vascularizatiei locoregionale are drept consecinte efecte biotrofice si resorbtive, prin imbunatatirea nutritiei tisulare si drenarea exudatelor si edemelor locale. Reactia se petrece la polul negativ si dureaza cateva ore. Sistemului nervos vegetativ, in functie de predominanta tonusului vagal sau simpatic al pacientului. Sistemului circulator, curentul galvanic descendent accelerand afluxul sanguin din mica circulatie spre inima si transportul sangelui arterial catre sistemul portal, in timp ce curentul galvanic ascendent accelereaza circulatia venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare si de la organele sistemului portal catre inima. La randul lor, curentii de joasa frecventa se obtin prin intreruperea unui curent continuu cu ajutorul unui intrerupator reglat electronic, producandu-se impulsuri electrice succedate

ritmic, cu efect excitator. Curentii cu impulsuri se caracterizeaza prin forma (dreptunghiulara, triunghiulara, trapezoidala, sinusoidala si forme derivate, precum curentii faradici, neofaradici, diadinamici), amplitudinea impulsurilor, frecventa lor (intre 500 impulsuri pe secunda si 5 impulsuri pe minut), durata impulsului si a pauzei, modulatia lor (in amplitudine, ritmicitate si durata). Efectul terapiei prin curenti de joasa frecventa asupra substratului este dependent de modul de actiune al acestora si va fi prezentat in cele ce urmeaza, astfel: Stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate se bazeaza pe actiunea caracteristica de excitare a substraturilor excitabile, precum tesutul muscular si fibrele nervoase, de catre impulsurile electrice. Fiecare membrana celulara prezinta o frecventa optima pentru valoarea de prag a stimularii (depolarizarii) sale. Musculatura scheletica normoinervata raspunde la impulsuri de durata relativ scurta si frecventa relativ rapida. Frecventele de 30 Hz sunt capabile sa produca contractii musculare succesive, in timp ce frecvente cuprinse intre 40-80 Hz, utilizate in scop terapeutic, sunt urmate de contractii tetanizante. Formele clasice de curenti utilizati in acest scop sunt curentii dreptunghiulari unici cat si in trenuri de impulsuri, curentii modulati, curentii faradici si neofardici. In acest mod, se pot realiza adevarate programe de electrogimnastica musculara. Suplimentar, fibrele nervoase motorii, fibrele musculare si placile neuromotorii prezinta o receptivitate selectiva fata de curentul neofaradic, principalul efect al acestuia fiind actiunea excitomotorie cu producerea de contractii musculare pe musculatura cu atrofie de imobilitate/inactivitate dar cu integritatea fibrelor nervoase motorii. Curentul neofaradic este ineficient asupra musculaturii cu degenerescenta totala sau partiala. Efectelor prezentate li se adauga cel vasomotor, cu vasodilatatie la actiunea prelungita a curentilor, cat si efectele trofice, revulsive si analgezice secundare vasodilatatiei. Stimularea selectiva a musculaturii total denervate, care se bazeaza pe modul de actiune al stimulilor a caror intensitate creste lent, progresiv, in panta (impulsuri exponentiale de lunga durata), fata de care muschii normoinervati nu prezinta reactie de raspuns, datorita capacitatii lor de acomodare. Procesul de acomodare fata de stimulii cu panta este prezent si la fibrele nervoase senzitive integre. Explicatia este aceea ca degenerescenta nervoasa a condus la pierderea capacitatii de acomodare a muschiului care poate raspunde astfel la intensitati mai reduse de curent. Terapia musculaturii spastice se bazeaza pe efectul de inhibitie a motoneuronilor muschilor spastici, prin care se obtine un efect de relaxare. Stimularea electrica a muschilor spastici se adreseaza receptorilor contractili si aparatului Golgi. Impulsurile aferente ce sosesc la maduva spinarii de la proprioceptorii stimulati declanseaza efecte de inhibitie a musculaturii spastice, respectiv efecte de stimulare a antagonistilor corespunzatori. Concomitent, antagonistii musculaturii spastice, de obicei hipotoni, isi amelioreaza tonusul, pe baza inervatiei reciproce. Stimulul se realizeaza prin impulsuri de forma dreptunghiulara, aplicand doua circuite electrice de excitatie, intre ele realizandu-se un decalaj in timp, pentru a se putea stimula mai multe grupe musculare, de obicei antagoniste. Aceste efecte contribuie si la obtinerea coordonarii miscarilor, printr-o buna corelare functionala a antagonostilor si agonistilor. Efectul de relaxare a musculaturii spastice se mentine intre 24-48 de ore si 3-4 saptamani. Stimularea contractiei musculaturii netede se bazeaza pe capacitatea foarte mare de sumatie a acestor muschi, pe cronaxia lunga si pe capacitatea lor de acomodare neglijabila. Asupra musculaturii netede se pot aplica stimuli exponentiali, cu durata mare si frecventa scazuta.

Efectele analgezice constatate, s-au considerat ca se bazeaza pe inhibitia perceptiei dureroase prin excitarea altei cai aferente. S-a observat insa, ca durerea ar putea fi mai curand, rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii la nivel medular, decat al unor procese de stimulare propriu-zisa. Releul medular prezinta o importanta deosebita in perceperea durerii, intrucat, la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este astfel influentata la nivel medular, atat de influxuri venite de la periferie, cat si de la nivelul formatiunilor nervoase superioare. Se cunoaste faptul ca activitatea fibrelor A-alfa (simtul tactil) blocheaza la nivel medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C. Mecanismul care intervine in aceasta inhibitie poate avea la baza teoria controlului de poarta, conform careia, are loc un fenomen de inhibitie presinaptica (ce se petrece la nivelul cornului posterior medular), in cadrul unui proces de control axonal. Astfel, stimularea fibrelor cu diametru mare, rapid conducatoare, A-alfa, nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile tactile generate de vibratii si presiune, produce la nivel medular, un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului de transmitere ascendenta si cu inchiderea consecutiva a portii sau a barierei de control pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C. In acest mod, durerea nu mai este perceputa la nivel cerebral, superior. Daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere devine predominanta ca intensitate, frecventa sau context patologic, poarta de control se deschide prin contrareactie pozitiva (facilitare presinaptica) si va avea loc o transmitere a informatiilor dureroase, cu perceptia durerii. Aceste mecanisme de inhibitie a transmisiei si percetiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimularea electrica a structurilor nervoase centrale superioare (electrostimularea nervilor periferici cu electrozi implantati, electrostimularea cordoanelor medulare posterioare, stimularea nervoasa electrica transcutanata-TENS, electropunctura, prin stimularea electrica selectiva a afibrelor A, rapid conducatoare). In continuare, curentii de medie frecventa utilizati in domeniul medical sunt curenti alternativi sinusoidali, cu frecvente cuprinse intre 1000 Hz-100 kHz, aparatele folosite furnizand curentii din gama de frecventa 3-10 kHz. Modul lor de actiune este prezentat in cele ce urmeaza: Se bazeaza pe principiul sumatiei temporare (curentul de medie frecventa trebuie sa depaseasca un prag de intensitate si un anumit timp util spre a produce excitatia fibrelor nervoase prin sumatia oscilatiilor de medie frecventa). Excitarea este apolara sau ambipolara (excitatia se poate produce la ambii poli, chiar si concomitent, ceea ce este avantajos pentru electrodiagnostic si terapie, permitand obtinerea unei excitatii adecvate, transversale prin cuplul structural-functional nervmuschi, precum si posibilitatea blocarii reversibile a conductibilitatii nervoase). Se pastreaza relatia dintre timpul de excitatie si intensitatea curentului aplicat. Aparitia negativarii primare sau locale la stimuli cu intensitate subliminala prin descresterea potentialului de repaus membranar, cu aparitia depolarizarii reactive. Aplicarea este nedureroasa chiar si la intensitati mari ale curentului, deoarece rezistenta cutanata este scazuta la curentii de medie frecventa, permitand o penetrabilitate tisulara crescuta. Schimbarea rapida a alternantelor curentului il face inexcitabil pentru nervii si receptorii cutanati si, de asemenea, diminua riscurile efectelor electrolitice urmate de lezarea tegumentului prin cresterea tolerantei. Se pot obtine contractii musculare puternice, tetanice, fara durere (curentul de medie frecventa este astfel inovensiv fata de muschiul cardiac), chiar la frecvente crescute ale

curentului aplicat, prin efect de blocaj al proceselor la nivelul fibrelor nervoase pentru durere si prin existenta fenomenului incrucisarii pragurilor (disocierea pragului dureros de cel al contractiei musculare). Toate cele prezentate vor conduce la conturarea efectelor aplicatiilor in scop diagnostic si terapeutic a curentilor de medie frecventa, si anume: stimularea musculaturii scheletice, producand contractii musculare puternice, reversibile si bine tolerate, stimularea musculaturii netede hipotone, actiune analgezica, actiune vasomotorie cu efecte hiperemiant si resorbtive, o serie de efecte derivate din cele prezentate, precum cele decontracturante-miorelaxante, trofice prin vasodilatatia produsa si de stimulare vagala. Terapia prin curenti de inalta frecventa Acest tip de terapie utilizeaza aplicarea terapeutica a campului electric si magnetic de inalta frecventa, cat si a undelor electromagnetice (unde decimetrice si microunde) cu frecvente de peste 300 kHz. Modul de actiune este dependent de proprietatile fizice ale curentilor de inalta frecventa, si anume: fenomenul capacitiv, putand functiona in circuit deschis, fenomenul inductiv, producerea de energie calorica (intr-un camp electromagnetic de inalta frecventa, energia electrica se transforma in energie calorica, incalzind, in special solutiile electrolitice), efectul pelicular (propagarea la suprafata prin conductorii metalici), transmiterea de unde electromagnetice la mari distante in mediul inconjurator. Undele scurte prezinta urmatoarele particularitati si mecanisme de actiune biologica si fiziologica: Nu produc fenomene de polarizare si nici de excitatie neuromusculara. Prezinta efecte calorice de profunzime, fara a produce leziuni cutanate, fiind utilizati drept procedura de termoterapie cu actiune profunda (penetratia lor tisulara si efectul caloric depind de frecventa curentilor, constantele electrice, particularitatile structurilor tisulare strabatute, metodologia de aplicatie, distanta electrozilor fata de tegument). Curentii cu lungime de unda mai mare (din domeniul diatermiei) se propaga prin conductie, incalzind tesuturile din profunzime si mai putin tegumentul si stratul celular adipos. Curentii cu lungime de unde mai mica (undele scurte sau decametrice si cele decimetrice), actioneaza capacitiv, incalzind preferential tesutul subcutanat si pe cel adipos. Distantarea electrozilor fata de tegument asigura incalzirea profunda prin efect capacitiv. Produc efecte terapeutice derivate din actiunea caldurii, precum hiperemia, analgezia, miorelaxare, activarea metabolismului. Modul de actiune al curentilor de inalta frecventa asupra tesuturilor se bazeaza pe teoria dielectricului neomogen si a dipolului. Tesuturile sunt alcatuite din elemente bune si rau conducatoare de electricitate, ceea ce le confera caracterul de circuite electrice neomogene. Intre aceste medii stratificate vor aparea curenti de conductie si de deplasare, concomitenti iar la nivelul suprafetelor de delimitare dintre diferitele straturi tisulare se realizeaza potentiale electrice. Teoria dipolului se aplica in cazul microundelor. Efectul caloric conduce la actiuni fiziologice ale aplicatiilor de curenti de inalta freventa asupra organismului. Terapia cu inalta frecventa pulsatila (unde scurte pulsatile) prezinta avantajul de a fi lipsita de efecte hipertermice locale, prin disiparea efectului caloric, emitatorul localizator putand fi amplasat deasupra regiunilor si zonelor acoperite de material textil (haine, pansament), inclusiv material sintetic, aparat gipsat, asupra elementelor metalice de contentie si osteosinteza, singura contraindicatie fiind reprezentata de pacemaker-ul cardiac. Modul de

actiune al undelor scurte pulsatile se bazeaza pe datele de observatie experimentala si clinica, ce au demonstrat urmatoarele mecanisme de actiune si efecte in consecinta: Campul electromagnetic realizat de aplicatie influenteaza miscarile ionice intra si extracelulare, refacand potentialele bioelectrice membranare si repolarizarea celulara. Prin aceasta, stimuleaza si procesele anabolice tisulare. Amplifica procesul de vascularizatie locoregionala, crescand gradul de oxigenare tisulara si accelerand procesul de reparatie sau vindecare celulara. Astfel, influenteaza favorabil si procesele de regenerare ale tesutului nervos. Stimuleaza procesul de crestere a structurilor celulare, mentinand si crescand capacitatile histologice si functionale naturale de aparare si regenerare tisulara. Stimuleaza activitatea sistemului reticulohistiocitar, creste nivelul sanguin al gamaglobulinelor, creste infiltratul leucocitar si timuleaza hematopoeza. Favorizeaza formarea colagenului din procesele reparatorii tisulare. Din cele aratate, se poate sublinia efectul biotrofic si reparator la nivel tisular, cat si cel stimulativ al proceselor de aparare specifica si nespecifica a organismului, ca urmare a utilizarii undelor scurte in sistem pulsatil. Practica medicala de specialitate utilizeaza si curentul de inalta frecventa cu lungime de unda particulara, sub denumirea de fizioterapie cu unde decimetrice scurte sau microunde. Actiunea undelor decimetrice la nivelul structurilor celulare consta in producerea unui fenomen fizic de dispersie polara a moleculelor. La trecerea curentului de inalta frecventa, moleculele aflate in mediul biologic se comporta ca un dipol. Ele executa mici oscilatii, orientandu-se astfel sub influenta campului electric, in functie de faza de oscilatie si de polaritatea proprie. Acest proces mecanic de mobilizare moleculara, dependent de frecventa de oscilatie a campului electric, se transforma prin frecare la nivelul dielectricului, in caldura. Energia produsa este preluata de la campul electric. Incalzirea dielectrica realizata, genereaza efectele fiziologice ce stau la baza aplicatiei terapeutice. Incalzirea straturilor cutanat si adipos este redusa sau foarte redusa, efectele termice maxime fiind de profunzime, la nivelul tesutului muscular. Profunzimea optima a efectului termic al microundelor este pana la 4-5 cm, in comparatie cu undele scurte, a caror penetrabilitate tisulara este mai redusa, de 2-3 cm. Terapia cu ultrasunete se bazeaza pe utilizarea aparatelor de fizioterapie care furnizeza curenti de inalta frecventa, cuprinsa intre 800-1000 kHz, corespunzator unor lungimi de unda mici, putand fi usor localizate si orientate selectiv. Prin aplicarea undelor se produce un transfer marcat de energie, prin alternarea starilor de presiune realizate. Acest transfer se apreciaza si se masoara prin W/cm, definind intensitatea ultrasunetelor, ceea ce constituie un parametru terapeutic foarte important. Propagarea ultrasunetelor se face in linie dreapta, depinzand de felul si forma sursei de producere, de cuplarea cu mediul in care se propaga si de frecventa, in conformitate cu principiul, frecventa crescuta, penetrare mare. Propagarea poate sa fie modificata de dimensiunea mediului strabatut, de suprafata acestuia si se forma lui, cat si de omogenitatea structurii acestuia. Viteza de propagare a ultrasunetelor este o constanta a tesutului strabatut, avand o valoare medie in tesutul uman de 1500 m/sec. Desi se vorbeste si despre profunzimea de injumatatire, ca fiind profunzimea la care energia ultrasonica se injumatateste, de la 1 W administrat la suprafata corpului, acest parametru pare ca nu este necesar si de luat in consideratie. Scaderea energiei raportat la adancimea in tesuturi, se afla in legatura cu frecventa aplicata. La nivelul de trecere intre doua medii cu densitati diferite, precum limita dintre tesutul muscular si cel osos, radiatiile ultrasonice sufera o serie de fenomene, printre care si

absorbtia, reflexia si refractia. Coeficientul de absorbtie este mai mare la frecvente inalte si depinde de mediul de propagare. La interferenta undei incidente cu cea reflectata, in cazul reflexiei totale, se produce unda stationara, cu directie verticala, valorile maxime ale vibratiei putand creste marcat, toate particulele mediului fiind in miscare. Ultrasunetele pot fi folosite in camp continuu, producandu-se asa numitul efect de micromasaj endotisular. Pericolul acumularilor termice pate fi inlaturat prin intercalarea unor pauze, si anume, prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Sub aspect terapeutic, ne intereseaza forma si durata impulsurilor, durata pauzei si frecventa intercalarii acesteia. Undele ultrasonore se produc prin procedeu mecanic (vezi diapazonul), magnetic si piezoelectric. Modul de actiune al ultrasunetelor se bazeaza pe efectele mecanic, termic, de cavitatie, de difuziune si chimic. Efectul mecanic este reprezentat de vibratia tisulara produsa, vibratiile transmitandu-se din aproape in aproape, fiecare molecula fiind pusa in miscare cu o frecventa egala cu a sursei. Amplitudinile acestor vibratii moleculare depind de intensitatea energiei transmise. Efectul termic este datorat absorbtiei energiei ultrasunetelor de catre mediile neomogene strabatute, cu degajare de caldura si amortizare a amplitudinilor vibratorii dar si frictiunii particulelor mediului la nivelul de separare a doua medii cu densitati diferite. Acest efect este mai pronuntat in mediile neomogene, precum cele reprezentate de tesuturile corpului uman. Efectul de cavitatie este un fenomen care consta in producerea de cavitati, goluri, rupturi, fisuri in interiorul lichidului traversat, formandu-se bule de aer. Acestea sunt datorate compresiunilor si dilatarilor succesive ale lichidului strabatut de ultrasunete, cand are loc eliberarea unei mari cantitati de energie, cu efecte distructive. In practica terapeutica, fenomenul este mult diminuat, nu prezinta pericole si se numeste fenomen de pseudocavitatie. Efectul de difuziune consta in cresterea permeabilitatii membranare iar cel chimic intr-o serie de procese de oxidare, reducere, depolarizare si de alterare a structurii substantelor chimice supuse actiunii ultrasunetelor. La aplicarea unor intensitati scazute (0,1-0,4 W/cm) se produc modificari biologice tisulare minime si ireversibile, constand in cresterea permeabilitatii membranelor celulare permitand difuzarea prin piele a unor substante aplicate (ultrasonoforeza), activarea proceselor oxidative celulare, cresterea activitatatii glicogenolitice, eliberarea de mastocite cu producere consecutiva de histamina etc. Pentru intensitatile medii (0,5-0,7 W/cm) se instaleaza efecte fizico-chimice si biologice maxime dar reversibile, precum hiperemia tegumentara iar pentru valori ale intensitatii situate peste 0,8 W/cm, incep sa apara modificari ireversibile, traduse clinic la nivel tegumentar prin eritem, petesii, flictene iar la nivelul tesutului conjunctiv, hiperemie insotita de efecte fibrolitice prin actiune de rupere si fragmentare tisulara, fragmentarea macromoleculelor, hiperpermeabilizarea membranara, cresterea metabolismului celular local, vasodilatatie crescuta. Modificari asemanatoare se petrec la nivelul tesutului muscular, cat si la nivelul sistemului osos, epifizele de crestere epifizo-diafizare in perioada de crestere a copiilor si adolescentilor, fiind deosebit de sensibile. Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant si hiperemiant. Efectul analgezic se realizeaza prin intermediul sistemului nervos central, prin participarea unei serii de mecanisme, asemanator actiunii curentilor de joasa frecventa asupra organismului uman. Pe scurt, aceste mecanisme functioneaza astfel: are loc activarea unui sistem de inhibare a transmiterii informatiilor dureroase, prin stimularea electrica selectiva, transcutanata a fibrelor nervoase care nu conduc durerea (fibre nervoase groase, mielinizate, rapid conducatoare), dar care transmit informatiile de la proprioceptorii mecanici, cu inchiderea consecutiva a sistemului de control al accesului informatiilor prin fibrele care conduc durerea. La cele prezentate se adauga si procesul de stimulare electrica a ariilor cerebrale, in special din substanta cenusie mezencefalica, cu rol de sistem inhibitor al durerii.

Efectul miorelaxant se explica prin actiunea vibratorie a ultrasunetelor asupra proprioceptorilor musculari si tendinosi. Efectul hiperemiant, insotit de cele resorbtive si vasculotrofice, are loc prin vasodilatatia arteriolelor si capilarelor, cu activarea consecutiva a circulatiei sanguine locoregionale, prin participarea sistemului nervos vegetativ. Actiunea simpaticolitica a ultrasunetelor le indica in tratamentul neuroreflex al unor afectiuni dependente de activitatea sistemului nervos vegetativ. Aplicatiile cu actiune reflexa ale ultrasunetelor sunt prezentate la capitolul respectiv. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociaza cele derivate, precum cele fibrolitice si cele antiinflamatorii. Terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa. Campurile magnetice pulsatile produse de un curent electric sau de un camp electric variabil actioneaza printr-o serie de mecanisme si conduc la o serie de efecte biologice de care beneficiaza organismul uman. Un prim mecanism de actiune este cel al modularii metabolice. Aceasta, deoarece prin actiunea campurilor magnetice asupra structurilor biologice au loc modificari energetice la suprafata celulara, cu activarea schimburilor transmembranare (inclusiv cresterea difuziunii oxigenului intracelular si a productiei de ATP intramitocondrial), intensificarea proceselor enzinatice si accentuarea, in consecinta, a metabolismului celular. Studiile de specialitate au demonstrat fenomenul de neoformatie vasculara la nivelul tesuturilor slab vascularizate, aspect util in tratamentul tulburarilor circulatorii periferice. De asemenea, s-a constatat accentuarea aparitiei tesutului de granulatie reparator in procesul de vindecare al plagilor, alaturi de cresterea vascularizatiei locoregionale. Se explica astfel, accelerarea inchiderii plagilor cu leziuni tegumentare, inclusiv necrotice. O alta consecinta a accelerarii proceselor metabolice, in special a aportului crescut de oxigen intracelular, este reprezentata de cresterea capacitatii de sinteza a colagenului la nivelul celulei cartilaginoase, cu rezultate superioare in recuperarea functionala a artrozelor vechi, deformante. Un alt mecanism de actiune al magnetoterapiei il constituie, pe langa intrarea si utilizarea ameliorata a oxigenului intracelular, si activarea electronilor in transmiterea energiei necesara activarii suplimentare a enzimelor oxidative intracelulare, precum citocromoxidaza, peroxidaza, care vor conduce astfel la o utilizare normala a oxigenului. Bazele fiziologice si fiziopatologice ale terapiei cu campuri magnetice reprezinta elementele fundamentale ale mecanismelor de actiune prezentate iar principalele efecte biologice, sunt: Modularea proceselor metabolice celulare. Modularea are loc in sens catabolic cand se utilizeaza campul magnetic intrerupt, cu stimularea activitatii cortico si medulosuprarenalei, a hipofizei si tiroidei. Modularea se petrece invers, in sens anabolic, la utilizarea campului magnetic in regim continuu. Modularea activitatii sistemului neuromuscular. Magnetoterapia in forma regimului intrerupt creste intensitatea de contractie a muschilor fazici, influentand, mai ales amplitudinea traseului EMG, in comparatie cu regimul continuu care creste mai ales ritmicitatea descarcarilor. Regimul continuu se manifesta in special pe musculatura tonica. Studiile de specialitate au demonstrat scaderea marcata a excitabilitatii neuromusculare la pacientii care au beneficiat de magnetodiaflux. Influentarea sistemului nervos central si a celui vegetativ. Campurile magnetice aplicate in regim continuu au efect tranchilizant, sedativ fiind utile in sindroamele sau starile nevrotice. Campurile magnetice intrerupte imprima o predominanta simpatica, fata de cele intrerupte care promoveaza parasimpaticotonia. Studiile efectuate au stabilit efectele sedative, simpaticolitice si trofotrope ale formelor intrerupte de camp

magnetic si efecte excitatorii, hipersimpaticotonice si ergotrope ale formelor continui ale campului magnetic aplicat in scop terapeutic. Este subinteles faptul ca alegerea tipului sau formei campului magnetic aplicat va tine cont de tipul constitutional si de reactivitatea neurovegetativa individuala. Se vor urmari simptomele de inadaptabilitate la forma de regim a campului magnetic aplicat si se vor diferentia fata de starile minore de disconfort fizic sau psihic ce pot fi acuzate de unii pacienti pe parcursul primelor 3-6 sedinte. De asemenea, atunci cand se alege forma de aplicare a campului magnetic, este indicat sa se tina cont si de bioritmul pacientului. In ceea ce priveste valoarea frecventei campului magnetic alternativ utilizat, aceasta trebuie sa fie adaptata modului de reactie a sistemului nervos vegetativ al persoanei vizate. Valorile frecventelor situate sub 10 Hz au un efect vagotonizant iar cele de 50 Hz au un efect de stimulare a sistemului nervos vegetativ, in sensul unei simpaticotonii. Fototerapia Fototerapia sau utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase reprezinta un alt domeniu al medicinii fizice. Lumina utilizata in scop terapeutic poate fi naturala sau artificiala, situatie in care, energia radianta luminoasa este furnizata de aparatele medicale, ca fiind rezultatul transformarii energiei electrice. Radiatiile luminoase propriu-zise, cele care fac obiectul fototerapiei, cuprind doar zonele radiatiilor infrarosii, a radiatiilor vizibile si a celor ultraviolete, ocupand deci, o gama restransa din intregul spectru electromagnetic. Actiunea fizico-chimica a luminii se