FISIK DIAGNOSTIK

Prinsip klasik:

anamnesa

pemeriksaan fisik

pemeriksaan penunjang: patologi, radiologi

diagnosa kerja / suspek / diagnosa banding (DD)

diagnosa akhir

terapi / tindakan

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas

Pemeriksaan tangan

Inspeksi

Jari-jari, telapak tangan, kuku

Tulang, persendian, tendo

Kelompok otot dan deformitas

Dengan memeriksa kekuatan otot interosseus dan kekuatan genggaman, juga rentang pergerakan pergelangan tangan.

Palpasi

Denyut nadi, kulit dan kuku

Tulang, persendian, tendo

Kelompok otot dan deformitas

Fungsi

Jabatan tangan

Rentang pergerakan aktif dan pasif

Genggaman, kekuatan otot interosseus dan kelompok-kelompok otot

Pemeriksaan siku

Inspeksi

Bagian-bagian tulang

Bursa olecranon

Sudut angkat

Palpasi

Bagian-bagian tulang

Pemeriksaan

Retang gerakan

Supinasi 90 penuh

Pronasi sedikit kurang dari 90

Fleksi dan ekstensi penuh mencapai 160

Pemeriksaan kuku

Kuku merupakan penutup dan pelindung ujung jari tangan dan kaki yang berguna untuk membantu jari memegang benda dan pada orang dewasa memberikan kepuasan dalam segi estetika. Beberapa penyakit dapat menimbulkan perubahan pada kuku.

Struktur kuku

Lempeng kuku (LK) berbentuk empat persegi panjang, keras, cembung ke arah lateral dan dorsal, transparan, terletak di dorsal falang distal. Sebagian besar kuku terlihat berwarna merah muda disebabkan transmisi warna pembuluh darah dasar kuku. LK terbuat dari bahan tanduk yang tidak mengalami deskuamasi tetapi tumbuh ke arah distal untuk waktu yang tidak terbatas.

Kelainan pada lempeng kuku

Garis Beau

Garis Beau yaitu alur transversal pada LK yang akan bergerak ke arah distal mengikuti pertumbuhan kuku. Alur ini terjadi disebabkan tertahannya pembentukan LK sementara oleh toksin atau penyakit sistemik. Pada sebagian besar kasus, alur lebih sering dijumpai pada kuku ibu jari atau kuku jari kaki yang mungkin disebabkan karena pertumbuhannya yang lebih lambat. Garis Beau fisiologis dapat dijumpai pada bayi usia 4-10 minggu.

Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan kelainan ini yaitu trombosis koroner, pneumonia, fenomena Raynaud, defisiensi Fe, dermatitis, trauma.

Koilonikia

Koilonikia atau disebut juga spoon nails yaitu bentuk normal bagian tengah LK men jadi datar atau cekung dengan pinggir lateral dan distal menghadap ke atas, sehingga bentuk kuku seperti sendok. LK dapat menebal atau menipis. Koilonikia dapat merupakan kelainan yang didapat atau merupakan kelainan yang diturunkan. Pada anak usia 1 atau 2 tahun pertama dapat dijumpai bentuk LK seperti ini, yang pada beberapa kasus menetap sampai dewasa tanpa adanya kelainan familial. Tipisnya kukudihubungkan dengan status nutrisi yang buruk dan kurangnya intake asam amino yang mengandung sulfur. Koilonikiadapatdijumpai pada beberapa keadaan yaitu penyakit diabetes, anemi defisiensi Fe, pajanan asam kuat, hipotiroid, nail patella syndrome.

Wash Board Nails (Habit Tic Deformity)

Kelainan ini berupa alur transversal yang berdekatan tidak teratur dengan rigi-rigi di tengah LK. Bentuk kuku seperti ini biasanya dijumpai pada kuku ibu jari. Alur ini terjadi disebabkan kebiacaan mendorong lipat kuku proksimal ke belakang dengan jari telunjuk atau gigi.Bila jarak lekuk transversal sangat berdekatan satu sama lain maka terlihat sebagai alur memanjang di tengah

Onikomadesis

Sinonim: defluvium unguium

Onikomadesis yaitu terlepasnya LK secana sempurna mulai dari bagian proksimal. Dikatakan kelainan ini terjadi akibat terhentinya pembentukan keratin oleh matriks. Onikomadesis dapat bersifat familial atau didapat. Keadaan yang dapat menimbulkan onikomadeasis yaitu distres intrauterin berat, diabetes, trauma matriks, radiodermatitis, inflamasi lipat kuku proksimal

Onikolisis

Onikolisis yaitu terlepasnya LK dari dasar kuku. Onikolisis dapat disebabkan oleh penyakit kulit, obat-obatan, trauma, gangguan sirkulasi perifer; hipertiroid, kosmetik kuku, sabun, yellow nail syndrome, atau tanpa penyebab yang jelas.

Rasa nyeri dapat terjadi bila terdapat infeksi

Trakionikia

Lempeng kuku tampak kadar seperti ampelas disebabkan alur longitudinal dan rigi-rigi sangat rapat. Trakionikia terjadi karena kelainan pada matriks proksimal. Beberapa penyakit kulit yang dihubungkan dengan kelainan ini yaitu liken planes, alopesia areata, twenty nail dystrophy of childhood

Onikoskizia

Yaitu pelepasan lamelar LK pada tepi bebas distal. Penyebab paling sering yaitu kuku sering basah kemudian mengering berulang kali sehingga menimbulkan perlunakan dan pengerasan kuku. Kotoran dan uap lembab masuk ke bagian yang retak sehingga menambah kerusakan. Prlekatan antar sel berkurang akibat semen interselular gagal melekat, atau mungkin disebabkan semen yang dibentuk oleh matriks tidal( mempunyai daya lekat atau mengalami degradasi). Penyebab onikoskizia yaitu cairan alkali, detergen, cat dan cairan penghapus cat kuku, infeksi sistemik, faktor endokrino.

Onikoreksis

Sinonimnya yaitu brittle nail.

Pada onikoreksis dijumpai kuku rapuh dan pecah pada tepi bebas LK dan fisur memanjang pada LK. Kuku yang rapuh dan pecah dapat diakibatkan pemakaian sabun kuat, penghapus cat kuku, pada keadaan hipotiroid. Kuku rapuh dapat merupakan manifestasi psoriasis, onikomikosis, anemia defisiensi Fe, pakionikia congenital.

Onikogrifosis dan Onikokauksis

Onikogrifosis yaitu LK yang menebal, memanjang, melengkung seperti cakar atau tanduk domba. Onikauksis hanya menggambarkan penebalan dan pemanjangan kuku. Pada onikogrifosis bagian bebas LK menekan atau masuk ke dalam jaringan lunak. Kuku buram, berwarna coklat kekuningan atau hitam kotor. Pennukaan kuku tidak teratur, beralur. Daerah subungual terisi bahan tanduk. Pada kasus heriditer dapat mengenai kuku jari tangan atau kaki. Pada kasus didapat kuku jari tangan hampir tidak pernah memperlihatkan kelainan ini. Onikogrifosis dapat disebabkan oleh trauma neuropati perifer, pemotongan kuku yang tidak teratur. Pada onikokauksis kuku keras, menebal, memanjang, permukaan kuku halus, kuku lebih cembung dan rapuh; mungkin disebabkan kelainan pada matriks dan dasar kuku yang menambah jumlah keratin lebih banyak

Onikokauksis dapat disebabkan oleh trauma, infeksi jamur, penyakit Darier, psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, defek ektodermal; selain itu onikokauksis dapat dijumpai pada penyakit jantung kronik, penyakit paru-paru

Pitting

Pit terjadi karena adanya kelainan pada matriks proksimal. Alkiewitz menyatakan adanya keratinisasi yang menyimpang yaitu adanya kelompok sel parakeratosis yang menyebabkan daerah tersebut menjadi lemah, kurang melekat satu sama lain kemudian mengelupas. Teori lain mengatakan disebabkan oleh invasi sel radang, mikroabses pada matriks seperti pada psoriasis atau eksositosis limfositik pada pitiriasis rosea dan adanya spongiosis setempat seperti pada eksema. Pit berkelompok dapat dijumpai pada orang normal atau penderita dengan trauma pada matriks kuku. Ukuran, dalam dan dangkalnya pit bervariasi. Umumnya diameter pit kurang dari 1 mm. Pit yang dangkal sering didapatkan pada psoriasis. Barisan pit transversal yang teratur mirip garis Beau merupakan tanda karakteristik pada alopesia areata

Perubahan bentuk kuku

Clubbing Finger

Sinonim: acropachy, hippocratic nail, watch glass nail.

Perubahan tidak hanya terjadi pada kuku tetapi juga me-ngenai falang terminal. Clubbing disebabkan meningkatnya kelenturan LK proksimal akibat hipertrofi dan hiperplasi stroma fibrovaskular falang distal. Sudut Lovibond melebihi 180 (normal: 160). Clubbing merupakan tanda beberapa penyakit sistemik, antara lain: penyakit paru kronik, penyakit jantung, penyakit kelenjar tiroid. Hipoksia dan atau peningkatan aliran darah ke jari kelihatannya erupakan factor penyebabnya. Pada beberapa kasus clubbing sudah ada sejak lahir tanpa penyakit yang mendasarinya.

Shell nails yaitu bentuk kuku yang menyerupai clubbed nail yang dijumpai pada penderita bronkiektasis lama. LK tipis terpisah dari dasar, datar kuku dan tulang di bawahnya atrofi

Racket Nail

Pada racket nail, falang distal lebih pendek dan lebih lebar sehingga kuku di atasnya menjadi lebih pendek dan lebih besar dari normal. Kuku tampak datar disebabkan hilangnya lengkung transversal. Kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan. Pada hiperparatiroid dapat dijumpai bentuk racket nail disebabkan erosi tulang di bawahnya. Racket nail yang disertai kelainan lain dikenal dengan istilah brakionikia. Sindrom-sindrom yang disertai brakionikia: sindrom Larsen, sindrom pyknodisostosis, sindrom Rubinstein-Taybi

.

Perubahan warna kuku

Perubahan warna kuku dapat menggambarkan proses patologis kuku yang merupakan petunjuk beberapa penyakit sistemik, penyakit kulit atau suatu diagnosis spesifik. Perubahan wama dapat disebabkan oleh endapan zat dan warna yang timbul tergantung tempat dan sifat zat yang diendapkan. Jeanmougin membuat klasifikasi perubahan warna kuku berdasarkan etiologi yaitu :

Perubahan Warna Disebabkan Agen Eksterna

Warna yang timbul pada LK akibat penetrasi endapan pigmen agen eksterna pada LK tidak akan hilang bila dicuci dengan cairan pelarut, tefapi dengan pertumbuhan kuku, warna akan menghilang secara bertahap. Bahan eksterna yang dapat menyebabkan perubahan warna kuku yaitu cat sepatu, tinta, cat kuku, zat pewarna, bahan pengeras kuku dan garam chromium.

.

Perubahan Warna Disebabkan Obat Sistemik

Kelainan pada LK akibat obat sistemik dapat berupa perubahan warna sampai rasa nyeri dan lepasnya LK. Daniel CR membuat klasifikasi mekanisme yang terjadi yaitu :

a.toksisitas pada matriks

b.toksisitas pada dasar kuku/hiponikium

c.toksisitas pada struktur periungual

d.toksisitas kombinasi di atas

e.idiopatik

Toksisitas pada matriks menunjukkan manifestasi yang bermacam-macam. Rangsangan melanosit matriks menimbulkan pigmentasi berupa pita transversal, longitudinal atau endapan difus.

Tetrasiklin

Komponen yang paling sering menimbulkan perubahan kuku yaitu dimetil klortetrasiklin. Tetapi tetrasiklin HC1, doksisiklin dan minosiklin juga dapat menimbulkan perubahan warna pada LK. LK berwarna kekuningan atau kecoklatan. Adanya triad: fotosensitisasi di bagian tubuh yang terbuka, perubahan warna LK dan onikolisis memberi kesan kuat disebabkan oleh tetrasiklin. Pemakaian lama tetrasiklin pada penderita akne menyebabkan lunula berwama kuning.

Antimalaria

Pigmentasi yang ditimbulkan oleh obat antimalaria terjadi di kulit, mukosa, dasar kuku, jarang di lempeng kuku. Klorokuin hidroksiklorokuin menyebabkan warna biru keabu-abuan, biru-hitam. Kuinakrin menimbulkan warna kekuningan.

Obat sirostatik

Obat kemoterapi menimbulkan kelainan pada LK dengan bermacam-macam bentuk, antara lain: pigmentasi, garis Beau, pengelupasan kuku, onikolisis, distrofi; yang paling sering ialah pigmentasi dan pertumbuhan kuku lambat. Rangsangan sel melanosit matriks mungkin menyebabkan sebagian besar perubahan pigmentasi. Dengan adanya efek Tyndal warna yang terlihat dapat berbeda-beda. Mekanisme yang diduga pada perubahan warna kuku ialah toksisitas pada struktur kuku, fotosensitivitas adriamisin dan siklofosfamid adalah penyebab yang paling sering menimbulkan perubahan warna pada kuku. Perubahan wama yang sering yaitu kecoklatan, hitam dengan bentuk pita longitudinal atau transversal. Dikatakan bila dijumpai beberapa pita menunjukkan pemberian kemoterapi yang berlebihan atau sudah berlangsung lama

.

Perubahan Warna Disebabkan oleh Fungus dan Bakteri

Tipe white superficial onychomicosis merupakan bentuk kelainan LK yang diinvasi primer oleh jamur. Pada bentuk ini infeksi terjadi pada LK bagian superior, ditandai oleh bercak-bercak putih buram yang kemudian meluas, bersatu ke seluruh permukaan LK. Kuku menjadi kasar, kekuningan, hancur. Dari lesi ini paling sering dijumpai T. mentagrophytes tetapi dapat

juga dijumpai spesies Aspergillus, Cephalosporium

Pada bentuk lain, perubahan pada LK yang disebabkan jamur merupakan proses Ianjut mengikuti infeksi pada hiponikium, dasar kuku.

Perubahan warna LK yang disebabkan infeksi bakteri

Terjadi pada kuku yang mengalami onikolisis atau paronikia berat akibat infeksi kuman Pseudomonas aeruginosa yang menghasilkan pigmen piosianin yang berwarna hijau. Pigmen tersebut diendapkan pada LK. Kelainan warna ini dapat mengenai seluruh permukaan LK atau hanya sebagian LK. LK berwarna hitam kebiruan atau hijau dan sering berbau.

Perubahan Warna Lempeng Kuku pada Penyakit Kulit

Beberapa penyakit kulit yang menimbulkan perubahan warna pada lempeng kuku antara lain

Akantosis nigricans

coklat

Sindrom Bazex kuning

Lepra putih

Pakionikia kongenital kuning-coklat

Psoriasis coklat-kuning

Sindrom Reiter coklat-kuning

Nevus pigmentosus

coklat-hitam

Perubahan Warna Kuku pada Penyakit Sistemik

Penyakit Perubahan warna

Defisiensi B12 coklat-hitam

Bronkhiektasi

biru muda atau kekuningan

Hemochromatosis abu-abu, coklat, putih

Hiperbilirubinemia coklat, kuning

Hipertiroidi coklat

Malnutrisi

coklat difus, pita coklat

Yellow nail syndrome kuning difus atau kehijauan

Perubahan Warna Lempeng Kuku Akibat Agen Fisik

Pada penderita yang mendapat terapi radiasi sering dijumpai perubahan warna berupa pita transversal biru-hitam dan atau wama coklat difus pada kuku jari. Pigmentasi disebabkan endapan pigmen melanin. Trauma pada matriks menyebabkn terjadinya hematom subungual yang kemudian masuk ke dalam LK. Perubahan wama ini akan bergerak ke depan sesuai pertumbuhan kuku

Leukonikia

Sinonim: leukopathia unguium

Warna putih pada kuku dibagi menjadi 3 bentuk yaitu partial, totalis atau striata. Leukonikia dapat merupakan kelainan didapat atau kongenital. Bentuk striata berupa pita transversal tunggal atau multipel terletak dekat lunula. Dengan pertumbuhan kuku secara bertahap akan bergerak ke ujung bebas. Bentuk totalis berupa. wama putih pada seluruh LK, atau LK tampak seperti porselen tanpa disertai perubahan lain pada LK. Warna putih ini umumnya dianggap disebabkan keratinisasi yang tidak sempurna sehingga debris inti tertahan di LK. Banyak keterangan yang diajukan terhadap perubahan warna ini tetapi tidak satupun yang memuaskan

Leukonikia pungtata dapat terjadi pada penyakit tifus, nefritis karena trauma dan infeksi jamur, bahkan pada orang normal. Leukonikia striata dapat disebabkan kelainan herediter, trauma otak hebat, keracunan arsen (Meen's transverse band), pelagra. Leukonikia totalis dapat dijumpai pada penderita sirosis hepatis, penyakit jantung, diabetes melitus, tuberkulosis dan arteritis reumatoid atau dapat normal terjadi pada anak umur 1-4 tahun.

PEMERIKSAAAN NADI

Pemeriksaan nadi biasanya dilakukan dengan melakukan palpasi A. radialis. Bila dianggap perlu bisa juga dilakukan di A. Brakhialis di fosa kubiti, A. femoralis di fosa inguinalis, A. poplitea di fosa poplitea aau A. dorsalis pedis di dorsum pedis. Pada pemeriksaan nadi perlu diperhatikan frekwensi denyut nadi, irama nadi, isi nadi, kualitas nadi dan dinding arteri.

Frekuensi Nadi

Normalnya adalah 80 kali permenit.

Bila >100 kali permenit disebut takikardi

Bila