Fisioterapia Intervenciones para la rodilla dolor secundario a artrosisUna revisión sistemática

Antecedentes: La osteoartritis es una de las principales causas de discapacidad.Tratamiento Nonsur-quirúrgica es un

primer paso fundamental.

Finalidad: revisión sistemática de la literatura de la terapia física (PT) en las intervenciones de los adultos residentes en la

comunidad con osteoartritis de rodilla.

Fuentes de datos: MEDLINE, la Cochrane Library, la FisioterapiaBase de Datos de Prueba, Scirus, Allied and

Complementary Medicine, y la base de datos bibliográfica de salud y psicosociales Instruments.

Selección de estudios: 193, los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicadosen Inglés 1970-29 febrero de 2012.

Extracción de datos: Medios de resultados, las intervenciones del PT, y el riesgo desesgo se extrajeron para poner en

común las diferencias de medias estandarizadas.Dis-acuerdos entre los colaboradores de resúmenes y verificación de

datos se resolvieron mediante discusión.

Síntesis de los datos: Los metanálisis de 84 ECA proporcionaron pruebas para13 intervenciones PT sobre el dolor (58

ECA), la función física (36 ECA), y la discapacidad (29 ECA).Siempre bajo la fuerza ev-idence que aeróbico (11 ECA) y

acuáticos (3 ECA) ejercicio im- metaanálisisdiscapacidad comprobada y que el ejercicio aeróbico (19 ECA), fortaleciendo el

ejercicio (17 ECA), y la ecografía (6 ECA) reducen el dolor y mejorar la función.Varios ECA individuales demostraron

mejorías clínicamente importantes en el dolor y la discapacidad con el ejercicio aeróbico.Otras intervenciones PT

demostraron ningún beneficio sostenido.Individ-ual ECA mostraron beneficios similares con aeróbicos, acuáticos, y el

fortalecimiento de ejercicio.Los eventos adversos fueron poco frecuentes y no disuaden a los participantes de continuar el

tratamiento.

Limitación: La variabilidad en las intervenciones y los resultados de PT medidassíntesis obstaculizado de pruebas.

Conclusión: Las pruebas de baja resistencia sugiere que sólo unos pocos PTintervenciones fueron eficaces.Los estudios

futuros deben comparar intervenciones PT-com combinado (que es como PT se administra generalmente para el dolor

asociado con la osteoartritis de la rodilla).

Fuente de financiamiento principal: Agencia para la Investigación Saludy Calidad.

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La osteoartritis (OA) es un trastornoprogresivo de las articulaciones(1, 2). OAde rodillaafecta a28% de los adultos mayores de 45añosy el 37% de los adultos mayores de 65años en los EstadosUnidos(2, 3). La osteoartritis esla principal causa dediscapacidad entre los adultosno institucionalizados(2). Se espera quesu prevalenciay el impactode la saludaumentando a medida quela poblaciónlas edades(4).

Osteoartritistratamientostienen por objeto reduciro controlarel dolor, mejorarla función física, prevenir la discapacidad, y mejorar lacalidad de vida (5). Gestión deOAno quirúrgicocombinatratamientosfarmacológicosconterapia física(PT) intervenciones (6 -9). Las directrices recomiendanel ejercicio comoel tratamientode la OAnúcleo(6, 7, 10). Los efectosmarginales detipos específicosde ejercicio (aeróbico, acuático, fuerza y propiocepción) no se hanrevisado sistemáticamente.

Esta revisión evalúala eficacia y laefectividad comparativa delas intervencionesPTdisponiblespara pacientes adultoscon artrosisde rodilla(11).

MÉTODOSHemos desarrollado el protocolo para la revisión siguiente PRISMA (Reporting Preferred Artículos para revisiones sistemáticas y meta-análisis) directrices (12, 13).

Fuentes y búsquedas de datosSe realizaron búsquedas en MEDLINE, la Librería Cochrane, la Base de datos de evidencia Fisioterapia, Scirus, Allied and Medicina Complementaria, y la base de datos bibliográfica de salud y psicosociales Instrumentos 1970-29 de febrero de 2012. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las revisiones sistemáticas y estudios elegibles. Utilizamos relevante Medical Subject Headings (MeSH) términos y palabras de texto, incluyendo la osteoartritis de rodilla, las modalidades de terapia física, medición del dolor, las actividades de la vida diaria, y la calidad de vida (Suplemento 1, disponible en www.annals.org). Se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov ensayos completos relacionados con las preguntas clave. No se estableció contacto investigadores principales, pero lo hicimos solicitud de información adicional de los patrocinadores de ensayos en curso.

Selección de los estudiosPor lo menos 2 investigadores determinaron la elegibilidad del estudio (14). Se incluyeron publicaciones originales de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados en Inglés. Los ensayos elegibles reclutaron adultos residentes en la comunidad con artrosis de rodilla y reportaron el dolor como un criterio de inclusión o resultado.Los desacuerdos acerca de la idoneidad de un artículo se resolvieron mediante discusión.

Intervenciones elegibles fueron aquellos dentro del alcance de la práctica PT (independientemente de si los artículos describen claramente la intervención de un fisioterapeuta o un asistente de fisioterapia) (Apéndice Tabla 1, disponible en www.annals.org) (15). Comparadores elegibles incluyen estimulación simulada, la atención habitual, y ningún tratamiento activo para el análisis de la eficacia y las intervenciones del PT para el análisis de la efectividad comparativa. Elegibles resultados centrados en el paciente incluyen dolor en la rodilla, discapacidad, calidad de vida, el estado de salud percibido, y las evaluaciones globales de la efectividad del tratamiento. Resultados intermedios elegibles incluyeron función de la marcha, la fuerza, las transferencias, la función articular, o una medida compuesta de rendimiento funcional.

Se excluyeron los estudios que involucran a niños, adolescentes, pacientes hospitalizados o pacientes en centros de atención a largo plazo. También se excluyeron los estudios de tratamientos quirúrgicos o farmacológicos para la OA de la rodilla y los que examinó PT liberados en programas de rehabilitación para adultos con artrosis de rodilla que tuvieron artroplastia de rodilla dentro de los 6 meses antes del estudio. Debido a los efectos del PT pueden diferir entre la cadera y artrosis de rodilla, se sintetizó los resultados de los estudios que incluyeron pacientes con OA de rodilla o de cadera sólo si se informaron los resultados por separado.

Para evaluar los daños de los tratamientos, se incluyeron los resultados de los ensayos aleatorios clínicos, series de casos y observacional de cohortes o estudios de casos y controles. Eventos adversos posibles incluyen lesiones relacionadas con el ejercicio, la

espalda o dolor en el pie, caídas, ampollas relacionados con aparatos ortopédicos, o quemaduras en la piel relacionadas con diatermia y la estimulación eléctrica. Hemos definido los daños como una totalidad de todas las posibles consecuencias adversas de suspender una intervención o tratamiento debido a eventos adversos (16). Se incluyeron todas las pruebas de eventos adversos con intervenciones elegibles, independientemente de cómo los autores perciben la causalidad de los tratamientos (16).

Extracción de datos y la evaluación de la calidad

Dos investigadores utilizaron formularios estandarizados para extraer los datos (17). Un revisor abstrae un artículo, y un segundo revisor verificó los datos de precisión. Las discrepancias fueron documentados, discutieron y resolvieron por consenso.

Para las variables categóricas, se extrajo el número de participantes asignados al azar a cada grupo de tratamiento y el seguimiento de duración después de la aleatorización. Para las variables continuas, se resumieron las medias y y la duración de seguimiento después de la aleatorización. Para los ensayos cruzados, que resumieron los niveles de resultado después de la aleatorización si reportado por los autores. Se resumieron edad media; índice de masa corporal significa; proporciones de las mujeres, las minorías y los participantes con discapacidad; gravedad de la OA de la rodilla; condiciones comórbidas; multiarticulares OA; línea de base el nivel de actividad física; ocupación; y fármaco concomitante y las intervenciones del PT. Se resumieron los ajustes; supervisión de tratamientos por terapeutas físicos; y la dosis, la duración y la intensidad de las intervenciones cuando lo informado por los autores.

Tabla1.Resistencia delos gradosde evidencia, Definiciones yoperacionalización

Grado Definición Operacionalización

Alto

Alta confianza en que la evidencia refleja el verdadero efecto. Es poco probable que cambien nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación.

Bajo riesgo de sesgo, consistente, precisa y en su caso, de gran tamaño del efecto.

Moderado

Confianza moderada que la evidencia refleja el verdadero efecto. La investigación adicional puede cambiar nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.

Si 1 criterio mencionado anteriormente no se cumplió.

Bajo

Baja confianza en que la evidencia refleja el verdadero efecto. La investigación adicional es probable que cambie la confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación

Si no se cumplían al menos 2 criterios mencionados anteriormente, el riesgo de sesgo fue alto, o evidencia se limita a un estudio individual con bajo o medio riesgo de sesgo.

Insuficiente La evidencia no permite una conclusión.La evidencia está limitada a un estudio individual con alto riesgo de sesgo.

Se evaluó el riesgo de sesgo en los ECA utilizando criterios predefinidos del Riesgo Cochrane de herramienta Bias que incluyó la adecuación de la asignación al azar, ocultamiento de la asignación, y los principios de intención de tratar (14). Asignamos los estudios como de riesgo medio de sesgo si al menos 1 criterio no se cumplió y el alto riesgo de sesgo si no se cumplían 2 o más criterios. Se resumieron enmascarar información, pero no incluirlo en la evaluación del riesgo de sesgo. Se resumieron pérdida de seguimiento y utilizó el número de participantes asignados al azar en el cálculo de las diferencias de medias en la medición del dolor, discapacidad y otros resultados.

Se evaluó la solidez de las pruebas según las directrices del Programa de Prácticas del Centro basada en la evidencia de la Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) (Tabla 1) (18). Nos centramos en la evidencia directa de los ECA Enfrentamientos. Juzgamos la fuerza de la evidencia para cada resultado importante tras el GRADO (clasificación de las recomendaciones de la evaluación, desarrollo y evaluación) Criterios de acuerdo con el riesgo de sesgo, consistencia, precisión, y cuando la fuerza apropiada de asociación (18). Hemos definido las estimaciones del efecto del tratamiento lo más preciso cuando las estimaciones combinadas tenían razonablemente limitada IC del 95% y se agruparon tamaño de la muestra fue mayor que 400 (19). Definimos fuerza de asociación mediante el uso de los criterios de Cohen de gran efecto correspondientes a las diferencias de medias estandarizadas (DME) superior a 0,8 (20).

Datos Síntesis y Análisis

Nos centramosen los resultadoscentrados en el paciente, incluyendo el dolor, la discapacidad y la calidad de vida. Hemos clasificadolos resultados intermedioscomomediciones de lafunción de la marcha, la fuerza, las transferencias, o funcióncomún o unamedida compuesta derendimiento funcional.La duración del seguimiento fue clasificada como menos de 6 semanas, 6 a 13 semanas, 14 a 26 semanas o más de 26 semanas.

Hemos clasificado intervenciones subvencionables de conformidad con las definiciones y la jerarquía de las intervenciones que se encuentran en la Guía de Práctica Terapeuta Físico (15) (Apéndice Tabla 1).

Intervenciones de entrenamiento en ECA elegibles se describen en el Apéndice Tabla 2 (disponible en www.annals.org). Cuando nos enteramos de más de 1 estudio de un ensayo concreto, hemos utilizado los resultados de la más reciente trabajo publicado.

La puesta en común criterios requeridos que las definiciones de las intervenciones y los resultados de PT a ser el mismo. Hemos clasificado los instrumentos de acuerdo con dominios similares con respecto al dolor, discapacidad, calidad de vida, y la función compuesta (Apéndice Tabla 3, disponible en www.annals.org). Utilizamos las DME para combinar las estimaciones del efecto obtenidos de los instrumentos de calidad de vida o las escalas de dolor (14). Dirección negativa en los valores absolutos de dolor medido, discapacidad y otros resultados correspondió a la mejora en los resultados.

Priorizamos agruparon los análisis sobre los resultados nonpooled y ya frente más corto seguimiento. Se utilizaron los métodos Hedges para calcular las DME para diferentes

medidas continuas del mismo resultado (21). Se evaluó la consistencia de los resultados mediante la comparación de la dirección y la fuerza del efecto (18) junto con el grado de heterogeneidad estadística (Basado en el 2 estadísticas de chi-cuadrado y I) en los efectos entre los estudios (22, 23). Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para agrupar los resultados para dar cuenta de la variación inevitable en poblaciones de pacientes, tratamientos concomitantes, y los componentes específicos de intervenciones PT (24). Utilizamos meta-regresión y análisis de subgrupos para evaluar los efectos de una clínica prioridefined y estudiar las características sobre el dolor y la función física.

Cuando la heterogeneidad fue significativa, hemos explorado los efectos de la diversidad clínica (edad, sexo, raza, las actividades iniciales de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, las condiciones comórbidas, la inclusión de los adultos con una artroplastia de rodilla anterior, y la obesidad); Tipo de ejercicio, la dosis y la duración; criterios específicos de calidad de estudio; y supervisión fisioterapeuta. Se investigó la heterogeneidad de los criterios de calidad individuales y diseño cruzado en lugar de las puntuaciones de calidad a nivel mundial (24 -26). No hicimos uso de pruebas estadísticas para el sesgo de publicación (14, 27-29).

Nos SMDs back-transformados en el sentido de las diferencias con varias medidas. Por incapacidad, utilizamos EuroQol-5D (EQ5D) (14), un multiatributo, estado de salud basada en las preferencias por instrumentos (30) de medición. Por la calidad de vida, se utilizó el 36-Tema Short Form Health Survey (SF-36) (31). Para el dolor, se utilizó la escala visual analógica (EVA) (32). Para la función compuesta, se utilizó el Ontario y McMaster Universidades (WOMAC) Índice osteoartritis puntuación de la función Occidental (33). Para la función de la marcha, hemos utilizado la velocidad (32) caminando. Desviaciones estándar combinadas de estas medidas se derivan de grandes estudios basados en la población de adultos no institucionalizados (30-33).

Se utilizó Stata, versión 11 (StataCorp, College Station, Texas), para todos los análisis (35).

Papel de la Fuente de FinanciamientoEl estudio fue financiado por la AHRQ. Las preguntas fueron desarrolladas con la participación de las partes interesadas como parte del Programa de Atención Médica Efectiva de la AHRQ. La AHRQ proporcionado liberación de derechos de autor de este manuscrito, pero no tenía papel en la búsqueda bibliográfica, análisis de datos, la realización del estudio, la preparación de la revisión, o la interpretación de los resultados. Se revisó y aprobó el manuscrito presentado sin revisiones.

RESULTADOSLos 4266 informes recuperados produjeron 212 artículos elegibles (de 193 ECA) que contribuyeron a la síntesis de la evidencia (Figura 1). Se excluyeron 2085 referencias en la selección; 1605 debido a no elegibles población objetivo, las intervenciones y los resultados o porque eran directrices o revisiones; y 154 de los estudios observacionales no terapéuticas que examinaron la asociación entre los resultados intermedios y centrados en el paciente. No hay patrocinadores de ensayos en curso respondieron a nuestras solicitudes de paquetes de información científicas.

La mayoría de los ECA demostraron adecuación de la asignación al azar (138 de 193 ECA). Adecuación de la ocultación de la asignación fue incierto en la mayoría de los estudios (129 de 193 ECA) (Apéndice Figura 1, disponible en www.annals.org). La razón más común para un mayor riesgo de sesgo era ningún análisis intentiontotreat previstas (118 de 193 ECA). Un tercio de los ECA (68 de 193) informó de diseño abierto sin enmascaramiento de la evaluación de resultados. La tasa media de deserción fue 10,3% (DE, 10,6%).

En general,los ECAteníanbuenaaplicabilidad anuestrapoblación objetivo, ya que reclutanprincipalmente a los adultosmayores conartrosis de rodilla. Más del 70% de los participantes eranmujeres.La mayoría delos participantestenían sobrepeso; índice de masa corporalde los participantesun promedio deaproximadamente29kg/m2. En 100ECA (52%), los participantes estaban tomandomedicamentosantiinflamatoriosoanalgésicos. Unamediade losestudios no proporcionaroninformaciónacerca de los tratamientosfarmacológicosexactas.Pocos estudios especificaron que excluyeron los pacientes con cirugía de rodilla anterior. La mayoría de los estudios no informaron la ocupación de los participantes, lesión en la rodilla, las condiciones comórbidas, o la duración de la condición o la proporción de participantes que tenían discapacidad línea de base o cirugía.

Eficacia de las Intervenciones PTSólo 84 ECA cumplieron los criterios de puesta en común y aportaron pruebas para 13 intervenciones PT sobre el dolor (58 ECA), la función física (36 ECA), y la discapacidad (29 ECA). La evidencia sobre los efectos del PT a largo plazo estaba disponible para 7 pares intervención-resultado. Encontramos pocas diferencias estadísticamente significativas en los resultados entre los tratamientos activos y control (Suplemento 2, disponible en www.annals.org). La baja solidez de las pruebas por el riesgo de sesgo y la baja precisión de los efectos estimados de tratamiento. ECA individuales informaron la misma dirección del efecto, pero las variaciones en la significación estadística y la fuerza de los efectos contribuyeron a la heterogeneidad estadísticamente significativa en algunos casos, que se exploró de acuerdo con una características prioridefined de los participantes y tratamientos.

Proporcionado pruebas metaanálisis de baja resistencia que el ejercicio aeróbico (11 ECA) y el ejercicio acuático (3 ECA) mejoraron la discapacidad; el ejercicio aeróbico (19 ECA), fortaleciendo el ejercicio (17 ECA), y la ecografía (6 ECA) reducen el dolor y la función mejorada; y al corto pero no a largo plazo de ejercicio de seguimiento propiocepción redujo el dolor y el Tai Chi función mejorada. Resultados Nonpooled de los ECA individuales no mostraron consistentes cambios estadísticamente significativos, fuertes, o clínicamente importantes en los resultados. A pesar de las diferencias en las intervenciones y las medidas de resultado, los resultados de los ECA demostraron consistentemente no se beneficia de los programas específicos de educación, diatermia, aparatos ortopédicos, o la estimulación magnética.

Programa de EducaciónDos ECA(511participantes)estudiaron laeficacia de los programasde educación(36 -38).

Las pruebas de bajaresistenciasugerido quelos programas de educaciónno tuvieron un efectoestadísticamentesignificativo enel alivio del dolor(36, 37).

EjerciciopropiocepciónLos efectos del ejerciciopropiocepciónse examinaron en4 ECA(247participantes)(39-42). Ejerciciopropiocepciónmejoróel dolor(DME,? 0,71[IC del 95%, 1,31a? 0.11], que corresponde a una EAVdiferencia de puntosde back-transformada de? 15,6en una escala de0 a 100[IC,? 28.8a? 2,4]) ,pero nola funcióncompuesta ofunción de la marcha. La mejora fueclínicamenteimportante.Solidez de las pruebasfue bajadebido a un altoriesgode sesgo en losensayos incluidos.

Ejercicio aerobico

Se analizaron losefectos del ejercicioaeróbicoen 11ECA (1553 participantes)(36-38, 43-52). El ejercicio aeróbicocondujo amejorasestadísticamentesignificativas en el dolora largo plazo(?26 semanas)(SMD,? 0,21[IC,? 0,35 a? 0.08], que corresponde a una EAVdiferencia de puntosde back-transformada de? 4,6[IC,? 7,7 a?1,8]) (36, 37, 46-49), y la discapacidad(SMD,? 0,21[IC,? 0,37 a? 0.04], que corresponde a unaEQ-5D diferencia de puntosde back-transformada de? 0,08[IC,? 0.14de? 0,02]) (38, 46-48), pero no la discapacidadpsicológica(43- 45, 51) o la percepciónde la salud(38, 47, 48). Dentro de los 3meses, el ejercicio también mejora la funcióncompuestaaeróbico(WOMAC diferencia de puntosfunción,? 15.4[IC,? 24.8a? 5,92]) (45, 49, 53) y lafunción de la marcha(diferencia develocidad al caminar,? 0.11m/s[IC,? 0,15 a? 0.08m/s]) (43, 45, 51, 53-56). A los 12meses, los beneficios del ejercicioaeróbicocontinuaron porfunción de la marcha(diferenciavelocidad al caminar,? 0.11m /s[IC,? 0,17 a? 0.05m/s]) (46, 52), pero no para la funcióncompuesta (37, 46,49).

Figura1. Resumen dela búsqueday selección depruebas.

Los resultados combinados mostraron que la mejora en la discapacidad (pero no en el dolor) era clínicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al alto riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. Varios ECA individuales demostraron mejorías clínicamente importantes en el dolor y la discapacidad con el ejercicio aeróbico.

Estimaciones del efecto fueron estadísticamente homogéneos. Un alivio del dolor análisis de meta-regresión explorar después de aproximadamente 3 meses de ejercicio aeróbico en comparación con el placebo encontró ningún factor que podría haber modificado constantemente efectos PT. El alivio del dolor en aproximadamente 3 meses fue consistente en los ECA que examinaban el ejercicio aeróbico supervisado por un fisioterapeuta. Sin embargo, la mejora en la función compuesta a los 3 meses con el ejercicio aeróbico fue mayor en los ECA que informaron sin supervisión de un fisioterapeuta. Los análisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios que utilizaron el instrumento VAS para medidas de dolor encontró que el tamaño del efecto de ejercicio aeróbico a los 3 meses superó la diferencia mínima clínicamente importante; Sin embargo, el resultado no fue estadísticamente significativa.

Ejercicio AcuáticoTres ECA (348 participantes) estudiaron la efectividad del ejercicio acuático (57-59). El ejercicio acuático reducida discapacidad (SMD,? 0,28 [IC,? 0,51 a? 0.05], que corresponde a una EQ-5D diferencia de puntos de back-transformada de? 0,11 [IC,? 0,19 a? 0,02]), pero tuvo efectos estadísticamente significativos en el alivio del dolor o la calidad de vida (57, 58).

Ejercicio FortalecimientoLos efectos del ejercicio de fortalecimiento fueron examinados en 9 ECA (1982 participantes) (39, 46, 58, 60-65). Fortalecer el ejercicio no tuvo un efecto estadísticamente significativo sobre la discapacidad o la calidad de vida (46, 58, 60, 62). Sin embargo, hemos visto una mejora persistente en el alivio del dolor (DME, 0,68 [IC, 1,23-0,14?], Que corresponde a una diferencia de EVA backtransformed de 15,0 [IC, 27,1 a 3,1?]??); función compuesta (SMD, 1,00 [IC, 1,95 a 0.05??], que corresponde a una diferencia WOMAC puntuación de la función back-transformado de 18,5 [IC, 36,1 a 0.93??]??); y función de la marcha (SMD,? 0,39 [IC,? 0,59 a? 0.20], que corresponde a una diferencia de velocidad al caminar de regreso transformadas de? 0.08 m / s [IC,? 0,12 a? 0.04 m / s]) en 3 a 12 meses de seguimiento (39, 40, 46, 58, 60-64, 66-73). Las mejoras en el dolor y la función compuesta fueron clínicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al riesgo medio de sesgo y la heterogeneidad significativa.

Magnitud del efecto difirió entre los estudios, con la estadística de I 2 superior a 0,64 y el chi-cuadrado P valores de menos de 0.004. Se utilizó la metarregresión para explorar la heterogeneidad en función de la marcha o la función compuesta a los 3 meses después de ejercicios de fortalecimiento en comparación con placebo, y no se encontraron factor que podría explicar la heterogeneidad. Sin embargo, la meta-regresión explorar la heterogeneidad en el alivio del dolor aproximadamente 3 meses después de ejercicio de fortalecimiento indicado que los participantes más jóvenes tuvieron resultados significativamente mejores (P? 0.020). En contraste con ejercicios aeróbicos, la intervención de un fisioterapeuta para fortalecer el ejercicio no demostró asociación consistente con los resultados. Por ejemplo, en comparación con los estudios sin la participación de PT, los estudios con la participación de PT demostraron menor tamaño del efecto para función de la marcha de 3 meses después de ejercicios de fortalecimiento, sin embargo, los mismos estudios mostraron mayor tamaño del efecto en el alivio del dolor a largo plazo después de ejercicios de fortalecimiento.

Los análisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios que utilizaron el instrumento VAS para medidas de dolor encontró que el fortalecimiento de ejercicios dio como resultado estadísticamente y reducción clínicamente significativa del dolor a largo plazo (diferencia de medias transformado,? 12.8 [IC,? 22.9 a? 2,7], que superó el corte para la mínima diferencia clínicamente importante).

Tai Chi

Se analizaron los efectos del Tai Chi en 3 ECA (167 participantes) (74 -76). Tai Chi mejorado las medidas de función compuesta (SMD,? 0,44 [IC,? 0,88 a 0], que corresponde a una WOMAC diferencia puntuación de la función back-transformada de?

8,14 [IC,? 16,3 a 0]), en aproximadamente 3 meses, pero no tenía efectos estadísticamente significativos sobre el dolor o la discapacidad. La mejora en la función compuesta no fue clínicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al riesgo medio de sesgo e imprecisión.

MasajeTres ECA (162 participantes) estudiaron la efectividad del masaje (77-79). Masaje mejoró la función compuesta (SMD,? 0,55 [IC,? 0,93 a? 0.18], que corresponde a una diferencia WOMAC puntuación de la función back-transformada de? 10,2 [IC,? 17,3 a? 3,33]) (77, 78). La mejora fue clínicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al alto riesgo de sesgo e imprecisión.

OrtesisLos efectos de la ortesis se examinaron en 7 ECA (364 participantes) (80-86). Ortesis no tuvo efecto en los resultados a corto plazo de la función compuesta o función de la marcha. Tres estudios japoneses ofrecen bajo fuerza de la evidencia de que los flejes de subastragalina elástica mejoró la función compuesta en aproximadamente 3 meses (SMD,? 0,27 [IC,? 0,53 a? 0.02], que corresponde a una función WOMAC diferencia de puntos back-transformada de? 5,00 [IC, ? 9.81 a? 0,37]) (87- 89). La mejora no fue clínicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al alto riesgo de sesgo e imprecisión.

TapingDos ECA (105 participantes) estudiaron la eficacia de grabación (90, 91). Las pruebas de baja resistencia sugiere que taping no mejoró el dolor, la discapacidad, la función compuesta, o función de la marcha (90, 91).Diferentes formatos de presentaciónimpidieronanálisis combinados. Los estudios individualessugirieron quetapingpuede proporcionar aliviodel dolor a cortoplazo (90 -92).

Estimulación eléctricaSe analizaron los efectos de estimulación eléctrica en 7 ECA (390 participantes) (69, 93-98). La estimulación eléctrica condujo a mejoras estadísticamente significativas a corto plazo en el dolor (DME,? 0,71 [IC, 0,98 a? 0.43], que corresponden a una EAV diferencia de puntos de back-transformada de? 15,6 [IC,? 21.6 a? 9,5]) ( 68, 96, 99-103). Sin embargo, la estimulación eléctrica empeoró el dolor a los 6 meses (DME, 0,57 [IC, 0.09 a 1.06], que corresponde a una diferencia de puntos VAS back-transformado de 12,5 [IC, 2,0 a 23.3]) (Apéndice Figura 2, disponible en www.annals .org) (93, 97). Las pruebas de baja resistencia mostró una mejoría estadísticamente significativa de la estimulación eléctrica a los 3 meses para la evaluación global (95, 96) y la fuerza muscular (medida en la extensión de 60 grados) (69, 94). Análisis combinadosproporcionaron pruebasde fuerzamoderada demejoría enla discapacidad o lafunción de las articulacionesy la evidenciade bajafuerza deninguna mejora enlas medidas funcionalescompuestosola marcha (69, 93-96, 102-105).

Los análisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios que utilizaron el instrumento VAS para medidas de dolor encontró que la estimulación eléctrica resultó en una reducción clínicamente significativa del dolor a corto plazo (reducción media,? 17.2 [IC,? 23.1 de? 11,4], que superó el punto de corte para el mínimo diferencia clínicamente importante). A los 3 meses de seguimiento, sin embargo, la estimulación eléctrica tiende a empeorar el dolor medido con EVA (tamaño del efecto, 0,1 [IC,? 6,2-6,3]).

Pulsada campos electromagnéticosLos efectos de los campos electromagnéticos pulsados se examinaron en 4 ECA (267 participantes) (106-109). Encontramos evidencia moderada resistencia que latía campos electromagnéticos ni reducción del dolor ni función compuesta mejorada.

La ecografíaSeis ECA (387 participantes) estudiaron la eficacia de la ecografía (94, 110-114). Las pruebas de baja resistencia demostró que la ecografía llevó a estadísticamente y clínicamente importantes reducciones en el dolor (SMD,? 0,74 [IC,? 0,95 a? 0.53], que corresponde a una VAS diferencia de puntos back-transformada de? 16,3 [IC,? 20,9 a? 11.7]). La ecografía también dio como resultado estadísticamente y clínicamente mejoras significativas en la función compuesta (SMD,? 1,14 [IC,? 1,85 a? 0.42], que corresponde a una WOMAC diferencia puntuación de la función back-transformada de? 21,2 [IC,? 29,8 a? 12.8]) y función de la marcha (SMD, 1,48 [IC,? 2,08 a 0,89], correspondiente diferencia de velocidad a pie de back-transformada de? 0.30 m / s [IC,? 0,42 a? 0.18 m / s]) (94, 110, 111). La ecografía no mejoró la discapacidad (112, 113). Solidez de las pruebas fue baja debido al riesgo medio de sesgo y una estimación imprecisa del efecto del tratamiento.

Los análisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios utilizando el instrumento VAS para medidas de dolor encontró que la ecografía resultó en estadísticamente y reducción clínicamente significativa del dolor a corto plazo (reducción media transformado,? 10,5 [IC,? 18,6 a? 2,4], que superó el corte para la mínima diferencia clínicamente importante). A los 3 meses de seguimiento, sin embargo, el tamaño del efecto de? 6,9 (IC,? 11,7 a? 2.0) ya no supera la diferencia mínima clínicamente

importante a pesar de ser estadísticamente significativa.

Diatermia

Se analizaron losefectosde diatermiaen5ECA(382participantes)(94, 115-118). Diatermiacondujo ala reducción del dolorestadísticamentesignificativo a1 mes(SMD,? 0,53[IC,?0.96a? 0.10], que corresponde a unadiferencia de puntosVASback-transformada de? 11,7[IC,? 21,1a? 2,2]) (116 -119), pero el efecto fue estadísticamenteinsignificantea los 3meses(94, 117, 118). Diatermiano tuvo efecto sobrela discapacidad, lafunción compuesta, la función articular, ofunción de la marcha(94, 116-119). Solidez de las pruebasfue bajadebido alriesgo mediode sesgoy una estimaciónimprecisa delefecto del tratamiento.Los análisis de subgruposcon un subconjunto delosestudios que utilizaronel instrumentoVASparamedidas de dolorencontró quela diatermiaresultó en una reducciónclínicamentesignificativaa corto plazodel dolor (reducción media,? 18.4[IC,? 28.0a? 8,8], que superó el punto de cortepara lamínimaclínicamentediferencia importante). A los 3meses de seguimiento, sin embargo, eltamaño del efecto de? 0,7(IC,? 8,2-6,8]) nosuperaron elmínimoclínicamenteimportante diferencia.

No podríamos hacer un análisis conjunto para sacar conclusiones significativas sobre los efectos de la movilización conjunta (120- 122), calor (94, 123, 124), o crioterapia (103, 123), debido a diferencias en los resultados examinados, informes formatos, y tiempo de seguimiento.

Eficacia comparativa de PT IntervencionesEn los ECA individuales, intervenciones PT demostraron efectos similares sobre los resultados centrados en el paciente (Tabla 2). El ejercicio aeróbico y acuática tenía los mismos beneficios para la discapacidad y el alivio del dolor (126, 128), un hallazgo consistente con los tamaños del efecto similares demostradas por estas intervenciones en los estudios de eficacia. Un estudio demostró que el Tai Chi fue mejor que el ejercicio de estiramiento para la discapacidad física, discapacidad psicológica, la evaluación global, y la función de transferencia (129).

Papel de Características de los pacientes en los resultados

Evidencia moderada resistencia sugirió que con el ejercicio (aeróbico y fortalecimiento), alta adherencia (que se define como el porcentaje de clases asistió) se asoció con mejores resultados (Figura 2) (57, 130-133). Cuanto mayor subgrupo cumplimiento con los ejercicios tenían el menor riesgo de discapacidad incidente en actividades de la vida diaria (130), una puntuación más baja promedio depresión (131), un promedio mayor Calidad de Bienestar-score Escala (57), y mayores mejoras en 6- minuto a pie y discapacidad (131). Estos resultados destacan la importancia de la adherencia al ejercicio.

La evidencia no es concluyente para el tratamiento efectos de la edad del paciente (46, 107, 134), el índice de masa corporal (46, 135), raza (46), la mala alineación de la rodilla (72, 134), y las condiciones comórbidas (131, 136) la modificación. La evidencia de 5 ECA no mostró diferencias estadísticamente significativas en los efectos entre hombres y mujeres (46, 81, 89, 137, 138). Gravedad inicial OA puede modificar los efectos de las intervenciones de PT en los resultados clínicos, pero el efecto varía dependiendo de los tratamientos, resultados, o definiciones de gravedad de la OA (84, 85, 134, 135, 137, 139).

Eventos adversosLos eventos adversos fueron poco frecuentes y variadas a través de intervenciones (Tabla 3). Irritación de la piel se informó con aparatos ortopédicos, plantillas, grabación, y la estimulación eléctrica; hinchazón con aparatos ortopédicos, diatermia, y el ejercicio; dolor muscular con estimulación eléctrica; palpitante sensación con diatermia, la estimulación eléctrica, y los campos electromagnéticos pulsados; aumento del dolor con la diatermia, ejercicio, plantillas, y los campos electromagnéticos pulsados; caídas con plantillas; y la necesidad de la cirugía con diatermia. Los eventos adversos no fueron lo suficientemente graves como para disuadir a los participantes de continuar el tratamiento.

DISCUSIÓNNuestro análisis exhaustivo de los resultados centrados en el paciente con intervenciones PT tiene implicaciones para la práctica clínica. Nuestros resultados reflejan publicados anteriormente directrices (7, 10) y las revisiones sistemáticas (145-147) sobre las intervenciones PT centrales. En concreto, las intervenciones que facultan a los pacientes de forma activa la auto-gestión de OA de la rodilla (como aeróbica, fuerza y ejercicios de propiocepción) mejora de los resultados centrado en el paciente. No hay una sola intervención, sin embargo, mejoró todos los resultados. Análisis combinados proporcionó evidencia poco fuerte de ningún beneficio de la diatermia, aparatos ortopédicos, y la estimulación magnética.

Debido a la variabilidad en las definiciones de los resultados, tuvimos que calcular las DME. Las diferencias estadísticamente significativas en las DME no reflejan necesariamente la importancia clínica de la mejora en los resultados. Se evaluó la importancia clínica de la mejora en los resultados sobre la base de back-transformación de las DME agrupados y si los resultados de los ECA individuales cumplieron con los criterios para los cambios clínicamente importantes establecimos. Aeróbica, fuerza y propiocepción ejercicio demostró efectos consistentes para el dolor y la discapacidad. Sin embargo, hay que tener cuidado al inferir beneficios clínicamente importantes de las intervenciones del PT en el ámbito clínico.

Nuestros análisis indican además una posible asociación entre el alto cumplimiento con los ejercicios y la mejoría en el dolor y la función de la rodilla. Por lo tanto, los programas de ejercicios terapéuticos deben centrarse en lograr una mayor adherencia en lugar de aumentar la cantidad o la intensidad del ejercicio.

Nuestra revisión se complicó por la discrepancia entre la práctica recomendada de PT y el diseño de los estudios que examinaron las intervenciones. Guías de práctica actuales recomiendan que el PT se entregará con una combinación de intervenciones (15). En particular, la práctica PT actual no administraría cinta o vendas solo, sino más bien en combinación con ejercicio terapéutico y posiblemente otras intervenciones.ECA publicadosse han centrado enlos efectos dela combinación de variasintervencionesPT; sin embargo,los diversoscomponentes enestos estudiosse oponenmetaanálisis(94, 111, 121, 148).

Además, la atención clínica para adultos con artrosis de rodilla incluye intervenciones farmacológicas (6 -9, 147, 149, 150). Ensayos aleatorios se distribuyen por igual tratamientos concomitantes entre los grupos de tratamiento y, por lo tanto, puede proporcionar estimaciones válidas de los efectos de las intervenciones PT examinados. Ensayos examinados rara vez se informaron otros tratamientos que los pacientes pueden haber recibido, que impedían análisis de meta-regresión, ni analizan los resultados por separado en los subgrupos de pacientes por los tratamientos concomitantes.

En la mayoría de los casos, la fuerza de la evidencia fue baja debido a la imprecisión y el riesgo de sesgo. Los tamaños de muestra fueron pequeños; total de participantes del estudio alcanzaron 400 con sólo unas pocas intervenciones (educación y el ejercicio aeróbico y fortalecimiento). La mayoría de los ensayos tenían un riesgo moderado de sesgo, ya que con frecuencia los pacientes excluidos de los análisis. Muchos ensayos no describieron suficientemente la naturaleza y la intensidad de las intervenciones o la participación de los fisioterapeutas, que impedían aún más nuestra capacidad de realizar metaanálisis (151, 152).

Definiciones inconsistentes y las mediciones de los resultados de la síntesis de la evidencia obstaculizado. Mediciones validadas de alteraciones funcionales relacionadas con la práctica del PT se enumeran en la Guía de Fisioterapeuta Práctica (15); Sin embargo, la guía recomienda ni umbrales clínicamente importantes para estas medidas, ni los efectos del tratamiento de monitoreo de acuerdo a los resultados centrados en el paciente. La Sociedad de la osteoartritis de Investigación Internacional ha recomendado evaluar el éxito del tratamiento de acuerdo a los resultados centrada en el paciente y diferencias clínicamente importantes en la escala WOMAC (153, 154). Sin embargo, la mayoría de los ensayos informaron los resultados como puntuaciones promedio para todos los pacientes en cada grupo de tratamiento sin evaluar cuántos pacientes tuvieron una mejoría clínicamente significativa en el dolor, la función, o la calidad de vida.

Nuestra revisión tiene limitaciones. Se incluyeron sólo los estudios publicados en Inglés en revistas o reportados en ClinicalTrials .gov. A pesar de una revisión exhaustiva, no sabemos cuántos de capitalización, pero no registrada estudios que hayamos perdido. Asumimos el sesgo de publicación sin realizar pruebas estadísticas formales para el sesgo de publicación (29). No se estableció contacto con los investigadores principales de los estudios registrados completado para los datos no publicados. Nos basamos en la información publicada acerca de los métodos y la adherencia al tratamiento y no en contacto con los autores para obtener aclaraciones de información mal informado (155, 156). Nos hemos centrado en intervenciones aplicables a la práctica PT y no analizamos los beneficios de la pérdida de peso en adultos que eran obesos y tenían OA de la rodilla, que se asocia con reducciones estadísticamente significativas en la percepción subjetiva de la discapacidad (157).

Nuestro informe tiene implicaciones para la investigación futura. En primer lugar, se necesita un consenso sobre los métodos para juzgar los beneficios de las intervenciones PT (158). Los beneficios deben ser definidas como las tasas de mejoras clínicamente importantes en el dolor, la independencia en las actividades cotidianas y la calidad de vida. A través de los metaanálisis de los datos individuales de pacientes de-ECA

realizados con anterioridad, los investigadores podían categorizar a los pacientes de acuerdo a la importancia clínica de los cambios que experimentaron. Tales metaanálisis también pueden proporcionar buenas estimaciones de los efectos del tratamiento en subpoblaciones de pacientes por edad, comorbilidad, gravedad de la artrosis de rodilla y tratamientos concomitantes. Totalmente ensayos motorizados deben examinar intervenciones integrales y multimodales que se asemejan más a la práctica PT.

En conclusión, nuestro análisis sugiere que sólo unas pocas intervenciones PT fueron efectivos, ejercer específicamente (aeróbico, acuático, fortalecimiento y propiocepción) y la ecografía. Evidencia directa limitada de efectividad comparativa demostró beneficios similares en las medidas de discapacidad con aeróbicos, acuáticos, y el fortalecimiento de ejercicio. El alivio del dolor fue consistente con el ejercicio aeróbico supervisado por fisioterapeutas. Ninguna intervención PT mejoró todos los resultados, y algunas intervenciones, diatermia específicamente, aparatos ortopédicos, y la estimulación magnética, demostró ningún beneficio. Los eventos adversos fueron poco frecuentes y no disuaden a los participantes de continuar el tratamiento. La mayoría de los estudios evaluaron las intervenciones individuales; es escasa evidencia sobre la eficacia de las intervenciones PT entregados en combinación, como es típico en la práctica.

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