Financiamiento del Financiamiento del sistema de salud sistema de salud

alemán – Desafíos y alemán – Desafíos y oportunidadesoportunidades

Seminario RegionalSeminario Regional““Indicadores de desempeño para el Sector Salud Indicadores de desempeño para el Sector Salud

de America Latina”de America Latina”03 de noviembre de 200903 de noviembre de 2009Buenos Aires, ArgentinaBuenos Aires, Argentina

Dr. Matthias ReinickeDr. Matthias Reinicke

El objeto de esta presentación es: Explicar la estructura básica del Explicar la estructura básica del

sistema de salud alemánsistema de salud alemán Identificar los recursos financierosIdentificar los recursos financieros Mostrar los recientes avances del Mostrar los recientes avances del

sistema en el contexto del sistema en el contexto del desarrollo demográficodesarrollo demográfico

Señalar posibles opciones para el Señalar posibles opciones para el futurofuturo

En otras palabras, esta En otras palabras, esta presentación…presentación…

Intentará explicar ESTO:Intentará explicar ESTO:

Estructura básica del Estructura básica del sistema de salud sistema de salud

alemánalemán Introducción del “Seguro de Salud Introducción del “Seguro de Salud

obligatorio” por Bismarck en 1883;obligatorio” por Bismarck en 1883; Ofrece un nivel uniforme de cobertura Ofrece un nivel uniforme de cobertura

al 90% de la población;al 90% de la población; Participan 196 fondos para Participan 196 fondos para

enfermedad públicos o privados;enfermedad públicos o privados; Su número, que alcanzaba más de Su número, que alcanzaba más de

1100, fue reducido en los últimos diez 1100, fue reducido en los últimos diez años.años.

Cobertura mediante un plan Cobertura mediante un plan para enfermedad (seguro para enfermedad (seguro de salud obligatorio) en de salud obligatorio) en

AlemaniaAlemania A través de los seguros de salud A través de los seguros de salud

obligatorios se gasta un total de 140 obligatorios se gasta un total de 140 millones de euros;millones de euros;

El gasto total destinado a salud en El gasto total destinado a salud en 2008 alcanzó 252 millones de euros;2008 alcanzó 252 millones de euros;

El gasto total representa un 10% del El gasto total representa un 10% del presupuesto nacional bruto. presupuesto nacional bruto.

(Comparación: el gasto destinado a (Comparación: el gasto destinado a salud es 2,4 veces más alto que la salud es 2,4 veces más alto que la producción total de automóviles de producción total de automóviles de Alemania)Alemania)

Estructura básica del Estructura básica del financiamiento de la financiamiento de la saludsalud

1. Aportes en función del ingreso1. Aportes en función del ingreso

3. Ingreso contributivo y umbral de ingresos3. Ingreso contributivo y umbral de ingresos4. Seguro familiar4. Seguro familiar

5. Financiamiento mediante “pago por uso”5. Financiamiento mediante “pago por uso”

Los cinco pilares del Los cinco pilares del financiamiento actual de la saludfinanciamiento actual de la salud

2. Aportes iguales del empleador y el empleado2. Aportes iguales del empleador y el empleado

1. Aportes en función del 1. Aportes en función del ingresoingreso

Seguro social obligatorio Seguro social obligatorio (pensión, salud y desempleo);(pensión, salud y desempleo);

Financiado con los aportes de los Financiado con los aportes de los afiliados; afiliados;

Importe calculado como Importe calculado como porcentaje del ingreso aceptable porcentaje del ingreso aceptable del afiliado. del afiliado.

Financiamiento de la Financiamiento de la salud con aportes en salud con aportes en función del ingresofunción del ingreso Efectos de los aportes en función del ingreso:Efectos de los aportes en función del ingreso: El aporte no varía, independientemente de El aporte no varía, independientemente de

las necesidades financieras o la gravedad de las necesidades financieras o la gravedad de la enfermedad del individuo; la enfermedad del individuo;

Equilibrio social entre ingresos altos y bajos; Equilibrio social entre ingresos altos y bajos; los que reciben ingresos altos apoyan a los que reciben ingresos altos apoyan a quienes tienen ingresos más bajos;quienes tienen ingresos más bajos;

Resultado: redistribución de los ingresos Resultado: redistribución de los ingresos dentro del plan de seguro obligatorio; dentro del plan de seguro obligatorio;

Problema: el financiamiento en función del Problema: el financiamiento en función del ingreso afecta directamente los costos ingreso afecta directamente los costos laborales y amenaza potencialmente los laborales y amenaza potencialmente los empleos. empleos.

2. Financiamiento 2. Financiamiento proporcional (prorrata) proporcional (prorrata)

Distribución compartida de los Distribución compartida de los aportes al seguro de salud; aportes al seguro de salud;

El afiliado del seguro (persona El afiliado del seguro (persona asegurada) paga 50% y el otro asegurada) paga 50% y el otro 50% es pagado por el empleador 50% es pagado por el empleador (o fondo de pensión). (o fondo de pensión).

3. Ingreso contributivo y 3. Ingreso contributivo y umbral de ingresoumbral de ingreso

El aporte se limita a ciertas formas de El aporte se limita a ciertas formas de ingreso (generalmente salario por ingreso (generalmente salario por empleo);empleo);

La propiedad y otros activos quedan La propiedad y otros activos quedan exentos; exentos;

El límite de ingreso aceptable es El límite de ingreso aceptable es actualmente de unos 3600 euros/mes;actualmente de unos 3600 euros/mes;

El límite máximo se reevalúa anualmente El límite máximo se reevalúa anualmente según las necesidades del seguro. según las necesidades del seguro.

Aportes en función del Aportes en función del ingreso - ejemplosingreso - ejemplos

NombreNombre Sra ASra A Sr BSr B Sr y Sra CSr y Sra C

CategoríaCategoría EmpleadaEmpleada EmpleadoEmpleado JubiladosJubilados

Salario (EUR)Salario (EUR) 10001000 28002800 30003000

SeguroSeguro AA BB Fondo de Fondo de pensiónpensión

% de aporte al % de aporte al seguroseguro

14,514,5 14,514,5 14,514,5

Importe (50% Importe (50% empleador, 50% empleador, 50%

empleado)empleado)

145145 405405 435435

Aportes en función del Aportes en función del ingreso - ejemplosingreso - ejemplos

NombreNombre Sra ASra A Sr BSr B Sta CSta C

CategoríaCategoría empleadaempleada empleadoempleado empleadaempleada

Salario (EUR)Salario (EUR) 10001000 15001500 50005000

Ingreso de otras Ingreso de otras fuentesfuentes

00 30003000 500500

Ingreso Ingreso contributivo contributivo

10001000 15001500 36753675

% de aporte al % de aporte al seguro %seguro %

14,514,5 14,514,5 14,514,5

Importe Importe 145145 405405 533533

4. Seguro familiar4. Seguro familiar

Las parejas (casadas) y los hijos Las parejas (casadas) y los hijos sin ingreso o con un ingreso muy sin ingreso o con un ingreso muy bajo son asegurados bajo son asegurados conjuntamente con el afiliado conjuntamente con el afiliado asegurado sin costos adicionales. asegurado sin costos adicionales.

5. Seguro con “pago 5. Seguro con “pago por uso”por uso” Todos los gastos están cubiertos Todos los gastos están cubiertos

durante un período financiero durante un período financiero (normalmente un año) mediante (normalmente un año) mediante aportes deducidos del ingreso aportes deducidos del ingreso aceptable de los afiliados asegurados; aceptable de los afiliados asegurados;

Normalmente, al final del período Normalmente, al final del período financiero no se acumulan reservas; financiero no se acumulan reservas;

(Para requerimientos financieros a (Para requerimientos financieros a corto plazo es necesario mantener corto plazo es necesario mantener cierta reserva de emergencia). cierta reserva de emergencia).

Pagos adicionales de Pagos adicionales de los aseguradoslos asegurados Los pagos adicionales por parte de los asegurados Los pagos adicionales por parte de los asegurados

pueden llevar a la estabilización o incluso la reducción pueden llevar a la estabilización o incluso la reducción de los aportes globales al plan para enfermedad; de los aportes globales al plan para enfermedad;

Efecto político: baja los costos laborales; Efecto político: baja los costos laborales;

Los ciudadanos sanos que no solicitan atención Los ciudadanos sanos que no solicitan atención médica se benefician debido a los bajos aportes al médica se benefician debido a los bajos aportes al seguro; seguro;

Los perdedores globales de los pagos adicionales son Los perdedores globales de los pagos adicionales son los pacientes, que necesitan utilizar el servicio de los pacientes, que necesitan utilizar el servicio de atención médica con frecuencia;atención médica con frecuencia;

Sus pagos adicionales superan la disminución en los Sus pagos adicionales superan la disminución en los aportes globales al plan para enfermedad. aportes globales al plan para enfermedad.

Ejemplos de pagos Ejemplos de pagos adicionales por parte de adicionales por parte de los aseguradoslos asegurados Medicamentos (drogas); 10% del precio, máx. 10 Euros;

Otros artículos (como vendas, sillas de ruedas) 10% del precio más 10 euros por prescripción, máximo para 28 días en el año;

Tratamiento y rehabilitación en hospital: 10 Euros/día (máx 28 días en el año);

Prótesis dental: 50 % del costo (menor si se puede probar cuidado dental preventivo regular);

Costos de transporte por indicación médica: todos los importes superiores a 13 Euros por traslado;

Primera visita al médico (por trimestre del año): 10 Euros.

Consecuencias de los Consecuencias de los pagos adicionalespagos adicionales Son una herramienta útil de control, pero violan el Son una herramienta útil de control, pero violan el

principio de solidaridad; principio de solidaridad;

Necesidad constante de establecer un equilibrio Necesidad constante de establecer un equilibrio aceptable entre los dos aspectos siguientes:aceptable entre los dos aspectos siguientes:

- Solidaridad del seguro con la posible desventaja- Solidaridad del seguro con la posible desventaja de una utilización anti-económica de los fondos; de una utilización anti-económica de los fondos;

- Una carga superior por individuo: los pacientes - Una carga superior por individuo: los pacientes cubren cada vez más los costos de tratamiento;cubren cada vez más los costos de tratamiento;

Consecuencia: Dependiencia de la situación Consecuencia: Dependiencia de la situación económica – los pacientes pueden llegar a evitar económica – los pacientes pueden llegar a evitar tratamientos necesarios.tratamientos necesarios.

Resultados de la Resultados de la Reforma de la Salud de Reforma de la Salud de 20052005 Desde julio de 2005 todos los afiliados a Desde julio de 2005 todos los afiliados a

seguros obligatorios pagan un 0,9% adicional seguros obligatorios pagan un 0,9% adicional de su salario bruto al seguro;de su salario bruto al seguro;

El importe es pagado exclusivamente por el El importe es pagado exclusivamente por el empleado afiliado al seguro;empleado afiliado al seguro;

Resultado: los asegurados que más ganan Resultado: los asegurados que más ganan aportan más al seguro;aportan más al seguro;

Objetivo: cada persona aporta a los fondos Objetivo: cada persona aporta a los fondos de seguros según su capacidad financiera.de seguros según su capacidad financiera.

El financiamiento de los El financiamiento de los hospitaleshospitales Cantidad de hospitales en 2007: 2087Cantidad de hospitales en 2007: 2087 Cantidad total de camas: 506.954 Cantidad total de camas: 506.954 Cantidad de casos: 17.179.000Cantidad de casos: 17.179.000 Prolongación media de estadía: 8,30Prolongación media de estadía: 8,30 Media de ocupación de camas: 77,20%Media de ocupación de camas: 77,20% Costos anuales totales: unos 60.000 millones de Costos anuales totales: unos 60.000 millones de

euroseuros

Centro Clínico Centro Clínico

AachenAachen Hospital UniversitarioHospital Universitario Charite, BerlinCharite, Berlin

El financiamiento de El financiamiento de los hospitaleslos hospitales Tres tipos de hospitales: hospitales Tres tipos de hospitales: hospitales

públicos, comunales y privados; públicos, comunales y privados; Dos fuentes de financiamiento hospitalario Dos fuentes de financiamiento hospitalario

(mediante seguro de salud obligatorio): (mediante seguro de salud obligatorio):

- La inversión de capital se financia según el - La inversión de capital se financia según el Plan Hospitalario de cada Estado federal Plan Hospitalario de cada Estado federal (Bundesland) mediante impuestos;(Bundesland) mediante impuestos;

- Cálculo de costos de tratamiento según - Cálculo de costos de tratamiento según Diagnostic Related Groups (DRG - Grupos Diagnostic Related Groups (DRG - Grupos Relacionados por Diagnóstico).Relacionados por Diagnóstico).

El sistema de Salud El sistema de Salud Alemán SíntesisAlemán Síntesis

El Sistema de Salud alemán ofrece atención de alta El Sistema de Salud alemán ofrece atención de alta calidad; calidad;

Los centros de atención son de fácil acceso y están a Los centros de atención son de fácil acceso y están a disposición de la gran mayoría de la gente que vive en disposición de la gran mayoría de la gente que vive en Alemania; Alemania;

El fondo obligatorio para enfermedad ofrece un El fondo obligatorio para enfermedad ofrece un paquete completo de servicios conforme a las normas paquete completo de servicios conforme a las normas internacionales con alta confiabilidad;internacionales con alta confiabilidad;

Hasta el momento se han evitado en gran medida el Hasta el momento se han evitado en gran medida el racionamiento de los servicios y las esperas racionamiento de los servicios y las esperas excesivas. excesivas.

Necesidad de reforma Necesidad de reforma del Seguro de Salud del Seguro de Salud ObligatorioObligatorio En los últimos años se ha reconocido En los últimos años se ha reconocido

la necesidad de una reforma;la necesidad de una reforma; La reforma no apunta a reparar un La reforma no apunta a reparar un

sistema deficiente sino a garantizar sistema deficiente sino a garantizar la sustentabilidad de un sistema con la sustentabilidad de un sistema con un funcionamiento relativamente un funcionamiento relativamente bueno y orientado al cliente.bueno y orientado al cliente.

2424

Cuatro áreas Cuatro áreas problemáticas del problemáticas del

sistema de sistema de financiamiento de la financiamiento de la

salud salud 1. Los aportes al Seguro obligatorio son 1. Los aportes al Seguro obligatorio son demasiado bajos debido al crecimiento demasiado bajos debido al crecimiento insuficiente del ingreso (y no debido a un insuficiente del ingreso (y no debido a un aumento del gasto); aumento del gasto);

2. El principal desafío para el sistema: el cambio 2. El principal desafío para el sistema: el cambio demográfico demográfico

3. Los aportes de alto nivel constituyen una 3. Los aportes de alto nivel constituyen una causa parcial del desempleo elevado; el causa parcial del desempleo elevado; el aporte proporcional de los empleadores tiene aporte proporcional de los empleadores tiene un impacto directo sobre los costos laborales, un impacto directo sobre los costos laborales, es decir, el resultado de la empresa. es decir, el resultado de la empresa.

4. El sistema de salud exhibe déficits 4. El sistema de salud exhibe déficits estructurales, como la falta de competencia, estructurales, como la falta de competencia, incentivos contraproducentes y estructuras de incentivos contraproducentes y estructuras de organización obsoletas que favorecen el organización obsoletas que favorecen el despilfarro de recursos financieros y la despilfarro de recursos financieros y la ausencia de calidad en los servicios.ausencia de calidad en los servicios.

El cambio demográfico El cambio demográfico en Alemaniaen Alemania

Cambios demográficos en Cambios demográficos en AlemaniaAlemania

Resultados de una encuesta reciente, Instituto de Resultados de una encuesta reciente, Instituto de Investigación para el Sistema de Salud, 2009Investigación para el Sistema de Salud, 2009

PoblaciónPoblación 2007 (en 2007 (en millones)millones)

2050 (en 2050 (en millones)millones)

Cambio (%) Cambio (%) 2007-20502007-2050

TotalTotal 82,282,2 68,868,8 - 16- 16

Grupo de edad Grupo de edad 65+65+

16,516,5 22,822,8 + 38+ 38

Grupo de edad Grupo de edad 85+85+

3,93,9 10,010,0 + 156+ 156

Desarrollo de la Desarrollo de la morbilidad en morbilidad en

AlemaniaAlemaniaEnfermedadEnfermedad 20072007 20302030 20502050

Fractura de caderaFractura de cadera 117.000117.000 166.000166.000

(+42%)(+42%)221.000221.000

(+88%)(+88%)

Infarto del Infarto del miocardio (nuevos miocardio (nuevos

casos por año)casos por año)

313.000313.000 444.000444.000

(+42%)(+42%)548.000548.000

(+75%)(+75%)

Accidente Accidente cerebrovascular cerebrovascular

(nuevos casos por (nuevos casos por año)año)

186.000186.000 255.000255.000

(+37%)(+37%)301.000301.000

(+62%)(+62%)

Neumonía Neumonía (ambulatoria)(ambulatoria)

1.200.0001.200.000 1.900.0001.900.000

(+68%)(+68%)2.900.0002.900.000

(+149%)(+149%)

Cáncer (total de Cáncer (total de todos los cánceres)todos los cánceres)

461.000461.000 580.000580.000

(+26%)(+26%)588.000588.000

(+27%)(+27%)

El Fondo Alemán para El Fondo Alemán para la Saludla Salud

A partir del 1.1.2009 todos los aportes se A partir del 1.1.2009 todos los aportes se pagan al fondo central, desde el cual los pagan al fondo central, desde el cual los planes de seguro por salud reciben una suma planes de seguro por salud reciben una suma total, según el número de sus afiliados y total, según el número de sus afiliados y otros factores (morbilidad)otros factores (morbilidad); ;

Principio rector: respaldar los seguros que Principio rector: respaldar los seguros que funcionan bien económicamente y castigar funcionan bien económicamente y castigar (es decir, respaldar su cierre) a los que (es decir, respaldar su cierre) a los que pierden dinero; pierden dinero;

El Estado (no el seguro individual) – por El Estado (no el seguro individual) – por primera vez – fija el porcentaje del aporte primera vez – fija el porcentaje del aporte para el seguro individual, que se deduce del para el seguro individual, que se deduce del ingreso contributivo. ingreso contributivo.

Consecuencias del Consecuencias del Fondo para la saludFondo para la salud

Si los aportes no cubren los gastos, el Estado cubre el Si los aportes no cubren los gastos, el Estado cubre el déficit por medio de impuestos (por ejemplo, de los déficit por medio de impuestos (por ejemplo, de los impuestos al cigarrillo, hasta el momento sin impuestos al cigarrillo, hasta el momento sin introducir un nuevo gravamen);introducir un nuevo gravamen);

Por primera vez en 2004, el Estado aportó al fondo Por primera vez en 2004, el Estado aportó al fondo para la salud 2.400 millones de euros provenientes de para la salud 2.400 millones de euros provenientes de impuestos; impuestos;

Estimaciones para 2010: 7.400 millones de euros, Estimaciones para 2010: 7.400 millones de euros, para 2014: 14.000 millones de euros, o sea, aprox. para 2014: 14.000 millones de euros, o sea, aprox. 10% de todo el gasto del plan de seguro obligatorio; 10% de todo el gasto del plan de seguro obligatorio;

El nuevo gobierno decidió revisar el fondo para la El nuevo gobierno decidió revisar el fondo para la salud con miras a descentralizar nuevamente el salud con miras a descentralizar nuevamente el financiamiento de la salud a los planes de seguro financiamiento de la salud a los planes de seguro individuales; individuales;

Opción: aumentar los aportes unilaterales de los Opción: aumentar los aportes unilaterales de los afiliados. afiliados.

Proyectos a futuroProyectos a futuro

Discusión sobre dos opciones enfrentadas: Discusión sobre dos opciones enfrentadas: 1. Capitación: cada asegurado aporta el mismo monto 1. Capitación: cada asegurado aporta el mismo monto

independientemente de su sueldo, su estado de salud, edad y independientemente de su sueldo, su estado de salud, edad y otros indicadores.otros indicadores.- Sin aporte del empleador. - Sin aporte del empleador. - Consecuencia: teniendo en cuenta la carga significativa para - Consecuencia: teniendo en cuenta la carga significativa para los los que tienen ingresos bajos, se analizan subsidios fiscales para que tienen ingresos bajos, se analizan subsidios fiscales para este este grupo. grupo. - Más importante aún: separación total entre el aporte y los - Más importante aún: separación total entre el aporte y los costoscostos laborales.laborales.

2. Seguro para ciudadanos: toda la población sería incluida en el 2. Seguro para ciudadanos: toda la población sería incluida en el seguro obligatorio (es decir, también los asegurados privados).seguro obligatorio (es decir, también los asegurados privados).- El aporte se calcularía en base al ingreso aceptable, más otras - El aporte se calcularía en base al ingreso aceptable, más otras formas de ingreso/activo formas de ingreso/activo

- Esta opción apunta a equilibrar la justicia social. - Esta opción apunta a equilibrar la justicia social.

Redefinición del Redefinición del paquete de serviciospaquete de servicios Tercera opción: racionar y/o Tercera opción: racionar y/o

racionalizar los servicios de saludracionalizar los servicios de salud Objetivo: definir qué servicios pueden Objetivo: definir qué servicios pueden

cubrirse en el futuro dentro del plan de cubrirse en el futuro dentro del plan de seguro de salud nacional.seguro de salud nacional.

Resultado esperado: un sistema de Resultado esperado: un sistema de salud con capacidad de financiamiento salud con capacidad de financiamiento y justicia social equilibraday justicia social equilibrada

¡Muchas gracias por la ¡Muchas gracias por la atención prestada!atención prestada!