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Escola Superior de Enfermagem do Porto
Curso de Licenciatura em Enfermagem
4º Ano – Ensino Clínico de Saúde Infantil e Juvenil
Ano Lectivo 2010/2011
2º Semestre
Porto, 2010/2011
PARAMETRIZAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
RISCO DE HEMORRAGIA
Escola Superior de Enfermagem do Porto
Curso de Licenciatura em Enfermagem
4º Ano – Ensino Clínico de Saúde Infantil e Juvenil
Ano Lectivo 2010/2011
2º Semestre
Porto, 2010/2011
PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM: RISCO DE HEMORRAGIA
Docente: Maria Teresa Loureiro Da Nazaré Valente
Trabalho realizado por: Margarida Geraldes, nº2036
Data de entrega: 18/10/10
ÍNDICE
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4
PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: RISCO DE HEMORRAGIA .............................. 5
CONCLUSÃO ................................................................................................................ 10
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 11
4
INTRODUÇÃO
O presente trabalho integra-se no Ensino Clínico de Enfermagem de Saúde
Infantil e Juvenil, no quarto ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola
Superior de Enfermagem do Porto, no ano lectivo 2010/2011. A frequência do referido
ensino clínico, iniciou-se no dia 16 de Setembro e termina no dia 28 Outubro de 2010,
no serviço de pediatria A do Hospital de São João do Porto.
A elaboração deste trabalho, tem como principal objectivo abordar um tema à
escolha dos estudantes, que seja adequado à prática de enfermagem no campo de
estágio. Neste, os registos de enfermagem através do programa Sape ainda não se
encontram implementados. Neste sentido, foi-nos proposto pela Professora Teresa
Nazaré uma parametrização de um diagnóstico de enfermagem, relacionado com o foco
circulação ou respiração.
No serviço onde me encontro a estagiar, pude constatar que frequentemente são
internadas crianças para serem submetidas a cateterismos cardíacos, algumas das quais
são hipocoaguladas. Neste contexto, um dos diagnósticos associados e que
frequentemente surge é o Risco de Hemorragia.
Com este trabalho, tenho como objectivo principal a exploração do foco
hemorragia e a elaboração da parametrização do diagnóstico: Risco de hemorragia
associado ao cateterismo cardíaco e à hipocoagulação.
Este trabalho está organizado em três partes, após esta introdução surge a minha
proposta de parametrização para o diagnóstico risco de hemorragia e por fim a
conclusão.
De modo a cumprir o objectivo solicitado, utilizei como metodologia de trabalho
diversos livros que encontrei na Biblioteca Lúcio Carvoeiro da Silva em Braga, alguns
artigos científicos credíveis na bases de dados EBSCO HOST e ainda documentos
electrónicos encontrados em sites credíveis.
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PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO RISCO DE
HEMORRAGIA
Inicialmente o enfermeiro terá de iniciar o processo de enfermagem e
seleccionar segundo a CIPE versão beta 2 um foco do eixo A ou seja uma a área de
atenção tal como é descrita pelos mandatos sociais e quadros profissionais e conceptuais
da prática profissional de enfermagem. (ICN, 2003)
Neste caso o foco da sua atenção Hemorragia define-se como: “um tipo de
Perda Sanguínea com as características específicas: perda de uma grande quantidade
de sangue num curto período de tempo, externa ou internamente, associada a
sangramento arterial, venoso ou capilar” (ICN, 2003,p.19)
Actividades de diagnósticos:
Avaliar a situação clínica da criança submetida a cateterismo cardíaco.
Justificação:
Para Umann et al (s.d), os cuidados de enfermagem nos utentes submetidos a
cateterismo cardíaco, devem-se direccionar para a prevenção e identificação precoce de
complicações de modo a possibilitar intervenções rápidas e adequadas.
Segundo Carvalho (2001), o utente submetido a cataterismo cardíaco tem como
principal complicação: a hemorragia no local da punção no membro cateterizado.
Critério de Resultado:
Que a criança, não apresente nenhum episódio de hemorragia durante o internamento.
Em seguida, o enfermeiro deve definir o Status onde terá que seleccionar
especificações. Nesta primeira parte das especificações, cabe ao enfermeiro localizar
anatomicamente o local da hemorragia. Exemplo: Hemorragia no membro inferior
direito ou esquerdo.
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Após ter definido a localização do foco seleccionado (hemorragia), segue-se a
atribuição do eixo G: a probabilidade.
Neste caso seleccionaria o Risco: “é um Fenómeno em Enfermagem que tem como
características específicas: Estima-se que um fenómeno em enfermagem indesejável
ocorra numa determinada probabilidade. ICN (2003,p.130)
Uma vez construído o diagnóstico de enfermagem (status): Risco de hemorragia,
o enfermeiro terá de seleccionar as intervenções de enfermagem mais adequadas.
Intervenções de enfermagem para o diagnóstico: Risco de hemorragia
Vigiar sinais de hemorragia
Justificação:
Segundo Timerman et al (2007), a hemorragia pode ser classificadas em classes de I a
V, conforme o volume de sangue perdido e a resposta sistémica associada. Nesta
resposta sistémica existe uma susceptibilidade individual, ou seja a ocorrência de
hemorragia depende da idade, das doenças preexistentes, da terapêutica medicamentosa
e da adequação a mecanismos compensatórios.
Classe Perda sanguínea (% ) Sinias e sintomas
I 10 a 15% Nenhum
II 15 a 30% Taquicardia e ansiedade
III 30 a 40% Taquicardia, hipotensão, oligúria e
confusão mental
IV 40% Perda de consciência, óbito
Classificação de hemorragias, segundo o Suporte Avançado do Trauma (ATLS) no
American College of Surgeons (cit por Timerman et al, 2007).
Aplicar penso compressivo.
7
Justificação:
Segundo Carvalho (2001), o utente submetido a cateterismo cardíaco após lhe terem
sido removidos os catéteres e bainhas, realiza-se a hémostase no local de punção através
da compressão manual, demorando por vezes alguns minutos.
Vigiar penso da ferida
Justificação:
As complicações mais frequentes estão relacionadas com o local de punção do membro
ou membros cateterizados: hemorragias no local da punção, hematomas subcutâneos e
isquemia do membro afectado por espasmo ou trombose da artéria femoral. Outras
complicações possíveis, mas raras estão relacionadas com as infecções no local de
punção resultantes de uma assepsia imperfeita, e ainda a ocorrência de reacções
alérgicas que no entanto estas são invulgares devido aos fármacos actualmente
utilizados para a sedação e analgesia. (Carvalho, 2001).
O enfermeiro deve seleccionar a opção que mais se adequa a relativamente ao aspecto
do penso: limpo e seco; repassado de sangue, serosidade; líquido purulento ou de
liquido sero-hemático.
Monitorizar: Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória e Pressão arterial.
Justificação:
Os sinais vitais são importantes, pois a hemorragia pode manifestar-se através de uma
queda da pressão arterial (hipotensão) arterial, ou uma elevação da frequência
respiratória (taquipneia) e frequência cardíaca (taquicardia) (Potter e Perry, 2009).
Deve- se monitorizar os sinais vitais de 15/15 minutos, depois de 30/30 minutos, durante 2
horas até que estabilizem (Carvalho, 2001).
Vigiar a Perfusão tecidular
Justificação:
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Deve-se avaliar a perfusão tecidular, observando os pulsos, cor e temperatura da pele.
Neste caso após cirurgia da artéria femoral, torna-se necessário avaliar os pulsos
periféricos (nos membros superiores e membros inferiores) e o preenchimento capilar
distal ao local da cirurgia. Deve-se avaliar o pulso posterior e dorsal do pé. Além disso,
também é importante comparar os pulsos da extremidade afectada com aqueles da
extremidade não afectada (Potter e Perry, 2009).
Promover o repouso no leito.
Justificação:
Para prevenir complicações, a criança submetida a cateterismo cardíaco deve ficar em
repouso no leito durante cerca de 24 horas após a realização do cateterismo. Deve-se
mantê-la quente e deitada, proporcionando-lhe conforto, evitando que fique excitada,
mantendo-a a mais calma possível. Pode-se pegar ao colo as crianças pequenas e os
lactentes, principalmente quando estão muito agitados (Carvalho, 2001).
Algumas das crianças internadas no serviço de Pediatria A, são hipocoaguladas, neste
contexto surge também a necessidade de prevenir o Risco de Hemorragia durante o
internamento.
Actividades de diagnósticos:
Avaliar a situação clínica da criança submetida a tratamento com anticoagulantes.
Justificação:
Segundo Marques et al (2005), a principal complicação que ocorre em utentes com
terapia anticoagulante é a hemorragia.
Critério de Resultado:
Que a criança, não apresente nenhum episódio de hemorragia durante o internamento.
Neste contexto, o diagnóstico de enfermagem é o mesmo referenciado
anteriormente: Risco de hemorragia.
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Após a construção do diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro deve seleccionar as
intervenções de enfermagem mais adequadas.
Intervenções de enfermagem para o diagnóstico: Risco de hemorragia
Vigiar sinais de hemorragia
.
Justificação:
Para Marques et al (2005), os factores que aumentam o risco hemorrágico são a
intensidade do efeito da hipocoagulação,as características do doente, a utilização
concomitante de fármacos que interferem com a hemostase e a duração da terapêutica.
As hemorragias segundo Guidugli-Neto (1997), podem ser classificadas quanto: à sua
origem : arterial, venosa ou capilar; à visibilidade externa ou interna; em relação
forma: petéquias ,púrpuras; equimoses, hematomas e consoante a sua localização
recebem uma terminologia específica.
Evitar lesões (no contexto hospitalar) que provoquem hemorragia.
Justificação:
Segundo Sá (2009), uma anticoagulação eficaz pressupõe a manutenção de níveis de
coagulação entre um nível mínimo e um máximo. O controlo destes valores é efectuado
através da análise que se denomina de tempo de protrombina, sendo representada
através de uma medida standardizada: o INR (INTERNATIONAL
NORMALIZED RATIO).
Os valores normais de INR, para um indivíduo saudável que não faça terapêutica
anticoagulante, variam entre 0,87 e 1,3 sendo o valor de referência 1,0 (Muthukrishnan
et al., 2003; Carter et al., 2003; Rada, 2006. (cit por Gomes 2008).
Segundo Ronghe et al (2003), quando existem níveis altos de INR, o risco hemorragia
aumenta exponencialmente. Uma das várias precauções a adoptar, no contexto
hospitalar é evitar as injecções intramusculares. Para Barbosa et al (2004), deve-se
prolongar o tempo de hemostase no local das injecções e evitar as injecções
intramusculares optando pelo uso de agulhas de menor calibre pois evita-se a formação
de hematomas e traumatismo nos tecidos.
10
CONCLUSÃO
Ao longo da elaboração deste trabalho, consegui compreender a importância da
parametrização dos diagnósticos em enfermagem. Foi-me possível adquirir novos
11
conhecimentos, como também articular o conhecimento já adquirido nos primeiros anos
lectivos da licenciatura.
Relativamente aos objectivos a que me propus, considero que consegui realizar
uma parametrização adequada para o foco hemorragia, associando-o às situações que
mais frequentemente surgem no serviço. Apesar do tempo para a sua realização ter sido
relativamente curto, consegui atingir os objectivos a que me propus.
No que concerne, ao diagnóstico risco de hemorragia em crianças
hipocoaguladas existem várias intervenções de enfermagem que não abordei no
trabalho. Considero que essas intervenções, estão relacionadas com o regime terapêutico
e que se devem direccionar para: os riscos e benefícios da anticoagulação; os níveis
terapêuticos do INR; as interacções medicamentosas, os alimentos que se devem evitar,
a importância sobre o controlo no esquema do cartão de hipocoagulação .
Ao elaborar este trabalho fui-me apercebendo que foi uma experiência positiva,
pois contribuiu não só, para o meu desenvolvimento pessoal mas também para o
desenvolvimento do meu pensamento em enfermagem.
Considero que num futuro breve, seria bastante proveitoso a implementação de
um programa informático no serviço de Pediatria A no Hospital de São João , de modo
a uniformizar os registos em enfermagem ,reflectindo assim a prestação dos cuidados e
transmissão de informações para uma eficaz continuidade dos cuidados.
Concluindo, este tipo de trabalho, foi uma proposta inédita mas interessante que
espero que seja útil aos seus futuros leitores.
BIBLIOGRAFIA
DOCUMENTOS IMPRESSOS
MONOGRAFIAS
6
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12
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